эпидемиология / 6377578
.pdfСх е м а 6.2. ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕДПОСЫЛОК
ИПРЕДВЕСТНИКОВ УХУДШЕНИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ В ОТНОШЕНИИ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ
Признаки ухудшения эпидемиологической ситуации
Предпосылки
—засуха, дожди, паводки
—аварии и ремонтные работы на водопроводных и канализаци онных сооружениях и сетях
—перебои в очистке и хлорировании водопроводной сети
—аварийный сброс канализационных вод в открытые водоемы
—массовые купания в интенсивно загрязненных открытых водо емах
—нарушение санитарно-гигиенического и технологического ре жимов на предприятиях пищевой промышленности
—поступление в продажу больших партий привозных молочных продуктов, овощей, фруктов, зелени
Предвестники
—ухудшение бактериологических показателей качества воды
—превышение допустимых показателей микробного загрязнения
пищевых продуктов
—высеваемость патогенной флоры в смывах с оборудования, ин вентаря, рук персонала
—высеваемость патогенных микроорганизмов из проб воды, го товой пищевой продукции, овощей, фруктов
—увеличение высеваемости патогенных кишечных микроорга низмов от людей
дачи возбудителя. Заболеваемость анализируют с учетом тер риториального, сезонного факторов и в зависимости от про фессионально-возрастных групп заболевших. Устанавливают связь заболеваемости с санитарно-гигиеническими условия ми, качеством комплекса профилактических и противоэпиде мических мероприятий.
* Важная роль в системе эпидемиологического надзора за ки лечными инфекциями принадлежит выявлению и учету предпо сылок и предвестников осложнения эпидемиологической ситуа- |ции (схема 6.2). При всем многообразии инфекций и несхожести 'некоторых черт эпидемиологии главным в работе является ком плекс санитарно-гигиенических мер, направленных на устране ние путей и факторов передачи возбудителя (схемы 6.3, 6.4).
|- Кишечные инфекции относят к категории болезней, управ ляемых санитарно-гигиеническими мероприятиями.
Противоэпидемические мероприятия в конкретных очагах кишечных инфекций на врачебном участке предусматривают весь комплекс мер, направленных на обезвреживание и изо ляцию источника инфекции, устранение путей и факторов пе редачи возбудителя, на защиту, предупреждение и раннее вы явление болезни у лиц, общавшихся с больным (схема 6.5).
211
С х е м а 6.3. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ КИШЕЧНЫХ АНТРОПОНОЗАХ
Содержание работы
Выявление источника инфекции
—профилактическое обследование (декретированные контингенты)
—диагностическое обследование
—обследование по эпидемиологическим показаниям общавших ся с источником инфекции
—обследование переболевших кишечной инфекцией
Г1рерывание механизма передачи возбудителя
Пищевой путь
—контроль за здоровьем декретированных контингентов
—контроль порядка приема продуктов, их перевозки, хране
ния и сроков реализации на предприятиях общественного питания, продовольственной торговли
—контроль за соблюдением технологического процесса приготовления пищи
—борьба с мухами
Водный путь
—обеззараживание бытовых сточных вод
—обеззараживание питьевой воды и контроль ее качества
Контактно-бытовой путь
—соблюдение санитарных условий в жилище, санитарного содержания туалетов
—борьба с мухами
Защита восприимчивых лиц
Санитарное просвещение
—контроль уровня санитарной культуры и создание усло вий для соблюдения правил личной гигиены
—раннее обращение к врачу при появлении первых симпто мов кишечной инфекции
Все изложенное позволяет заключить, что разрешение про блемы снижения заболеваемости острыми кишечными инфек циями возможно при координации усилий государства, мест ных органов власти, целенаправленной деятельности санитар но-эпидемиологических учреждений.
Задача врачей лечебного профиля состоит в ранней диаг ностике болезни, своевременном выяснении эпидемиологиче ского анамнеза и организации рациональных первичных ме роприятий в очаге.
212
С х е м а 6.4. ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКАЯ РАБОТА ПРИ КИШЕЧНЫХ АНТРОПОНОЗАХ, ЗООАНТРОПОНОЗАХ
Исполнители, объекты и содержание деятельности
Лечебная служба
Эпидемический очаг
выявление больных
госпитализация по клиническим и эпидемиологическим пока-
заниям сообщение в территориальный ЦГСЭН
организация текущей дезинфекции забор материала для лабораторного исследования
наблюдение и обследование лиц, общавшихся с источником инфекции
Санитарно-эпидемиологическая служба
Эпидемический очаг
эпидемиологическое обследование очага выявление источника инфекции, факторов передачи
санитарно-бактериологическое исследование подозритель ных продуктов наблюдение и обследование лиц, общавшихся с источником инфекции
Предприятия пищевой промышленности, общественного пи тания, овощехранилища и др.
