новая папка / АКУШ. ПАТОЛОГИя-декабрь 2018 (полный)

метаболический ацидоз. Повышается содержание в крови и тканях гистамина, серотонина, ПГ класса F, что может вызвать синдром бронхиальной обструкции. Гестационный пиелонефрит нередко способствует поражению печени и органов пищеварения (гастроренальный синдром). В патогенезе этих изменений играют роль сосудистые и трофические нарушения, происходящие в слизистой оболочке пищеварительного канала, изменения белкового, водного и электролитного обмена, а также КОС, гиперальдостеронизм, расстройства иммунитета. Токсическое воздействие на печень оказывает мочевина и метилгуанидин, продукты метаболизма азота, высокие концентрации гастрина и др. При гестационном пиелонефрите возникают системные поражения органов. Присоединение такого иммунокомплексного осложнения, как преэклампсия вызывает тяжёлую ПОН, нередко приводящую к смерти.

Клиника

Различают острый и хронический пиелонефрит. Острый пиелонефрит встречается у 2- 10% беременных женщин, чаще при первой беременности (80%), чем при повторной (20%). У первобеременных женщин заболевание проявляется на 4-5 мес беременности, у повторнобеременных - на 6-8 мес. Заболевание может возникнуть также у рожениц (до 15%) и у родильниц (более 20-30%). Клиническая картина гестационного пиелонефрита в различные периоды беременности характеризуется типичными проявлениями.

В первом триместре могут возникать выраженные боли в поясничной области, иррадиирующие в нижние отделы живота, наружные половые органы (боль напоминает почечную колику).

Во втором и третьем триместре боли обычно менее интенсивные, иногда преобладают явления дизурии, больные принимают вынужденное положение с прижатыми к животу ногами.

При развитии острого пиелонефрита у беременных может преобладать интоксикационный синдром, который затрудняет диагностику. Беременных с выраженной лихорадкой нередко госпитализируют в инфекционные больницы с диагнозами пищевой токсико-инфекции, гриппа и др. Назначение антибиотиков и химиопрепаратов для лечения предполагаемого заболевания (чаще всего ОРЗ) несколько снижает выраженность симптомов пиелонефрита: температура тела снижается до субфебрильной, кратковременно улучшается общее состояние больных. Это обусловливает позднее установление диагноза и задержку госпитализации беременной в специализированный урологический или акушерский стационар.

мертворождения и ранней неонатальной смерти. Угроза прерывания беременности при пиелонефрите обусловлена повышением возбудимости матки, болевой синдром, лихорадочное состояние которое провоцируют экзотоксины грамотрицательных микроорганизмов кишечной

и стероидных гормонов в крови), а формирования акушерских (угроза прерывания беременности, преэклампсия) и перинатальных (гипоксия плода и ЗРП) осложнений - на 21-30 нед. ПС составляет 24‰. Пиелонефрит в большинстве случаев сопровождается анемией, которая может осложнять течение беременности, родов послеродового периода. Пиелонефрит во время беременности увеличивает частоту развития преэклампсии, преждевременных родов, хронической плацентарной недостаточности и гипотрофии плода, а также повышает риск инфекционно - септических осложнений у матери и плода.

Акушерские осложнения пиелонефрита у беременных:

· угроза прерывания беременности;

· самопроизвольный аборт;

· преждевременные роды;

· преэклампсия;

· ПН;

· сепсис и септический шок;

.

221

Критический срок возникновения пиелонефрита - 32–34 нед беременности, когда матка достигает максимальных размеров, и 39-40 нед, когда головка плода прижата ко входу в малый таз Одним из раиболее частых осложнений пиелонефрита является преэклампсия:

· в 90% случаев появляются отёки:

· повышается АД;

· возникает протеинурия;

· развиваются изменения сосудов глазного дна.

При неосложнённом изолированном пиелонефрите во время беременности отёки не возникают, АД остаётся нормальным, сохраняется достаточный диурез, за исключением тяжёлых форм пиелонефрита.

