Зюзенков М.В., Месникова И.Л., Хурса Р.В. Поликлиническая терапия 2012

Боль в области сердца при миокардите не приступообразная, длительная, ноющая, колющая, редко давящая, не иррадиирует, не связана непосредственно с физической нагрузкой (хотя после ее прекращения может усиливаться в последующие дни), не ис­ чезает после приема нитроглицерина. Характерны выраженная слабость, утомляемость, потливость, одышка, сердцебиение, мышечные и суставные боли, повышение температуры тела.

Диагностическое значение при этом имеют анамнестические сведения о появлении боли в прекардиальной области на фоне переносимой или перенесенной вирусной или бактериальной инфекции, паразитарной инвазии, аллергии, подтвержденных клиническими и лабораторными данными. Сочетание их с одним-двумя и более признаками - увеличением размеров серд­ ца, ослаблением I тона, нарушением сердечного ритма и прово­ димости, сердечной недостаточности, шоком, изменениями ко­ нечной части желудочкового комплекса ЭЮ" - является досто­ верным для подтверждения остротекущего миокардита.

При очаговом миокардите клинические проявления могут отсутствовать. Наблюдаются только изменения интервала ST и зубца Т на ЭКГ и лабораторные слабовыраженные показате­ ли активности воспалительного процесса. Выявленные пато­ логические изменения относительно быстропреходящие. При хроническом течении миокардита изменения на ЭКГ до­ статочно стойкие и обусловлены развитием миокардитического кардиосклероза.

При дифференциальной диагностике первичных кардиомио- патий следует учитывать особенности их клинического тече­ ния. Так, при дилатационной и рестриктивной формах первым клиническим признаком чаще всего является одышка при не­ большой физической нагрузке или в покое (иногда с болью в прекардиальной области), затем - отеки на ногах, тяжесть в правом подреберье, сердцебиение, а при гипертрофической кардиомиопатии - кардиалгический синдром и нарушения ритма сердца, обмороки. Боль в области сердца может продол­ жаться несколько часов и не купироваться нитратами, Р-адреноблокаторами, антагонистами кальция. Клинический эффект наступает только при использовании анальгетиков. Со временем характер болевых ощущений в области сердца из­ меняется, приступы болей возникают эпизодически, имеют сжимающий характер, провоцируются физической нагрузкой, иногда купируются нитроглицерином, хотя и не так отчетливо, как при стенокардии. Наряду с этим у пациентов выявляются

151

кардиомегалия и прогрессирующая хроническая сердечная не­ достаточность, разнообразные нарушения сердечного ритма, чаще всего в виде экстрасистолии и мерцательной аритмии, а также глухие тоны сердца, ритм галопа, систолический шум, обусловленный относительной недостаточностью двух- и/или трехстворчатого клапанов, наиболее выраженные при дилатационной кардиомиопатии. При этой же форме практически всегда имеются тромбоэмболии в сосуды большого и малого кругов кровообращения.

Неизвестность причины, кардиомегалия и сердечная недо­ статочность - основные критерии диагностики первичной кар­ диомиопатии.

Наиболее информативна в этих ситуациях ЭхоКГ. Она чаще всего позволяет разграничить формы кардиомиопатий. При дилатационной кардиомиопатии выявляется расширение всех полостей сердца, особенно левого желудочка. При этом тол­ щина стенок миокарда и межжелудочковой перегородки не из­ меняется, отмечаются увеличение конечного диастолического и конечного систолического объемов сердца, уменьшение фракции выброса левого желудочка. При гипертрофической кардиомиопатии имеют место асимметрическая гипертрофия межжелудочковой перегородки, более выраженная в верхней трети, в сочетании с ее гипокинезом, переднесистолическое движение передней створки митрального клапана, уменьше­ ние полости левого желудочка при сохранности его сократи­ тельной способности. При рестриктивной кардиомиопатии характерны резкое утолщение эндокарда, уменьшение полости главным образом правого желудочка.

