Гепатиты (Панферов)
.pdf
Биопсия печени
чрескожная |
трансъюгулярная |
Ограничения:
•Тромбоцитопения (менее 50 тыс), коагулопатии
•Ожирение, асцит, перитонит, плевральный выпот
Нозологическая диагностика хронических заболеваний печени
Заболевание |
Клинические особенности |
Лабораторные маркеры |
Вирусный гепатит В |
|
DNA HBV, HBsAg, HBeAg, HBcorAb IgG |
Вирусный гепатит С |
|
RNA HCV, HCV-Ab |
Алкогольная болезнь печени |
Анамнез, habitus, признаки |
Макроцитоз, изолированное |
|
поражения нервной системы, сердца, |
повышение ГГТ, IgA, сывороточное |
|
поджелудочной железы, контрактура |
железо, ферритин, низкоуглеводный |
|
Дюпюитрена |
трансферрин |
Неалкогольная жировая |
Ожирение, метаболический синдром |
Гиперлипидемия, гипергликемия, |
болезнь печени |
маркеры инсулинорезистентности |
↑HbA1c |
Болезнь Вильсона |
Поражение ЦНС, кольцо Кайзера- |
↓ церулоплазмин, ↑экскреции меди с |
|
Флейшера |
мочой, ↑содержания меди в ткани |
|
|
печени, неиммунная гемолитическая |
|
|
анемия, генетический анализ |
Наследственный гемохроматоз |
Поражение сердца, поджелудочной |
↑↑↑ ферритин, насыщение |
|
железы, гонад |
трансферрина, содержания железа в |
|
|
печени, генетический анализ |
Нозологическая диагностика хронических заболеваний печени
Заболевание |
Клинические особенности |
Лабораторные маркеры |
Врожденный дефицит |
Поражение легких, нервной системы |
↓активности α1-антитрипсина, |
α1-антитрипсина |
|
генетическое обследование |
Лекарственный гепатит |
Анамнез |
|
Аутоиммунный гепатит |
Чаще болеют женщины, высокая |
↑ IgG, γ-глобулинов, аутоантитела |
|
смертность, пик заболеваемости |
(ANA, SMA, анти-LKM/LC, анти-SLA/LP) |
|
пубертатный период и 30-60 лет, |
|
|
выраженный ответ на терапию ГКС |
|
Первичный билиарый цирроз |
Чаще болеют женщины, преобладает |
Маркеры холестаза, АМА, ANA (анти- |
(первичный билиарный |
холестатический синдром |
sp100, анти-gp210) |
холангит) |
|
|
Первичный склерозирующий |
Ассоциирован с воспалительными |
Характерные изменения |
холангит |
заболеваниями кишечника |
внепеченочных желчных протоков при |
|
|
ЭРХПГ или МРХПГ |
Терапия хронических заболеваний печени
Заболевание |
Основные подходы к лечению |
Вирусный гепатит В |
пег-ИФН |
|
Аналоги нуклеоти(зи)дов: ламивудин, энтекавир, телбивудин, тенофовир |
Вирусный гепатит В |
Длительная терапия пег-ИФН |
с дельта-агентом |
Назначение аналогов нуклеоти(зи)дов – при активной репликации ВГВ |
Вирусный гепатит С |
пег-ИФН+рибавирин+/-ПППД |
|
ПППД+/-рибавирин |
Алкогольная болезнь печени |
Прекращение приема алкоголя |
|
Адеметионин (?) |
|
ГКС при алкогольном гепатите тяжелого течения |
Неалкогольная жировая |
Физическая активность, снижение веса |
болезнь печени |
Высокие дозы (800 мг/сут) токоферола, пиоглитазон (30 мг/сут) - при |
|
морфологически доказанном НАСГ |
Пег-ИФН – пегелированный интерферон, ПППД - противовирусные препараты прямого действия, ГКС – глюкокортикостероиды, НАСГ – неалкогольный стеатогепатит
Терапия хронических заболеваний печени
Заболевание |
Основные подходы к лечению |
