Методички кафедры / Патология системы крови

Задача № 13

Больной М., 4 года. Заболевание началось с опухолевидного образования в правой подмышечной впадине. Проведена лучевая терапия, после которой размер опухоли уменьшился. Однако через 3 мес. появилась опухоль на задней поверхности шеи. Больной прошел повторный курс рентгенотерапии. Состояние не улучшилось.

При осмотре и обследовании поставлен диагноз острого лейкоза. Проведен курс цитостатической терапии. После этого состояние больного улучшилось, нормализовалась картина крови. Однако через 1,5 мес. у ребенка обнаружились увеличение и уплотнение яичка. Проведен забор крови.

Анализ крови: содержание гемоглобина - 46 г/л; количество эритроцитов - 1,6х1012/л; количество тромбоцитов - 17х109/л. Лейкоцитов - 40х109/л. Лейкоцитарная формула, %6 бластных клеток 40, базофилов – 0, эозинофилов –1, нейтрофилов: миелоцитов – 0, метамиелоцитов – 0, палочкоядерных –1, сегментоядерных 30; лимфоцитов – 25, моноцитов – 3.

Морфология: в пунктате яичка - лейкемические клетки. Цитохимия: при цитохимическом исследовании бластных кле-

ток периферической крови выявлена положительная реакция на гликоген (PAS-материал в виде гранул); реакции на миелопероксидазу, кислую фосфатазу, липиды, неспецифическую эстеразу отрицательные.

Вопросы:

1.Дайте обоснованное заключение о характере патологии системы крови (форма лейкоза, стадия развития).

2.Каков патогенез выявленного увеличения и уплотнения яичка у ребенка?

Задача № 14

Больная И., 52 года, поступила в клинику с жалобами на тупые боли в левом подреберье и спине, боли в костях, общую слабость, ухудшение зрения.

Анализ крови: СОЭ - 75 мм/ч; содержание гемоглобина – 56 г/л; количество эритроцитов - 2,4х1012/л; количество тромбоцитов - 59х109/л. Лейкоцитов - 4,3х109/л; Лейкоцитарная формула, % : ба-

121

зофилов – 0, эозинофилов – 0, нейтрофилов: миелоцитов – 0, метамиелоцитов – 0, палочкоядерных – 0, сегментоядерных 17; лимфоцитов – 66, моноцитов – 1, плазмоциты –16.

Морфология: в костном мозге – 14% плазматических клеток (атипичных, типа плазмобластов).

Битохимия: содержание кальция в крови повышено до 15,6 ммоль/л.

При электрофорезе сывороточных белков обнаружен М- компонент (моноклональный пик в области γ-глобулинов при их концентрации в крови 26 г/л при норме 7-17 г/л).

При рентгенологическом обследовании обнаружены очаги де-

струкции костной ткани.

Вопросы:

1.Для какой патологии системы крови характерны данные проявления?

2.С чем они связаны?

Задача № 15

Больной Н., 35 лет, поступил в клинику с жалобами на повышение температуры тела (38,6 °С), прогрессирующую слабость, утомляемость, повышенную ночную потливость.

При осмотре и обследовании у больного обнаружены петехиальная сыпь на коже, увеличение шейных и подключичных лимфатических узлов, гепато- и спленомегалия.

Анализ крови: содержание гемоглобина – 100 г/л; количество эритроцитов - 3,1х1012/л; количество тромбоцитов - 98х109/л.; лейкоцитов300х109/л. Лейкоцитарная формула в %: бластные клетки -3, базофилов – 10, эозинофилов – 30, нейтрофилов: миелоцитов – 8, метамиелоцитов –11, палочкоядерных – 9, сегментоядерных 10; лимфоцитов –18, моноцитов –2.

Морфология: в костном мозге преобладают клетки гранулоцитарного ряда.

Вопросы:

1. Дайте обоснованное заключение о нарушении в системе белой крови.

122

Рекомендуемые темы для реферативных сообщений на научном кружке

1.Гемобластозы у детей.

2.Острый лейкоз. Этиология, патогенез, диагностика, лечение, прогноз.

3.Хронические лейкозы. Этиология, патогенез, диагностика, лечение, прогноз.

4.Современные проблемы и перспективы пересадки костного мозга.

5.Радиационное поражение костного мозга.

6.Состояние костного мозга при обширных травмах костной ткани.

7.Стоит ли бороться с лейкоцитозом?

8.Лейкемоидная реакция. Этиология, патогенез, диагностика.

9.Врожденная лейкопения у детей.

На заседании студенческого научного кружка возможен просмотр следующих фильмов (на выбор):

1.Хронический лейкоз32 минуты.

2.Острый лимфобластный лейкоз у детей20 минут.

3.Генетическая теория лейкозов10 минут.

Вопросы к экзамену по теме: «Этиология и патогенез лейкоцитозов и лейкопений.