санитарно-просветительная работа среди сотрудников контроль технологии производства бактериологический контроль продуктов, воды защита продуктов от грызунов
Водоисточники
контроль содержания
Ветеринарно-санитарная служба
{
Эпизоотический очаг (объем проводимых мероприятий зави
гсит от вида животного)
ветеринарное обследование очага выявление источников инфекции, факторов передачи наблюдение за животными, лечение вакцинопрофилактика дезинфекция
запрет (ограничение) на перегруппировку и вывоз жи вотных
213
Животноводческие фермы, комплексы, птицефабрики
контроль за соблюдением ветеринарно-санитарных правил содержания, кормления животных и ухода за ними
Пункты забоя животных
предубойный контроль за животными соблюдение технологии забоя
C x i эма 6.5. ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКАЯ РАБОТА УЧАСТКОВОГО ТЕРАПЕВТА И ПЕДИАТРА
Соде>ржание работы
Мер>ы в отношении источника инфекции
Госпитализация
—клинические показания: выраженность интоксикационно
го синдрома (тяжелое течение), возраст, лихорадка бо лее 3 дней
—эпидемиологические показания: принадлежность к декре
тированной фуппе лиц; проживание в коммунальной квартире, общежитии
-Изоляция дома
легкие формы болезни хорошие бытовые условия
санитарная грамотность больного
Меры в отношении факторов и путей передачи возбудителя
-Организация очаговой дезинфекции
—инструктаж больного, членов семьи
—текущая дезинфекция
—заключительная дезинфекция
—объекты дезинфекции: испражнения больного, унитаз,
туалет, пол, постельное белье, посуда и другие предметы быта
—средства дезинфекции: кипячение, хлорсодержащие, ЧАС и другие дезинфектанты
Меры в отношении лиц, общавшихся с больным
—санитарно-просветительная работа
—наблюдение в течение максимального периода инкубации термометрия пальпация живота
осмотр стула бактериологическое исследование кала у лиц, относящихся к декретированным контингентом
—сообщение по месту работы
214
Брюшной тиф и паратифы
Брюшной тиф, паратифы А и В имеют сходные клиниче ские признаки и общие черты эпидемиологии. Эволюция бодезни и увеличение доли больных атипичными и легкими формами создают трудности в распознавании и дифференци альной диагностике, что в свою очередь приводит к запазды ванию выполнения противоэпидемической работы в очагах. В рвязи с этим одной из важнейших задач в повседневной дея тельности врача общей практики должна оставаться эпиде миологическая настороженность и ранняя диагностика тифопаратифозных инфекций, а также умение организовать и прорести адекватный комплекс профилактических и противоэпи демических мероприятий в зависимости от эпидемиологиче ской ситуации в отношении этих инфекционных болезней.
Основные вопросы темы
1. Эпидемический процесс тифо-паратифозных инфекций.
2.Источники возбудителя инфекции при брюшном тифе, паратифах А и В.
3.Методы ранней диагностики.
4.Профилактические мероприятия.
5.Выявление бактерионосителей: обследуемые контингенты
цметоды исследования.
] |
6. Организация работы с бактерионосителями. |
|
у- |
7. Работа в эпидемическом очаге брюшного тифа и паратифов. |
|
|
|
|
| |
Возбудители — Salmonella typhi и paratyphi А и В принадле |
жат к семейству Enterobacteriaceae роду Salmonella — грамотЬицательные, подвижные палочки, сходные морфологически. t Salmonella typhi содержит соматический термостабильный )-антиген (эндотоксин), жгутиковый термолабильный Н-анти- Щн и Vi-антиген (антиген вирулентности). При проведении ивдемиологических обследований в очагах брюшного тифа и юисках источника инфекции важно определение фаготиповой принадлежности выделенных культур. Известно около 100 фартипов бактерий, при этом принадлежность их к определенно1У типу стабильна, что и позволяет выявлять источник и пути передачи инфекции. Во внешней среде бактерии довольно ус тойчивы: они остаются жизнеспособными в почве до 2 нед, в ОДе от 2 до 4 нед, переживают в замороженном состоянии до й мес. Возбудители сохраняются в пищевых продуктах от не скольких дней (овощи, фрукты) до 4—8 нед (масло, сыр, мясо). (Цри температуре выше 18 °С они могут размножаться в благо приятных средах — молоке, мясном фарше и салатах. При тем пературе 50 °С бактерии погибают в течение 1 ч, при 60 °С —
i |
215 |
через 20—30 мин, а при кипячении — мгновенно. Сальмонеллы быстро погибают на солнечном свету, они чувствительны к дезинфектантам. Установлено, что S. paratyphi В более стойки во внешней среде, чем S. typhi и paratyphi А. Возбудителя брюш ного тифа и паратифов в лаборатории выращивают на специ альных дифференциально-диагностических средах: на желчном бульоне, среде Раппопорт (кровь), на плотных средах (кал, мо ча, желчь). В иммунном организме Salmonella typhi может трансформироваться в L-формы.