Исключительно редко встречающаяся аритмогенная дис­ плазия/кардиомиопатия правого желудочка начинается в под­ ростковом или юношеском возрасте. Она проявляется аритми­ ями и внезапной смертью, подтверждается результатами ЭхоКГ-исследований, но «золотым стандартом» ее диагности­ ки является рентгеноконтрастная вентрикулография.

Нередко причинами кардиалгий являются специфические поражения миокарда (миокардиодистрофии), чаще всего дисгормональная (климактерическая) и алкогольная.

Пациенты с дисгормональной кардиомиопатией, как прави­ ло, предъявляют три наиболее постоянные жалобы: боли в об­ ласти сердца, одышка и сердцебиение. Дисгормональный кардиалгический синдром возникает обычно на фоне патологиче­ ского климакса (у женщин и мужчин), отягощенного гинеколо­

152

гического анамнеза у женщин (хронический аднексит, дисфункция яичников, миома матки, кисты яичников, резек­ ция или удаление яичников, матки) и предменструального син­ дрома. Боли в области сердца при этом могут иметь разнооб­ разный характер и интенсивность. Они продолжаются очень долго (дни, недели, месяцы), почти постоянно, то ослабевая, то усиливаясь. Иногда дисгормональная кардиомиопатия про­ является не столько болями, сколько чувствами тупого давле­ ния, длительной тяжести в области сердца, ощущением дис­ комфорта в грудной клетке. Локализуются эти боли, как пра­ вило, слева от грудины, в области верхушки сердца или левого соска, иногда за грудиной, иррадиируют в левую руку, левую лопатку и никогда вправо, в шею, в нижнюю челюсть, в эпигастральную область. Боли обычно не провоцируются фи­ зическим напряжением, хотя иногда и отмечается усиление уже имеющихся болевых ощущений при подъеме по лестнице или длительной ходьбе. Наряду с этим некоторые пациенты указывают на ослабление или исчезновение болей при физи­ ческой нагрузке. Характерно, что постельный режим не меня­ ет ни частоту, ни интенсивность болевых приступов; нередко они даже учащаются в условиях вынужденного покоя. Нитро­ глицерин, как правило, не купирует боли. Обычно хороший эффект дают валериана, валокордин, корвалол, горчичники на область сердца. Следует отметить, что кардиалгия в таких слу­ чаях часто сопровождается вегетативной реакцией (вазомотор­ ным синдромом и вегетативными кризами). При этом одышка как другой наиболее частый субъективный симптом характе­ ризуется неудовлетворенностью вдохом, малой глубиной ды­ хания. Возникает она в покое, пароксизмально, независимо от физической нагрузки. Несмотря на ощущение пациентами сердцебиения, лишь у некоторых из них отмечается учащение пульса, что обычно воспринимается в виде «ударов», «биения сердца». В целом типичные объективные признаки патологии сердца при физикальном исследовании сердечно-сосудистой системы у пациентов не выявляются. На ЭКГ весьма часто у них обнаруживаются изменения конечной части желудочково­ го комплекса - сегмента ST и зубца Т. Появление уплощенно­ го, двухфазного или отрицательного зубца Т нередко со сме­ щением сегмента ST (менее 1 мм) в начале заболевания обыч­ но регистрируется в правых грудных отведениях, в дальней­ шем они могут появляться в левых грудных и стандартных отведениях. При этом диагностической особенностью являет­

153

ся также длительная сохранность их на ЭКГ (от нескольких недель до нескольких месяцев) или быстрая изменчивость без какой-либо связи с клиническим течением кардиомиопатии. При дифференциации некоронарогенных и коронарогенных изменений ЭКГ в этих случаях используются калий-обзи- дановая (калий-анаприлиновая) проба с положительной дина­ микой, велоэргометрия и др. При наличии у пациентов ЭКГизменений говорят о климактерической кардиомиопатии, при их отсутствии - климактерической кардиалгии.

Диагностика алкогольной миокардиодистрофии требует всестороннего рассмотрения в связи не только с широкой рас­ пространенностью ее у лиц, страдающих хроническим алкого­ лизмом, но и с угрозой для жизни (внезапной смерти). Отсут­ ствие «алкогольного анамнеза» или данных о степени злоупот­ ребления алкоголем существенно затрудняют оценку симпто­ мов, имеющих место при данной патологии.

