09_10_17

ный эластоз стромы фиброаденомы. Различ ные проявления кистозной болезни МЖ мо гут развиваться и в фиброаденоме, в частности апокриновая метаплазия протокового эпите лия и эпителиоз. В последнем случае опухоль на большом протяжении представлена прото ками с высоким многорядным эпителием, за полняющим просвет. Атипии эпителия нет, в ядрах видны маленькие нуклеолы.

Аденомы МЖ чаще выявляются во время бере менности или лактации, они чётко очерчены, на разрезе имеют отчётливую желтоватую окраску из за накопления секрета. Опухоль состоит из тесно упакованных трубочек, выстланных вакуо лизированным эпителием, миоэпителиальные клетки единичны и плохо различимы. Строма крайне скудна.

Гамартомы МЖ выделены сравнительно недав но. Они хорошо отграничены от остальной тка ни тонким слоем жира и состоят в основном из нормальной ткани МЖ. Размеры гамартом варь ируют от 1–2 см до 20 см, масса может достигать 1500 г. Гамартомы имеют типичную маммогра фическую картину, легко удаляются хирургичес ким путём. Поверхность гамартом гладкая, на разрезе они серовато жёлтые, отличающиеся от желатинозной поверхности разреза фиброаде ном. Гистологически гамартома может быть представлена тканью, сходной с ювенильной МЖ, — слабоветвящиеся протоки, немного фор мирующихся долек и узкая строма, окружающая их. Строма может быть достаточно хорошо вас куляризирована и гиалинизирована. При гисто логическом исследовании фрагмента ткани га мартомы такого типа распознаются с трудом, наиболее информативен вид макроматериала (наличие узла). Иногда в образовании превали рует жировая ткань. Этот вариант гамартом МЖ называют аденолипомой. Очень редко в гамар томах встречаются проявления кистозной болез ни, апокриновой метаплазии, склерозирующе го аденоза.

Внутрипротоковая папиллома — доброкаче ственная папиллярная опухоль, возникающая в протоке МЖ (рис. 17 9 на вклейке), она может быть солитарной или множественной. В папил ломах часто развиваются циркуляторные рас стройства с инфарцированием и кровотечением, поэтому кровянистые выделения из соска явля ются типичным свидетельством внутрипротоко вой папилломы. Эпителий с мономорфными яд рами хорошо дифференцирован. Встречаются

внутрипротоковые папилломы с аденоматозны ми участками, представленными железистопо добными структурами, расположенными в фиб розной строме, может быть небольшая атипия ядер.

Ювенильный папилломатоз встречается у деву шек и подростков, характеризуется выраженны ми пролиферативными изменениями, неболь шой атипией эпителия (крупными ядрами), наличием митозов. Описаны случаи развития рака на фоне ювенильного папилломатоза спус тя много лет.

КИСТОЗНАЯ МАСТОПАТИЯ

Кистозная болезнь молочной железы (кистоз ная мастопатия; МКБ: N60.1 Диффузная кистоз ная мастопатия) — наиболее частое обозначение широкого спектра гистологических изменений, в основе которых лежит нарушение ответа ткани МЖ на гормональные стимулы. Для кистозной болезни характерны макро и микрокисты, про токовая и дольковая гипер плазия, склерозиру ющий аденоз и эпителиоз протоков и долек в сочетании с апокринизацией эпителия. Незна ние истинной природы болезни иллюстрирует ся большим числом терминов, употребляемых для её обозначения: «мастопатия», «дисплазия МЖ», «фиброаденоз», «кистозный мастит» и др.

Видимые при кистозной болезни скопления кист, тесно прилежащих друг к другу, чаще трак туют как изменение протоков, но, скорее всего, это преформированные дольки, о чём свидетель ствует их компоновка. Кисты имеют тонкую стенку, выстланы эпителием апокринового типа, иногда с папиллярными разрастаниями, клетки крупные, цитоплазма их гранулирована, окси фильна, они могут напоминать онкоциты. Мел кие кальцификаты, обнаруживаемые на маммог раммах, обычно ассоциированы с инволюцией долек и кистозной болезнью, но также могут встречаться в «старой» гиалинизированной фиб роаденоме. Они обнаруживаются в протоках, редко — в строме. В большинстве случаев кис тозной болезни наблюдаются гиперпластичес кие изменения внедольковых протоков (прото ковая гиперплазия) и/или млечных ходов (дольковая гиперплазия) с пролиферацией эпи телия. Эти изменения часто сочетаются с так на зываемым эпителиозом.

Эпителиоз — доброкачественная солидно па пиллярная или крибриформная пролиферация

524 ПАТОЛОГИЯ Глава 17

эпителия протоков и/или долек — является час тым проявлением кистозной болезни, но может встречаться и как отдельная форма. Считается, что на фоне эпителиоза может возникнуть рак, однако чаще внутрипротоковая карцинома раз вивается de novo. При кистозной болезни часто наблюдаются гиперпластические дольки, они представляют собой конгломерат расширенных концевых трубочек, образующих большую доль ковую структуру, в них может появляться высо кий эпителий с папиллярными разрастаниями, хорошо выражен слой миоэпителия.

•Атипический эпителиоз — пограничный про цесс между доброкачественным и злокачествен ным (с неопределённым потенциалом малиг низации), требующий динамического наблюдения; аналогичен эпителиозу, но с тен денцией к распространению по протокам и долькам, клетки эпителия полиморфны, но ми тозы редки или отсутствуют.

•Папилломатозный эпителиоз — вариант ати пического эпителиоза. Эпителий формирует папиллярные и железистые структуры с цилин дрическим эпителием без соединительноткан ной основы.

