6 курс / Эндокринология / УЛЬТРАСОНОГРАФИЧЕСКАЯ_ХАРАКТЕРИСТИКА_ОБЪЕМНЫХ_ОБРАЗОВАНИЙ_ЩИТОВИДНОЙ

отличительным признаком гипоэхогенного объемного образования раковой природы является размытость их контуров [1, 5, 18]. Необходимо, однако, признать, что этот признак начинает проявляться лишь после достижения опухолью определенной величины [1, 13, 20, 25]. По нашим наблюдениям, в 50% случаев злокачественные опухоли размером до 1 см имели четкие контуры. В этих случаях вероятность диагностической ошибки весьма велика. По нашему мнению, при обнаружении гипоэхогенного узла небольших размеров, вне зависимости от характеристики его границ, необходимо выполнить прицельную биопсию.

Недостаточно информативным для решения вопроса о природе патологического процесса является и обнаружение в ткани ЩЖ узлов со смешанной эхоструктурой [3, 5, 10, 11, 15, 30]. Они могут быть ультрасонографическим эквивалентом злокачествен-

ных опухолей, аденом на стадии их фиброзной дегенерации и, хотя и чрезвычайно редко, коллоидных узлов. Обнаружение узлов ЩЖ со смешанной эхоструктурой является обязательным показанием к выполнению УЗ-ТПАБ.

Другим аспектом использования ультрасонографии в диагностике объемных образований ЩЖ является отличительное разграничение больных с одиночными и множественными коллоидными узлами ЩЖ [3, 5, 10, 11, 28, 30]. Накопленный нами опыт позволяет утверждать, что с помощью современных методов ультразвукового исследования выявление множественных, равно как и одиночных коллоидных узлов ЩЖ не встречает каких-либо трудностей. Более того, с помощью УЗИ, дополняемого УЗТПАБ, относительно легко идентифицируется и природа множественных узлов. По нашим наблюдениям, в большинстве случаев

мультинодулярные поражения тиреоидной паренхимы состоят из объемных образований одного и того же типа. Однако нередко встречается сочетание коллоидных узлов с кистой, аденомой (ами) и раком ЩЖ.

Заключение

Таким образом, ультразвуковое исследование является ценным дополнительным методом раннего распознавания коллоидных узлов, а также — отличительного их отграничения от других объемных образований ЩЖ. В большинстве случаев коллоидные узлы представляют собой гипоили изоэхогенные образования округлой или овальной формы. Размеры коллоидных узлов могут варьировать от нескольких милиметров до нескольких сантиметров. Встречаются также коллоидные узлы меньшего и

183

большего диаметров. Характерным ультрасонографическим критерием этих объемных образований является хорошо выраженный гипоэхогенный ободок, окружающий коллоидные узлы по периферии.

Затруднения в определении морфологической природы объемного образования иногда возникают при обнаружении коллоидных узлов с атипичной эхоструктурой и редко встречающихся «гипоэхогенных» аденом. Крайне редко появляются сомнения при идентификации гипоэхогенных образований небольшого размера с четкими контурами: они могут быть ультрасонографическим отражением ракового узла на ранних стадиях развития («малый рак»). Во всех неясных случаях мы рекомендуем выполнить УЗТПАБ. Цитологический анализ аспиратов, полученных из коллоидного узла, позволяет установить его природу.

1.Богин Ю.Н., Маневич Н.А., Шапиро Н.А. Комплексная диагностика узловых форм заболеваний щитовиднойжелезы.Клин,медицина,1980,N5,стр.70.

2.Воронецкий И.Б., Курцева Л.Г. Ранняя диагностиканепальпируемыхузловщитовиднойжелезы. Мед.радиол., 1992,N8,стр.3.

3.Воронецкий И.Б., Зубовский Г.А., Терехин Н.И.Анализрезультатоввыявлениязаболеванийщитовиднойжелезыпримассовыхпрофилактическихосмотрах населения Брянской области. Мед.радиол., 1992,N3,стр.35.

