Злокачественные опухоли костей
.docx
Злокачественные опухоли костей
злокачественная опухоль костиЗлокачественные опухоли костей делятся на две основные группы: первичные опухоли — заболевание преимущественно детского и молодого возраста (70% приходится на возраст до 30 лет) — и вторичные, метастатические,— заболевание более старшего возраста (40 — 60 лет и более).
Можно выделить и третью группу злокачественных опухолей костей, к которой относятся малигнизировавшиеся, первично доброкачественные новообразования. Болезнь Педжета, доброкачественные костно-хрящевые опухоли (хондромы, остеохондромы), в редких случаях гигантоклеточные опухоли и другие хронически протекающие процессы в костях, преимущественно остеодистрофического характера, должны с этой точки зрения привлекать пристальное внимание.
Причины
Возникновение остеогенных сарком на почве хронических воспалительных процессов (остеомиелита, сифилиса) наблюдается крайне редко. Первичные злокачественные опухоли костей среди других злокачественных новообразований встречаются также нечасто (до 2%).
В анамнезе нередко отмечается травма. Травму надо рассматривать как фактор, ускоряющий рост уже развивающейся опухоли и способствующий ее клиническому проявлению.
Злокачественные опухоли поражают те отделы костей, где происходит усиленный рост — метафизы длинных трубчатых костей, чаще дистальный отдел бедренной кости, проксимальный — большеберцовой и малоберцовой костей, проксимальный — плеча. Установлено, что 80% первичных злокачественных опухолей костей локализуется в области коленного сустава, и поэтому всякий моноартрит коленного сустава в молодом возрасте должен наводить на мысль о злокачественной опухоли.
Симптомы
Злокачественные опухоли костей - фото
Первичные злокачественные опухоли костей в подавляющем большинстве случаев поражают одну кость и являются остеогенными саркомами. Локализуясь вблизи суставов и главным образом около коленного сустава, злокачественные опухоли не захватывают суставные поверхности и не распространяются на сустав, что является одним из основных симптомов, отличающих их от артритов. Поражение диафизов характерно для саркомы Юинга, а метаэпифизов — для ретикулоклеточных сарком, те и другие могут поражать несколько костей. Еще не решен вопрос о том, является ли указанное поражение нескольких костей переносом элементов опухоли из первичного очага, или опухоль первоначально возникает в нескольких участках.
При клинико-рентгенологическом обнаружении изменений в диафизе, сопровождающихся у молодых субъектов острым началом, лихорадкой, краснотой, припухлостью и лейкоцитозом, необходимо помнить о саркоме Юинга, которая по своему началу и клиническим проявлениям часто напоминает остеомиелит.
Вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов при саркоме Юинга и ретикулоклеточных саркомах является важным клиническим симптомом.
Ретикулоклеточные саркомы встречаются в первые десятилетия жизни, протекают более скрыто, чем саркомы Юинга и остеогенные, и в течение длительного времени не отражаются на общем состоянии заболевших.
Основным, наиболее ранним симптомом злокачественных опухолей костей являются боли, не уменьшающиеся в состоянии покоя. Обнаружение опухоли мягких тканей в околосуставной области или в области диафиза кости является важным клиническим признаком, но признаком поздним.
При подозрении на злокачественную опухоль кости необходимо в более ранние сроки подтвердить или исключить ее наличие своевременным рентгенологическим исследованием.
Повышение местной температуры и расширение вен на фоне бледной кожи должны быть учтены при распознавании остеогенных сарком. Общее повышение температуры чаще наблюдается при быстром росте опухоли у молодых больных.
Возникновение и наличие злокачественной опухоли кости вполне совместимы с хорошим, а иногда цветущим общим видом больных. Исхудание, малокровие, ухудшение общего самочувствия наблюдаются только в запущенных случаях при наличии больших (иногда громадных) и распадающихся опухолей. Характерных изменений со стороны крови нет, иногда лишь имеется повышение РОЭ.
Злокачественные опухоли кости склонны к метастазированию. Перенос опухолевых клеток происходит преимущественно током крови, а также по лимфатической системе.
