6 курс / Эндокринология / Хирургическое_лечение_заболеваний_щитовидной_железы_АГМА

Повреждение пищевода

Повреждение пищевода является редким и опасным осложнением при операциях на ЩЖ. Возникает при технических трудностях связанных с выделением 104 больших размеров зоба или РЩЖ, распространяющегося ретроэзофагеально. При обнаружении дефекта пищевода его необходимо ушить на зонде и установить назогастральный зонд для кормления.

Кровотечение

Кровотечение после операций на ЩЖ наблюдается в 1-4% случаев и остается одним из грозных осложнений операций на ЩЖ.

Особенностью этого кровотечения является то, что оно сопровождается не только острой кровопотерей и геморрагическим шоком, но и возникновением гематомы на передней поверхности шеи, вызывающей компрессию трахеи и механическую асфиксию. Кроме того, возникает отек гортани на уровне голосовой щели, который препятствует нормальному дыханию. В результате давления гематомы на блуждающий нерв или рецепторы синокаротидной зоны могут возникнуть нарушения центральной гемодинамики и наступить рефлекторная «вагусная» смерть.

Причинами послеоперационных кровотечений являются:

1)недостаточное лигирование сосудов (особенно артерий ЩЖ)

2)соскальзывание лигатур,

3)повреждение рядом расположенных крупных венозных и артериальных стволов (яремные вены, сонные артерии),

4)гиперваскуляризация железы при тиреотоксикозе, нарушение свертывающей системы крови.

Зачастую кровотечения связаны с техническими дефектами операции и недостаточным гемостазом. Возможность возникновения кровотечений более вероятна у больных с токсическим и рецидивным зобом, рак ЩЖ при выполнении больших по объему операций.

Профилактикой осложнения является тщательное выполнение операции, контроль за адекватностью гемостаза после ее окончания. Культи артерий

ЩЖ целесообразно прошивать и тщательно перевязывать. Для контроля за гемостазом к ложу оперированных долей должны быть установлены перчаточные или трубчатые дренажи.

Таким образом, хотя кровотечение после операций на ЩЖ относится к неспецифическим осложнениям, но тактика в послеоперационном периоде должна иметь специфический активный характер. Поэтому при появлении признаков кровотечения в виде обильного поступления крови по дренажам, появления гематомы на передней поверхности за счет чего шея становится толстой, затрудненном дыхании, цианозе лица, больному показана экстренная повторная операции.

В условиях операционной под общим обезболиванием необходимо снять швы с раны, удалить сгустки и провести тщательный гемостаз путем лигирования кровоточащих сосудов, прошивания и коагуляции. Такая тактика позволяет избежать жизнеугрожающих осложнений связанных с возникновением послеоперационного кровотечения.

Нагноение

Нагноение операционной раны, как правило, происходит при несоблюдении требований асептики и антисептики, при несвоевременном дренировании сформировавшейся после операции гематомы, раннем удалении дренажей. Нагноение операционной раны требует выполнения дренирования по обычным принципам ведения гнойного процесса.

В некоторых случаях случайно оставленные в ране марлевые шарики, салфетки или резиновые дренажи являются причиной формирования и длительного существования свищей в зоне послеоперационного рубца. Иногда инородные тела можно визуализировать с помощью УЗИ.

При длительно незаживающих свищах и подозрении на инородное тело есть все основания для повторного вмешательства в условиях общего обезболивания. Предварительно рекомендуется прокрасить свищевой ход метиленовой синью. Иссечение свища следует проводить осторожно и аккуратно, чтобы не повредить трахею, пищевод, крупные сосуды.

Рецидивный зоб

Возможность возникновения рецидива после операций на ЩЖ существует у многих больных, проживающих в очаге зобной эндемии. Наиболее часто рецидивы возникают после экономных (щадящих) операций по поводу многоузлового зоба. Их причиной является зобная трансформация тиреоидного остатка в условиях йододефицита и тиреоидной недостаточности. При возникновении рецидивных узловых образований в ЩЖ рекомендуется динамическое УЗИ наблюдение с ТАПБ и цитологическим исследованием.

Показания к оперативному лечению рецидивного зоба:

•рак щитовидной железы;

•обоснованное подозрение на рак щитовидной железы или невозможность исключить его;

•компрессия органов шеи;

•рецидив тиреотоксикоза при неэффективности консервативной терапии.