Диагностика

Острый пиелонефрит диагностируют на основании результатов общеклинических, лабораторных и других исследований.

Анамнез

Заболевания мочевых путей выявляются в анамнезе у 69% беременных с острым пиелонефритом.

Физикальное исследование

Следует обязательно проверить симптом Пастернацкого .

Лабораторные исследования

· Клинический анализ крови.

· Биохимический анализ крови.

· Общий анализ мочи.

· Анализ мочи по Нечипоренко.

· Проба Реберга.

· Проба Зимницкого.

· Проба Аддиса–Каковского.

· Микробиологическое исследование мочи.

Инструментальные исследования

· УЗИ почек.

· Допплерография сосудов почек.

· Жидкокристаллическая термография.

· Метод тепловидения.

· Катетеризация мочеточников.

· Хромоцистоскопия (внутривенное введение индигокармина и оценка скорости и симметричности его выделения из устьев мочеточников).

· Цистоскопия.

Для пиелонефрита характерны лейкоцитурия и бактериурия. Нередко выявляют повышенное содержание в крови мочевины и креатинина. Из верхних мочевых путей выделяется гнойная моча, а при хромоцистоскопии из почки, вовлечённой в процесс, краситель не выделяется. Катетеризация мочеточников оказывает и лечебный эффект, так как устраняет блок почки. При ретроградной пиелографии выявляют симптом «большой белой почки» - отсутствие выделения из неё контрастного вещества.

У беременных женщин ограничено применение рентгенологических (обзорная и экскреторная урография) и радионуклидных (ренография, сцинтиграфия) методов при исследовании мочевой системы, что обусловлено неблагоприятным воздействием излучения на плод.

Дифференциальная диагностика

Пиелонефрит во время беременности необходимо дифференцировать с острым аппендицитом, острым холециститом, почечной или печёночной коликой, обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, мочекаменной болезнью, карбункулом почки, общими инфекционными заболеваниями (пищевая токсикоинфекция, грипп).

222

Принципы лечения:

Купирование основных симптомов заболевания.

Нормализация лабораторных показателей.

Восстановление функций мочевыделительной системы.

Подбор антибактериальной терапии с учётом срока беременности, тяжести и длительности заболевания.

Профилактика рецидивов и осложнений заболевания.

Лечение должно быть направлено на увеличение пассажа мочи, ликвидацию её застоя, интенсивное выведение микробов и их токсинов и санацию мочевых путей.

Немедикаментозное лечение

Полноценная витаминизированная диета (в меню рекомендуют вводить арбуз, виноград, огурцы, дыню, груши,

крыжовник, персики, чёрную смородину, морковь, свёклу).

Коленно-локтевое положение в течение 10–15 мин несколько раз в день.

Сон на здоровом боку.

Диатермия околопочечной области.

Употребление низкоминерализованной воды, клюквенного морса.

Медикаментозное лечение

Детоксикация — альбумин, протеин.

Лечение гипотрофии плода — внутривенно 5 мл пентоксифиллина, разведённого в 500 мл 5% раствора глюкозы.

Спазмолитическая терапия — метамизола натрия по 5 мл в/м, хлоропирамин или дифенилгидрамин по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Мочегонные средства — сборы трав, толокнянка, почечный чай, клюквенный морс.

Антибактериальная терапия

Антибиотики и уросептики назначают с учётом чувствительности возбудителя. До получения результатов посева мочи на чувствительность к антибиотикам следует начать лечение с антибиотиков широкого спектра действия.

К оптимальным для применения в первом триместре беременности антимикробным средствам относятся защищённые аминопенициллины: амоксициллин + клавулановая кислота (по 0,375–0,625г 3 раза в сутки внутрь), ампициллин + сульбактам (по 1,5–3,0 г 2–4 раза в сутки парентерально).

