версия 13.1 Ковид

*Следует иметь в виду, что на начальных стадиях болезни (1-5 дни) результаты КТ могут быть негативными. Нормальная КТ-картина не исключает COVID-19 и не является ограничением в проведении иммунологических (ПЦР) тестов

4. Оценка выраженности изменений в легких при КТ

Оценка выраженности (объема, площади, протяженности) изменений в легких у пациентов с предполагаемой/известной пневмонией COVID-19 может проводиться несколькими способами:

•С помощью визуальной оценки;

•С помощью применения полуколичественных шкал, предложенных рядом авторов;

•На основании программ компьютерной оценки плотности легких и составления карт плотности легочной паренхимы.

Вусловиях большого потока пациентов, для быстрой оценки изменений в легких после проведения РГ и КТ, рекомендована так называемая «эмпирическая» визуальная шкала. Она основана на визуальной оценке примерного объема уплотненной легочной ткани в легком с наибольшим поражением.

Адаптированная «эмпирическая» визуальная шкала1

Основана на визуальной оценке примерного объема уплотненной легочной ткани

влегком с наибольшим поражением:

1.Отсутствие характерных проявлений (КТ-0);

2.Минимальный объем/распространенность <25% объема легких (КТ-1);

3.Средний объем/распространенность 25 – 50% объема легких (КТ-2);

4.Значительный объем/распространенность 50 – 75% объема легких (КТ-3);

5.Субтотальный объем/распространенность >75% объема легких (КТ-4).

Впервые месяцы пандемии для оценки тяжести поражений использовались полуколичественные шкалы с отдельным расчетом объема и вида поражений для долей и сегментов легких с последующим суммированием результатов. При возрастающей нагрузке на медицинские организации применение полуколичественных шкал затруднительно и неэффективно с точки зрения производительности труда. Была предложена визуальная оценка, основанная на определении примерного общего объема уплотненной легочной ткани в легком с наибольшим поражением. Адаптированная шкала валидирована путем доказательства наличия статистически значимой тенденции направленного изменения доли умерших пациентов среди различных категорий КТ0КТ42.

1 Исходная шкала - Inui S, Fujikawa A, Jitsu M et al. Chest CT Findings in Cases from the Cruise Ship Diamond Princess with Coronavirus Disease (COVID-19). Radiol Cardiothorac Imaging. 2020 Mar 17;2(2):e200110. doi: 10.1148/ryct.2020200110.

2. Лучевая диагностика коронавирусной болезни (COVID-19): организация, методология, интерпретация результатов : методические рекомендации / сост. С. П. Морозов, Д. Н. Проценко, С. В. Сметанина [и др.] // Серия «Лучшие практики лучевой и инструментальной диагностики». – Вып. 93. –М.: ГБУЗ «НПКЦ ДиТ ДЗМ», 2020. – 102 с.

170

Версия 13.1 (09.11.2021)

Компьютер-ассистированная диагностика

Ряд рабочих станций для современных аппаратов КТ и цифровой РГ оснащены компьютерными программами, которые предназначены для автоматического или полуавтоматического выделения и измерения объема зон «матового стекла» и консолидации. Применение таких программ позволяет проводить оценку объема измененной легочной ткани более объективно, чем «эмпирический» метод, особенно при наблюдении в динамике. При использовании таких компьютерных программ врачрентгенолог должен контролировать корректность выделения патологических участков в легких и принимать решение, пригодны получаемые с их помощью данные для клинического применения или нет.

В целом, данные визуализации могут интерпретироваться только в контексте клинической картины и результатов лабораторно-инструментальных показателей. Рентгенография и КТ играют важную, но не определяющую роль в оценке тяжести течения заболевания и прогноза его развития. Эти ограничения связаны, в том числе,

сотсутствием характеристик поражения легочной ткани («матовое» стекло и/или консолидация) и других проявлений патологии (плевральный выпот, отек легких и др.). Поэтому объем поражения легких при РГ и КТ может не иметь прямой корреляции

склинической тяжестью заболевания.

