КартаОбследованияБольного

поперечно-ободочная кишка - 60-70% кишка

мягкой, эластической консистенции,

безболезненная, легко и значительно

смещается, не урчит. Нормальные размеры

кишки 5-6 см.

конечный отрезок подвздошной кишки

червеобразный отросток

восходящий и нисходящий отдел толстой

кишки - 45-50%

кишки пальпируются в виде толстого,

безболезненного эластического цилиндра

размером 4-6 см, без урчания

большая кривизна желудка - 45-50% мягкий,

гладкий, эластический валик, практически

безболезненный

привратник - 20-25%

Привратник пальпируется в виде эластичного,

косо расположенного безболезненного

цилиндра, размером 22,5 см. Его

консистенция периодически изменяется. Во

время пальпации часто определяется

своеобразный писк («мышиный писк» по В.П.

Образцову)

поджелудочная железа

печень

селезенка

Признаки

болезненность, уплотнение, резистентность

выявляемые при

стенок, ограничение подвижности,

глубокой пальпации

уменьшение или увеличение диаметра,

гладкость, плотность, эластичность, урчание

кишечника. Снижение напряжения кишки,

опущение нижней границы желудка.

Определение

имеется, не имеется

свободной

положительный, отрицательный

жидкости в

брюшной полости

методами

флюктуации и

перкуссии:

Перкуссия

Характер

в норме: тимпанический; при патологии:

перкуторного звука:

притупленно-тимпанический, тупой.

Аускультация

в норме выслушивается периодическая

перистальтика кишечника,

при патологии: усиление, ослабление,

резкое ослабление, отсутствие перистальтики

Определение

методами перкуторной пальпации, аускульто-

нижней границы

аффрикции

желудка

Печень

Расспрос

боли в правом подреберье с иррадиацией в

правое плечо, лопатку: тупые, острые,

постоянные, периодические

тяжесть в правом подреберье, горечь во рту

по утрам, рвота (с желчью), изменение

аппетита

Жалобы

желтушность кожных покровов, видимых

слизистых и склер, на подкожные узелки: на

веках, нателе, кровоизлияния в кожные

покровы, сосудистые звездочки, кожный зуд,

вздутие живота, увеличение живота за счет

скопления жидкости, кровавая рвота,

выделение мочи цвета пива, обесцвечивание

кала, похудание, увеличение грудных желез (у

мужчин)

Дополнение к anamnesis morbi

После чего оно

после погрешности в еде

возникло?

после тряской дороги

после различных инфекциях (ангина)

после контакта больными с инфекционными

болезнями (вирусный гепатит)

Дополнение anamnesis vitae

Уточнение

инфекционные болезнь Боткина, туберкулёз,

факторов

сифилис, малярия, брюшной тиф, кишечные

заболевания печени:

инфекции,

алиментарные;

отравляющие факторы: грибы, мышьяк,

фосфор, экстракт папоротника, алкоголь,

пестициды

Дополнение к осмотру

слабо выражена

желтушность

интенсивно

окрашена

кожные покровы

желтушность с зеленым оттенком

желтушность с лимонным оттенком

желтушность с оранжевым оттенком

с землистым оттенком

расчесы, геморрагии в виде подкожных

На коже

кровоизлияний, сосудистые «звездочки»

(число, размеры, цвет, локализация),

ксантомы, ксантелазмы

«Печеночные»

наблюдается, не наблюдается

ладони

Цвет видимых

не изменены, желтушные, бледные,

слизистых и склеры

интенсивно желтого цвета

Пальцы в виде

наблюдаются, не наблюдаются

«барабанных

палочек»

Подкожно жировая

развитие; в норме, слабое, умеренное,

клетчатка

чрезмерное

Выпадение волос в

подмышечной

наблюдается, не наблюдается

области и на лобке

Гинекомастия у

отмечается, не отмечается

мужчин

ярко красного цвета, чистый, обложен,

Язык

обычного цвета, отпечатки зубов по краям,

выраженность сосочков (полированный язык)

Живот

увеличен, не увеличен

выбухание верхней, правой, левой половины

живота; пульсация печени

Пупок

втянут, сглажен, выбухает,

Расширение

подкожных вен на

наблюдается, не наблюдается

передней стенке

живота

«Голова медузы»

наблюдается, не наблюдается

вокруг пупка

Пальпация

Размеры печени

увеличена, уменьшена, не изменена

Поверхность печени

гладкая, мелкобугристая, крупнобугристая

Консистенция

мягкая, средней плотности, плотная

Край печени

острый, закругленный

Болезненность

безболезненная, слегка болезненная

(чувствительная), резка болезненная

Желчный пузырь

в норме не прощупывается

при патологии желчный пузырь:

