ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 1

1. Деонтология и этика в хирургии. Методика исследования хирургического больного. Медицинская документация.

2. Показания к переливанию крови и ее компонентов. Решение ситуационной задачи.

3. Классификация ран. Понятие о чистой (асептической), контаминированной (первично-инфицированной) и гнойной ране. Морфология раны.

4. Стадии развития раковой опухоли и их характеристика по местному распространению и системе TNM.

*

В прошлый раз мы с вами говорили о том, в частности, что тормозом развития хирургии к началу 18 века стало отсутствие возможности оперировать без угрозы нагноения.

Нисбаум говорил "Наше призвание ужасно, маленькая невинная резаная ранка была одинаково опасна, как и тяжелое ранение".

Ф.Мюллер называет хирургическое отделение лучшей больницы в Европе Hotel Dien в Париже "на-стоящий притон убийц". Хирургические палаты представляют собой поистине зачумленные очаги заразы, пиемии, септицемии и т.д.

Профессор Броха совершенно оставил свой нож, когда увидел, что все оперированные им при осаде Комупи погибли без исключений.

Наш гениальный хирург Н.И.Пирогов в отчаянии говорил: "Я столько терпел и терплю от этой казни (раневой инфекции). До сих пор она неизлечима". И в одном из своих писем удивляется, как еще находятся люди отваживающиеся подвергаться операции.

"Хирургическая палата это разгоряченные знойным жаром, септической лихорадкой и истомленные страданием лица, звуки лязгающих зубов от потрясающих ознобов, приторно-тошнотворный запах гноя, грязь и смерть, смерть, смерть …"

И все это в 50 х годах прошлого столетия.

АНТИСЕПТИКА - система мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ра-не, патологическом очаге, а также в организме больного в целом. Если антисептика уничтожает микроорга-низмы в организме пациента, то асептика предупреждает их попадание в рану, организм больного. В отличие от асептики, где основным мерилом эффективности мероприятий является их мощный бактерицидный эффект, надежность и длительность стерилизации, в антисептике. когда препараты и методы уничтожают инфекцию внутри живого организма, крайне важно, чтобы они были безвредны, нетоксичны. Кроме того, используя антисептические методы, можно не просто уничтожать микроорганизмы, а стимулировать различные механизмы в организме больного, направленные на подавление инфекции. Бессилие хирургов перед инфекционными осложнениями было просто устрашающим. Так, у Н. И. Пирогова из 400 больных, прооперированных им в 1850-1862 гг., 159 погибли в основном от инфекции. В том же 1850 г. в Париже после 560 операций скончались 300 больных.

Очень точно охарактеризовал состояние хирургии в те времена великий русский хирург Н. А. Велья-минов. После посещения одной из крупных московских клиник он писал: "Видел блестящие операции и... царство смерти".

Так продолжалось до тех пор, пока в конце XIX века в хирургии не получило распространение уче-ние об асептике и антисептике.

В возникновении и развитии асептики и антисептики можно выделить пять этапов:

o эмпирический период (период применения отдельных научно не обоснованных методов),

o долистеровская антисептика XIX века,

o антисептика Листера,

o возникновение асептики,

o современная асептика и антисептика.

ЭМПИРИЧЕСКИЙ ПЕРИОД

" Древние хирурги считали обязательным удаление инородного тела из раны.

" Древнееврейская история: в законах Моисея запрещалось касаться раны руками.

" Гиппократ проповедовал принцип чистоты рук врача, говорил о необходимости коротко стричь ногти; применял для обработки ран дождевую воду, вино; сбривал волосяной покров с операционного поля; говорил о необходимости чистоты перевязочного материала.

ДОЛИСТЕРОВСКАЯ АНТИСЕПТИКА XIX ВЕКА

Особую роль в развитии антисептики в этот период сыграли И. Земмельвейс и Н. И. Пирогов.

а) И. Земмельвейс

Венгерский акушер Игнац Земмельвейс в 1847 г. предположил возможность развития у женщин по-слеродовой горячки (эндометрита с септическими осложнениями) вследствие занесения студентами и врача-ми при вагинальном исследовании трупного яда .

Земмельвейс предложил перед внутренним исследованием обрабатывать руки хлорной известью и добился феноменальных результатов: в начале 1847 г. послеродовая летальность вследствие развития сепсиса составляла 18,3%, во второй половине года снизилась до 3%, а на следующий год - до 1,3%. Однако Земмельвейса не поддержали, а травля и унижение, которые он испытал" привели к тому, что акушер был помещен в психиатрическую лечебницу, а затем по печальной иронии судьбы в 1865 г. умер от сепсиса вследствие панариция, развившегося после ранения пальца во время выполнения одной из операций.