Источники инфекции. Брюшной тиф и паратиф А — антропонозы, паратиф В — антропозооноз. Роль больного человека как источника инфекции неодинакова в разные периоды бо лезни. В период инкубации возможно выделение возбудителя с калом за счет "транзита" бактерий через пищеварительный тракт, но эти малые количества не имеют практического зна чения для заражения окружающих. В дальнейшем при разви тии болезни и формировании патологических изменений в кишечнике опасность больных для окружающих возрастает с 4—5-го дня и достигает наибольшей степени на 2—3-й неделе болезни, когда сальмонеллы выделяются с калом, мочой, об наруживаются в поте, материнском молоке, даже в носо глотке.
В периоде реконвалесценции продолжается выделение воз будителя, а в некоторых случаях формируется реконвалесцентное носительство. Острые бактерионосители, выделяю щие возбудителя не более 3 мес после болезни, формируются довольно часто — до 20 % переболевших. Хронические бакте рионосители, выделяющие возбудителя от 3 мес до несколь ких или десятков лет, а в некоторых случаях до конца жизни, составляют 3—5 % от числа переболевших. После перенесен ного паратифа В бактерионосительство формируется несколь ко чаще.
Особую группу источников инфекции составляют транзиторные носители, у которых инфекционный процесс не раз вивается из-за высокой невосприимчивости или малой дозы возбудителя. Эти лица выделяют возбудителя только с калом, обычно однократно, в небольшом количестве. В связи с этим их роль как источников инфекции невелика. Источниками инфекции при паратифе В могут быть сельскохозяйственные животные и птицы (крупный рогатый скот, свиньи, куры) и грызуны. У животных наряду с клинически выраженной бо лезнью может быть и носительство сальмонелл.
Механизм передачи возбудителя брюшного тифа и парати фов реализуется водным, пищевым и бытовым путями. Со гласно теории соответствия этиологической избирательности, главный (ведущий) путь передачи возбудителя брюшного ти фа и паратифа А — водный, паратифа В — пищевой. В ре-
^ гплл-торбпения зараженной воды возникают острые
или хронические водные вспышки брюшного тифа, которые могут продолжаться длительный срок и охватывать большие группы населения. Это происходит за счет использования во ды загрязненных поверхностных водоемов и неудовлетвори тельного санитарно-технического состояния водопроводных и канализационных сооружений, использования воды техниче ских водопроводов.
Факторами передачи возбудителя при тифо-паратифозной инфекции могут стать пищевые продукты, посуда и вода. Это в большей степени касается молока и молочных изделий, кре мов, салатов и других продуктов, являющихся хорошей средой для размножения бактерий. В редких случаях заражение про исходит через овощи при поливе их сточными водами или удобрении фекалиями. Бытовой путь передачи возможен при низкой санитарной культуре бактерионосителей, при этом происходит заражение окружающих предметов, а в последую щем — заражение пищи. Этот путь передачи может быть при легко протекающей болезни, когда выделения больного попа дают на постельное белье, игрушки и другие предметы.
Восприимчивость к брюшному тифу и паратифам высокая. Й известной степени доза возбудителя, попадающего в орга низм, обусловливает выраженность и тяжесть клинических проявлений. Конкретная эпидемиологическая ситуация, нали чие разных путей и факторов передачи приводят к неодинако вой заболеваемости среди детей, подростков и взрослых. За болевания брюшным тифом и паратифами чаще возникают у яиц молодого возраста. Перенесенная инфекция оставляет Втойкий иммунитет.
IЭпидемический процесс. Брюшной тиф, паратифы А и
Ш— повсеместно распространенные инфекционные болез ни, но уровни заболеваемости на разных территориях суще ственно отличаются, что находится в зависимости от нали чия и активности водного (для брюшного тифа и паратифа К) и пищевого (для паратифа В) путей передачи. Сезонное Распределение заболевших характеризуется подъемами в ртне-осенний период, выраженность которых зависит от |ровня заболеваемости на конкретной территории. При нерсокой заболеваемости сезонность отсутствует или слабо Выражена.
| Брюшной тиф и паратифы поражают все возрастные груп- Р*> но более высокие показатели заболеваемости закономер но отмечают в молодом возрасте. Это не исключает того, что Исаждом случае конкретные факторы передачи могут привес ти к росту заболеваемости в определенной группе, например, |РИ "молочных" вспышках среди маленьких детей, при "ку рильных" водных у школьников и т. д. Многолетняя динамика рболеваемости брюшным тифом на территории РФ показана р рис. 6.1.