Во втором и третьем триместрах применяют защищённые пенициллины и цефалоспорины II–III поколения, а после получения результата бактериологического анализа мочи можно назначить: цефотаксим (по 1,0–2,0 г 2–3 раза в сутки парентерально), цефтриаксон (по 0,375–0,625г 3 раза в сутки внутрь и по 1,2 г 3 раза в сутки парентерально), ампициллин+сульбактам (по 1,5–3,0 г 2–4 раза в сутки), спирамицин (по 1,5–3,0 млн ME 3 раза в сутки внутрь).

При выборе антибактериального препарата необходимо учитывать его безопасность для плода:

нельзя использовать фторхинолоны в течение всей беременности;

сульфаниламиды противопоказаны в I и III триместре;

аминогликозиды можно применять только по жизненным показаниям.

Длительность терапии составляет 10–14 дней.

Хирургическое лечение

·при неэффективности консервативной терапии - проводят катетеризацию мочеточников для восстановления нарушенного пассажа мочи;

·при развитии гнойно-деструктивного воспаления (апостематозного нефрита, карбункула и абсцесса почки)- стентирование почки.

В дальнейшем в течение беременности необходимо контролировать лабораторные показатели 1 раз в 2 нед, ежемесячно следует проводить микробиологическое исследование мочи и лечение с учётом чувствительности возбудителя.

223

Профилактика и прогнозирование осложнений гестации

Профилактика гестационного пиелонефрита направлена на раннее выявление бессимптомной бактериурии, нарушений уродинамики, начальных признаков заболевания. Антибактериальная терапия бессимптомной бактериурии у беременных значительно снижает риск развития пиелонефрита.

Немедикаментозные методы профилактики обострений пиелонефрита включают адекватный питьевой режим (1,2–1,5 л/сут), позиционную терапию (коленнолоктевое положение), фитотерапию.

Прерывание беременности показано при:

1.сочетании пиелонефрита с тяжёлыми формами преэклампсии;

2.отсутствии эффекта от проводимого лечения;

3.ОПН;

4.гипоксии плода.

Оперативное родоразрешение проводят по акушерским показаниям.

Прерывание беременности можно провести путём родовозбуждения. КС опасно, так как инфекция в почках способствует развитию осложнений в послеоперационном периоде.

Обострение во время родов происходит в результате окклюзии мочеточников, поэтому во время родов обязательно назначают спазмолитики.

После родов терапию назначают на 2–3 нед, рекомендуют обязательное раннее вставание с постели, что способствует лучшему оттоку мочи. Лечение проводят теми же препаратами, а так же эритромицином (накапливается в моче в очень высокой концентрации), допустимо использовать сульфаниламиды пролонгированного действия.

Критерии выздоровления - не менее двух нормальных анализов мочи. После выписки больную необходимо поставить на учёт к урологу, который будет наблюдать её в течение 3–5 лет.

Показания к госпитализации

Обострение пиелонефрита.

Присоединение преэклампсии.

·Нарушения функций почек.

·Угрожающий выкидыш или угрожающие преждевременные роды.

·Начальные признаки гипотрофии плода.

Бессимптомные бактериурия или лейкоцитурия, не поддающиеся лечению.

Плановые госпитализации.

·Первая госпитализация в I триместре беременности. В урологическом стационаре проводят тщательное исследование функционального состояния мочевыделительной системы

идают заключение о допустимости сохранения беременности и рекомендации по дальнейшему ведению.

·Вторая госпитализация необходима в конце II триместра или в начале III триместра (24–30 нед), когда нередко развивается острый пиелонефрит и присоединяются акушерские осложнения.

Оценка эффективности лечения

Критерий излеченности - отсутствие лейкоцитурии при трёхкратном исследовании

мочи.

Выбор срока и метода родоразрешения

При проведении своевременных профилактических мероприятий роды происходят в срок через естественные родовые пути.

Контрольные вопросы к теме и эталоны ответов

1. Что такое бессимптомная бактериурия?

Эталон ответа: Бессимптомная бактериурия - бактериурия, количественно соответствующая истинной (более 100 000 бактерий в 1 мл мочи) минимум в двух пробах при отсутствии клинической картины инфекции.