На ранней стадии алкогольная миокардиодистрофия прояв­ ляется упорными «беспричинными» колющими, ноющими или тянущими болями в области сердца (не за грудиной и не приступообразными), сердцебиением, чувством недостатка воздуха, неудовлетворенностью вдохом, слабостью, головной болью, плохим сном, повышенной раздражительностью, пот­ ливостью. Причем боли в области сердца не связаны с физиче­ ской нагрузкой, не иррадиируют и несколько уменьшаются по­ сле приема нитратов. Вначале тахикардия возникает в виде приступов, главным образом по ночам, затем становится посто­ янной, часто сочетается с экстрасистолией или пароксизмами мерцательной аритмии, которая в последующем становится постоянной. Ухудшение состояния обычно наступает на 2-3-й день после употребления алкоголя (в период выхода из алко­ гольного запоя). Объективно у пациентов отмечаются влажные, холодные на ощупь ладони, границы сердца в пределах нормы, тоны достаточной звучности, шум слабый систолический над верхушкой сердца, АД умеренно повышенное. На ЭКГ выявля­ ются укорочение интервала PQ, удлинение интервала QT, остроконечный зубец Г, косовосходящий сегмент ST в V2-V 5от­ ведениях, иногда суправентрикулярная экстрасистолия.

При классической форме алкогольной миокардиодистро­ фии имеют место все характерные признаки хронического ал­ коголизма: «лицо алкоголика», вегетативные нарушения, уве­ личение печени, изменения психики, кардиалгия, особенно по ночам, одышка, сердцебиение, перебои в работе сердца, субъ­

154

ективные и объективные признаки хронической сердечной не­ достаточности. Кроме того, характерны увеличение сердца в обе стороны, его глухие тоны, систолический шум относитель­ ной недостаточности митрального клапана, ритм галопа, мер­ цательная аритмия, экстрасистолия, иногда их сочетание, акроцианоз, набухшие шейные вены, увеличенная, плотная печень, отеки на нижних конечностях и др. На ЭКГ отмечают­ ся признаки гипертрофии левого желудочка, внутрижелудочковые блокады, уплощение или отрицательный зубец Т, раз­ личного вида аритмии (нередко мерцательная аритмия).

При остром перикардите в анамнезе пациентов есть указа­ ние на перенесенные до возникновения болевого синдрома грипп или другие острые респираторные инфекции, на травму грудной клетки и пр. Боль при сухом перикардите может быть ноющей, тупой, острой, режущей, очень интенсивной. Она ло­ кализуется в предсердечной области, в области верхушечного толчка, иногда в эпигастральной области или в правом подребе­ рье, нередко иррадиирует в правую половину грудной клетки и правое плечо, связана с движением, дыханием, уменьшается в положении сидя с наклоном вперед, не купируется нитроглице­ рином. В таких случаях при аускультации сердца можно выслу­ шать шум трения перикарда. На ЭКГ характерно конкордантное повышение сегмента ST и зубца Т в стандартных, усиленных отведениях от конечностей и в большинстве грудных отведений с более замедленным, чем при инфаркте миокарда (через не­ сколько дней), его снижением, формированием неглубокого от­ рицательного зубца Т; патологический зубец Q отсутствует.

При экссудативном перикардите боль в области сердца обыч­ но не выражена, отмечается тяжесть или тупая длительная боль в области верхушечного толчка. При аускультации сердца вы­ являются глухость тонов сердца, иногда добавочные тоны в сис­ толе и диастоле. На ЭКГ - значительное снижение вольтажа всех зубцов, особенно в отведениях от конечностей. Подтверж­ дают диагноз результаты ЭхоКГ-исследования, при котором вы­ является дополнительная жидкость в полости перикарда. В пе­ риферической крови - лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Кардиалгии при пороках сердца бывают разнообразного характера, встречаются относительно часто, особенно при аортальных пороках и митральном стенозе. При них обычно имеет место относительная коронарная недостаточность. В та­ ких случаях боли в области сердца очень напоминают стенокардические, но установить их связь с физической нагрузкой