б) Н. И. Пирогов

был в полушаге от создания учения об антисептике. В 1844 г. Пирогов писал: От нас недалеко то время, когда тщательное изучение травматических и госпитальных миазм даст хирургии другое направле-ние". Н. И. Пирогов почтительно отнесся к трудам И. Земмельвейса и сам, применял в отдельных случаях для лечения ран антисептические вещества (азотнокислое серебро, хлорную известь, винный и камфорный спирт, сернокислый цинк).

Появлению листеровской антисептики, безусловно, способствовали работы Луи Пастера о роли мик-роорганизмов в процессах брожения и гниения (1863 г).

АНТИСЕПТИКА ЛИСТЕРА

В 60-е гг. XIX вена в Глазго английский хирург Джозеф Листер, ознакомленный с работами Луи Пас-тера, пришел к выводу, что микроорганизмы попадают в рану из воздуха и с рук хирурга. В 1865 г. он, убе-дившись в антисептическом действии карболовой кислоты, которую в 1860 г. стал использовать парижский аптекарь Лемер, применил повязку с ее раствором в лечении открытого перелома и распылил карболовую кислоту в воздухе операционной. В 1867 г. в журнале опубликовал статью "О новом способе лечения перело-мов и гнойников с замечаниями о причинах нагноения", в которой были изложены основы предлагаемого им антисептического метода.

Антисептические мероприятия по Листеру:

o распыление в воздухе операционной карболовой кислоты;

o обработка инструментов, шовного и перевязочного материала, а также рук хирурга 2-3% раствором карболовой кислоты;

o обработка тем же раствором операционного поля;

o использование специальной повязки: после операции рану закрывали многослойной повязкой, слои которой были пропитаны карболовой кислотой в сочетании с другими веществами.

Заслуга Дж. Листера состояла, прежде всего, в том, что он не просто использовал антисептические свойства карболовой кислоты, а создал цельный способ борьбы с инфекцией. Поэтому именно Листер вошел в историю хирургии как основоположник антисептики.

**

АБСОЛЮТНЫЕ И ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ГЕМОТРАНСФУЗИИ

К абсолютным показаниям относятся случаи, когда выполнение гемотрансфузии обязатель-но, а отказ от нее может привести к резкому ухудшению состояния больного или даже смерти.

o острая кровопотеря (более 15% ОЦК),

o травматический шок,

o тяжелые операции, сопровождающиеся обширными повреждениями тканей и кровотечени-ем.

Когда переливание крови играет лишь вспомогательную роль среди других лечебных меро-приятий, являются относительными.

o анемия,

o заболевания воспалительного характера с тяжелой интоксикацией,

o продолжающееся кровотечение, нарушения свертывающей системы,

o снижение иммунного статуса организма,

o длительные хронические воспалительные процессы со снижением регенерации и реактивности,

o некоторые отравления.

Ориентировочным уровнем анемии, при котором переливание крови становится методом вы-бора, считают снижение гемоглобина ниже 80 г/л.

Абсолютным противопоказанием к гемотрансфузии является острая сердечно- легочная не-достаточность, сопровождающаяся отеком легких, инфаркт миокарда.

Однако при наличии массивной кровопотери и травматического шока абсолютных противо-показаний для переливания нет.

Относительными противопоказаниями являются: свежие тромбозы и эмболии, тяжелые расстройства мозгового кровообращения, септический эндокардит, пороки сердца, миокардиты и миокардиосклерозы с недостаточностью кровообращения IIб-III степени, гипертоническая бо-лезнь III стадии, тяжелые функциональные нарушения печени и почек, заболевания, связанные с аллергизацией организма.

***

РАНЫ.

Рана - это зияющее нарушение целости всей толщи кожи или слизистой оболочки. Откры-тые повреждения без нарушения всей толщи кожи - ссадина, царапина.

1.По характеру повреждения бывают: колотые, резаные, рубленые, ушибленные, рваные, укушенные, отравленные, огнестрельные.

2. По причине повреждения раны делят на операционные (преднамеренные) и случайные.

3. По инфицированности выделяют раны асептические, свежеинфицированные, гнойные.