Следует помнить, что повторное оперативное вмешательство на ЩЖ, сопровождается высоким риском послеоперационных осложнений, поэтому к этой категории больных необходим индивидуальный подход со стороны хирурга и эндокринолога. Операция должна выполняться по строго аргументированным показаниям, когда проведение консервативной терапии невозможно или неэффективно. Повторная операция должна исходить из принципа максимального радикализма, чтобы избежать последующего рецидива.

Послеоперационный гипотиреоз

В настоящее время послеоперационный гипотиреоз не рассматривается как осложнение оперативных вмешательств на ЩЖ, а является закономерным их исходом (18 - 75%). Причем после операций типа тиреоидэктомии и предельно-субтотальной резекции ЩЖ частота гипотиреоза возрастает до

100% .

Гормональный дисбаланс, возникающий в результате операции на ЩЖ, зависит от объема и сохранности структуры оставляемой тиреоидной ткани. Известно, что при сохранении во время операции более 25% объема нормальной ткани ЩЖ, ее функция постепенно восстанавливается. При меньшем объеме оставляемой ткани ЩЖ существует вероятность гипотиреоза, требующего постоянной заместительной гормональной терапии. Кроме того, даже при сохранении 3-4 г тиреоидной ткани требуемая доза левотироксина (Эутирокса) значительно меньше, чем после проведения тиреоидэктомии.

Учитывая современную тенденцию в хирургическом лечении заболеваний ЩЖ, направленную на выполнение операций значительного объема, возникновение гипотиреоза неизбежно. Послеоперационный гипотиреоз относится к первичному гипотиреозу.

По степени тяжести первичный гипотиреоз подразделяют:

1.латентный (субклинический) - повышенный уровень ТТГ при нормальном Т4;

2.манифестный - гиперсекреция ТТГ, при сниженном уровне Т4, клинические проявления (А. компенсированный; Б. некомпенсированный );

3.тяжелый (осложненный).

Тяжелый гипотиреоз сопровождается развитием кретинизма, сердечной недостаточностью, выпотом в серозные полости, вторичной аденомой гипофиза, полиартритом.

Первичный гипотиреоз имеет различные «маски» клинического течения:

1)терапевтические (полисерозит, миокардит, ИБС, НЦД, гипертоническая болезнь, артериальная гипотония, пиелонефрит, гепатит, гипокинезия желчевыводящих путей и кишечника);

2)гематологические;

3)хирургические (желчнокаменная болезнь);

4)гинекологические (бесплодие, поликистоз яичников, миомы матки, менометроррагии, аменорея, галакторея-аменорея, гирсутизм);

5)эндокринологические (акромегалия, ожирение, пролактинома, преждевременный псевдопубертат, задержка полового развития);

6)неврологические (миопатия);

7)дерматологические (аллопеция);

8)психиатрические (депрессии, микседематозный делирий, НЦД)

Наиболее тяжелым, но в настоящее время достаточно редко встречающимся осложнением является гипотиреоидная (микседематозная) кома.

Гипотиреоидная кома, как правило, развивается у пожилых пациентов с длительно недиагносцированным гипотиреозом, тяжелыми сопутствующими заболеваниями при отсутствии ухода, чаще в холодных регионах. Провоцируют развитие гипотиреоидной комы охлаждение, терапия барбитуратами, наркоз, нейролептики, интеркурентные заболевания.

В основе патогенеза гипотиреоидной комы лежит угнетение тканевого дыхания и функции коры надпочечников вследствие длительного гипотиреоза, гипоперфузии почек и развития синдрома неадекватной продукции вазопрессина (тиреоидные гормоны и вазопрессин являются антагонистами, и при дефиците тиреоидных гормонов имеется относительный избыток вазопрессина).

Клинические проявления: гипотермия (ниже 30 °С), в 15 - 20% случаев развивается при нормальной, а при сопутствующих инфекционных заболеваниях при субфебрильной температуре; гиповентиляция с

гиперкапнией; гиперволемия; гипонатриемия; брадикардия; гипотония; острая задержка мочи; динамическая кишечная непроходимость; гипогликемия; сердечная недостаточность; прогрессирующее торможение ЦНС (ступор, кома). Летальность при микседематозной коме достигает 80%.