1 5 5

не удается. Они имеют затяжной характер, не всегда купиру­ ются нитроглицерином. При дифференциации болевого син­ дрома с классической ИБС (если нет сочетания заболеваний) имеют значения анамнез (перенесенная острая ревматическая лихорадка, инфекционный эндокардит, системные заболева­ ния соединительной ткани, сифилис и др.), тщательное перку­ торное и аускультативное исследование сердца, позволяющие выявлять увеличение размеров, изменение конфигурации, то­ нов, а также внутрисердечные шумы, зависящие от вида поро­ ка сердца. В качестве решающих методов диагностики в на­ стоящее время широко используется ЭхоКГ, а при врожденных пороках - вентрикулография и ангиография.

Наличие у пациента с пороком сердца атеросклеротическо­ го процесса, клиническим проявлением которого является ИБС, не позволяет утверждать о некоронарогенном характере болей в области сердца.

П р о л а п с м и т р а л ь н о г о к л а пан а сопровождается болью в области сердца, сердцебиением и аритмиями. Боли, как правило, длительные, ноющие, щемящие или давящие, ло­ кализуются обычно в III—IV межреберье слева от грудины, иногда за грудиной или позади мечевидного отростка, нередко иррадиируют в левые руку и лопатку, не купируются нитро­ глицерином. У пациентов часто отмечаются обмороки, при­ ступы мигрени, психопатологические изменения, астенизация. В случае сочетания с наследственными заболеваниями, чаще всего с дефектами развития соединительной ткани, объектив­ но обнаруживаются фенотипические признаки («стигмы») со стороны кожи, опорно-двигательного аппарата (синдром Элерса - Данло) или комплекс наследственных аномалий (синдром Марфана) и др. При выслушивании сердца выявляется систо­ лический «щелчок» - изолированный мезоили поздний сис­ толический шум, усиливающийся в вертикальном положении пациента и после прекращения физической нагрузки. На ЭхоКГ обнаруживается провисание створки митрального клапана (чаще задней, реже обеих) в полость левого предсер­ дия во время систолы.

А о р т а л г и я как один из специфических симптомов по­ ражения восходящей части аорты и отходящих от нее ветвей чаще всего возникает при атеросклерозе, в частности аневриз­ ме аорты, сифилитическом аортите, неспецифическом аортоартериите (болезни Такаясу), гигантоклеточном аортоартериите (болезни Хортона), других аортитах, врожденных аномали­ ях аорты, травматическом повреждении аорты и др.

156

Боль в груди при неспецифических аортитах обычно нерез­ кая, длительная. При атеросклеротическом и сифилитическом поражении боль обычно давящая или жгучая за грудиной, иррадиирующая в обе руки, шею, спину, верхнюю часть живота, усиливается при физическом напряжении и волнении, напоми­ нает стенокардию. Но в отличие от стенокардии боль не имеет четкого приступообразного характера, продолжается часами и даже сутками, периодически то ослабевая, то усиливаясь, не­ редко сочетается с парестезиями в руках. Боль при атероскле­ розе грудной аорты может также локализоваться в спине и по периметру грудной клетки, как при межреберной невралгии.

В случае значительного расширения дуги аорты могут поя­ виться затрудненное глотание вследствие сдавления пищево­ да, охриплость голоса (сдавление возвратного нерва), анизокория. В этих случаях возникает подозрение на наличие аневриз­ мы аорты, ее расслоение.

Иногда могут быть жалобы, характерные для так называе­ мого синдрома дуги аорты, что обычно наблюдается при бо­ лезни Такаясу: головокружение, ортостатические синкопы, преходящие гемипарезы, эпилептиформные судороги при рез­ ком повороте головы.