4.ЗубовскийГ.А.Ультразвуковаядиагностикаи электропунктура.М.,1992,стр.21.

5.КасаткинЮ.Н., АметовА.С., МитьковВ.В. и др. Ультразвуковаядиагностика узловыхпоражений щитовиднойжелезы.Мед.радиол., 1989,N1,стр.14.

6.Колесников М.А., Назаров Ю.М., Мазур В.А.

идр. Ультразвуковоеисследованиещитовиднойжелезы придиспансеризациидетского населения. ЗдравоохранениеБелоруссии, 1990,N6,стр.23.

7.Крыжановский В.А., Рудковский М.С., Гуре- вичГ.И.Клинико-морфологическаяхарактеристикатак называемых аденом щитовидной железы и фолликулярного рака. Вопр. онкол., 1982, N 12, стр.46.

8.СтанкявичусВ.П.Информативностьрадиоизотопного и ультразвукового сканирования вдооперационной диагностике узлового коллоидного зоба. В кн.."Вопросыэндокринологии",М.,1987,стр.163.

9. Станкявичус В.П. Эхо- и сканография в диагностикезаболеванийщитовиднойжелезы.Автореф-

.дисс.канд., Вильнюс, 1989.

10. ФилатовА.А. Ультразвуковое и термографи-

ческое исследование щитовидной железы. Мед. радиол., 1985, N3, стр.78.

11.Филатов А.А. Комплексная лучевая диагностиказаболеванийщитовиднойжелезывдиспансерныхиклиническихучреждениях.Автореф.дисс.докт., Обнинск, 1991.

12.AbeaticiS., RasoA.M., Cartin R. Ultrasonography in nodules of the thyroid. Policlinic Ser.Chir., 1984, v.91, p.800.

13.Baum K., Reiners C, Wiedemann W. et al.

Differential diagnosis of thyroid nodules: ultrasound as a complementary method to scintigraphy and needle biopsy. Dtsch.med.Wschr., 1983, Bd.108, S.1359.

14.Bruneton J. (ed.) Ultrasonography of the Neck. Sphnger-Verlag, Berlin-Heidelberg-New York, 1987.

15.Gadaleta A. Echographic identification ofan isolated thyroid nodule. Minerva Med., 1984, v. 75, p. 1199.

16.GoktfingerM., RothbergR., StollS. Sonographic guidance of thyroid needle biopsy. Can.Assoc.Radiol., 1986,v.37,p.186.

17.Gorlin J.B., Sallan E.S. Thyroid cancer in childhood.Endocrinol.Metab.Clin.NorthAm.,1990,v.19,p.649.

18.Guarda L.A., Baskin H.J. Cytopathologyby fineneedle aspiration. AJCP, 1987, v.87, p. 14.

19.Harach H.R., Virgin E., Soler G. et al. Cytopathology of follicular tumours of the thyroid. Cytopathology, 1991,v.2, p.125.

20.Hayashi N. Real-time ultrasonography of thyroid nodules. Acta Radiol.Diagn., 1986, v.27, p.4.

21.Hedinger Ch., Williams E.D., Sobin L.H. The WHO Histological Classification of the Thyroid Tumors. Cancer, 1989, v.63, p.908.

Доброкачественные опухоли щитовидной железы развиваются вследствие локальной

гиперплазии тиреоцитов [1, 41, 42, 46].

Под влиянием многих, до сих пор еще не установленных факторов, происходит резкое увеличение скорости деления отдельных фолликулярных клеток, вследствие роста которых формируются аденоматозные узлы [12, 23, 33, 34, 39].