•Криброзный протоковый эпителиоз — особая форма эпителиоза — криброзная дольковая атипия (атипическая гиперплазия терминаль ных протоков). Протоки содержат криброзные и мостовидные эпителиальные разрастания с умеренной клеточной атипией, концевые тру бочки долек расширены и содержат крибри формный эпителиальный пролиферат из дос таточно высоких цилиндрических клеток, часты митозы, встречаются микрокальцифика ты. Это поражение часто комбинируется с доль ковой карциномой in situ и не всегда отличимо от неё. Пациентке может быть рекомендовано динамическое наблюдение, а при невозможно сти наблюдения — подкожная мастэктомия.

Склерозирующий аденоз (МКБ: N60.2 Фибро аденоз молочной железы) — доброкачественный процесс, обычно не трансформирующийся в рак, обусловленный пролиферацией эпителия альве олярных молочных ходов и миоэпителия (рис. 17 10 на вклейке). Процесс захватывает одну или несколько долек, имеет достаточно чёткую гра ницу, представлен большим количеством трубо чек, выстланных мелким эпителием и концент рически расположенным, часто вытянутым миоэпителием, между которыми пролифериру ют фибробласты. В эпителии могут встречаться митозы. В ранней фазе склерозирующий аденоз

может быть представлен несколькими островка ми внутри увеличенной дольки, состоящей из трубочек и пролиферирующего миоэпителия. В некоторых трубочках могут быть кальцификаты. Внутрипротоковый склерозирующий аденоз — аналогичный процесс внутри протока.

•Дуктулолобулярный склерозирующий аденоз

—вариант склерозирующего аденоза. В цент ре образования — ветвящийся проток, окру жённый хорошо отграниченной от окружающей ткани миоэпителиальной пролиферацией с включением элементов концевых лобулярных трубочек, некоторые их которых кистозно рас ширены.

•Опухолевая форма склерозирующего аденоза

—опухолеподобное поражение, обычно встре чающееся у молодых женщин. При пальпации имитирует карциному. Даже на операции ди агноз может вызвать затруднения. Узел пред ставляет собой увеличенную дольку или не сколько долек, состоящих из трубочек, плотно упакованных в миоэпителиальном пролифера те.

•Микрожелезистый аденоз — процесс, родствен ный склерозирующему аденозу. Характеризу ется пролиферацией мелких тонких трубочек, инфильтрирующих жир и соединительноткан ную строму, окружающую дольки. Трубочки ок руглые, имеют типичный эпителий, скомпоно ваны беспорядочно и не расходятся из фиброзного центра, как это бывает при тубу лярной карциноме. Депозиты эластина отсут ствуют, строма достаточно рыхлая, рядом об наруживаются нормальные дольки. Нет воспалительной инфильтрации и миоэпители альной пролиферации. Это редкое, предполо жительно доброкачественное образование.

Радиальный рубец — особый вид склеротичес ких изменений, играющий важную роль в канце рогенезе. Радиальный рубец формируется на базе терминальной протоково дольковой единицы (проток с окружающими дольками). Последние исследования показали, что радиальный рубец

— стартовая площадка для развития тубулярной карциномы. Радиальный рубец встречается очень часто (в 16% случаев при мастэктомии по поводу рака), часто множественен (более 25 в одной МЖ). Большинство радиальных рубцов очень малы и не видны невооружённым глазом, хотя встречаются и более крупные, до 1–2 см, опреде ляемые на маммо грамме как звёздчатые образо вания.

Макроскопически радиальный рубец имеет звёздчатую конфигурацию, с расходящимися тяжами серовато жёлтого цвета, иногда с наличием небольших кист.

Гистологически строение радиального рубца характер но. В центре его содержатся массивные отложения эластина и облитерированные протоки с гиперэлас тозом стенок, вокруг которых определяются беспо рядочно расположенные мелкие тубулярные струк туры, как бы инфильтрирующие строму (так называемая «псевдоинфильтрация»). Трубочки обыч но выстланы эпителием и миоэпителием, но иногда слой миоэпителия отсутствует. По направлению к цен тру рубца наблюдается «стягивание» окружающих долек и протоков, расположенных в тяжах фиброз ной ткани. Эти радиальные тяжи имеют характерную конусовидную форму, с верхушкой, направленной к центру. Архитектоника радиального рубца достаточ но характерна, имеет единую схему строения, несмот ря на разнообразие морфологических структур. Ру бец особенно хорошо виден, если расположен среди жировой ткани. Дольки и протоки в зоне рубца часто изменены (как при кистозной болезни), могут встре титься внутрипротоковые папилломы, дольковая ги перплазия, эпителиоз. Пролиферацию мелких трубо чек с однослойной выстилкой в направлении окружающей жировой ткани следует расценивать как состояние, пограничное с тубулярным раком (если трубочки расположены среди жира — тубулярный рак). При подозрении на малигнизацию рекоменду ются широкое локальное удаление и динамическое наблюдение. В редких случаях в радиальных рубцах может развиться угревидный и дольковый рак. Ради альный рубец развивается на фоне облитеративной мастопатии (ретенционного синдрома). Переживаю щий эпителий сателлитных протоков, вероятно, и даёт начало мелким тубулярным структурам, типичным для этого процесса. Радиальные рубцы описаны в других органах (лёгкое, щитовидная железа), где они также имеют отношение к канцерогенезу.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

МКБ: C50 Злокачественное новообразование мо лочной железы, МКБ: D05 Карцинома in situ мо лочной железы.

Согласно Международной гистологической клас сификации опухолей молочной железы (ВОЗ, Женева, 1984), выделяют следующие формы рака молочной железы.

†Неинфильтрирующие: внутрипротоковый рак, дольковый рак in situ.