Метастазы чаще всего возникают в легких (60% случаев), они появляются рано — в ближайшие два года. Поэтому все больные костными саркомами должны подвергаться рентгенологическому исследованию легких.
Патологические переломы при первичных злокачественных опухолях костей бывают редко и являются признаком метастазов раковых опухолей.
Диагностика
Диагностика злокачественных опухолей костей должна быть комплексной, основанной на клинических, рентгенологических и патологоанатомических данных.
Рентгенологический метод исследований опухолей дает представление об их морфологическом состоянии (локализации, величине, форме, изменениях литического или пластического характера).
Таким образом может быть обнаружено наличие ножки костной опухоли и ее широкого основания, а это дает право заключить, что данная опухоль по своей природе доброкачественная и, возможно, о чем говорит клиническая картина, послужила основанием для развития злокачественной. Так могут возникнуть хондросаркомы из доброкачественных остеохондром.
Остеогенные саркомы остеолитического типа чаще возникают в губчатом веществе метафиза центрально; как правило, растут эксцентрически и разрушают кортикальный слой с какой-либо одной стороны, инфильтрируя мягкие ткани.
Саркомы Юинга характеризуются деструктивными изменениями в корковом слое диафиза. Изменения кортикального слоя сопровождаются образованием секвестроподобных участков и слоистого периостита.
Наличие большой опухоли и клинически определяемая ее связь с костью дают основание заподозрить наличие фибросаркомы, если даже при рентгенологическом исследовании обнаруживаются ничтожные изменения в кости или их отсутствие.
На структурных рентгенограммах иногда видны более или менее четкие контуры опухоли мягких тканей, что обычно обусловлено наличием соединительнотканной капсулы опухоли. Сохранность этой капсулы надо считать благоприятным фактором, а нарушение ее при биопсии крайне нежелательно.
Послойное исследование костно-суставного аппарата (томография) значительно обогащает возможности рентгенодиагностики злокачественных опухолей и предопухолевых процессов костей.
Томография
В литературе опубликованы единичные работы, в которых подчеркивается значение томографии при опухолях костей.
При послойном исследовании больных с доброкачественными опухолями костей можно уточнить распространенность изменений, обнаружить патологический перелом, частичный асептический некроз эпифизов, уточнить исходный пункт развития опухолей, расположенных в трудно доступных исследованию отделах (позвоночник, тазобедренный сустав), выявить контуры и структуру опухоли, то есть уточнить диагноз у больных с гигантоклеточными опухолями и хондромами, обратившихся с подозрением на остеогенную саркому, рекомендуют при доброкачественных опухолях костей использовать томографию, которую следует производить:
при оперативном вмешательстве для уточнения степени протяженности процесса и локализации исходного пункта опухоли;
при затруднениях в осуществлении дифференциальной диагностики между гигантоклеточной опухолью и хондромой, в выборе соответствующего метода лечения (хирургического, лучевого);
при локализации опухолей в эпифизе и наличии болей, для выявления осложнений (патологический перелом, частичный асептический некроз). Больные с указанными осложнениями обычно жалуются на местные боли, иногда очень интенсивные и направляются для исследования с предположением о злокачественном переходе доброкачественной опухоли в саркому.
При томографии по поводу первичных и вторичных злокачественных опухолей костей удается обнаружить анатомические изменения, невидимые на обычных снимках, а также уточнить протяженность изменений, контуры и структуру патологического очага и, следовательно, диагноз.
Анатомические изменения, невидимые на обычных снимках, распознаются у больных с остеолитическими метастазами в позвоночнике и в грудине.
Протяженность процесса удается установить при первичных и вторичных злокачественных опухолях, сопровождающихся остеолитическими изменениями губчатого вещества кости.
Особенности контуров и структуры патологического очага представляется возможным выяснить у больных с злокачественными и доброкачественными опухолями.
Дополнительных данных при остеогенной склерозирующей и смешанной саркоме и при склеротических метастазах рака не удалось получить.