Гемобластозы».

1.Лейкоцитозы. Виды, этиология и патогенез.

2.Лейкемоидные реакции. Этиология и патогенез.

3.Гемобластозы. Определение понятия, этиология и пато-

генез.

4.Лейкопении. Виды, этиология и патогенез.

5.Механизмы нарушения кроветворения при гемобласто-

зах.

123

ТЕМА 5. ПАТОЛОГИЯ ГЕМОСТАЗА. НАРУШЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО И ВТОРИЧНОГО ГЕМОСТАЗА.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ. ДВС – СИНДРОМ

Учебные цели и задачи темы. Путём формирования совре-

менных системных естественнонаучных знаний, умений и навыков исследования нарушений первичного (сосудисто-тромбоцитарного) и вторичного (коагуляционного) гемостаза, развивать у студентов способность и готовность проводить патофизиологический анализ клинических синдромов, обосновывать патогенетические оправданные принципы и методы диагностики, лечения, реабилитации и профилактики заболеваний крови.

В ходе обсуждения теоретических вопросов темы и на основе знаний, полученных при внеаудиторной самоподготовке, углубить и закрепить знание и понимание вопросов:

1.Основные закономерности в развитии патологии системы гемостаза.

2.Классификацию геморрагических диатезов,

3.Этиологию, патогенез и основные клинические проявления при патологии сосудистой стенки, клеточного звена гемостаза и плазменных факторов свертывания крови.

В ходе выполнения лабораторной работы развить умения и навыки:

1.Патофизиологического анализа (наличие, вид, форма нарушений гемостаза) показателей коагулограммы крови.

2. Дифференцировки тромбофилии, ДВС–синдрома, гемморагических диатезов по клинико-лабораторным исследованиям.

Базисные знания, необходимые для усвоения данной темы:

Гистология (схема кроветворения, морфо-функциональные особенности тромбоцитов);

Физиология (свертывающая система крови: тромбоцитарное и плазменное звено);

Биохимия (каскадный механизм действия факторов свертывания крови).

124

Место проведения. Лабораторный класс.

Методическое и материальное оснащение лабораторной работы по теме

1.Контролирующие компьютерные программы.

2.Контрольные вопросы.

3.Видеоматериалы (схема первичного и вторичного гемостаза).

4.Ситуационные задачи.

5.Оборудование: аппарат для измерения давления, микроскопы, термостат, лабораторное оборудование (пробирки, капилляры, пипетки, реактивы, цитратная плазма, предметные и покровные стекла, иммерсионное масло, стерильные скарификаторы и салфетки).

6.Лабораторные животные: кролик.

7.Коагулограммы.

8.Учебный фильм «Удаление зуба при гемофилиях»

Лабораторные работы и методические указания к их выполнению

На основе Ваших знаний, полученных при самоподготовке при изучении рекомендованного настоящим учебным пособием материала, рассмотрите основные методы оценки системы гемостаза и проведите лабораторные тесты сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза.

Лабораторная работа № 1. Исследование состояния сосуди- сто-тромбоцитрного гемостаза.

Студентам предлагается провести лабораторные тесты для оценки сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза. С этой целью студенты проводят лабораторные тесты у животного (кролик) и у человека. Кровь, которая необходима для лабораторного исследования у животного, студенты забирают самостоятельно. Плазма человека заготовлена заранее, находится в специальных флаконах и выдается непосредственно на занятии.

1.1. Определение времени капилярного кровотечения по Дьюку. Мочку уха у кролика обработать спиртом и эфиром. Стериль-

ным скарификатором сделать прокол. Первую каплю крови удалить стерильной салфеткой. Включить секундомер и измерить длитель-

125

ность кровотечения. В норме длительность кровотечения не превышает 5 минут (обычно 2-4 мин).

1.2. Определение количества тромбоцитов по методу Фонис. Протереть ухо кролика спиртом и эфиром, нанести на него

каплю 14% р-ра сернокислой магнезии, предотвращающей склеивание тромбоцитов, и через нее произвести укол стерильным скарификатором. Кровь смешать с сернокислой магнезией парафиновой палочкой. Взять обезжиренное предметное стекло и коснуться им капли смеси. Из смеси приготовить мазок на предметном стекле. Мазок окрасить азур-эозином. Далее следует под микроскопом сосчитать 1000 эритроцитов и все встречающиеся во время подсчета тромбоциты. Тромбоциты фиолетового цвета, величина 2-4 микрона, расположены группами, реже по одному. Зная общее количество эритроцитов в 1 литре крови, определить количество тромбоцитов в том же объеме крови.

1.3. Проба Кончаловского.