224

2. Какова этиология инфекций мочевыделительной системы?

Эталон ответа: В основном при бактериурии обнаруживают Escherichia coli. Реже выделяют других представителей семейства Enterobacteriaceae (Klebsiella, Enterobacter, Proteus), а также Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis

истрептококки группы B (СГВ).

3.Какие факторы предрасполагают к развитию бактериурии при беременности? Эталон ответа: Вследствие действия прогестерона на мышечный тонус

мочеточников и их механической обструкции растущей маткой происходит:

Замедление скорости пассажа мочи из-за снижения тонуса и перистальтики мочеточников.

Расширение почечных лоханок и верхних отделов мочеточников с формированием физиологического гидронефроза беременных.

Снижение тонуса мочевого пузыря, увеличение количества остаточной мочи, что способствует пузырно-мочеточниковому рефлюксу и восходящей миграции бактерий в верхние отделы мочевыводящих путей.

Изменение физико-химических свойств мочи, способствующих бактериальному росту (увеличение pH, концентрации эстрогенов, возможна глюкозурия).

4.Какие осложнения беременности возникают при инфекциях мочевыделительной

системы?

Эталон ответа:

Угроза прерывания беременности.

Анемия беременных.

Преэклампсия.

Угроза преждевременных родов.

Плацентарная недостаточность.

ЗРП.

Гибель плода.

5.Каковы факторы риска равития цистита?

Эталон ответа:

Частое переохлаждение организма.

Гиповитаминоз, хроническое переутомление.

Анатомические аномалии.

Несоблюдение норм личной гигиены.

Беспорядочная половая жизнь.

Вторичный иммунодефицит.

Оперативные вмешательства.

Гормональные нарушения.

Гиподинамия и др.

6. Как проводится дифференциальная диагностика цистита с другими заболеваниями? Эталон ответа: Острый цистит следует дифференцировать с заболеваниями почек,

мочекаменной болезнью, цисталгией, уретритом и заболеваниями женских половых органов.

При наличии камней в мочевом пузыре симптомы весьма похожи на жалобы больных при цистите. Вместе с тем при мочекаменной болезни боль часто появляется при ходьбе или тряской езде. Она имеет характерную иррадиацию - в область промежности. Расстройство мочеиспускания проявляется учащением позывов, усилением их при передвижении тела. Во время сна боли прекращаются.

При цисталгии органических изменений со стороны мочевого пузыря не обнаруживают. Отсутствует и пиурия. Вместе с тем боли при цисталгии могут быть весьма выраженными. Диагноз «цисталгия» ставят на основании жалоб, типичных для циститов, при отсутствии пиурии, бактериурии и характерных для цистита изменений слизистой оболочки мочевого пузыря по данным цистоскопии.

225

Цистит может быть первым клиническим проявлением пиелонефрита. Характерный признак острого пиелонефрита - внезапное повышение температуры тела до 38–39°С и выше, сопровождающееся потрясающим ознобом. Нередко больные жалуются на боль в поясничной области, тошноту, рвоту. Важно помнить, что острый пиелонефрит - прямое показание для госпитализации.

Для уретрита характерно болезненное мочеиспускание и выделение гноя из уретры. Уретрит может сочетаться с цервицитом или бартолинитом. Наиболее частые причины уретрита - урогенитальный хламидиоз, урогенитальный микоплазмоз или гонорея.

При вульвовагините наблюдают зуд и жжение в области вульвы, усиливающиеся при мочеиспускании, гноевидные выделения из влагалища. Наиболее частые причины вульвовагинита - генитальный герпес, урогенитальный кандидоз, урогенитальный микоплазмоз, урогенитальный хламидиоз.

7. Классификация пиелонефрита?

Эталон ответа:

По патогенезу различают:

первичный;

вторичный.

По характеру течения:

острый;

хронический. По периоду:

обострение (активный);

обратное развитие симптомов (частичная ремиссия);

ремиссия (клинико-лабораторная).