4. По отношению к полостям тела (полости черепа, груди, живота, суставов и др.) разли-чают проникающие и непроникающие раны.

5. Простые и осложненные раны, при которых имеется какое-либо дополнительное по-вреждение тканей (ожог, отравление) или сочетание ранений мягких тканей с повреждением по-лых органов, костей и др.

Попадание в рану микроорганизмов в момент повреждения называется первичным инфи-цированием, инфицирование же ее при последующем лечении - вторичным.

При первичном инфицировании микробы, попадая в рану, начинают размножаться и про-являть свои патогенные свойства не сразу, а через некоторое время: 6 - 8 часов, - проникая по лимфатическим путям в ткани стенки раны.

Вторичное инфицирование раны является результатом нарушения правил асептики при оказании первой помощи и лечения пострадавшего.

Скрытый период в ране обычно продолжается от 6 до 24 часов. В течение от 6 до 24 часов мы называем рану микробно загрязненной, или контаминированной. Спустя этот срок, разыгрывается клиника гнойного воспаления. Таким образом, всякая микробно загрязненная рана, имеет первый период, в которой она считается контаминированной, и второй период - ин-фекционного воспаления.

Во всякой ране, пусть даже она будет совершенно стерильной, или микробнозагрязненной всегда возникает процесс воспаления.

Гнойный экссудат может быть чисто гнойным, иметь белый или желтый цвет, иметь конси-стенцию сметаны, и не иметь резко неприятного запаха. Но если флора гнилостная, то тогда этот гной будет иметь серый или коричневый, бурый, грязный цвет, он будет иметь резко неприятный запах гниющего мяса, трупный запах. Если микробы обладают гемолитическим действием на эле-менты крови, то тогда гнойный или гнилостный экссудат будет окрашен гемоглобином, будет иметь грязно-красноватый цвет, и тогда этот экссудат мы называем геморрагическим.

Таким образом, вы должны понять и запомнить, что в любой ране, неважно, асептическая эта рана или микробно контаминированная, развивается совершенно одноплановый процесс в воспалительных тканях, т.е. имеется эксудация, направленная на удаление всего лишнего, всего постороннего из раны: мертвых тканей и болезнетворных микробов. Разница заключается только в характере экссудата.

****

tumor

nodul

metastasis

gradus

penitratio

Экзаменационный билет № 2

1. Внутривенный наркоз. Современные препараты для внутривенного наркоза. Техника проведения. Клиника. Осложнения.

2. Современные методы лечение гнойных ран в зависимости от фазности течения раневого процесса. Решение ситуационной задачи.

3. Гематоракс. Клиническая картина и лечение.

4. Свищи. Классификация. Клиника. Принципы лечения.

*

Преимущества внутривенной общей анестезии - быстрое введение в наркоз, отсутствие возбуждения, приятное для больного засыпание. Однако наркотические препараты для внутривенного введения создают кратковременную анестезию, что не даёт возможности использовать их в чистом виде для длительных оперативных вмешательств.

Производные барбитуровой кислоты - тиопентал натрия и гексобар-битал, вызывают быстрое наступление наркотического сна. Стадия возбуждения отсутствует, пробуждение быстрое. Клиническая картина наркоза при применении тиопентал натрия и гексобарбитала идентична. Гексобарбитал вызывает меньшее угнетение дыхания.

Используют свежеприготовленные растворы барбитуратов. Для этого содержимое флакона (1 г препарата) перед началом наркоза растворяют в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия (1% раствор). Пунктируют вену и медленно вводят раствор - со скоростью 1 мл за 10-15 с. После инъекции 3-5 мл раствора в течение 30 с определяют чувствительность больного к барбитуратам, затем введение препарата продолжают до хирургической стадии наркоза. Длительность наркоза - 10-15 мин от момента наступления наркотического сна после однократного введения препарата. Для увеличения продолжительности наркоза применяют фракционное введение по 100-200 мг препарата. Общая его доза не должна превышать 1000 мг. В это время медицинская сестра следит за пульсом, АД и дыханием. Анестезиолог для определения уровня анестезии осуществляет контроль за состоянием зрачков, движением глазных яблок, наличием роговичного рефлекса.