На ладонной поверхности предплечья очерчиваем круг диаметром 5 см. На плечо накладываем манжету аппарата для измерения артериального давления. Нагнетаем давление в манжете до 90-100 мм.рт.ст. Поддерживаем такой уровень давления в манжете в течение 5 минут. Затем манжету снимаем и в течение 5 минут ожидают восстановления кровообращения в конечности. Затем подсчитываем число петехий в очерченном круге.

При нормальной резистентности капилляров число петехий не превышает 10. При 11-20 петехиях проба считается слабо положительной, при 21-30 петехиях – положительной, При 31-и более – резко положительной. У здоровых людей размер кровоизлияний не превышает 1мм в диаметре, тогда как при вазопатиях и тромбоцитопатиях выявляются и более крупные кровоизлияния.

Результаты лабораторных тестов занесите в тетрадь и сделайте выводы о состоянии сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у животного и человека.

Лабораторная работа № 2. Исследование состояния коагуляционного гемостаза.

2.1.Определение времени рекальцификации плазмы.

К 0,2 мл хлористого кальция (0,25М) в пробирку добавляем 0,1 мл физиологического раствора. Смесь выдерживаем в течение

126

30 сек. на водяной бане (Т+37), затем добавляем к ней 0,1 мл исследуемой цитратной плазмы (готовая цитратная плазма содержится в специальных флаконах). Затем наблюдаем за появлением хлопьев фибрина в пробирке. Время появления хлопьев фибрина является временем рекальцификации плазмы. В норме время рекальцификации плазмы составляет 1-2 минуты, что эквивалентно времени свертывания крови.

2.2. Определение протромбинового индекса.

Берем 0,1 мл цитратной плазмы и переносим в пробирку и ставим в термостат (Т+37) на 30 минут. Далее готовим 0,2 мл тромбо- пластин-кальциевой смеси, для чего в пробирку с 0,1 мл исследуемой плазмы вводим тканевой тромбопластин, немедленно засекаем время и определяем протромбиновое время свертывания ПТВ. ПТВ рекальцинированной плазмы при добавлении в нее тканевого тромбопластина должно быть в пределах 10-18сек.. Далее вычисляем протромбиновый индекс (ПТИ) – рассчитывается как отношение ПТВ контрольной плазмы к ПТВ исследуемой плазмы пациента, выражается в процентах. Норма ПТИ составляет: 85-105%.

2.3. Определение толерантности плазмы к гепарину.

В пробирку, помещенную в термостат (Т+37), наливаем 0,002 мл гепарина, 0,1 тромбопластина, 0,1 мл цитратной плазмы и 0,1 мл 0.05% р-ра хлористого кальция, тщательно перемешиваем содержимое пробирки и засекаем время. Отмечаем время свертывания плазмы. В присутствии ионов кальция время свертывания плазмы составляет в норме 11-15 мин.

Результаты лабораторных тестов занесите в тетрадь и сделайте выводы о состоянии коагуляционного гемостаза у человека.

Лабораторная работа № 3. По данным коагулограммы сформулировать заключение о наличии и виде типовой формы патологии системы крови.

На основе Ваших знаний, полученных при самоподготовке при изучении рекомендованного настоящим учебным пособием материала, изучите учебные клинические коагулограммы с различными нарушениями гемостаза и:

определите и оцените качественные и количественные изменения в системе гемостаза;

127

на основе данных коагулограммы сделайте выводы о нарушениях в первичном (сосудисто-тромбоцитарном) и/или вторичном (коагуляционном) гемостазе.

Студентам предлагается рассмотреть и запомнить нарушения в системе гемостаза (первичного и вторичного) по учебной клинической коагулограмме.

Пример изучения и формулирования заключения по коагулограмме

Коагулограмма №.1

Анализ крови: Нb - 50 г/л; эритроциты – 3,0х1012/л; лейкоциты – 9,0х109/л.

Система гемостаза: тромбоцитов – 350х109/л; время кровотечения (проба Дьюка) – 3 мин.; агрегация тромбоцитов не нарушена; проба жгута (–); ретракция кровяного сгустка в пределах нормы; время свертывания крови - 20 мин.; протромбиновый индекс – 95%; тромбиновое время и содержание фибриногена в пределах нормы; в плазме крови резко снижена активность фактораVIII.

Вывод?

Коагулограмма №1.

На основании анализа крови и показателей коагулограммы мы делаем заключение, что:

количество гемоглобина резко снижено (норма 120-140 г/л),

количество лейкоцитов на верхней границе нормы (норма 4000-9000 в 1мкл),

показатели первичного гемостаза (сосудисто-тромоцитар- ного) не изменены,

время свертывания крови увеличено (в норме время свертывания по ЛИ-Уайту составляет от 2-10 мин.),

протромбиновый индекс ПТИ не изменен (норма 85-100%),

в плазме крови резко снижена активность фактораVIII.

Вывод. На основании данных коагулограммы можно говорить о геморрагическом синдроме у больного, развившегося по причине резкого снижения в плазме крови активности фактораVIII.