†Инфильтрирующие: инфильтрирующий протоко вый рак, инфильтрирующий протоковый рак с пре обладанием внутрипротокового компонента, ин фильтрирующий дольковый рак, слизистый рак, медуллярный рак, папиллярный рак, тубулярный рак, аденокистозный рак, секреторный (ювениль ный) рак, апокринный рак, рак с метаплазией (плос коклеточного типа, веретеноклеточного типа, хон дроидного типа и остеоидного типа, смешанного типа), другие.

†Болезнь Педжета соска.

•Внутрипротоковый рак (рак in situ) протоков МЖ не инвазирует окружающую строму и ха рактеризуется различными типами роста ати пичного эпителия: солидным, угревидным, па пиллярным, криброзным, мостовидным и др. (рис. 17 11 на вклейке). Опухоль распростра няется интраканаликулярно в пределах долек МЖ.

•Инфильтрирующий протоковый рак включает

всебя основную массу раковых опухолей МЖ. Термин «протоковый» достаточно неопределё нен. Считалось, что рак всегда возникает из эпителия протоков и, следовательно, должен называться протоковым раком. Дольковый рак стал известен в 1940 х годах и был назван так потому, что дольковый рак in situ локализуется

вдольках. Другими особыми формами рака МЖ являются слизистый (коллоидный) рак и ме дуллярный рак с лимфоидной инфильтрацией стромы. В 1970 г. тубулярный рак МЖ также был выделен как особый тип. После выделе ния этих особых форм осталась большая груп па раков МЖ (75–85%), обозначенная как «протоковый рак без особых признаков». В на стоящее время термин «протоковый рак» по степенно утрачивает свой смысл, так как появ ляется всё больше данных о том, что рак подобного типа возникает и в дольке, поэтому определения «протоковый» и «дольковый» мало что дают для понимания гистогенеза опу холей.

†Материалы маммографического скрининга (Шве ция) показывают, что тубулярный рак (рис. 17 12 на вклейке) составляет значительную часть выяв ляемого рака МЖ (от 20 до 50%). По мнению швед ских исследователей, менее дифференцированные формы протокового рака могут возникнуть из пред существующего тубулярного рака путём опухоле вой прогрессии. Известно, что тубулярный рак ча сто содержит примесь менее дифференцированных «протоковых» структур. Следует подчеркнуть, что подобные выводы могли быть сделаны только на материалах маммографического скрининга, позво лившего выявлять непальпируемые раковые опухо ли и таким образом уточнить как «первоначальную» форму рака, так и результаты его возможной про грессии по мере увеличения размеров узла.

†При адекватном исследовании тубулярной карци номы всегда находят отложения эластина — остат ки радиального рубца (рост в рубце), что характер но для достаточно большой группы карцином, которые как бы составляют ряд с постепенным уменьшением количества трубочек и возрастанием пропорции менее дифференцированных «протоко вых» структур, вплоть до полного исчезновения ту бул, т.е. опухоль вся состоит из протоковых струк тур (в классификации ВОЗ их описывают как отличающиеся от трубочек многорядностью эпи телиальной выстилки). Карциномы этой группы

526 ПАТОЛОГИЯ Глава 17

отличаются умеренной клеточной атипией. Внут рипротоковый рост менее выражен, врастание в дольки («канцеризация» долек) не встречается. Статистические материалы показывают существо вание корреляции между подтипом опухоли, вели чиной опухолевого узла и частотой метастазов в под мышечные лимфоузлы (постепенное увеличение этих показателей от высокодифференцированного тубулярного рака к низкодифференцированному тубулярно протоковому раку).

•Угревидный рак получил название из за плот ных серо жёлтых угревидных цилиндров, ко торые могут выдавливаться на поверхность раз реза. Таков макроскопический вид интрадуктального (Са in situ) угревидного рака. Комедоны представляют собой некротические массы и могут развиваться на фоне внутрипро токового рака с солидными, крибриформны ми, папиллярными или мостовидными струк турами. При инвазии появляется более или менее распространённый инфильтрирующий рост. Выражен интрадуктальный рост с канце ризацией долек (рис. 17 13 на вклейке). Мак роскопически опухоль серо розового цвета, с влажной поверхностью разреза, в виде узла с полициклическим контуром. Этот тип рака на чинается как атипическая интрадуктальная или интралобулярная пролиферация, в ряде случаев как атипический эпителиоз (карцино ма in situ) протоково дольковой единицы и ха рактеризуется гораздо более выраженной кле точной атипией, нежели тубулярно протоковый рак.

•Канцеризация — интрадуктальный рост с вра станием в концевые протоки ацинуса долек.

•Может встречаться развитие рака в кистах МЖ, в частности хорошо дифференцированного па пиллярного рака, особенно у пожилых жен щин. Прогноз благоприятный даже без ради кальной мастэктомии. Рецидивы и метастазы рака редки, опухоль растёт внутри кисты, без инвазии окружающей ткани.

•Слизистый рак часто встречается у женщин по жилого возраста, это узел с полициклическим контуром, чёткой границей и блестящей по верхностью, при разрезе слизистый материал остаётся на ноже. Гистологически представлен «озёрами» слизи, в которых расположены ком плексы раковых клеток.

•Медуллярный рак с лимфоидной инфильтра цией стромы. В типичных случаях это хорошо отграниченная опухоль, мягкая, на разрезе — серо красного цвета с участками некроза жёл того цвета. Опухоль может быть отграничена

подобием псевдокапсулы. Клетки опухоли очень крупные, полиморфные, формируют скопления, тяжи, альвеолы, разделённые плот ным инфильтратом из лимфоцитов с приме сью плазматических клеток, участки некроза обычно крупные, хорошо очерченные, часто окружены валом из гистиоцитов и фиброблас тов, иногда с гигантоклеточной реакцией. Не которые авторы относят медуллярную карци ному к опухолям с более благоприятным прогнозом.