Для барбитуратов, особенно тиопентал натрия, свойственно угнетение дыхания, в связи с чем при использовании его для наркоза необходимо наличие дыхательного аппарата. При появлении апноэ нужно с помощью маски дыхательного аппарата начать ИВЛ. Быстрое введение тиопентал натрия может привести к понижению АД, угнетению сердечной деятельности. В этом случае необходимо прекратить введение препарата. Тиопентал натрия противопоказан при острой печёночной недостаточности. В хирургической практике наркоз барбитуратами используют для кратковременных операций, длительностью 10-20 мин (вскрытие абсцессов, флегмон, вправление вывихов, репозиция косР* ных отломков). Барбитураты используют также для вводного наркоза.

Гидроксидиона натрия сукцинат применяют в дозе 15 мг/кг, общая доза в среднем 1000 мг. Препарат чаще используют в небольших дозах вместе с динитроген оксидом. При больших его дозах может развиться артериальная гипотензия. С целью предупреждения таких осложнений, как флебит и тромбофлебит, препарат рекомендуют вводить медленно в центральную вену в виде 2,5% раствора. Гидроксидиона натрия сукцинат используют для вводного наркоза, а также для эндоскопических исследований.

Оксибат натрия вводят внутривенно очень медленно. Средняя доза 100-150 мг/кг. Препарат создаёт поверхностную анестезию, поэтому его часто используют в сочетании с другими наркотическими средствами, например барбитуратами. Чаще применяют для вводного наркоза.

Кетамин может быть использован для внутривенного и внутримышечного введения. Расчётная доза препарата 2-5 мг/кг. Кетамин может использоваться для мононаркоза и вводного наркоза. Препарат вызывает поверхностный сон, стимулирует деятельность сердечно-сосудистой системы (повышается АД, учащается пульс). Кетамин противопоказан при гипертонической болезни. Широко используют при шоке у больных с артериальной гипотензией. Побочные действия кетамина - неприятные галлюцинации в конце анестезии и при пробуждении.

Пропофол - внутривенное средство для анестезии короткого действия. Выпускается в ампулах по 20 мл 1% раствора. Представляет собой водно-изотоническую эмульсию молочно-белого цвета, содержащую пропофол (10 мг в 1 мл) и растворитель (глицерин, очищенный яичный фосфатид,гидроокись натрии, соевое мною и веще). Вызывает быстрое (через 20-30 с) наступление наркотического они при внутривенном введении в дозе 2,5-3 мг/kl 11 родолжительиость i .аркоза после однократного введения составляет 5-7 мин. Иногда отмечается кратковременное апноэ - до 20 с, в связи с чем необходима ИВЛ с помощью наркозного аппарата или мешка типа "Амбу", В редких случаях может возникнуть аллергия, брадикардия. Препарат используют для ваевного наркоза, а также для обезболивания при малых хирургических операциях (вскрытие флегмон, абсцессов, вправление вывихов, репозиция костных отломков, лапаростомическая санация брюшной полости и т.п.).

Внутривенный наркоз характеризуется наступле-нием после пробуждения больного вторичного сна, который длится 6 - 12 часов в зависимости от дозы препарата.

1. Препараты барбитуровой кислоты (гексенал) - сла-бый аналгезирующий эффект. Противопоказаны больным с бронхиальной астмой.

2. Производные феноксиуксусной кислоты (сомбре-вин). Время действия 5 - 7 минут. Преимущества: быстрое и полное восстановление сознания. Проти-вопоказан при гемолитической анемии, заболева-ниях почек, аллергии.

3. Производные циклогексамина (калипсол, кетонал) - сильный аналгетик, малотоксичен. Возможно пси-хомоторное возбуждение. Повышение АД и давле-ния спинномозговой жидкости. Противопоказан при гипертонии.

**

ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН

Состоит из двух направлений - местного и общего. Характер лечения, кроме того, определяет-ся фазой раневого процесса.

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН

а) Задачи в фазе воспаления (1 фаза раневого процесса):

o Борьба с микроорганизмами в ране.

o Обеспечение адекватного дренирования экссудата.

o Содействие скорейшему очищению раны от некротических тканей.

o Снижение проявлений воспалительной ре-акции. При местном лечении гнойной раны ис-пользуют методы механической, физической, хи-мической, биологической и смешанной антисепти-ки.

При нагноении послеоперационной раны обычно бывает достаточно снять швы и широко развести ее края. Если этих мероприятий недоста-точно, то необходимо выполнение вторичной хи-рургической обработки (ВХО) раны.

Задачи:

o Вскрытие гнойного очага и затеков.

o Иссечение нежизнеспособных тканей.

o Осуществление адекватного дренирования раны.