Аденомы ЩЖ встречаются довольно часто [2, 4, 5, 6]. Они составляют 16,6-25,2% всех объемных образований, удаляемых во время хирургических вмешательств на щитовидной железе [6, 30, 35, 38]. Аденомы обычно встречаются в виде единичных узловых образований [7, 8, 11, 14], но, нередко, в ткани щитовидной железы формируются и множественные аденоматозные узлы [36, 44]. Различают макро- и микрофолликулярные аденомы, папиллярные аденомы, фолликулярно-папиллярные аденомы, аденомы из клеток Ашкинази-Гюртля и аденомы из С-клеток [27, 40, 45]. Для всех этих доброкачественных опухолей ЩЖ, независимо от типа их гистологического строения, характерно наличие соединительнотканной капсулы, расположенной вокруг объемного образования [13, 44].

Исходя из концепции о возможности злокачественной трансформации аденом ЩЖ, диагностике этих объемных образований всегда уделяли особое внимание [5, 23, 30, 35]. Вплоть до конца 60-х — начала 70-х годов, основные сведения для активного выявления (скрининга) аденом получали с помощью пальпации. Однако, как и при других объемных образованиях, пальпаторный метод является недостаточно информативным для ранней диагностики аденом ЩЖ [35]. При ощупывании железы выявляются лишь плотные узлы достаточно большого размера, объем которых превышает 1 см3 [5, 6]. Возможности пальпации в распознавании аденоматозных узлов меньшего размера крайне ограничены. Кроме того, на основании данных пальпации произвести хотя бы предварительную характеристику уплотнения и сформулировать ка-

кое-либо заключение о его природе не всегда представляется возможным [9, 10, 18]. При пальпации у больного подвижного, на ощупь — гладкого и эластичного узла, расположенного в толще доли железы, появляются основания для предположения о наличии у него аденомы [5, 6]. Однако паль-

паторно эту опухоль очень трудно отдифференцировать от узла коллоидного зоба [19-22], от кисты, заполненной большимколичествомжидкости [1, 15, 24], а также — от узла раковой опухоли

[5, 6, 13, 21]. Этим объясняется включение аденом в группу заболеваний ЩЖ, объединенных под термином — неуточненный узловой зоб [1, 3, 36].

Недостаточноинформативнымметодом ранней диагностики аденом является и радионуклидное сканирование.

Основным ограничением этого метода является невозможность с его помощью распознавать аденоматозные узлы небольших размеров [9, 21, 32]. Кроме того, радионуклидное сканирование не позволяет производить отличительное разграничение аденом от других объемных образований ЩЖ. Нетоксические аденомы ЩЖ проявляются в виде «холодных» узлов, не накапливающих 131J илиМтТс-пертехнетата [35, 39]. Аналогичные изменения имеют место при развитии коллоидных узлов [18-20], кист [21, 32] и, в большинстве случаев, рака ЩЖ [1, 4, 14]. Для гиперфункционирующих аденом характерно появление на радионуклидных сканограммах ЩЖ «горячих узлов».

Значительноболееточнуюдиагностическую информацию получают при цитологическомисследованииматериала

из ЩЖ [9, 16, 26, 31]. Однако, если биопсию выполняют под контролем пальпации, вероятность аспирации клеток не из аденоматозного узла, а из рядом расположенной неизмененной ткани — очень высока [26]. Это обстоятельство значительно ограничивает возможности использования "слепой" тонкоигольной биопсии в диагностике аденом, особенно — при опухолевых узлах не-

1 8 6

большого размера [24].

Из-за ограничений пальпаторного метода в идентификации природы локальных уплотнений ЩЖ, вплоть до конца 60-х — начала 70-х годов широко использовали хирургические вмешательства у больных с подозрением на аденому ЩЖ [1, 13, 14, 30]. Операцию в этих случаях рассматривали не только как лечебное мероприятие, но и как диагностическую процедуру [30]. Вначале производили частичную резекцию ткани ЩЖ и, лишь после гистологического изучения «срочных биопсий», определяли целесообразность выполнения, а также объем и вид хирургического вмешательства. При таком подходе многим больным необоснованно производилась травматичная процедура [13, 30]. Хирургические вмешательства на ЩЖ часто выполняли пациентам с кистами и коллоидными узлами ЩЖ небольшого размера — объемными образованиями, не представляющими собой какой-либо опасности для жизни и здоровья больного.