•Дольковая карцинома in situ была описана в конце прошлого века. Прошло, однако, много времени, прежде чем эта патология была при знана всеми как раковое или предраковое по ражение, и до сих пор по этому поводу ведётся много споров. Это весьма характерный процесс (рис. 17 14 на вклейке). Концевые трубочки в одной или нескольких дольках трансформиру ются в компактные, округлые агрегаты одно типных мелких клеток со светлой цитоплазмой (предположительно миоэпителиальных), в яд рах видны отчётливые мелкие нуклеолы, ми тозы очень редки. На фоне атрофических из менений МЖ у пожилых женщин развивается трудно диагностируемый атрофический вари ант лобулярной карциномы in situ. Процесс часто бывает двухсторонним. Переход долько вой карциномы in situ в инфильтрирующий дольковый рак практически никогда не опре деляется, они как бы сосуществуют. Иногда эта патология ассоциируется с протоковым раком. Всё это свидетельствует о том, что дольковая карцинома in situ является маркёром малигни зации, но изменения сами по себе не злокаче ственны.

•Инфильтрирующий дольковой рак характери зуется диффузным ростом, клетки растут цуга ми, часто окружая сохранившиеся протоки (рис. 17 15 на вклейке). Клетки мелкие или более крупные, часто с оптически пустой ци топлазмой, иногда содержат муцин. Рядом с инвазией встречаются очаги дольковой карци номы in situ, обычно многочисленные. Мета стазы дольковой карциномы в лимфоузлах ра стут диффузно, имитируя злокачественную лимфому.

•Аденокистозный рак — редкая форма рака МЖ, аналогичен раку слюнной железы, встречается у пожилых женщин. Метастазы в лимфоузлах редки. Прогноз этой опухоли благоприятен. Гистологически рак чётко очерчен, растёт опу холевыми полями с развитой стромой, пост

роен из однотипных клеток среднего размера, формирующих криброзные структуры с округ лыми пространствами, заполненными секре том.

•Секреторный ювенильный рак — исключитель но редкий тип рака с благоприятным прогно зом. Полагали, что он встречается только у де тей и поэтому назван ювенильным раком; однако в литературе описаны случаи развития рака этого типа у молодых женщин. Прогноз благоприятный. Характеризуется ациноподоб ными скоплениями крупных, светлых клеток с вакуолизированной цито плазмой, группиру ющихся вокруг пространств, заполненных сек ретом. Атипия небольшая, митозы редки.

•Липидосекретирующий рак состоит из круп ных вакуолизированных или слабозернистых клеток, содержащих различное количество жира. Клетки сгруппированы в комплексы, разделённые узкими прослойками стромы, все гда инфильтрированной лимфоцитами.

•Описан рак МЖ с карциноидными признака ми.

МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Большинство мезенхимальных мягкотканных опухолей не характерны для МЖ, однако изред ка в ней встречаются.

•Единственной специфичной для МЖ опухо лью является листовидная цистосаркома, со стоящая из стромального и эпителиального компонентов. В большинстве случаев поведе ние этой опухоли вполне доброкачественное, но иногда непредсказуемое. Малигнизирует ся обычно стромальный компонент. Опухоль достигает больших размеров и часто содержит кисту с папиллярно листовидными разраста ниями внутри стромы, выстланными регуляр ным одно и двурядным эпителием. Истинной капсулы нет. Строма клеточна, с атипией, час ты фигуры митозов. Обычно после полного ис сечения или подкожной мастэктомии прогноз хороший, лишь в единичных случаях через не сколько лет могут развиться метастазы. Мета стазы в лимфоузлы крайне редки. При локаль ном удалении могут быть рецидивы. Опухоль бывает мультилобулярной (мультикистозной) с мелкими дочерними образованиями, кото рые и являются источником рецидива. Изред ка встречается листовидная цистосаркома с протоковым раком in situ, с метапластически ми изменениями (встречаются сальная диффе

ренцировка эпителиального компонента и ко стная метаплазия стромы).

•В МЖ изредка развиваются первичные остео хондросаркомы (чаще как метапластический компонент раковой опухоли). Ангиомы МЖ и ангиосаркома (злокачественная гемангиоэндо телиома) считаются редкими новообразовани ями. Ангиосаркома может развиться в любом возрасте, макроскопически это инфильтриру ющая опухоль, пёстрого вида на разрезе, обиль но кровоточащая, гистологически представ ленная диффузно разрастающимися нерегулярными сосудистыми каналами, выст ланными эндотелием с признаками атипии, инфильтрирующая внутри и междольковую строму. Быстро даёт отдалённые гематогенные метастазы.

БОЛЕЗНИ СОСКА

•Болезнь Педжета — наиболее типичная бо лезнь соска, макроскопически проявляющая ся экземоподобными изменениями, с сероз ным или геморрагическим отделяемым, а позднее — изъязвлением. Гистологически ха рактерно наличие в эпидермисе соска крупных светлых клеток с пузырьковидными ядрами и крупными ядрышками, часто митотически де лящихся. При исследовании крупных прото ков соска можно обнаружить очаги карцино мы in situ.

•Флоридный аденоматоз соска — редкий про цесс, который — благодаря поверхностной ло кализации — легко диагностируется. Клини чески проявляется кровянистыми выделениями из соска и появлением грибовид ной опухоли. Опухоль представлена папилляр но аденоматозными и тубулярными структура ми с одно и двухрядным эпителием без выраженной атипии, часто с гиалинозом стро мы. Флоридный аденоматоз с явлениями вы раженной атипии и многорядностью эпителия трубочек может трансформироваться в адено карциному соска.