болезненный, уплотненный, увеличенный,

плохо смешается, стенка напряжена,

бугристая

напряжение мышц брюшного пресса

Симптом Кера

положительный, отрицательный

Симптом Мерфи

положительный, отрицательный

Симптом Ортнера

положительный, отрицательный

Симптом Лепене

положительный, отрицательный

Симптом Мюсси

положительный, отрицательный

Перкуссия печени

Размеры печени по

I размер (9±2см), по правой срединно-

методу М.Г.Курлова

ключичной линии

II размер (8±2см), по срединной линии

III размер (7±2см), по левой реберной дуге

Размеры печени по

по правой парастернальной линии 8-11 см

методу

по правой срединно-ключичной линии 9

В.П.Образцова

11 см

по правой передней подмышечной линии 10-

12 см

Заключения

размер печени: в норме, увеличен, уменьшен

Размеры печени

увеличена, уменьшена, не изменена

Перкуссия границ

по правой передней подмышечной

абсолютной

верхня

линии - VII ребро

печеночной тупости

я

по правой срединноключичной

границ

линии -VI ребро

а

по правой окологрудинной линии -

V межреберье

по правой передней подмышечной

линии X ребро по правой

срединноключично й линии - край

нижняя

реберной дуги

границ

по правой окологрудинной линии -

а

на 2 см ниже края реберной дуги

по передней срединной линии - на 4

см ниже основания мечевидного

отростка грудины

левая

не выступает за левую

границ

окологрудинною линию по краю

а

реберной дуги.

Расположение

печени

опушена, приподнята, в норме

Симптом

положительный, отрицательный

«плавающей»

Симптом

положительный, отрицательный

«флюктуации»

Аускультация

шум трения брюшины

Селезенка

Жалобы

боли и тяжесть в левом подреберье

Осмотр области

наличие диффузного или ограниченного

селезенки

выбухания

Пальпация

в норме не прощупывается,

при патологии: определяется консистенция,

поверхность, болезненность и изменение

размеров

Перкуссия

в норме: располагается по левому X ребру.

Длинник 6-8см, поперечник 4-6 см

при патологии: увеличение, уменьшение

Аускультация

шум трения брюшины

Система мочеотделения

Дополнение к

Расспрос

жалобам

отеки.

расстройства мочеотделения:

увеличение количества выделяемой мочи,

уменьшение количества выделяемой мочи,

учащенное мочеиспускание,

затрудненное и болезненное мочеиспускание,

преимущественное выделение мочи ночью,

затрудненное выделение мочи, ложные

позывы на мочеиспускание, вялую струю

мочи, недержание мочи, непрерывное

выделение каплями мочи, не удержание мочи.

изменение цвета мочи (в виде мясных

помоев); изменение прозрачности мочи

повышение температуры тела,

боли в поясничной области,

диспепсические явления: тошнота, рвота,

снижение аппетита, понос

геморрагические проявления: кровоточивость

десен, носовые кровотечения, кожные

геморрагии,

повышение артериального давления,

жалобы общего характера: слабость,

снижение трудоспособности, похудание,

раздраженность, снижение аппетита,

Дополнение к

поражение почек часто развивается после

anamnesis morbi

переохлаждения, простудные

заболевания, стрептококковая инфекция

(ангина) аллергические реакции, токсикозы

беременных, приемы лекарственных

препаратов

контакта с ионизирующей радиацией,

углеводородами и органическими

растворителями, с тяжелыми металлами

(ртуть, свинец), гемолитическими ядами

(нитробензол)

Дополнение к

туберкулёз, вирусный гепатит, сифилис,

anamnesis vitae

наследственные нефриты, тубулопатии,

коллагенозы, сахарный диабет,

брохоэктатическая болезнь, гипертоническая

болезнь.

Дополнение к общему осмотру

Положение

вынужденное положение (сгибание туловища

в больную сторону); больной мечется «лезет

на стену»

Почечные отеки

локализация: повсеместно (на лице, на

туловище, на нижних и верхних конечностях).

цвет кожи - бледный

наиболее ранняя локализация (на лице,

чаще утром)

консистенция - мягкая, тестообразная

О6ласть почек

выпячивание, отечность, покраснение кожи,

Область мочевого

выбухание над лобком

пузыря

Пальпация

в норме горизонтальном положение почки не

прощупываются

при патологии определяется: форма,

величина, характер поверхности (гладкая,

бугристая), болезненность, смещаемость,

консистенция.