5. Оценка динамики изменений в легких при пневмонии COVID-19

Основные закономерности развития COVID-19 пневмонии связаны с трансформацией участков «матового стекла» и консолидацией в легочной ткани. В связи с этим КТ является предпочтительным методом оценки динамики. Однако для этой цели может использоваться и РГ, в случае если изменения видны на снимках и есть возможность оценить их динамику. Рентгенография с использованием передвижного аппарата также является основной методикой при наблюдении пациентов в ОРИТ.

Оценка динамики предполагает использование одной методики. Сравнение изменений по данным различных методов и методик (например, РГ и КТ) не корректно.

Все рентгенологические исследования проводятся только по клиническим показаниям.

Кратность РГ и КТ исследований в динамике определяет лечащий врач (врач ОРИТ).

171

Версия 13.1 (09.11.2021)

Таблица 1. Динамика изменений в легких по данным РГ и КТ

•Жидкость в плевральных полостях (гидроторакс).

Обычно не характерны (при отсутствии недостаточности кровообращения):

•Линии Керли, перибронхиальные муфты;

•Расширение левых камер сердца, сосудистой ножки сердца.

Разрешение • Уменьшение размеров участков консолидации и «матового стекла» (картины организующейся пневмонии);

•Длительность существования изменений в легких может существенно превышать сроки клинических проявлений инфекции;

•Наличие остаточных уплотнений в легочной ткани не влияет на длительность терапии инфекционного заболевания и не является показанием к ее продолжению в отсутствии клинических проявлений острого воспалительного процесса.

•Допустимы новые зоны «матового стекла» не более 25% поперечного размера гемиторакса.

Б.Иллюстрации к вероятностной классификации изменений легких при пневмонии COVID-19 по данным КТ (РГ)

Все выявленные изменения должны трактоваться с учетом эпидемиологической

ситуации (эпидемия COVID-19) и клинико-лабораторныхданных. Нормальная и/или почти нормальная картина при КТ, и особенно РГ, может отмечаться у пациентов с COVID-19 на начальной стадии болезни (1-5-й дни заболевания, до развития пневмонии) или у бессимптомных носителей вируса, которые могут быть источником заражения других людей.

173

Версия 13.1 (09.11.2021)

Б.1 РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Типичная картина. Высокая вероятность COVID-пневмонии

Источник: D.Geffen, UCLA Health

174

Версия 13.1 (09.11.2021)

Б.2 КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Типичная картина. Высокая вероятность пневмонии COVID-19

Многочисленные

выраженные

двусторонние

субплевральные уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла»

Участки уплотнения по типу «матового стекла» округлой формы периферического и перибронхиального расположения, с консолидацией

Множественные округлые участки уплотнения по типу «матового стекла» округлой формы периферического и перибронхиального расположения

Двусторонние,

преимущественно

периферические,

субплевральные уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» с утолщением перегородок (симптом «булыжной мостовой»)

175

Версия 13.1 (09.11.2021)

Неопределенная картина. Средняя вероятность пневмонии COVID-19

Мелкие участки «матового стекла» без типичного (периферического) распределения, хаотично расположенные внутри легких

Единичные мелкие участки матового стекла, без периферической локализации

Нетипичная картина. Низкая вероятность пневмонии COVID-19

Симптом «дерева в почках» с перибронхиальной инфильтрацией в одной доле (брохопневмония, бронхиолит)

176

Версия 13.1 (09.11.2021)

Выраженная инфильтрация и консолидация в пределах одной доли (картина долевой бактериальной пневмонии)

Симметричные центральные очаги повышенной плотности по типу «крыльев бабочки», гидроторакс – КТ-картина альвеолярного отека легких

177

Версия 13.1 (09.11.2021)

Б.3 ОСНОВНЫЕ КТ СИМПТОМЫ ПАТОЛОГИИ ЛЕГКИХ ПРИ ВИРУСНЫХ ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ

178

Версия 13.1 (09.11.2021)

179

Версия 13.1 (09.11.2021)