•Демодекоз соска вызывается клещом Demodex folliculorum, локализующимся в расширенных волосяных фолликулах.

•Сосок является частым местом развития доб рокачественной лимфоплазии кожи, особенно у детей и подростков. Проявляется интенсив ной лимфоцитарной инфильтрацией дермы с формированием фолликулов, иногда со свет лыми центрами.

528 ПАТОЛОГИЯ Глава 17

БОЛЕЗНИ МУЖСКОЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

•Гинекомастия (МКБ: N62 Гипертрофия молоч ной железы) — развитие ткани МЖ в области соска у мужчин в результате неполной регрес сии её закладки и эстрогенной стимуляции. В большинстве случаев гинекомастия наблюда ется у подростков при дисбалансе половых гор монов, на фоне возрастающей секреции гипо физарного гонадотропина и СТГ. Многие случаи гинекомастии у взрослых связаны с гор монпродуцирующими опухолями или болезня ми печени, при которых нарушается метабо лизм эстрогенов. Наиболее частый тип гинекомастии — ятрогенный, развивается у пациентов с раком предстательной железы при лечении эстрогенами. Показано также, что ги некомастия имеет 2 фазы: раннюю — актив ную, и позднюю — склеротическую.

Гинекомастия имеет много гистологических вариантов. Гинекомастия ювенильного типа напоминает МЖ, развивающуюся в периоде полового созревания, и ха рактеризуется пролиферацией протоков, но без фор мирования долек, эпителий в протоках может обра зовывать микропапиллярные разрастания. Протоки окружены скудной миксоидной стромой. У мальчи ков с ожирением МЖ состоит в основном из жира и немногочисленных протоков. Иногда встречается ги некомастия с образованием долек. Гинекомастия ча сто унилатеральна, так как остатки ткани МЖ могут сохраняться только с одной стороны.

•Рак МЖ у мужчин — большая редкость (менее 1%). В мужской МЖ встречаются те же гисто логические варианты рака, что и у женщин. Описаны метастазы рака предстательной же лезы в МЖ с признаками гинекомастии.

ПРОЧИЕ ОПУХОЛИ

Инфильтрирующий фиброматоз — редкая опу холь МЖ, обнаруживаемая при маммографии и симулирующая рак. Это плотная, звёздчатой формы опухоль, клинически не отличимая от карциномы. Обычно она глубоко локализована в МЖ, так как развивается из глубокой фасции. Опухоль представлена разрастаниями умеренно клеточной соединительной ткани с небольшой круглоклеточной инфильтрацией по периферии. Опухоль доброкачественна и, вероятно, пред ставляет собой реактивный фиброматоз типа уз ловатого фасциита, хотя может быть клеточной и проявлять признаки атипии. Иногда развива ется после травмы или операции.

Изредка в МЖ встречаются плеоморфные аде номы, аналогичные таковым в слюнных железах.

ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ*

Среди патологических процессов во время бере менности особого внимания заслуживают ано малии плацентации, патология плодных оболо чек и пуповины, инфекционные поражения, расстройства маточно плацентарного кровооб ращения, самопроизвольное прерывание бере менности, гестационная трофобластическая бо лезнь, эктопическая беременность.

АНОМАЛИИ ПЛАЦЕНТАЦИИ

Патогенез аномалий формы плаценты (МКБ: O43.1 Аномалия плаценты) недостаточно ясен.

•Добавочная долька. Участок или несколько уча стков плацентарной ткани располагаются на расстоянии от основной плаценты. Имеется почти в 3% последов. Сосуды, снабжающие до бавочную дольку, в основном проходят через участок плодных оболочек, лишённый плацен тарной ткани. Осложнения: травматизация этих сосудов во время родоразрешения приво дит к кровоизлияниям у плода, а тромбоз мо жет вызвать тромбоэмболию, множественные инфаркты мозга. После выделения плаценты долька может остаться в матке, что приводит к послеродовому кровотечению или развитию инфекции.

•Плацента двудольчатая состоит из двух иден тичного размера долей, разделённых плодны ми оболочками или связанных узким тяжем хориальной ткани. Пуповина прикрепляется в центре между долями. Осложнения: кровоте чения в 1 м триместре, ручное отделение пла центы после родоразрешения.

•Плацента экстрахориальная, в которой хори альная пластинка (ворсинчатый хорион) мень ше базальной (децидуальная оболочка). Раз деление на гладкий и ворсинчатый хорион происходит не по краю плацентарной ткани (норма), а на поверхности последней, на не котором расстоянии от периферии плаценты. Различают 2 типа экстрахориальной плаценты

— с плоским переходом (placenta circummarginatа) и в виде складки (placenta circumvallatа). Последний тип плаценты свя зан с повышенной частотой преждевременных родов, гипоксией плода, рождением детей с низкой массой тела, перинатальной смертно стью.

ПАТОЛОГИЯ ПРИКРЕПЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ

Патология прикрепления плаценты (МКБ: O43.9 Плацентарное нарушение неуточнённое) может быть тотальной (всей плаценты), частич ной (с вовлечением одного или нескольких ко тиледонов) и очаговой (отдельные участки пла центы), что приводит к невозможности её отделения после родоразрешения.

•Плацента приросшая (placenta accreta). Ворси ны хориона находятся в непосредственном со прикосновении с миометрием, децидуальная ткань отсутствует, вместо неё рыхлая соедини тельная (местами хориальная) ткань отделена от миометрия слоем фибрина. Предраспола гающими факторами являются предлежание плаценты, рубец после кесарева сечения, руч ное выделение плаценты (в анамнезе), лейо миома, аномалии развития матки. Развитие плода не нарушается. Основные клинические признаки патологии: отсутствие отделения плаценты в третьем периоде родов и кровоте чение после рождения ребёнка, не поддающе еся консервативной терапии и служащее пока занием к гистерэктомии. При данной патологии возможен разрыв матки. Материн ская смертность составляет 2–3%.

