Белялов Ф. И. Клинические рекомендации по внутренним болезням 2014

ДИАГНОСТИКА:

изменение нижних конечностей при осмотре: бледный или цианотичный цвет кожи, атрофия кожи, трещины, неспецифический характер деформации пальцев и стопы, акральные некрозы;

снижение или отсутствие пульсации;

систолический шум в проекции крупного сосуда;

снижение лодыжечно–плечевого индекса (систолическое АД лодыжки/АД плеча) < 0,9 (при 0,5–0,8 обычно появляется перемежающаяся хромота, а при < 0,5 развивается тяжелая ишемия). Оценивают индекс с помощью портативного ультразвукового аппарата с допплерографией;

дуплексное ультразвуковое сканирование артерий.

ЛЕЧЕНИЕ:

отказ от курения;

ходьба 1–2 ч в день для развития коллатерального кровотока (противопоказана при болях в покое, язвенных дефектах);

вазодилататоры: цилостазол, пентоксифиллин, альпростадил;

аспирин (75–81 мг/сут);

интенсивная терапия статинами: аторвастатин 80 мг/сут, розувастатин

20–40 мг/сут (ACC/AHA, 2013).

реваскуляризация: ангиопластика, шунтирование;

ампутация.

Диабетическая нейропатия

Поражение нервной системы диагностируется невропатологом с применением специальных методов обследования.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Поражение центральной нервной системы:

энцефалопатия;

миелопатия.

Поражение периферической нервной системы:

Диабетическая полинейропатия:

o дистальная сенсо-моторно-вегетативная полинейропатия; o острая сенсорная (болезненная) полинейропатия;

31

oвегетативная полинейропатия с развитием периферической вегетативной недостаточности при минимальных сесорных и моторных нарушениях;

oпроксимальная моторная полинейропатия (преимущественно в ногах);

oгипогликемическая полинейропатия (сенсомоторный вариант на фоне повторяющихся эпизодов гипогликемии).

Диабетическая мононейропатия.

Диабетическая радикулопатия.

Диабетическая плексопатия.

ЛЕЧЕНИЕ:

Антидепрессанты: амитриптилин/имипрамин 25–150 мг, дулоксетин 60–120 мг/сут, венлафаксин 37,5–225 мг, милнаципран 25–100 мг/сут в 2 приема.

Антиконвульсанты: карбамазепин 100–400 (до 800) мг/сут в 2–3 приема, прегабалин 75–225 мг/сут в 1–3 приема, габапентин 300–900 (до 2400) мг/сут.

Анальгетики (трамадол 50–100 мг 3–4 раза).

Местно: препараты, содержащие капсаицин, лидокаин.

Синдром диабетической стопы

Синдром диабетической стопы — патологическое состояние стопы при СД, характеризующееся поражением кожи, мягких тканей, костей и суставов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Нейропатическая форма — безболезненные повреждения (некрозы) в местах давления, остеоартропатия с деформацией суставов стоп, голеностопных, коленных.

Ишемическая форма (болезнь артерий ног) — болезненные акральные некрозы (кончиков пальцев, краев пяток), снижение пульсации сосудов ног и лодыжечно-плечевого индекса, перемежающаяся хромота.

Нейро-ишемическая форма — сочетание повреждений нейропатической и ишемической форм.

ЛЕЧЕНИЕ НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ

Разгрузка пораженной конечности (лечебно-разгрузочная обувь, индивидуальная разгрузочная повязка, кресло-каталка).

Первичная обработка раны с удалением нежизнеспособных тканей.

32

Антибактериальная терапия (клиндамицин, фторхинолоны, цефалоспорины) при язвенных дефектах с признаками инфекции и ранах 2-й ст. и глубже.

Атравматические перевязочные средства, соответствующие стадии раневого процесса.

1.11.Общая тактика ведения

Внастоящее время ведущими экспертными организациями предлагается пациент-ориентированное лечение СД 2-го типа, где выбор препаратов и целевых уровней гликемии обуславливается длительностью диабета, ожидаемой продолжительностью жизни, коморбидностью, сосудистыми заболеваниями, выражеными микрососудистыми осложнениями, опасностью гипогликемии, индивидуальными предпочтениями и мотивацией пациента, ресурсами и системой поддержки (рис.1.2).

