Билеты экзамен / Bilet_15
.docxБилет 15
-
Комплемент, структура и функции
Комплемент представляет собой систему из 40 функционально связанных между собой плазменных белков, способных к последовательному активационному каскаду с конечным неспецифическим цитотоксическим (микробицидным) эффектом
Структура системы комплемента:
1.белки – активаторы( начальные компоненты) – C1qrs, C2, C3, C4.
2.белки конечной последовательности( терминальные компоненты) – С5, С6, С7, С8, С9.
3.факторы альтернативного пути активации – Di, Bi, P.
4.белки ингибиторы и активаторы:
•имеющие ферментативную активность – фактор I, C3b – инактиватор, карбоксипептидазы.
•Связывающие и конкурирующие белки – С4вр( С4 – связывающий протеин), витронектин или S – белок, C1 – INH (C1 - ингибитор), фактор Н, DAF( CD55 – фактор, усиливающий гниение), CD59, MCP( CD46).
C2b инактивируется C4BP and DAF, C3b инактивируется CR1 b фактор Н.
5.рецепторы к белкам комплемента. Обозначаются CR – complement receptor.
•CR1( CD35)
•CR2( CD21)
•CR3( CD11b, CD18)
•CR4( CD11c, CD18)
Фрагменты – это продукты расщепления компонентов: C3a, C3b и т. д. Если фрагмент инактивируется, то добавляют букву I : С3ai; белки с ферментативной активностью обозначаются линией над буквой Д-, С4α, С4β – это отдельные цепи в молекулах пептидов.
Биосинтез белков комплемента идет в печени, эпителии тонкого кишечника, костном мозге, селезенке и макрофагах.
Синтез и потребление, активация и ингибирование находятся в лабильном равновесии и жестко регулируются. В некоторых случаях полипептидные цепи одного компонента С1, С8 синтезируются отдельно и собираются непосредственно перед секрецией как бинарное оружие. Синтез комплемента в эмбриональный период начинается с 6 недели развития, а на 10 неделе уже регистрируется цитотоксическая активность.
Основные функции комплемента.
1.микробицидная – направлена против бактерий, вирусов, грибов
2.цитолитическая – против опухолевых клеток трансплантантов, при патологии – против собственных( при дефектах регуляции и укусах насекомых или рептилий).
3.участие в воспалении – С2а, С3а, С4а, С5а
4.активация фагоцитарной реакции: хемотаксиса, опсонизации, адгезии и поглощения. Главный фрагмент –C3b, но хемотаксис стимулируется также С3а иС5а.
5.взаимодействие с другими частями мегасистемы Хагемана: 12 фактор свертываемости – способен активировать систему комплемента по альтернативному пути.
Калликреин, плазмин, тромбин – активируют С3, С4, С5, В.
6.участие в регуляции иммунного ответа
7.участие в аллергических реакциях – анафилотоксины.
-
Этиология и иммунопатогенезз бронхиальной астмы. Современная классификация бронхиальной астмы. Клиника экзогенной (атопической) бронхиальной астмы.
Бронхиальная астма (БА) - хроническое воспаление слизистых дыхательных путей, обязательным механизмом которого является гиперчувствительность бронхов и обратимая обструкция, обусловленная острым бронхоспазмом, отеком слизистой бронхов, формированием слизистых пробок с постепенным изменением стенок бронхов.
Определяющие клинические симптомы: кашель, свистящее дыхание, затрудненный выдох, поверхностное дыхание, эпизоды диспноэ, потери голоса, цианоз, синкопальные состояния от физических нагрузок (как следствия гипоксии).
Классификация бронхиальной астмы:
1. Экзогенная или аллергическая БА, extrinsic asthma (причина воспаления - неинфекционные аллергены)
2. Эндогенная БА или intrinsic asthma (причина воспаления - инфекционные аллергены, физические, эмоциональные перенапряжения, изменение температуры, влажности воздуха)
3. Смешанная БА
Однако в первую очередь БА следует классифицировать по степени тяжести, так как именно этот показатель определяет тактику ведения больного.
Степень тяжести БА определяется по следующим показателям:
-
Количество ночных приступов в неделю.
-
Количество дневных симптомов в день, в неделю.
-
Кратность применения β2- агонистов короткого действия.
-
Выраженность нарушений физической активности и сна.
-
Значение пиковой скорости выдоха (ПСВ) и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением.
-
Суточные колебания ПСВ.
-
Объем проводимой терапии.
Выделяют 5 степеней тяжести БА:
-
Легкая интермиттирующая (симптомы реже 1 раза в неделю, короткие обострения от нескольких часов до нескольких дней; ночные симптомы реже 2 раз в месяц; ПСВ более 80% от должного и колебания ПСВ менее 20%).