По сохранности функции почек:

без нарушения функций почек;

с нарушением функций почек.

Сторона с более выраженными клиническими проявлениями:

левая;

правая;

в равной степени поражены обе почки.

8. Диагностика пиелонефрита?

Эталон ответа:

Острый пиелонефрит диагностируют на основании результатов общеклинических, лабораторных и других исследований.

Анамнез: Заболевания мочевых путей выявляются в анамнезе у 69% беременных с острым пиелонефритом. Следует обязательно проверить симптом Пастернацкого.

Лабораторные исследования:

· Клинический анализ крови.

· Биохимический анализ крови.

· Общий анализ мочи.

· Анализ мочи по Нечипоренко.

· Проба Реберга.

· Проба Зимницкого.

· Проба Аддиса–Каковского.

· Микробиологическое исследование мочи.

Инструментальные методы:

· УЗИ почек.

· Допплерография сосудов почек.

· Жидкокристаллическая термография.

· Метод тепловидения.

226

· Катетеризация мочеточников.

· Хромоцистоскопия (внутривенное введение индигокармина и оценка скорости и симметричности его выделения из устьев мочеточников).

· Цистоскопия.

9. Какие цели ставятся при лечении пиелонефрита?

Эталон ответа:

Купирование основных симптомов заболевания.

Нормализация лабораторных показателей.

Восстановление функций мочевыделительной системы.

Подбор антибактериальной терапии с учётом срока беременности, тяжести и длительности заболевания.

Профилактика рецидивов и осложнений заболевания.

Лечение должно быть направлено на увеличение пассажа мочи, ликвидацию её застоя, интенсивное выведение микробов и их токсинов и санацию мочевых путей.

10. Как проводится лечение пиелонефрита у беременных?

Эталон ответа: Немедикаментозное лечение:

Полноценная витаминизированная диета (в меню рекомендуют вводить арбуз, виноград, огурцы, дыню, груши,

крыжовник, персики, чёрную смородину, морковь, свёклу).

Коленно-локтевое положение в течение 10–15 мин несколько раз в день.

Сон на здоровом боку.

Диатермия околопочечной области.

Употребление низкоминерализованной воды, клюквенного морса.

Медикаментозное лечение:

Детоксикация - альбумин, протеин.

Лечение гипотрофии плода - внутривенно 5 мл пентоксифиллина, разведённого в 500 мл 5% раствора глюкозы.

Спазмолитическая терапия

Мочегонные средства - сборы трав, толокнянка, почечный чай, клюквенный морс.

Антибактериальная терапия

Антибиотики и уросептики назначают с учётом чувствительности возбудителя. До

получения результатов посева мочи на чувствительность к антибиотикам следует начать лечение с антибиотиков широкого спектра действия.

К оптимальным для применения в первом триместре беременности антимикробным средствам относятся защищённые аминопенициллины: амоксициллин + клавулановая кислота (по 0,375–0,625 г 3 раза в сутки внутрь), ампициллин + сульбактам (по 1,5–3,0 г 2–4 раза в сутки парентерально).

Во втором и третьем триместрах применяют защищённые пенициллины и цефалоспорины II–III поколения, а после получения результата бактериологического анализа мочи можно назначить: цефотаксим (по 1,0–2,0г 2–3 раза в сутки парентерально), цефтриаксон (по 0,375–0,625 г 3 раза в сутки внутрь и по 1,2 г 3 раза в сутки парентерально), ампициллин+сульбактам (по 1,5–3,0г 2–4 раза в сутки), спирамицин (по 1,5–3,0 млн ME 3 раза в сутки внутрь).

При выборе антибактериального препарата необходимо учитывать его безопасность для плода:

нельзя использовать фторхинолоны в течение всей беременности;

сульфаниламиды противопоказаны в I и III триместре;

аминогликозиды можно применять только по жизненным показаниям. Длительность терапии составляет 10–14 дней.