Болезнь Вильсона |
D-пеницилламин, препараты цинка |
Наследственный |
Кровопускания до достижения уровня ферритина менее 100 мкг/л |
гемохроматоз |
|
Аутоиммунный гепатит |
Преднизолон 0,5-1 мг/кг/сут + азатиоприн |
Первичный билиарный |
УДХК 13-15 мг/кг/сут +/- ОХК 5-10 мг/сут |
холангит |
Лечение зуда: холестирамин → рифампицин 150-300 мг/сут → налтрексон |
Первичный склерозирующий |
Эндоскопические вмешательства |
холангит |
|
УДХК - урсодезоксихолевая кислота, ОХК – обетихолевая кислота
Вирусный гепатит С
Диагностика:
Скрининг – HCV-Ab
Подтверждение диагноза
RNA HCV (ультрачувствительный метод, менее 15 копий в мл)
HCVcor-Ab
Вирусный гепатит С
Лечение (EASL, 2018):
Противовирусная терапия должна быть рассмотрена У ВСЕХ пациентов с HCVинфекцией, как у не получавших лечения ранее, так и не достигших вирусологического ответа на фоне лечения (А1)
Лечение должно быть начато НЕЗАМЕДЛИТЕЛЬНО
у пациентов со значимым фиброзом или циррозом печени (F2-4 по METAVIR), включая пациентов с декомпенсированным циррозом печени (B-C по Child-Pugh)
у пациентов с клинически значимыми внепеченочными проявлениями HCV-инфекции
васкулит, ассоциированный со смешанной криоглобулинемией
иммунокоплексаня нефропатия
неходжкинская B-клеточная лимфома
у пациентов с рецидивом HCV-инфекции после трансплантации печени
у пациентов с высоким риском прогрессирования поражения печени (реципиенты органов
истволовых клеток, коинфекция HBV, сахарный диабет)
у пациентов с высоким риском передачи HCV-инфекции (A1)
Вирусный гепатит С
Лечение (EASL, 2018):
у пациентов без цирроза и с компенсированным циррозом печени (класс А по
Child-Pugh) должны использоваться схемы на основе противовирусных препаратов прямого действия без использования интерферона и рибавирина, как у нелеченых пациентов, так и имевших опыт противовирусной терапии (пег-ИФН+рибавирин, пег-ИФН+рибавирин+ софосбувир, рибавирин+софосбувир), поскольку они более эффективны,
просты в использовании, безопасны и хорошо переносятся (А1)
Схемы без использования интерферона – единственный выбор для пациентов с декомпенсированным циррозом печени (класс В и С по СhildPugh) на фоне моноинфекции HCV или коинфицированных ВИЧ, независимо от наличия показаний к трансплантации печени, а так же у пациентов после трансплантации (А1). У пациентов с декомпенсированным циррозом печени противопоказано использование схем, содержащих ингибиторы протеаз (А1)
Вирусный гепатит С
Лечение (EASL, 2018):
Пангенотипические схемы:
БЕЗ цирроза печени:
SOF/VEL -12 недель
GLE/PIB – 8 недель (3 генотип, ранее леченый – 12 недель)
Компенсированный цирроз печени, класс А по Child-Pugh
SOF/VEL -12 недель (кроме 3 генотипа)
GLE/PIB – 12 недель (3 генотип, ранее леченый – 16 недель)
Декомпенсированный цирроз печени (класс B,C по Child-Pugh) без ГЦК
SOF/VEL+рибавирин -12 недель
SOF/VEL -24 недели недель
SOF/VEL – софосбувир (400 мг)/велпатасвир (100 мг) – 1 таб/сут GLE/PIB – глецапревир (100 мг)/пибрентасвир (40 мг) – 1 таб/сут Рибавирин 1000 мг/сут (<75 кг), 1200 мг/сут (>75 кг)