В современной диагностике гипотиреоза лежит пределение в сыворотке крови уровня ТТГ и свободного Т4. Причем наиболее информативным является определение уровня ТТГ. При постепенном развитии гипотиреоза сначала происходит повышение уровня ТТГ - наиболее чувствительного показателя, характеризующего функцию ЩЖ. При подозрении на гипотирез достаточно определения уровня ТТГ. При нормальном уровне ТТГ, данные за гипотиреоз будут отсутствовать. Если ТТГ превысит 10 мМЕ/л, диагноз гипотиреоза не вызывает сомнений и дальнейшее гормональное обследование не целесообразно. В том случае, если уровень ТТГ находится в пограничных пределах (4-10 мМЕ/л) для диагностики субклинического гипотиреоза показано определение уровня свободного Т4.

Некоррегированный послеоперационный гипотиреоз способствует гиперпродукции ТТГ гипофиза, что в свою очередь вызывает развитие пролиферативных процессов в оставшихся после операции даже микроскопических участках ткани ЩЖ. Поэтому сочетание таких факторов как послеоперационный гипотиреоз и сохраненная часть ЩЖ, а также природный йоддефицит предрасполагают к возникновению рецидивного зоба. Вот почему осуществляя коррекцию гипотиреоза (при наличии тиреоидного остатка) и йоддефицита, в значительной степени предотвращается возникновение послеоперационного рецидива.

После расширенных по объему операций, таких как субтотальная резекция, гемитиреоидэктомия с субтотальной резекцией контрлатеральной доли, тиреоидэктомия, гипотиреоз развивается уже в раннем послеоперационном периоде.

Уже через 2 недели концентрация ТТГ в периферической крови превышает верхнюю границу нормы, в дальнейшем глубина гипотиреоза прогрессивно нарастает. Причем сначала отмечается снижение уровня свободного Т4, а затем только повышение ТТГ. К концу года у больных, не получающих заместительную терапию, наблюдается глубочайший гипотиреоз.

Большая часть представлений о гипотиреозе формировались в тот период, пока не было разработано и внедрено современных синтетических препаратов левотироксина. В связи с этим существовал и продолжает существовать постулат о том, что гипотиреоз является тяжелым, если не фатальным осложнением радикальных операций на ЩЖ. Современные точно дозированные синтетические препараты тироксина по структуре не отличаются от тироксина человека и позволяют эффективно поддерживать стойкий эутиреоз на фоне их однократного приема всего один раз в день. Доза L-тироксина определяется индивидуально у каждого больного. У большинства больных регулярное применение заместительной гормональной терапии нивелирует симптомы гипотиреоза, дает возможность вести обычный образ жизни и трудиться.

Заместительная терапия гипотиреоза. Манифестный гипотиреоз является абсолютным показанием для назначения заместительной терапии препаратами^ тиреоидных гормонов. Заместительная доза L- Т4 рассчитывается как 1,6 мкг на килограмм веса пациента. Адекватность проводимой заместительной терапии гипотиреоза оценивается по уровню ТТГ.

Потребность в левотироксине (Эутироксе) у детей значительно выше и может достигать 4мкг/кг в день. Потребность в левотироксине (Эутироксе) с возрастом снижается (возможно менее 1 мкг/кг левотироксина в день). Потребность в левотироксине увеличивается во время беременности.

Целью заместительной терапии первичного гипотиреоза является поддержание уровня ТТГ в пределах 0,5-1,5 мЕд/л. Доза левотироксина (Эутирокса) увеличивается на 25 мкг каждые 6-8 недель. После достижения адекватной дозы контроль ТТГ проводится ежегодно.

Субклинический гипотиреоз - синдром, при котором отмечают повышение уровня ТТГ в крови на фоне нормального уровня Т4 и Т4. Подходы к его лечению различны, но по мнению большинства, наиболее оправданы в случае стойкого повышения уровня ТТГ является назначение левотироксина внутрь 1 мкг/кг однократно под контролем ТТГ.

Таким образом, задачами послеоперационного наблюдения являются:

•контроль за гормональным статусом и коррекция гипотиреоза;

•контроль за состоянием тиреоидного остатка;

•компенсация недостатка йода и микроэлементов в зоне зобной эндемии;

•индивидуальная лечебная тактика при выявлении рецидивного зоба.