Рис. 6.1. Многолетняя динамика заболеваемости брюшным тифом на территории Российской Федерации.
Противоэпидемические и профилактические мероприятия
При брюшном тифе и паратифах включают противоэпиде мические меры воздействия на все звенья эпидемического процесса (схема 6.6). Наиболее результативны профилактиче-
С х е м а 6.6. РАБОТА В ЭПИДЕМИЧЕСКОМ ОЧАГЕ БРЮШНОГО
ТИФА И ПАРАТИФОВ
Направленность и содержание противоэпидемических мероприя тий
Источники инфекции
Больной госпитализация обязательна
Бактерионоситель госпитализация впервые выявленных
Механизм передачи
Дезинфекция
текущая: проводит население заключительная: проводит дезинфекционная служба
Лица, общавшиеся с источником инфекции
медицинское наблюдение в течение 21 дня (14 дней — при парати фах)
термометрия 2 раза в день однократное бактериологическое исследование кала
однократное исследование сыворотки крови в РПГА фагирование трехкратно с интервалом 3—4 дня
218
С х е м а 6.7. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ПЕРЕБОЛЕВШИХ ТИФО-ПАРАТИФОЗНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ
Категории переболевших, сроки и содержание наблюдения
Декретированные контингенты ("пищевики" и лица, к ним прирав ненные)
Длительность наблюдения — в течение всей трудовой дея тельности
Клиническое наблюдение
в 1-й месяц 1 раз в неделю (в течение этого месяца тру доустройство вне пищевого предприятия)
во 2-й месяц не реже 1 раза в 2 нед
Бактериологическое обследование
в 1-й месяц пятикратное исследование кала, мочи во 2-й месяц однократное исследование кала, мочи
в3-й месяц однократное исследование кала, мочи, желчи
вследующие два года 1 раз в 3 мес исследование кала,
мочи в дальнейшем ежегодно двукратное исследование кала,
мочи
Недекрету|рованные контингенты ("непищевики")
Длительность наблюдения 3 мес
Клиническое наблюдение
в 1-й месяц 1 раз в неделю во 2-й месяц не реже 1 раза в 2 нед
Бактериологическое обследование
однократное исследование кала, мочи, желчи в конце 3-го месяца наблюдения. При отрицательном результа те — снятие с учета. При положительном — выяснение характера носительства
ские меры по устранению водного и пищевого путей передачи возбудителя, что возможно при налаживании водоснабжения, Канализации и хорошей работы предприятий общественного Питания. Существенны и значимы мероприятия по диспансе ризации переболевших, выявлению, санитарному просвеще нию хронических бактерионосителей (схемы 6.7; 6.8; 6.9).
Вакцинопрофилактика брюшного тифа является дополни тельным средством в комплексе противоэпидемических мер
219
С х е м а 6.8. ВЫЯВЛЕНИЕ НОСИТЕЛЕЙ БАКТЕРИЙ БРЮШНОГО ТИФА И ПАРАТИФОВ
Показания и контингенты, подлежащие обследованию
Профилактические показания
Поступающие на работу, связанную с
изготовлением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов питанием пассажиров на транспорте
питанием больных, отдыхающих детей доставкой питьевой воды и обслуживанием водных резервуа ров
Поступающие на учебу
—курсы ясельных сестер
—училища и факультеты дошкольной работы
—специальные учебные заведения по подготовке работни ков общественного питания и пищевой промышленности
Занятые индивидуальной трудовой деятельностью по произ водству и реализации пищевых продуктов
Порядок обследования
—однократное бактериологическое исследование кала, мочи. При отрицательном результате допуск к работе, при положительном — выяснение характера носитель ства
—однократное исследование сыворотки крови в РПГА. При положительном результате пятикратное бактериологи ческое исследование кала и мочи, однократное — желчи
Эпидемиологические показания
Общавшиеся с больным в очагах тифо-паратифозных инфек ций
—однократное бактериологическое исследование кала. При положительном результате выяснение характера носительства
—однократное исследование сыворотки крови в РПГА. При
положительном результате пятикратное бактериологи ческое исследование кала и мочи, однократное — желчи
Работники пищевых предприятий и приравненные к ним
объем и кратность обследования определяет эпидемиолог ЦГСЭН
220