Лечение гнойной раны после операции

В первой фазе заживления, когда имеется обильная экссудация, нельзя применять мазевые препараты, так как они создают препятствие оттоку отделяемого, в котором находится большое количество бактерий, продуктов протеолиза, некротических тканей. Повязка должна быть максимально гигроскопична и содержать антисептики (3% раствор борной кислоты, 10% раствор хлорида натрия, 1% раствор диоксидина, 0,02% раствор хлоргексидина и др). Лишь на 2-3 сутки возможно применение водорастворимых мазей: "Левомеколь" "Левосин","Левонорсин", и 5% диоксидиновая мазь.

"Химическая некрэктомия" с помощью про-теолитических ферментов.

Для активного удаления гнойного экссудата непосредственно в рану укладывают сорбенты, наиболее распространенным из них является поли-фепан.

Ультразвуковая кавитация ран, вакуумная обработка гнойной полости, обработка пульси-рующей струёй

В фазе регенерации, когда рана очистилась от нежизнеспособных тканей и стихло воспаление.

Задачи:

" подавление инфекции;

" стимуляция репаративных процессов.

Грануляции очень нежные и ранимые, поэтому становится необходимым применение препаратов на мазевой основе, препятствующей механической травматиза-ции. В состав мазей, эмульсий и лени-ментов вводят также антибиотики (синтомицино-вая, гентамициновая мази и др.), стимулирующие вещества (5% и 10% метилурациловая мазь, "Сол-косерил", "Актовегин").

Многокомпонентные мази ("Левометоксид", "Оксизон", "Оксициклозоль", бальзамический ли-нимент по А. В. Вишневскому).

Для ускорения заживления ран используется методика наложения вторичных швов (ранних и поздних), а также стягивание краев раны лей-копластырем.

В третьей фазе заживления образования и ре-организации рубца основной задачей становится ускорение эпителизации раны и защита ее от из-лишней травматизации. С этой целью используют-ся повязки с индифферентными и стимулирующи-ми мазями, а также физиотерапевтические проце-дуры.

УВЧ и ультрафиолетовое облучение в эритем-ной дозе, которое также стимулирует фагоцитар-ную активность лейкоцитов и оказывает антимик-робное действие.

Электро- и фонофорез.

Сосудорасширяющим и стимулирующим дей-ствием обладает магнитное поле. Гипербарической оксигенации.

Лечение в абактериальной среде способствует высушиванию раны, которое неблагоприятно воз-действует на микроорганизмы.

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ раневой инфекции имеет несколько направлений:

o Антибактериальная терапия.

o Дезинтоксикация.

o Иммунокорригирующая терапия.

o Противовоспалительная терапия.

o Симптоматическая терапия.

***

Скопление крови в плевральной полости - гемоторакс (haemothorax) ^ обусловлено кровотечением в связи с травмой грудной клетки и лёгких в том числе операционной, осложнением ряда заболеваний лёгких и плевры (туберкулёз, опухоли и др.). Значительное кровотечение наблюдают при повреждении межрёберных и внутренней грудной артерий. Различают малый, средний и большой (тотальный) гемоторакс. При малом гемотораксе кровь обычно заполняет только синусы плевральной полости, при среднем она достигает угла лопатки, при тотальном -занимает всю плевральную полость. Кровь в плевральной полости, за исключением случаев сильного и массивного кровотечения, не свёртывается, так как в крови, истекающей из лёгкого, имеются антикоагу-лирующие вещества.

Клиническая картина гемоторакса зависит от интенсивности кровотечения, сдавления и смещения лёгких и средостения. В тяжёлых случаях отмечают беспокойство больного, боль в груди, одышку, бледность и цианоз кожи, кашель, иногда с кровью, учащение пульса и понижение АД. При перкуссии определяется тупой звук, голосовое дрожание и дыхание ослаблены. Степень анемии зависит от величины кровопотери. Вследствие асептического воспаления плевры (гемоплеврита) в плевральную полость поступает и серозная жидкость. При инфицировании гемоторакса из повреждённого бронха или лёгкого развивается тяжёлое осложнение - гнойный плеврит. Диагноз гемоторакса подтверждают данными рентгенологического исследования и плевральной пункцией. Лечение малого и среднего гемоторакса осуществляют плевральными пункциями, при развитии большого гемоторакса показана экстренная торакотомия с перевязкой сосуда или ушиванием раны лёгкого.

****