Таким образом, томография при злокачественных опухолях костей показана:
при лучевом лечении для установления степени протяженности изменений;
при затруднениях в диагнозе для уточнения контуров и структуры патологического очага (остеогенная остеолитическая саркома, хондросаркома, гигантоклеточная опухоль);
при подозрении на метастазы в позвоночнике и грудине независимо от локализации первичной опухоли.
Биопсия
Биопсия должна производиться на операционном столе перед операцией, либо непосредственно за биопсией должна последовать интенсивная лучевая терапия.
Более щадящим методом является биопсия посредством пункции, но ее возможности при опухолях костей ограничены.
Данные гистологического исследования должны быть согласованы с клиническими и рентгенологическими. Без такого согласования будет ошибкой принимать заключение гистолога как решающее и окончательное.
Виды злокачественных опухолей костей
Необходимо выделить следующие первичные злокачественные опухоли костей: остеогенные саркомы (остеолитические, остеобластические и смешанные), хондросаркомы (первичные и вторичные, возникшие на почве доброкачественных опухолей костно-хрящевой природы), саркомы Юинга, ретикулоклеточные саркомы, фибросаркомы, наконец, множественные миеломы.
Важно помнить, что околосуставное поражение кости в детском и молодом возрасте должно служить подозрением на наличие остеогенной саркомы. Анализ клинических и рентгенологических данных позволит избежать обычной ошибки — применения тепловых процедур и физиотерапевтических методов лечения на том основании, что у больного будто бы артрит.
При остеогенных саркомах никогда не поражаются суставные поверхности и суставной хрящ. При хондросаркомах возможно вовлечение суставной поверхности и переход на вторую кость сустава, но хондросаркомы чаще возникают на почве предшествовавших доброкачественных опухолей, наличие которых при тщательном рентгенологическом исследовании можно установить или заподозрить.
Саркомы Юинга часто ошибочно принимают за остеомиелит, если об этом помнить, то в большинстве случаев можно избежать ошибки и в качестве последующего диагностического средства использовать пробное лечение рентгеновыми лучами. Во всяком случае, это будет лучше для больного, чем секвестротомия.
Больные саркомой Юинга подлежат прежде всего лучевому лечению — это общепринятое положение.
Ретикулоклеточные саркомы за последние десятилетия выделяются в особую нозологическую единицу. Клинически они протекают более доброкачественно, до начала их обнаружения может пройти от 3 до 5 лет; они поражают несколько костей, поэтому необходимо широко рентгенологически исследовать кости скелета, клинически внимательно прислушаться к жалобам больного на локализацию болей в других участках, кроме распознанного основного.
Метод выбора лечения больных ретикулосаркомой — лучевая терапия. Как и при саркоме Юинга, возможны ремиссии процесса, иногда длительные (до 5 лет и более).
Фибросаркомы могут возникать из волокнистого слоя надкостницы, сопровождаясь клинической картиной опухоли, связанной с костью. Рентгенологически обнаруживается сохранность кости или небольшие поверхностные узуры коркового слоя. Фибросаркомы, как построенные из более дифференцированной ткани, протекают менее злокачественно. При фибросаркомах рекомендуются лучевая терапия и хирургическое вмешательство.
Множественные миеломы являются злокачественными опухолями костного мозга. Ими поражаются преимущественно плоские кости (черепа, таза, ребер, позвонков). При такой локализации изменений возникает необходимость дифференциации с множественными остеолитическими метастазами рака.
Возможна первичная локализация миелом в длинных трубчатых костях с признаками экспансивного роста и вздутия кости. В таких случаях их необходимо дифференцировать с фиброзными остеодистрофиями и гигантоклеточными опухолями. Решению вопроса могут помочь пункция грудины и исследование костного мозга. Лечение — рентгенотерапия, применение радиоактивного фосфора, сарколизин и кортикостероиды.
Лечение
Лечение в домаших условиях , Народное лечение
Лечение больных с злокачественными опухолями костей должно быть комплексным — лучевая терапия, оперативное вмешательство, химиотерапия, гормонотерапия и мероприятия, повышающие сопротивляемость организма по отношению к новообразованиям. Рекомендуется начинать лечение с применения лучевых воздействий.