-
Легкая персистирующая (симптомы 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день, нарушен сон при обострении процесса, ночные симптомы чаще 2 раз в месяц, ПСВ более 80% от должного, колебания ПСВ 20-30% от должного).
-
Средняя тяжесть персистирующая (ежедневные симптомы, нарушены активность и сон, ночные симптомы более 1 раза в неделю, ежедневный прием β2-агонистов короткого действия, ПСВ 60-80% от должного, колебания ПСВ более 30%).
-
Тяжелая персистирующая (постоянные симптомы, нарушение сна и физической активности, ПСВ менее 60% от должного, колебания более 30%.)
-
Тяжелая персистирующая стероидозависимая (недостаточно управляемая). Независимо от клинической картины пациент получает длительное лечение системными ГКС.
В настоящее время выделены особые формы тяжёлой БА: фатальная астма, brittle I, brittle II, хроническая астма с постоянной обструкцией, астма в сочетании с хронической обструктивной болезнью лёгких.
. Иммунопатогенез экзогенной (атопической) бронхиальной астмы
Основные особенности иммунопатогенеза БА:
-
Формирование аллергических реакций I типа при вдыхании причинного аллергена.
-
Воспаление с участием клеток (Тх2, тучные, эозинофилы), аллергических медиаторов 1 типа (гистамин, лейкотриены, простагландины, PAF и т.п.), антител IgЕ, цитокинов (IL4, IL5, IL6, IL8, ИЛ13) и др.
-
Влияние аллергических медиаторов на тонус бронхов и сосудов.
-
Повышение реактивности бронхов, в том числе с участием вегетативной нервной системы; изменение чувствительности α-, ß–адренорецепторов).
-
Гиперсекреция слизи и образование слизистых пробок.
-
Нарушение кальциевого обмена. АТФ-зависимый кальциевый насос выводит Са2+ из клетки, участвует в поддержании мембранного потенциала покоя гладкомышечных клеток бронхов.
-
Нарушение соотношения циклических нуклеотидов цАМФ/цГМФ (участвуют в сокращении гладкомышечных клеток бронхов). Стимуляция α-адренорецепторов приводит к снижению цАМФ, что вызывает дегрануляцию тучных клеток.
-
Хроническое эозинофильное воспаление приводит к необратимым изменениям стенки бронхов.
Обострение аллергии на примере приступа бронхиальной астмы протекает в следующей последовательности:
-
Контакт с аллергеном.
-
Образование IgE антител.
-
Повторное поступление аллергена.
-
Дегрануляция тучных клеток и выделение медиаторов воспаления: первичных медиаторов (гистамина и т.д.), вторичных медиаторов (лейкотриенов, супероксида, аденозина и т.д.), грануло-ассоциированных медиаторов (гепарина, пероксидазы, супероксиддисмутазы и т.д.).
-
Воспаление бронхов, выражающееся в 4-х степенях обструкции: острая (бронхоспазм), подострая (отек), хроническая (секреция) и склеротическая (фиброз подслизистой стенки бронхов).
Диагностика бронхиальной астмы
-
Диагностические кожные пробы с аллергенами.
-
Провокационные пробы с аллергеном и метахолином.
-
Уровень общего и специфического IgЕ.
-
Цитологическое и бактериологическое исследование мокроты.
-
Исследование функции внешнего дыхания.
-
Рентгенограмма грудной клетки.
-
Общий анализ крови.
-
Исследование газов крови.
3. Принципы иммунокоррекции при первичных иммунодефицитах
1. Диета.
2. Заместительная терапия препаратами иммуноглобулинов - при недостаточности гуморального иммунитета.
3. Пересадка костного мозга – при наиболее тяжёлых формах ПИД.
5. Режим антигенного щажения и профилактика инфекций показаны всем больным с иммунодефицитами, особенно при тяжелых комбинированных вариантах.
6. Всем больным с иммунодефицитами проводят лечение хронических очагов инфекции с использованием антимикробных, дезинтоксикационных, иммунозаместительных и симптоматических средств.
При иммунодефицитных состояниях необходимо соблюдать определенные меры предосторожности:
а) по возможности избегают переливания цельной крови; если оно необходимо, кровь облучают в дозе 30 Гр и все компоненты крови проверяют на наличие цитомегаловируса и вирусов гепатита В, С и D;
б) не проводятся вакцинации живыми вирусными вакцинами, а используются только инактивированные вакцины;
в) тонзилоэктомию, аденотомию и спленэктомию проводят по строгим показаниям;
г) кортикостероиды и другие иммунодепрессанты применяются крайне редко.