Рис. 1.2. Факторы, влияющие на степень контроля гликемии

(Ismail–Beigi F. et al., 2011; ADA/EASD, 2012; ADA, 2014)

33

Ориентировочная последовательность выбора препаратов представлена на рис. 1.3.

Рис. 1.3. Тактика лечения СД 2-го типа (ADA/EASD, 2012; ADA, 2014; РАЭ, 2013; IDF, 2011; ACP, 2012; RACGP, 2012, с изменениями):

ГПП — глюкагоноподобный пептид; иДПП4 — ингибиторы дипептидил-пептидазы; ПСМ — препарат сульфонилмочевины

Надежных качественных исследований комбинированной пероральной антигипергликемической терапии пока недостаточно (American College of Physicians, 2012). При выборе комбинации следует учитывать комплементарность механизмов (нежелательно сочетать антагонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида с ингибиторами дипептидил-пеп- тидазы 4), риск гипогликемии (выше при сочетании метформин + препараты сульфонилмочевины), коморбидные состояния, возможные побочные эффекты, стоимость (минимальная у препаратов сульфонилмочевины), отношение пациента к парентеральному введению (инсулин, антагонисты

34

рецепторов глюкагоноподобного пептида). Сочетания антигипергликемических средств, одобренный FDA, представлены в табл.1.14.

Важно отметить, что метформин является препаратом, с которого следует начинать лечение СД 2-го типа независимо от массы тела. Проводя лечение, необходимо каждые 3 мес. контролировать НbА1с до достижения уровня 7 %, а затем — не реже одного раза в 6 мес.

Нарастающее число пациентов с СД 2-го типа и частая ассоциированная патология требуют активного участия в диагностике и лечении заболеваний терапевтов (табл. 1.15). Основную роль в ведении пациентов с СД 2-го типа должны играть участковые терапевты.

Таблица 1.14 Рекомендации по комбинации препаратов, одобренные FDA

Примечание. аГПП — агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1, (*

— ситаглиптин; ** — в сочетании с инсулином может быть использован на фоне лечения метформином и/или ПСМ).

Роль участкового терапевта:

Скрининг предиабета и СД 2-го типа.

Диагностика предиабета и СД 2-го типа (гликемия натощак, ГТТ, HbA1c).

Мониторинг состояния углеводного обмена.

Профилактика СД 2-го типа и осложнений.

35

Лечение СД 2-го типа антигипергликемическими препаратами и определение показаний к назначению инсулина.

Титрация доз инсулина.

Лечение хронических осложнений и ассоциированных заболеваний (ИБС, артериальная гипертензия, болезнь периферических артерий, ХБП).

Роль эндокринолога поликлиники:

Диагностика впервые выявленного СД 2-го типа и подбор лечения.

Ведение регистра пациентов с СД.

Коррекция лечения при неэффективности медикаментозной терапии.

Индивидуальный подбор инсулинотерапии.

Лечение хронических осложнений и ассоциированных заболеваний (ХБП, нейропатия, непролиферативная ретинопатия).

Обучение пациентов с СД, проведение занятий в школах.

Таблица 1.15 Выбор препаратов при коморбидной соматической патологии

(2010; K/DOQI, 2007; IDF, 2009; РАЭ, 2013; AACE/ACE, 2009; ADA/EASD, 2012)

36

Примечание. иДПП — ингибиторы дипептидил-пептидазы 4; ИМТ — индекс массы тела.

Показания к госпитализации:

выраженная декомпенсация углеводного обмена, требующая перевода на инсулинотерапию;

тяжелый кетоацидоз или кома;

прогрессирование осложнений.

1.12. Лечение диабета в соматическом стационаре

Диагноз диабета у пациентов, поступивших в стационар, должен быть обязательно отмечен в клиническом диагнозе. Рекомендованы следующие подходы для контроля гипергликемии (ADA, 2014; ACP, 2011; Endocrine Society, 2012):

Госпитализированным пациентам с установленным диагнозом диабета или гипергликемией > 7,8 ммоль/л показан тест на гликированный гемоглобин, если это не было сделано в предшествующие 2–3 мес.

Для пациентов с некритическим состоянием рекомендуется целевой

уровень гликемии натощак < 7,8 ммоль/л и случайной гликемии < 10,0 ммоль/л. При некритических состояниях предпочтительнее подкожное введение инсулина.