При злокачественных опухолях костей применяется лучевая терапия на любом аппарате в условиях глубокой рентгенотерапии. В случае наличия гамматерапевтического аппарата рекомендуется сочетать его использование с рентгенотерапией, что сопровождается менее выраженным повреждением кожи и дает возможность подвести к очагу необходимую дозу.
Основными показаниями к лучевой терапии являются удовлетворительное общее состояние и ограниченный процесс в костях.
Лучевую терапию как первый этап комплексного лечения больных с злокачественными опухолями костей рекомендуется применять при остеогенных саркомах всех форм, саркомах Юинга, ретикулосаркомах, фибросаркомах, вторичных процессах в костях (метастазы).
Облучение злокачественных опухолей конечностей проводят циркулярно, размещая поля облучения в один, два, а иногда и в три ряда, в зависимости от величины патологического очага. Размещение полей облучения на коже производится с учетом данных рентгенографии и должно захватывать здоровую ткань за пределами поражения до 10 см. Размеры полей облучения: 6×8 см, 8 х 10 см, 4 х 15 см с индивидуализацией в зависимости от протяженности опухоли.
Ежедневно облучается 2 — 4 поля разовой дозой на поле 100 — 150 рад, ежедневная доза — 300 — 400 рад. Суммарная доза на поле составляет 2000 —1500 рад, на опухоль в целом — 8000 — 14 000 рад.
При локализации опухоли в костях таза, ребер, позвоночника, лопатки и других облучение следует проводить не менее чем с двух полей суммарной дозой на поле 2000 — 2500 рад.
Главная цель лучевой терапии злокачественных опухолей костей перед оперативным лечением — провести облучение в кратчайший срок.
При саркомах Юинга, ретикулосаркомах и других опухолях, не поддающихся оперативному лечению, лучевая терапия проводится обязательно до применения необходимой дозы на очаг: облучается кость от сустава до сустава.
Лучевые реакции (местная и общая) при данном методе лечения протекают вполне благоприятно, не вызывая повреждений на коже и изменений в организме, обусловливающих прекращение лечения. Обязательное условие лечения больного с опухолью нижних конечностей — ограничение функции больной конечности (больному необходимо пользоваться костылями). При поражении верхних конечностей — фиксирующая повязка также с выключением функции.
В случае применения сочетанной лучевой терапии (рентгенотерапия и телегамматерапия) телегамматерапия проводится после применения половинной суммарной дозы рентгенотерапии.
Контрольное рентгенологическое исследование производится сразу же после окончания лучевого лечения и через 1—1,5 месяца после окончания его. В зависимости от результатов лечения решается вопрос о дальнейшей терапии.
Противопоказанием к лучевому лечению являются общее тяжелое состояние больного и запущенность процесса (обширная деструкция костной ткани).
После проведения одного или двух курсов лучевой терапии в каждом отдельном случае злокачественной опухоли кости решается вопрос о хирургическом вмешательстве. Хирургическому лечению не подлежат опухоли Юинга и ретикулосаркомы. При саркоме Юинга рекомендуется применение сарколизина.
Злокачественные опухоли мягких тканей
Злокачественные опухоли мягких тканей
Почти все злокачественные опухоли мягких тканей относятся к саркомам. Это большая группа новообразований разнообразного генеза. Саркомы мягких тканей составляют по данным различных авторов 0,5-4% всех злокачественных опухолей человека и до настоящего времени остаются одним из наименее изученных разделов клинической онкологии.
Выделяют несколько клинических признаков сарком, обьединяющих все ее гистологические разновидности:
1) локализация в подкожных тканях, глубоко в мышцах или между ними;
2) бессимптомный рост в течение нескольких месяцев;
3) расположение опухоли в псевдокапсуле с частым прорастанием за ее пределы;
4) инфильтрация за пределы пальпируемой опухоли, например рабдомиосаркома имеет мультицентричный рост;
5) частые рецидивы после местной резекции;
6) преимущественное гематогенное метастазирование в легкие;
7) метастазирование в регионарные лимфатические узлы в 5-20% случаев.