•Плацента врастающая (placenta increta): ворси ны хориона внедряются в прилежащий мио метрий на небольшую глубину.

•Плацента прорастающая (placenta percreta): ворсины хориона проникают в миометрий на значительную глубину.

ПАТОЛОГИЯ ПУПОВИНЫ

Прикрепление пуповины к плаценте может быть центральным, эксцентричным, краевым. Клини ческое значение имеет оболочечное прикрепле ние пуповины (в 1% плацент). Осложнения: вы сокий риск разрыва сосудов пуповины во время беременности и в родах, приводящий к гибели плода.

Аномалия сосудов пуповины (МКБ: O69 Роды

иродоразрешение, осложнившиеся патологичес ким состоянием пуповины) — аплазия одной из артерий пуповины (наблюдается в 1% плацент)

— чаще отмечается при беременности двойней

исопровождается развитием врождённых поро ков мочевой и сердечно сосудистой систем, при водит к мертворождаемости или гибели ребёнка в неонатальном периоде.

ПАТОЛОГИЯ АМНИОНА

•Многоводие (гидрамнион; МКБ: O40 Много водие). Количество околоплодных вод превы шает 1500 мл. Первичный идиопатический гидрамнион возникает вследствие дефицита рецепторов пролактина в гладком хорионе. Вторичный гидрамнион может возникнуть у беременной с СД, при многоплодной и резус конфликтной беременности, при аномалиях развития плода (анэнцефалия), опухолях пла центы. Осложнения: самопроизвольный выки дыш, преждевременный разрыв плодных обо лочек.

•Маловодие (олигогидрамнион; МКБ: O41.0 Олигогидрамнион). Количество околоплодных вод менее 600 мл. Может сопровождаться ис кривлением позвоночника и аномалиями ко нечностей у плода, а также образованием сра щений между кожей плода и амнионом. Маловодие сочетается с врождёнными анома лиями мочевыделительной системы (агенезия почек), синдромом задержки развития плода.

•Несвоевременный разрыв плодных оболочек

(МКБ: O42 Преждевременный разрыв плодных оболочек). Преждевременный (до начала ро довой деятельности) или ранний разрыв плод ных оболочек (до раскрытия шейки матки) и отхождение околоплодных вод наблюдаются при узком тазе, тазовом предлежании плода, многоводии. При длительном безводном пе риоде могут развиться воспалительные изме нения в плаценте, эндометрит в родах, асфик сия плода.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОСЛЕДА

МКБ: O41.1 Инфекция амниотической полости и плодных оболочек.

Инфицирование может произойти восходящим или гематогенным путём.

•Хориоамнионит — одна из наиболее частых причин преждевременного родоразрешения. Диагностируется с одинаковой частотой как при целом плодном пузыре, так и при несво евременном разрыве плодных оболочек.

Микроскопия. Отмечается инфильтрация лимфоци тами, иногда с примесью ПЯЛ и некротическими изменениями в основном во внеплацентарных плод ных оболочках, особенно в области разрыва плод ного пузыря. Нередко сопровождается инфильт рацией децидуальной ткани, преимущественно вокруг сосудов (базальный децидуит).

530 ПАТОЛОГИЯ Глава 17

Хориоамнионит увеличивает риск возникновения ин фекционных заболеваний у плода (пневмония, ин фекции кожи и глаз) и матери (послеродовый эн дометрит).

•Виллузит может быть очаговым или диффуз ным. Выявляется в 1% плацент. В связи с низ кой частотой выделения микроорганизмов не исключается, что часть поражений представ ляет собой иммунологическую реакцию.

Микроскопия. В ворсинах хориона имеется лимфо идно гистиоцитарная инфильтрация, изредка с включением плазмоцитов. Основой инфильтрации являются T лимфоциты (хелперы) и активирован ные макрофаги.

Виллузит нередко сопровождается развитием синд рома задержки роста плода.

РАССТРОЙСТВА МАТОЧНОПЛАЦЕНТАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

МКБ: O36.5 Недостаточный рост плода, требу ющий предоставления медицинской помощи матери.

•Инфаркты плаценты развиваются вследствие нарушения маточно плацентарного кровооб ращения. Свежие инфаркты тёмно красного цвета, по мере организации они становятся более плотными, коричневатого, желтоватого или белого цвета.

Микроскопия. На ранних этапах отмечается ком пактное расположение ворсин хориона с облите рацией межворсинчатого пространства и некроби озом синцитиотрофобласта, со временем ворсины хориона подвергаются дистрофическим изменени ям и старые инфаркты представляют собой скоп ление «теней» ворсин, окружённых фибрином.

При инфарктах, занимающих более 10% ткани пла центы, отмечается высокая частота гипоксии и за держки развития плода, его внутриутробной гибе ли.

•Тромбоз межворсинчатого пространства мо жет быть изолированным или множествен ным, обычно локализуется между хориальной и базальной пластинками. Тромбы, как пра вило, диаметром 1–2 см и содержатся в 40% плацент.

Микроскопия. Тромб состоит из эритроцитов (ма тери и плода) и фибрина, постепенно становится слоистым — слой эритроцитов, слой фибрина; не подвергается организации.

Массивный субхориальный тромбоз может привести

квнутриутробной гибели плода.