Хирургическое лечении:

227

Хирургическое лечение показано:

при неэффективности консервативной терапии — проводят катетеризацию мочеточников для восстановления нарушенного пассажа мочи;

при развитии гнойно-деструктивного воспаления (апостематозного нефрита, карбункула и абсцесса почки).

В дальнейшем в течение беременности необходимо контролировать лабораторные показатели 1 раз в 2 нед, ежемесячно следует проводить микробиологическое исследование мочи и лечение с учётом чувствительности возбудителя.

11. Профилактика и прогнозирование осложнений гестации?

Эталон ответа:

Профилактика гестационного пиелонефрита направлена на раннее выявление бессимптомной бактериурии, нарушений уродинамики, начальных признаков заболевания. Антибактериальная терапия бессимптомной бактериурии у беременных значительно снижает риск развития пиелонефрита.

Немедикаментозные методы профилактики обострений пиелонефрита включают адекватный питьевой режим (1,2–1,5 л/сут), позиционную терапию (коленнолоктевое положение), фитотерапию.

12. Показания к прерыванию беременности при пиелонефрите?

Эталон ответа:

5.· сочетании пиелонефрита с тяжёлыми формами преэклампсии;

6.· отсутствии эффекта от проводимого лечения;

7.· ОПН;

8.· гипоксии плода.

13. Выбор срока и метода родоразрешения при пиелонефрите?

Эталон ответа:

При проведении своевременных профилактических мероприятий роды происходят в срок через естественные родовые пути.

Практические навыки

1.Назначить скрининг исследование заболеваний почек у беременных.

2.Диагностика различных заболеваний почек у беременных: анамнез, осмотр, лабораторные, инструментальные методы; интерпритация результатов.

3.Выбор срока и метода родоразрешения при различных заболеваниях почек у беременных.

4.Показания к госпитализации при заболеваниях почек у беременных. 5. Показания к прерыванию беременности при патологии почек. 6.Сроки беременности для госпитализации при патологии почек.

7.Профилактика осложнений беременности при патологии почек.

8.Алгоритм ведения беременности и родов у женщин с трансплантированной почкой

9.Методы лечения патологии почек у беременных, показания к хирургическому

лечению 10.Схемы антибиотикотерапии при патологии почек у беременных.

Учебно-целевые вопросы для самоподготовки

1. Беременность и бессимптомная бактериурия: классификация, этиология, патогенез,

патогенез осложнений беременности, факторы риска, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, выбор срока и метода родоразрешения.

2.Беременность и цистит: классификация, этиология, патогенез, патогенез осложнений беременности, факторы риска, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, выбор срока и метода родоразрешения.

3.Беременность и пиелонефрит: классификация, этиология, патогенез, патогенез осложнений беременности, факторы риска, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, выбор срока и метода родоразрешения.

228

Рекомендуемая литература

а) основная литература

1.Шехтман М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных [Текст] /М. М. Шехтман; изд. 5-е, перераб. и доп. - М.: Триада-Х, 2011. - 892 с. - Библиогр.: с. 855-887.

2.Акушерство:Учебник/В.И.Дуда.:Выш.шк.,2004г.стр.299-307.

3.Клинический протокол: инфекции мочевых путей при беременности, родах и послеродовом периоде. № 23 от «12»декабря2013г.

4.Клинические лекции по акушерству и гинекологии. Том 1. Акушерство:

Учеб. пособие /Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, И.В. Игнатко. – М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2010.

б) дополнительная литература

1.Беременность: Глэйд Кертис, Наталья Максимова - Санкт-Петербург, ИГ "Весь", 2011 г.- 528 с.

2.Беременность и роды: — Санкт-Петербург, ИГ "Весь", 2013 г.- 1776 с.

3.Болезни почек и мочевого пузыря: - Санкт-Петербург, Вече, 2006 г.- 320 с.

4.Болезни почек. Эффективные способы лечения: Е. А. Романова - Санкт-Петербург, АСТ, Астрель, ВКТ, 2011 г.- 128 с.