Объективно можно видеть или определить при пальпации ретростернальную пульсацию, очень редко - пульсацию межреберий справа от грудины, при перкуссии - расширение зоны сосудистого пучка на уровне II межреберья вправо от грудины (симптом Потена), систолический шум над рукояткой груди­ ны, симптомы недостаточности аортального клапана (диасто­ лический убывающий шум над проекцией клапана при сохра­ ненном или усиленном II тоне над аортой, увеличение пульсо­ вого давления за счет повышения систолического АД, харак­ терные изменения пульса на периферических артериях). Для атеросклероза грудной аорты характерен положительный сим­ птом Сиротинина - Куковерова: усиление систолического шума и одновременно II тона над аортой при поднятии рук и отклонении головы назад.

На ЭКГ изменения различны, при вовлечении в процесс ко­ ронарных артерий могут быть признаки ишемии миокарда. При рентгенологическом и/или ЭхоКГ-исследовании определя­ ется расширение или аневризма восходящего отдела аорты или

еедуги. Аортография выявляет участки стеноза ветвей аорты.

Расслаивающая аневризма грудного отдела аорты чаще

имеет место при атеросклерозе аорты в сочетании с артери­ альной гипертензией у лиц пожилого и старческого возраста.

157

Клиническая картина в данном случае чрезвычайно многооб­ разна: боль внезапно возникает, очень интенсивная, нестерпи­ мая, по типу инфарктной, для которой характерны волнообраз­ ное усиление и ослабление, широкая иррадиация (в обе руки, спину, поясничную область, в нижние конечности). Часто од­ новременно с усилением болей в груди они иррадиируют в но­ вые области. В пользу расслаивающей аневризмы аорты сви­ детельствуют такие симптомы, как выраженное головокруже­ ние, резкое ослабление и асимметрия пульса на лучевых и сонных артериях, колебания АД, бледно-цианотичный цвет кистей рук, коллапс. В случае разрыва восходящего отдела аорты и кровоизлияния в полость перикарда при аускультации сердца можно выявить шум трения перикарда, а с помощью перкуссии - прогрессирующее увеличение абсолютной сер­ дечной тупости. Иногда появляются признаки «аортального порока»: систолический и диастолический шумы над аортой. Повторное введение наркотических анальгетиков, включая внутривенное, часто не купирует болевой синдром. При рент­ генологическом исследовании грудной клетки выявляется рас­ ширение аорты на более или менее значительном протяжении, реже - ее двухконтурная тень. Наибольшую информацию дает ЭхоКГ, позволяющая выявить двойной контур аорты или пара­ доксальное систолическое ее выпячивание. ЭКГ не информа­ тивна. В крови - анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Болевой синдром при тромбоэмболии легочной артерии

(ТЭЛА) имеет свои особенности: загрудинная или парастернальная боль при эмболии крупных стволов, в аксиллярной области - при периферических поражениях, причем боль иног­ да бывает неинтенсивная, реже - отсутствует. Для легочной тромбоэмболии характерна внезапно появляющаяся одышка, сопровождающаяся чувством страха, кашлем, нередко крово­ харканьем. Кроме того, отмечаются тахикардия, которая часто сочетается с экстрасистолией, изредка - с мерцательной арит­ мией, пепельный оттенок кожных покровов, при закупорке крупных сосудов - цианоз. В анамнезе пациентов указывают­ ся хронический тромбофлебит, флеботромбозы вен ног, тяже­ лые переломы, осложненные роды, недавно перенесенные оперативные вмешательства, особенно на легких и органах малого таза, хроническая сердечная недостаточность (у пожи­ лых), длительный постельный режим и др. При объективном исследовании часто выявляются расширение сердца вправо, пульсация во II межреберье слева от грудины, акцент и расщеп­