•Гематома плаценты может быть ретроплацен тарной, краевой, субамниональной. При мик роскопическом исследовании: состоит из эритроцитов и фибрина. Наибольшую опас

ность для плода представляет массивная рет роплацентарная гематома в связи с кровоте чением из спиральных артерий эндометрия. Может привести к частичной или полной от слойке плаценты. Рождение мёртвого плода при доношенной беременности наблюдается при отслойке площади материнской поверх ности плаценты не менее 70%, при недоно шенной беременности — 30%.

ГЕСТОЗ

Гестоз (МКБ: O10–O16 Отёки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беремен ности, родов и в послеродовом периоде) — сим птомокомплекс, включающий развитие гипер тензии в сочетании с протеинурией и отёками и развивающийся после 20 нед беременности (в зарубежной литературе используется наимено вание «преэклампсия»). Чаще развивается у жен щин, страдающих соматическими заболевани ями (гипертензия, болезни почек, СД), у первородящих моложе 18 лет и у женщин стар ше 35 лет. Эклампсия означает появление судо рог у пациентки с тяжёлым гестозом. Гестоз вы зывает задержку развития и антенатальную гибель плода, повышение показателей перина тальной заболеваемости и смертности.

Этиология и патогенез неизвестны. Гестоз со провождается снижением маточно плацентар ного кровотока и развитием ишемии плацен тарной ткани. Не исключается, что у женщин с гестозом не происходит «второй волны» внут рисосудистой миграции трофо бласта, спи ральные артерии сохраняют мышечно эласти ческую оболочку и не подвергаются расширению. Развивающаяся гипоперфузия межворсинчатого пространства способствует развитию ишемии и инфарктов плаценты.

Макроскопически плацента не изменена или несколько крупнее, чем при неосложнённой беременности, с обширными инфарктами, воз можно наличие ретроплацентарной гематомы (15% плацент).

Микроскопия. Специфической морфологичес кой картины не наблюдается. Ворсины хори она при гестозе с пролиферацией синцитиот рофобласта, утолщённой базальной мембраной, мелкими и слабо выраженными фетальными капиллярами, увеличенным стро мальным компонентом. Множество мелких ворсин с «синцитиальными узелками». Отме чаются сужение и облитерация артерий в ство ловых ворсинах. Изменения в маточных спи ральных артериях состоят в появлении острой

некротизирующей артериопатии, для которой характерны фибриноидный некроз сосудистой стенки, накопление макрофагов, содержащих липиды, и периваскулярная инфильтрация мононуклеарными клетками.

АБОРТ

Аборт — самопроизвольное или искусственное (хирургическое) прерывание беременности до того, как плод становится жизнеспособным.

Самопроизвольный выкидыш (МКБ: O03 Са мопроизвольный аборт) может быть обуслов лен фетальными и материнскими факторами. Самопроизвольное прерывание беременности на ранних сроках (1 й триместр) в основном связано с хромосомными нарушениями и па тологий со стороны иммунной системы, по здний выкидыш (2 й триместр беременности) наиболее часто является следствием патоло гических изменений в материнском организ ме (истмико цервикальная недостаточность, аномалии развития матки, инфекция).

Микроскопия. При морфологическом исследовании самопроизвольного выкидыша на ранних сроках беременности преобладает децидуальная ткань с расстройством кровообращения и распадом. Вор сины могут быть неизменёнными или с патологи ческими изменениями, свидетельствующими о ги бели эмбриона или плода. Морфологические изменения в ворсинах начинаются через 24 ч пос ле гибели эмбриона или плода и заканчиваются через 5–6 дней, состоят в склерозе и облитерации сосудов ворсин, постепенном усилении фиброзных изменений стромы последних, утолщении базаль ной мембраны, тенденции к увеличению числа «синцитиальных узелков» и клеток цитотрофобла ста. Пустой зародышевый мешок (анэмбриония) и отёчные ворсины хориона, лишённые сосудов и с дистрофическими изменениями трофобласта, ука зывают на гибель эмбриона уже в начальном пери оде развития.

Прогноз в основном благоприятный. Для опреде ления причины привычного выкидыша рекомен дуется обследование женщины вне беременности.

ПЛАЦЕНТАРНЫЙ ПОЛИП

Плацентарный полип (МКБ: O90.8 Другие ос ложнения послеродового периода, не классифи цированные в других рубриках) образуется вследствие остатков хориальной или плацентар ной ткани после искусственного прерывания бе ременности, выкидыша или после родов. Пре пятствует полноценной регенерации эндометрия после аборта и послеродовой инво люции матки. Микроскопически состоит из некротически изменённых и гиалинизирован ных ворсин хориона, лишённых трофобласта и располагающихся среди фибрина и свёртков крови. Лечение заключается в удалении плацен тарного полипа при диагностическом выскаб ливании эндометрия.

ЭКТОПИЧЕСКАЯ (ВНЕМАТОЧНАЯ) БЕРЕМЕННОСТЬ

МКБ: O00 Внематочная [эктопическая] бере менность.

По разным причинам миграция оплодотворён ной яйцеклетки нарушается, что происходит наиболее часто (95–97%) в маточной трубе, ред ко — в шейке матки, рудиментарном роге мат ки, яичнике и брюшной полости. Основными факторами, нарушающими миграцию оплодот ворённой яйцеклетки, являются воспалитель ные изменения внутренних половых органов, опухолеподобные процессы (кисты, эндометри оз) и опухоли, перекрёстная миграция яйцек летки, пороки развития матки, пластические операции на маточных трубах.

Кариотипирование. Большинство самопроизволь ных выкидышей на ранних сроках беременности генетически детерминировано, что может быть ус тановлено при кариотипировании фетальной или хориальной ткани. Наиболее часто определяются трисомия, триплоидия и кариотип 45Х. Ранние вы кидыши характеризуются высоким показателем анеуплоидии. Зависимость между хромосомными нарушениями и структурно функциональными особенностями хориальной ткани отсутствует. В то же время при выкидыше в результате триплоидии морфологические изменения ворсин хориона име ют некоторое сходство с таковыми при частичном пузырном заносе, при аутосомной трисомии на блюдается инфильтрация стромы ворсин моно нуклеарными клетками.