Рецидивы составляют от 22,5 до 47% наблюдений. Метастазы выявляют у 35% больных, чаще всего они поражают легкие, головной мозг и печень.
Злокачественная фиброзная гистиоцитома - одна из самых частых форм злокачественных опухолей мягких тканей. Преимущественно локализуется в мягких тканях конечностей, туловища, быстро растет и повторно рецидивирует. Морфологически опухоль относится к группе злокачественных фиброгистиоцитарных опухолей, имеет клетки двух типов: фибробласты и гистиоциты. Чаще встречается у мужчин, как правило у людей среднего возраста. При пальпации определяется образование плотноэластичной консистенции, малоболезненное, при больших размерах выявляются участки размягчения, соответствующие некрозу.
При ультразвуковом исследовании определяется опухоль без четких контуров, неоднородная, с отражениями пониженной интенсивности, с участками без отражений; может прилежать к кости, нередко муфтообразно охватывает сухожилие мышц, сосуды. Рецидив новообразования по структуре аналогичен первичной опухоли.
Фибросаркома - злокачественная опухоль волокнистой соединительной ткани. Чаще выявляется в проксимальных отделах бедра, плеча, в толще мягких тканей, развивается из межмышечных фасциальных образований, главным образом у взрослых, чаще у женщин. Микроскопически представлена фибробластоподобными клетками и коллагеновыми волокнами, выделяют дифференцированные и низкодифференцированные фибросаркомы; иногда эти опухоли подвергаются ослизнению, появляются очаги миксоматоза. Новообразование растет медленно, темп роста может возрастать после травмы или нерадикального иссечения опухоли, описаны случаи развития фибросаркомы из рубцовой, грануляционной ткани и на фоне изменений после лучевой терапии. При пальпации определяется округлое или веретенообразное, плотное образование, безболезненное, с мелкобугристыми, хорошо очерченными контурами, покрытое неизмененной кожей, что характерно для данной опухоли. Метастазы в покрытое неизмененной кожей, что характерно для данной опухоли. Метастазы в регионарные лимфатические узлы встречаются редко, в основном при низкодифференцированных формах. Метастазирует главным образом гематогенным путем, обычно в легкие.
Липосаркома - мезенхимальная злокачественная опухоль из жировой ткани, представленная многочисленными вариантами и разновидностями. Их строение в большинстве наблюдений напоминает строение жировой ткани на разных этапах эмбриогенеза, с чем и связан полиморфизм. Различают высокодифференцированную форму, миксоидную (эмбриональную) и низкодифференцированную. По частоте встречаемости среди злокачественных опухолей мягких тканей липосаркома занимает второе место после злокачественной фиброзной гистиоцитомы. Новообразование встречается в любом возрасте, чаще в старших возрастных группах и у мужчин. Развивается в глубоко лежащих тканях конечности, особенно в области бедра, подколенной ямки, ягодицы, в забрюшинном пространстве, а также (очень редко) в молочной железе, семенном канатике, матке, желудке. Липосаркомы могут быть множественными, развиваясь у одного больного одновременно или поэтапно в разных местах туловища и/или конечностей. Опухоли отличаются медленным ростом и могут достигать огромных размеров. При пальпации определяется объемное образование мягко-эластичной консистенции, округлое, дольчатое, безболезненное, покрытое неизмененной кожей; создается впечатление о наличии капсулы. Однако первичные липосаркомы не имеют истинной капсулы, распространяются в межмышечном пространстве в виде опухолевой массы со множественными отростками, проникающими на значительные расстояния от основного узла. Липосаркома не прорастает кожу и кости. Новообразование склонно к рецидивам. В регионарные лимфатические узлы метастазирует изредка; определяются гематогенные метастазы, чаще в легкие, а также в печень, сердце, головной мозг, селезенку.
Рабдомиосаркома (синонимы: миосаркома, рабдомиобластома) - злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов поперечнополосатой мускулатуры. По частоте встречаемости занимает 3-4 место среди злокачественных новообразований мягких тканей.
