Извещение о подозреваемой неблагоприятной побочной
реакции (НПР) лекарственного средства (ЛС)
Наименование медицинского учреждения
Почтовый адрес, телефон, факс медицинского учреждения
Ф.И.О. отправителя
I. Информация о больном
Ô.È.Î. |
Возраст (полных лет) |
Ïîë |
|
|
|
|
|
|
Исход НПР (отметить)
A. Выздоровление без последствий |
B. Выздоровление с последствиями |
C. Без перемен |
|
|
|
D. Смерть в результате приема ЛС |
E. Смерть, возможно, связана с ЛС |
F. Причина смерти не известна |
|
|
|
|
|
Описание НПР (включая данные лабораторных и др. исследований) |
|
|
|
|
|
|
|
II. Информация о подозреваемом ЛС (ПЛС)
Торговое название |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Международное непатентованное название |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Название ингредиентов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фирма-производитель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Разовая доза |
|
Суточная доза |
|
Частота приема |
|
|
Способ введения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НПР? |
|
Äà |
|
Íåò |
|
Не известно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отмечено ли повторение НПР после повторного назначения ЛС? |
|
Äà |
|
Íåò |
|
Не известно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Показания к назначению ПЛС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Даты назначения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Начало терапии (указать) |
|
|
Конец терапии (указать) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
äåíü |
|
месяц |
|
ãîä |
äåíü |
|
месяц |
|
|
ãîä |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Продолжительность терапии до начала НПР (указать) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
äåíü |
|
месяц |
|
ãîä |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. Сопутствующие ЛС и анамнез
Сопутствующие ЛС и показания к их назначению (исключая ЛС для коррекции НПР)
Названия ЛС |
Äîçû |
Сроки назначения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Другие данные анамнеза и факторы риска (заболевания, алле ргия, беременность, вредные привычки)
IV. Меры коррекции НПР
Коррекция применения ЛС, вызвавшего НПР (отметить)
A. Отмена ЛС |
B. Снижение дозы ЛС |
C. Без коррекции |
|
|
|
Лекарственная терапия НПР (какие ЛС применялись)
Отмена сопутствующих ЛС (какие ЛС отменены)
V. Другие особенности клиники, лечения, исход
___________________
Дата заполнения
___________________
Подпись врача
Извещение следует направлять в Региональные центры изуч ения побочных действий лекарств и/или Научный центр экспертизы и государственного контроля лекарственных средств:
почтовый адрес: |
103051, Москва, Петровский бульвар, 8 |
телефоны: |
(095) 200-27-91; (095) 434-52-44 |
факсы: |
(095) 209-68-58; (095) 434-02-09 |