В связи с этим больные, оперированные по поводу узловых образований ЩЖ, должны находиться под наблюдением эндокринолога и хирургаэндокринолога пожизненно. Причем особенно важно систематическое диспансерное наблюдение в течение первого года после операции. В этот период пациент должен быть осмотрен эндокринологом перед выпиской, а так же через 1, 6, 12 месяцев. В последующем 1-2 раза в год. Осмотр хирургаэндокринолога желательно проводить ежегодно. Хирург должен не только быть информирован об отдаленных результатах своей работы, но в случае возникновения рецидива совместно с эндокринологом решать вопросы дальнейшей лечебной тактики. В течение первого года рекомендуется исследование ТТГ (свободного Т4 по показаниям) через 1,6, 12 месяцев после операции.

Известно, что основные изменения в тиреоидном остатке происходят в течение первых трех месяцев после операции и завершаются только к 12-тому месяцу. Поэтому важным является выявление первичных размеров тиреоидного остатка и оценка его структуры, а затем динамическое наблюдение за его состоянием. Желательно, чтобы исследование проводилось на одном и том же аппарате и одним и тем же специалистом. В последующем УЗИ рекомендуется выполнять ежегодно. При ультразвуковых признаках узловых образований необходимо выполнять ТАПБ для выявления онкопатологии, а при подозрении на функциональную автономию - радиоизотопное сканирование. При отсутствии динамики роста узловых образований, если ранее был определен их доброкачественный характер, проведение ТАПБ не обязательно. Однако при прогрессирующем росте узлов или появлении новых узловых образований рекомендуется применять ТАПБ по уже указанным причинам.

Тестовые задания

001. Больная 30 лет поступила с жалобами на раздражительность,

обеих долей щитовидной железы. Положительные глазные симптомы: расширение глазных щелей, редкое мигание. Пульс - 115 уд./мин. В течение 2 лет периодически лечилась тиреостатическими препаратами без большого эффекта. Поставлен диагноз: диффузный зоб 3 степени с явлениями тиреотоксикоза средней тяжести. Лечебная тактика? а) срочная субтотальная струмэктомия; б) лечение тиреостатическими препаратами; в) субтотальная резекция щитовидной железы после подготовки антитиреоидами; г) лечение радиоактивным йодом; д) гемиструмэктомия после подготовки.

1)а. 2) б. 3) в. 4) г. 5) д.

002.У больной 30 лет выявлено плотной консистенции опухолевидное образование в правой доле щитовидной железы размерами 2x2 см. Периферические лимфоузлы не увеличены. Данные радиоизотопного сканирования подтверждают диагноз: узловой эутиреоидный зоб. Лечение? а) резекция части доли щитовидной железы с узлом; б) субтотальная струмэктомия; в) гемиструмэктомия; г) вылущивание опухоли; д) консервативное лечение.

1)а. 2) б. 3) в. 4) г. 5) д.

003. На 2-й день после операции по поводу диффузного токсического зоба у больного внезапно появилось двигательное и психическое возбуждение, тахикардия 130 уд./мин, температура тела 39,8°С. Диагноз? а) гиперпаратиреоз; б) гипопаратиреоз; в) тиреотоксический шок; г) гипотиреоз; д) тиреоидит оставшейся части щитовидной железы.

1) а. 2) б. 3) в. 4) г. 5) д.

004. Больной 35 лет произведена субтотальная резекция щитовидной железы по поводу тиреотоксического зоба. На следующий день появились жалобы на слабость, затруднение глотания, распирающие боли в левой половине шеи. Снята повязка. При осмотре обнаружена выраженная припухлость левой половины шеи мягкой консистенции. Из раны небольшое кровянистое отделяемое. Тактика? а) пункция, отсасывание отделяемого; б) снять швы, удалить сгустки, остановить кровотечение; в) гемостатическая терапия; г) холод на левую половинушеи; д) антибиотикотерапия.

1)а. 2) б. 3) в. 4) г. 5) д.

005.У больной, оперированной по поводу диффузного зоба с явлениями

«руки акушера», боли в мышцах предплечий. Какое осложнение можно

1)а. 2) б. 3) в. 4) г. 5) д.

006.Больная 60 лет жалуется на раздражительность, непереносимость жары, похудание, сердцебиение, повышенную потливость. Отмечается нарушение ритма сердечных сокращений. Глазные симптомы отсутствуют. При пальпации щитовидной железы определяется узел с четкими границами, не спаянный с окружающами тканями, смещающийся при глотании. Диагноз? а) узловой токсический зоб; б) рак щитовидной железы; в) киста щитовидной железы; г) абсцесс щитовидной железы; д) холодная аденома щитовидной железы.

1)а. 2) б. 3) в. 4) г. 5) д.