•Трубная беременность (МКБ: O00.1 Трубная беременность). Имплантация оплодотворён ной яйцеклетки обычно наблюдается в ампу лярном отделе маточной трубы, реже — в ист мическом и интрамуральном отделах.

Диагностике способствует определение титра β СЕ хорионического гонадотропина в пери ферической крови, данные эхографии органов малого таза и лапароскопии. При диагности ческом выскабливании эндометрия наблюда ется гравидарная слизистая оболочка тела мат ки, элементы плодного яйца отсутствуют.

Макроскопически при разрыве трубы на серозном покрове имеется отверстие (иногда несколько) с неровными краями и свёртками крови. При труб

532 ПАТОЛОГИЯ Глава 17

ном аборте свёртки крови располагаются в области брюшного отверстия трубы.

Микроскопия. Децидуальная реакция в эндосаль пинксе выражена слабо, ворсины хориона нередко располагаются среди крови в просвете маточной трубы. Погружной рост трофобласта преимуще ственно наблюдается при имплантации оплодот ворённой яйцеклетки в истмическом отделе трубы. Вокруг участка имплантации оплодотворённой яй цеклетки отмечается лимфогистиоцитарная ин фильтрация с вариабельным количеством лейко цитов. При полном трубном аборте и выбросе плодного яйца в брюшную полость обнаружить его элементы в маточной трубе не представляется воз можным, необходимо выявление элементов тро фобласта в свёртках крови из брюшной полости. Среди женщин, подвергнутых оперативному лече нию, у 40% отмечается бесплодие, у многих — эк топическая беременность в оставленной маточной трубе.

•Беременность в рудиментарном роге матки

(МКБ: O00.8 Другие формы внематочной бе ременности) прерывается на 3–4 м месяцах бе ременности. При исследовании удалённого материала среди крови определяются элемен ты плодного яйца с дистрофическими измене ниями.

•Шеечная беременность (МКБ: O00.8 Другие формы внематочной беременности) сопровож дается обильным кровотечением во время от слойки плаценты. Этот вид эктопической бе ременности всегда заканчивается выкидышем.

•Овариальная беременность (МКБ: O00.2 Яич никовая беременность). Основными критери ями диагностики являются интактная маточ ная труба и локализация плодного яйца в ткани яичника. Обычно прерывается в 1 м три местре беременности, хотя имеются сообще ния об извлечении живого ребёнка, у многих из которых обнаружены аномалии развития.

•Брюшная беременность (МКБ: O00.0 Абдоми нальная [брюшная] беременность) бывает пер вичной или вторичной — после отделения плодного яйца при трубной или овариальной беременности. Преимущественная локализа ция — поверхность брюшины. Большинство плодов погибают, при извлечении живого ре бёнка нередко впоследствии отмечается его нежизнеспособность.

ОПУХОЛИ ПЛАЦЕНТЫ

Гемангиома плаценты (хорангиома; МКБ: D39.2 Неопределённое новообразование плаценты) — наиболее частая доброкачественная опухоль пла центы — очаговая пролиферация кровеносных сосудов и стромы в одной или нескольких вор

синах хориона. Может быть изолированным или множественным поражением. Опухоль имеет вид округлого с чёткой границей образования крас ного цвета, располагающегося среди плацентар ной ткани. Большинство опухолей мелкие, рас познаются при микроскопическом исследовании ткани плаценты. Крупные обра зования диаметром более 5 см часто связаны с полигидрамнионом или развитием водянки пло да. Крупная гемангиома, как и многочисленные мелкие опухоли, могут способствовать развитию гипоксии и задержке развития плода.

ГЕСТАЦИОННАЯ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Гестационная трофобластическая болезнь — об щий термин, который охватывает пузырный за нос, хориокарциному и трофобластическую опу холь плацентарного ложа; это опухоли или опухолеподобные состояния, представляющие собой аллотрансплантаты, возникают из продук та зачатия, который внедряется в ткани матери [33].

•Пузырный занос (МКБ: O01 Пузырный занос)

—трофобластическое поражение, для которо го характерны отёк ворсин хориона и проли ферация трофобласта без признаков инвазии в миометрий и распространения в сосуды. Риск пузырного заноса минимальный при беремен ности в возрасте 20–35 лет. У подростков мо ложе 15 лет этот риск в 20 раз выше, у женщин старше 50 лет риск возникновения пузырного заноса в 200 раз выше, чем для 20–35 летних. Риск развития повторного пузырного заноса в 20–40 раз выше, чем риск возникновения пер вого пузырного заноса. Риск развития пузыр ного заноса повышен и у женщин, родивших близнецов. Клинический диагноз ставят на основании появления признаков гестоза на ранних сроках беременности, несоответствия размеров матки сроку беременности, маточных кровотечений разной интенсивности, выделе ния пузырьков.

†Полный пузырный занос (МКБ: O01.0 Пузырный занос классический) возникает в связи с оплодо творением яйцеклетки с утраченным или инакти вированным ядром. Оплодотворение осуществля ется одним сперматозоидом с набором хромосом 23Х, который удваивается до 46ХХ, и потому пол ные пузырные заносы являются гомозиготными, женскими и андрогенетическими по происхожде нию. Реже происходит оплодотворение двумя спер матозоидами, что приводит к набору хромосом 46ХХ или 46ХУ. В любом случае продукт зачатия является для материнского организма полным ал лотрансплантатом. Хотя хромосомы при полном