Выделяют 4 морфологических типа опухоли: 1) эмбриональная - возникает у детей и подростков на голове и шее; 2) альвеолярная - может возникать в любом участке тела у молодых людей; 3) полиморфноклеточная - встречается чаще всех остальных форм, развивается на конечностях у людей старшего возраста; 4) смешанная.
Рабдомиосаркому мягких тканей конечностей чаще выявляют у мужчин; опухоль растет в толще мышц в виде узла то мягкой, то плотной консистенции, может иметь участки кровоизлияний и некроза. При пальпации определяется опухоль в виде одного, иногда нескольких узлов, границы нечеткие; опухоль малоподвижная, безболезненная, плотно-эластичной консистенции; растет быстро; рост может сопровождаться изъязвлением и распадом опухоли; сеть подкожных вен расширена. Рано образуются рецидивы. Метастазирование в регионарные лимфатические узлы встречается редко; часто и быстро проявляются гематогенные метастазы в легких.
При ультразвуковом исследовании определяется опухоль больших размеров с неровным контуром, с тяжами в окружающую ткань; структура новообразования неоднородная, с отражениями средней и пониженной интенсивности; выявляются единичные отражения повышенной интенсивности с дистальным усилением и боковыми тенями.
Ангиосаркома - злокачественная незрелая опухоль сосудистого происхождения. Многие авторы обьединяют в группу ангиосарком злокачественные опухоли сосудов, такие как гемангиоэндотелиомы, гемангиоперицитомы, лимфангиосаркомы. С одинаковой частотой заболевают мужчины и женщины, преимущественно в возрасте 40-50 лет. Новообразование преимущественно локализуется на конечностях, чаще нижних. Ангиосаркома по своему строению соответствует кругло-, веретенообразно- и полиморфноклеточным саркомам. Сосудистый генез новообразования определяется большим количеством сосудов и интимно связанных с ними опухолевых клеток. В толще опухоли часто находятся кисты с кровянистым содержимым, очаги некроза, кровоизлияния. При пальпации определяется плотное бугристое образование без четких границ, несмещаемое, инфильтрирующее окружающие мышцы и венозные сосуды, болезненное. Опухоль растет быстрее других сарком мягких тканей, склонна к изъязвлению. Ангиосаркомы часто метастазируют в регионарные лимфатические узлы. Характерными являются гематогенные метастазы в легкие, внутренние органы, кости.
При ультразвуковом исследовании в толще мягких тканей выявляется объемное образование неоднородной структуры с нечетким и неровным контуром, с отражениями пониженной интенсивности; могут определяться небольшие участки, содержащие жидкость.
Ангиоархитектоника и гемодинамика сосудистых опухолей позвоночника и спинного мозга
Синовиальная саркома (синоним: злокачественная синовиома, злокачественная опухоль, возникающая из синовиальной оболочки суставов, сухожильных влагалищ, слизистых сумок и фасций. Одна из самых частых злокачественных опухолей мягких тканей, встречается в любом возрасте, но преимущественно у лиц до 50 лет; мужчины и женщины заболевают с одинаковой частотой. Излюбленная локализация - нижние и верхние конечности, чаще в области коленного сустава, стопы, бедра, голени. Новообразование в области больших суставов имеет форму узла округлой формы, четко отграничено от окружающих тканей; при локализации в кисте, стопе или предплечье определяется как инфильтрат, расположенный вдоль сухожилий и прорастающий в соседние ткани; довольно часто распространяется на кость и разрушает ее. Узлы опухоли связаны с капсулой сустава, слизистыми сумками или сухожильными влагалищами; иногда эта связь может быть на ограниченном участке. В полость сустава опухоль прорастает редко. Ткань узла синовиальной саркомы - сероватая, волокнистая; консистенция может быть как плотной (при отложении солей кальция), так и мягкой. Внутри образования часто определяют мелкие кисты; при расположении в области крупных суставов нередки и крупные кисты. Микроструктура крайне полиморфна.