5.Заболевание почек. Мысли, творящие здоровье почек (комплект из 2 книг): В. Н. Самойленко, Георгий Сытин - Москва, ИГ "Весь", 2012 г.- 384 с.

6.Ультразвуковая диагностика заболеваний почек: Л. О. Глазун, Е. В. Полухина - СанктПетербург, Видар-М, 2014 г.- 296 с.

7.Grabe M. Guidelines on Urological Infections / M. Grabe, M.C. Bishop, T.E. Bjerklund-Johansen et al. [Text] // European Association of Urology. - 2009. - 110 с.

8.Приказ МЗ РФ от 12 ноября 2012г № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология»

в) программное обеспечение:

1.http://www.acog.com

2.http://www.medscape.com/px/ur/info/;

3.http://www.health-ua.com/news/;

4.http://www.doktor.ru/medinfo

5.http://medinfo.home.ml.org

229

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Цель занятия: Ознакомиться с существенными изменениями в сердечно-сосудистой системе беременных женщин, изучить особенности ведения беременности и родов у женщин с пороками сердца и гипертонической болезнью, противопоказания для сохранения беременности и сроки ее прерывания, показания для досрочного родоразрешения через естественные родовые пути и для абдоминального кесарева сечения

Место занятия: Отделение пренатальной диагностики, палата патологии беременных, предродовая палата, родильный зал, учебная комната.

Содержание занятия:

Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы при беременности и в родах.

Физиологически протекающая беременность, а тем более роды, предъявляют к функциональным способностям сердца значительные требования. Причины этого – развитие, рост, питание плода, увеличение массы крови и общего веса беременной, возникновение нового, плацентарного звена большого круга кровообращения, изменение всех видов обмена веществ, функций эндокринного аппарата, центральной нервной системы.

Во второй половине и, особенно, к концу беременности приобретают также немалое значение механические факторы, в известной мере затрудняющие нормальную работу сердечно-сосудистой системы, главным образом высокое стояние диафрагмы, достигающее наибольшей степени к 36-й неделе беременности. Высокое стояние диафрагмы понижает работу сердечно-сосудистой системы как добавочного двигателя кровообращения, уменьшает жизненную емкость легких, затрудняет легочное кровообращение и влечет за собой смещение сердца в грудной клетке, сердце несколько поворачивается вокруг своей оси. Изменение положения сердца сопровождается относительным «перекручиванием» сосудов, приносящих и уносящих кровь, что также вызывает затруднение легочного кровообращения.

Все выше указанные факторы служат причиной возникновения и развития того симптомокомплекса жалоб и клинических проявлений, который с несомненностью свидетельствует о некоторых изменениях и известной напряженности в функциях сердечнососудистой системы у беременных. Однако эти изменения в организме здоровой беременной являются физиологическими, несмотря на значительную их выраженность. Степень выраженности этих изменений зависит от общего состояния организма беременной, способности его быстро и полноценно приспосабливаться к новым, необычным условиям внешней и внутренней среды, от перенесенных в прошлом заболеваний. В определении этих способностей организма беременной решающая роль принадлежит центральной нервной системе.

Наиболее обычными жалобами, предъявляемыми беременными, хотя, подчеркиваем, эти жалобы предъявляются меньшинством, являются: одышка, сердцебиение, общая слабость, иногда головокружение.

Во время беременности происходит увеличение ОЦК, что обуславливает физиологическую гиперволемию беременных, направленную на поддержание оптимальных условий микроциркуляции во время беременности и родов. Защитное действие гиперволемии позволяет некоторым беременным терять 20-25% объема крови без развития выраженной гипотензии.

Объем плазмы крови начинает увеличиваться с 10-й недели беременности и прогрессивно возрастает до 34-й недели, после чего интенсивность прироста уменьшается. В целом объем плазмы (ОЦП) за беременность увеличивается на 35-50%. У повторнородящих женщин увеличение объема циркулирующей плазмы более выражено и превышает таковой у

230