158

ление II тона на легочной артерии, систолический шум над проекцией трехстворчатого клапана, набухание шейных вен, эпигастральная пульсация, увеличение и болезненность пече­ ни. Рентгенологически обнаруживаются выбухание легочной артерии, расширение тени сердца вправо за счет правого желу­ дочка, обеднение легочного сосудистого рисунка в зоне снаб­ жения закупоренной ветви, «ампутация» сосудистой тени, рас­ ширение и обрубленность корня легкого, высокое стояние диафрагмы на стороне поражения. Возможно появление в лег­ ких дисковидных ателектазов. При развитии инфаркта легкого появляется очаговое, неоднородное затемнение, характерна конусовидная тень с верхушкой, обращенной к корню пора­ женного легкого. На ЭКГ отмечаются признаки перегрузки правых отделов сердца (глубокие зубцы S в I стандартном от­ ведении и глубокие зубцы Q в III отведении), отклонение элек­ трической оси сердца вправо, высокий, уширенный, зазубрен­ ный зубец Р во II, III и AVF отведениях. Боль купируется нар­ котическими анальгетиками. В крови с первых дней (часов) выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, эозинопения (эозинофилия в подостром перио­ де), относительный моноцитоз, повышенное СОЭ.

Кардиалгия вертеброгенного и мышечно-фасциального происхождения

Остеохондроз шейных и верхних грудных (Z)pDv) позвон­ ков может сопровождаться появлением болей в прекардиаль­ ной области в связи с рефлекторным влиянием корешкового болевого синдрома из-за сдавления и/или раздражения соеди­ нительных ветвей симпатической нервной цепочки выпавшим межпозвонковым диском или остеофитами. Эти боли чаще всего бывают длительные, постоянные в течение дня, иногда возникают внезапно, довольно интенсивные, стихают посте­ пенно в течение часа и более, локализуются в области сердца или за грудиной. Для них характерна связь с движениями по­ звоночника (сгибание, разгибание, повороты шеи, туловища, запрокидывание головы) и с резкими движениями левой руки. Они усиливаются также в положении пациента лежа в мягкой постели, при «неудобном» положении головы во время сна и после ночи, при кашле, чихании, натуживании и др. В таких случаях нитроглицерин не дает эффекта: боли прекращаются или уменьшаются лишь после приема анальгетиков, постанов­

159

ки горчичников, массажа шейно-грудного отдела позвоночни­ ка, после физиотерапевтических мероприятий.

При дифференциальной диагностике кардиалгии следует учитывать характер неврологических расстройств, обуслов­ ленных остеохондрозом.

Нередко первым симптомом шейного остеохондроза явля­ ется цервикалгия, проявляющаяся постоянной или приступооб­ разной болью в области шеи, довольно интенсивной, усилива­ ющейся при повороте головы и сопровождающейся болезнен­ ным хрустом. Приступообразность боли является важным признаком синдрома позвоночного нерва (синонимы - син­ дром позвоночной артерии, задний шейный симпатический синдром, шейная мигрень, синдром Баре - Льеу), возника­ ющего вследствие раздражения или компрессии симпатиче­ ского нервного сплетения позвоночной артерии остеофитами унковертебральных сочленений или подвывихом шейных по­ звонков при наличии врожденного блока нижних шейных по­ звонков. Боль в шее преимущественно односторонняя, распро­ страняется на затылочную и теменно-височную области, доб. Она сопровождается головокружениями, вегетативными, слу­ ховыми, вестибулярными и зрительными симптомами. Опре­ деленное значение имеет выявление местной болезненности остистых отростков шейных позвонков при надавливании или поколачивании (триггерная зона). При этом боли могут быть вызваны или усилены надавливанием на голову вертикально сверху вниз или отведением одной руки пациента с одновре­ менным поворотом его головы в противоположную сторону.

Кардиалгия может возникать и при межреберной неврал­ гии - опоясывающей боли, распространяющейся строго по 1-2-му межреберью вследствие сдавления спинальных верх­ негрудных корешков. Межреберная невралгия может быть обусловлена травмой, переломом ребер, сдавлением межреберного нерва различной этиологии (метастазы злокачествен­ ной опухоли, миеломная болезнь, туберкулезный спондилит и др.). Она может предшествовать развитию опоясывающего лишая или быть его следствием, спустя много месяцев и даже лет после исчезновения кожных высыпаний (постгерпетическая межреберная невралгия).

Диагноз межреберной невралгии устанавливается на осно­ вании наличия легкой гипостезии соответствующего межреберья, усиления боли при наклоне туловища в больную сторону, при надавливании в точках Валле.

160