Более жесткий контроль возможен у стабильных пациентов с предшествующим хорошим контролем гликемии.

37

У пациентов с очень тяжелым состоянием внутривенная инсулинотерапия назначается при стойкой гипергликемии > 10 ммоль/л и у большинства пациентов целевой уровень гликемии составляет 7,8–10 ммоль/л. За 1–2 ч до прекращения инфузии инсулина назначается подкожное введение инсулина.

При крайне тяжелых состояниях, низкой ожидаемой продолжительности жизни, высоком риске гипогликемии может быть целесообразен менее жесткий контроль гликемии (< 11,1 ммоль/л).

Мониторинг гликемии показан пациентам без диабета с высоким риском гипергликемии, включая высокие дозы кортикостероидов, назначение энтерального или парентерального питания, другие медикаменты (октреотид, иммунодепрессанты и т. д.). В случаях стойкой вторичной гипергликемии проводится лечение, аналогичное диабету.

Всем пациентам с СД, поступившим в стационар, показана оценка HbA1c, если этого не было сделано в предшествующие 3 мес.

1.13.Психические расстройства при диабете

Упациентов с СД 2-го типа снижение настроения встречается на 60 % чаще, а тревога — на 40 % чаще, чем у пациентов без диабета

(Grigsby A.B. et al., 2002; Nichols G.A. et al., 2003). Повышенная частота психических расстройств объясняют как психологическим стрессом, так и негативным влиянием самого заболевания на ткани мозга.

Упациентов с депрессией и диабетом более выражена гипергликемия, связанная с ухудшением самомониторинга гликемии, несоблюдением диеты, снижением физической активности и приверженности к лечению. Наличие депрессии сопровождается возрастанием риска и тяжести осложнений диабета (нефропатии, ретинопатии, нейропатии, диабетической стопы, ИБС, сексуальных дисфункций). У пациентов с диабетом и коморбидной депрессией повышены общая и сердечная смертность на 20 и 30 % со-

ответственно (Egede L.E. et al., 2005).

Лечение депрессии с помощью антидепрессантов улучшает контроль гликемии и может снизить смертность (Bogner H.R. et al., 2007; Echeverry D. et al., 2009). Среди психотропных препаратов предпочтение отдают селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (сертралин, циталопрам). Трициклические антидепрессанты способствуют повышению массы тела и отличаются холинолитическими свойствами. Вместе с тем, трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин) применяют в качестве основных средств для уменьшения болевых проявлений диабетической периферической нейропатии.

38

1.14. Совершенствование медицинской помощи

Для эффективной диагностики, лечения и профилактики СД 2-го типа в условиях нарастающей заболеваемости диабетом и высокой смертности от сердечно-сосудистых болезней представляются целесообразными следующие мероприятия:

Обеспечить диагностику предиабета и диабета с помощью определения глюкозы в плазме венозной крови.

Дооснастить лаборатории всех поликлиник приборами определения гликированного гемоглобина.

Организовать постоянное обучение терапевтов поликлиник и передать им основные функции по диагностике и ведению пациентов с СД 2-го типа.

Ежегодно обновлять рекомендации по диагностике и лечению СД 2-го типа в соответствии с современными достижениями медицинской науки и практики.

Осуществлять постоянный мониторинг заболеваемости СД 2-го типа в Иркутске, а также сделать открытыми для медицинской общественности результаты анализа данных мониторного наблюдения.

Глава 2. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

2.1. Эпидемиология

Психические расстройства встречаются у 20–30 % населения, в том числе тревожные расстройства у 5–10 %, а депрессивные — у 10–20 % населения (Смулевич А.Б., 2000; ECA; AHCPR, 1993). Женщины болеют психическими расстройствами почти в 2 раза чаще мужчин.

Проведенное многоцентровое исследование в 14 странах показало постоянное наличие у 20 % пациентов первичной медицинской сети психических расстройств, проявляющихся преимущественно соматизирован-

ными симптомами (Gureje O. et al., 1997).

Среди пациентов российских поликлиник и стационаров в 47 % выявляют депрессию, причем в 24 % требуется медикаментозное лечение (КОМПАС). Распространенность депрессии увеличивается с возрастом, например, симптомы депрессии наблюдаются у 30 % лиц старше 65 лет.

39