128

Лабораторная работа № 4. Просмотр учебного фильма «Удаление зуба у больного с гемофилией»

Студентам для закрепления изученного материала по теме «Патология гемостаза» представляется просмотр учебного фильма «Удаление зуба у больного с гемофилией». Во время просмотра фильма студенты обращают свое внимание и запоминают этиологию и патогенез гемофилий. А также на примере удаления зуба у больного гемофилией изучают принципы патогенетического лечения нарушения свертывания крови и особенности оперативного вмешательства у больных с коагулопатиями.

Учебная информация для самоподготовки к занятию

Гемостаз – совокупность и взаимодействие механизмов, сохраняющих жидкое состояние крови, предупреждающих либо ограничивающих кровопотерю за счет поддержания целостности сосудистой стенки и образования тромба при ее повреждении. В этой системе происходит взаимодействие: 1) эндотелия сосудов, среди которых наиболее активны эндотелиоциты 2 порядка – посткапиллярных венул, 2) тромбоцитов – ключевое звено, 3) плазменных ферментных систем.

Выделяют первичный и вторичный механизмы гемостаза. Пер-

вичный или тромбоцитарно-сосудистый (быстрый) гемостаз –

является ведущим в начальной остановке кровотечения в микроциркуляторном русле, завершающийся образованием тромбоцитарной пленки в месте повреждения сосуда. Механизмы участия тромбоцитов: ангиотрофическая функция, направленная на поддержание нормальной структуры и функции микрососудов; продукция вазоактивных веществ (гистамин, серотонин); образование первичной тромбоцитарной пленки, адгезия, агрегация и вязкий метаморфоз тромбоцитов (морфологически идентифицируемый); регуляция коагуляционного гемостаза за счет выделения тромбоцитарных факторов свертывания. Механизмы участия эндотелия: синтез и выделение ингибитора агрегации (простациклина); активация противосвертывающего потенциала; извлечение из кровотока активированных факторов свертывания. Стадии течения: первичный спазм сосудов на фоне повреждения эндотелия, сопровождающийся обнажением субэндотелиальных структур; адгезия тромбоцитов; далее энергозависимая их агрегация с участием АДФ и тромбокса-

129

на А2; вязкий метаморфоз тромбоцитов и вторичный спазм сосу-

дов. Коагуляционные факторы тромбоцитов: P1идентичен про-

акцелерину; P2акцелератор тромбина; P3тромбоцитарный тромбопластин; P4антигепариновый фактор; P5фибриноген тромбоцитов; P6тромбостенин или ретрактозим; P7антифибринолитический фактор; P8 – активатор фибринолиза; P9 – фибринстабилизирующий фактор; P10 – серотонин; P11– АДФ – фактор агрегации тромбоцитов.

Вторичный или коагуляционный (медленный) гемостаз – мно-

гоэтапный, каскадный ферментативный процесс с участием ферментативных и неферментативных белков, плазмы крови, тканей, надмолекулярных образований и ионов кальция. В его течении активную роль играют 15 основных плазменных факторов (прокоагулянтов) и более 10 коагуляционных факторов тромбоцитов, дубли-

рующих плазменные. Основными плазменными факторами свер-

тывания являются: I-фибриноген – фибриллярный белок – основа сгустка; II-протромбин – кальцийзависимый белок; III-тканевой тромбопластин – надмолекулярные частицы клеточных мембран, в том числе апопротеин Ш; IV-ионизированный кальций; V-проакце- лерин – липопротеид, обеспечивает взаимоориентацию Ха и II; VI-акцелерин; VII-проконвертин – кальцийзависимый белок, активирующий X; VIIIантигемофильный глобулин А; IX-РТС или фактор Кристмаса, активатор VIII; X- Стюарта-Провера, активатор II; XI-РТА – Розенталя, активатор IX; XIIфактор Хагемана – инициатор свертывания; XIII-фибринстабилизирующий; XIVФактор Флетчера - калликреин, активатор XII; XVФактор Фитцджеральда

– Фложе – кининоген, повышает чувствительность XI к XII.

Коагуляционный гемостаз протекает в 3 стадии:

1.Активация протромбиназы – центральный энзим – фактор Хагемана. Его образование идет по 2-м путям: внутренний начинается с активации ХП – ХIIа – превращение калликреина в кинин – ХIа – IХ – IХа – ХШ Р3 и Са – Х – Ха. Внешний – повреждение сосудистой стенки – выход Ш + Са – VП – VIIа – Х – Ха.

2.Переход протромбина в тромбин с участием фактора Хагемана и Са.

3.Полимеризация фибриногена в фибрин в присутствии тром-

бина.

Взаимодействие обоих механизмов осуществляется тромбоцитами. Их физиологическая (среднестатистическая) норма колеблет-

130