Перкуссия (метод поколачивания)

Симптом

справа (отрицательный, положительный),

Пастернацкого

слева (отрицательный, положительный),

Мочевой пузырь

верхний край мочевого пузыря определяется,

не определяется

Полиурия

увеличение количества выделяемой мочи за

сутки больше 2 литров

Олиглоурия

уменьшение количества выделяемой мочи за

сутки менее 500 мл

Анурия

полное прекращение выделения мочи

почками (полное прекращение поступления

мочи в мочевой пузырь)

Ишурия

задержка мочи, когда мочеиспускания

отсутствует несмотря на переполнение

мочевого пузыря

Паллакиурия

учащенное мочеиспускание - свыше 6 раз в

сутки

Стронгурия

болезненное мочеиспускание

Дизурия

затрудненное мочевыделение

Никтурия

увеличение ночного диуреза над дневной

Развитие

Соответствует возрасту, не соответствует

наружных

возрасту

половых органов

Наличие

наблюдается, не наблюдается

аномальных

проявлений

Эндокринная система

Дополнение к

повышенная возбудимость, прерывистый

жалобам

неглубокий сон, раздражительность,

вспыльчивость, плаксивость,

немотивированное беспокойство, снижение

интереса к окружающему миру, сонливость,

ухудшение памяти, выраженная слабость,

похудание, ожирение, повышенная

потливость, зябкость, чувство жара,

повышенная жажда, сухость во рту, волчий

аппетит, зуд промежности, увеличение

выделение мочи.

Дополнение к

сильные волнение, страх, психические

anamnesis morbi

травмы, наследственный фактор, туберкулез,

недостаточное поступление в организм йода,

субтотальное тиреоидэктомия, пере дозировка

1311, препаратов группы тиоурацила,

инфекции, опухоли.

Дополнение к

суетливость, быстрота движений, быстрая

общему осмотру

речь,медленная речь, медленные движения,

апатия, вялость, кожа: рубеоз, ксантоз,

фурункулы, экзематозные язвенные

поражения, сухая или влажная; грубая или

нежная, шелушится, покрыта расчесами;

липодистрофия; экзофтальм; тонические

судороги (кисть руки в виде «руки акушера»),

дрожание конечностей

степени развития вторичных половых

признаков: соответствует возрасту, не

соответствует возрасту

Щитовидная железа

нормальных размеров;

размеры I степень щитовидная железа

прощупывается с слабо;

II степень - щитовидная железа отчетливо

видна при глотания

III степень - «толстая шея», заметная на глаз

IV степень - резко выраженный зоб

V степень - зоб огромных размеров

Глазные симптомы:

Дальримпля, Штельвага, Мебиуса, Грефе,

Кохера, Елинека, Мари

Глазные яблоки

экзофтальм

Поза «Ромберга»

устойчив, не устойчив

Симптом

положительный, отрицательный

«Телеграфного

столба»

Пальпация

Пальпация

размеры (в норме, увеличены: частично,

щитовидной железы

диффузно)

поверхность

консистенция

наличие узлов

подвижность при глотании

болезненность

Измерение

для динамического наблюдения за

окружности шеи на

увеличенной щитовидной железой

уровне щитовидной

железы

Перкуссия

Для выявления

укорочение перкуторного звука перкуторный

загрудинного зоба

звук не меняется

Нервно - психическая сфера

Психический статус больного

Ориентация в

ориентируется, не ориентируется

пространстве,

времени и

собственной

личности

Нарушения

галлюцинации, бред

восприятия

Нарушения

не нарушен или нарушен (на отдаленные или

внимания и памяти

текущие события)

Состояния

соответствует или не соответствует возрасту и

интеллекта и

образованию

мышления

Эмоциональная

настроения (ровное, спокойное, приподнятое,

сфера

подавленное, тревожное); внешний вид;

одежда (неряшливость)

Неврологическй статус

Жалобы

головные боли, головокружение, обмороки,

нарушения сна (трудное засыпание,

повторное пробуждение среди ночи, раннее

утреннее пробуждение, ощущение усталости

и разбитости после сна, тягостные

сновидения, патологическая сонливость)

Двигательная сфера

ограничения или полное отсутствия активных

движений, ограничения или избыточность

пассивных движений, нарушения

координации движений, повышения или

снижения мышечного тонуса, насильственные

движения (гиперкинезы), судороги

(клонические, тонические)

Болевая и

снижение или полное отсутствие

темпратурная

чувствительности в различных областях;

чусивительность

участки повышенной чувствительности;

разнообразные парастезии (ощущения

ползания мурашек, стягивания, покалывания)

Тазовые

нарушения мочеиспускания, дефекации,

расстройства

половых функции

Расстройства речи и

нарушения артикуляции (дизартрия) утрата

письма

способности читать (алексия) утрата

способности писать (аграфия)

Вегетативная

исследование дермографизма (красный не

неравная система

стойкий;

длительный, стойкий красный

дермографизм;

гантельный белый дермографизм)

Органы чувств

состояние обоняния, вкусовых ощущений,

слуха и зрения

правая сторона

левая сторона