Все вышеизложенное стало основанием для более широкого применения ультрасонографии, дополняемой УЗ-ТПАБ, в ранней и уточненной диагностике аденом ЩЖ [2, 15, 18, 21, 22, 24]. Применение такого методического подхода позволяет значительно повысить информативность дооперационного исследования больных с аденомами ЩЖ.

При ультразвуковом сканировании аденоматозных узлов ЩЖ идентифицируются эхосемиотические признаки, позволяющие отличить эти доброкачественные опухоли от других объемных образований [2, 15, 17, 18,

20, 25]. В большинстве случаев аденома

имеетвидчеткоочерченногогиперэхогенногообразованиясгомогеннойструктурой(рис.186а).Втипичныхслучаяхона окружена ободком толщиной 1-3 мм с резко повышенной интенсивностью отраженных эхосигналов (рис. 1866). Появление «гиперэхогенного венчика» обусловлено существенными различиями акустического сопротивления на границе между паренхиматозной тканью самого аденоматозного узла и окружающей его соединительнотканной капсулой [22, 24].

Следует, однако, отметить, что установить диагноз аденомы ЩЖ только на основании

Рис. 186. Эхосемиотика аденом щитовидной железы.

а) Визуализируется однородный гиперэхогенный очагокруглой формы размером 2,5x2,3 см с ровными контурами, локализующийся в левой боковой доле щитовидной железы. По данным окончательного диагноза — аденома ЩЖ.

б) Гиперэхогенный узел округлой формы с ровными краями, ограниченныйпопериферииполоской,отражающейэхосигналы высокой интенсивности («гиперэхогенный венчик»). Окончательный диагноз — макрофолликулярная аденома.

данных ультразвукового исследования представляется возможным не во всех случаях. Это связано с определенными особенностями эхоструктуры аденом ЩЖ, зависящими от типа их гистологического строения [7, 30, 35], развития кистозных изменений в аденоматозном узле [24, 32], обызвествления аденоматозного узла [28, 29] и ряда других, до сих пор еще не установленных признаков [7, 8]. Об этом свидетельствуют и результаты проведенного нами ретроспективного анализа данных ультразвукового исследования ЩЖ у 51 больного с морфологически верифицированным диагнозом аденомы ЩЖ (таблица 24, 25, 26).

Как видно из таблицы, в большинстве случаев аденоматозные узлы были гиперэхогенными и их визуализация на ультрасо-

Примечание: * Эхосемиотическая характери-

стика аденом основана на анализе результатов УЗ-исследования 51 опухолевого узла с

морфологически верифицированным диагно-

зом аденомы.

** (%) - относительное число аденоматозных

узлов с указанным в таблице признаком от общего числа ультрасонографически иссле-

дованных морфологически верифицированных аденом.

нограммах не представляла каких-либо трудностей (рис. 187а). Однако встречаются доброкачественные опухоли ЩЖ с эхо-

187

генностью, не отличающейся от неизмененной ткани железы (рис.1876). По нашим наблюдениям они составляли 10% всех изученных аденом. Более того, в 4,0% случаев ткань доброкачественной опухоли была гипоэхогенной (рис.187в). При этом какойлибо зависимости между эхогенностью аденомы и типом ее гистологического строения установить не удалось.

В 29% случаев эхоструктура аденоматозных узлов была однородной (см. рис. 186а, 187а, б, в). Как правило, это были гиперэхогенные узлы, окруженные гиперэхогенным ободком. Однако довольно часто (в 56% от общего числа исследованных аденом) на фоне гиперэхогеннои ткани узла выявлялись анэхогенные полости (рис.188 а, б). Счита-

ют, что появление гипоэхогенных включенийвтканиаденомявляетсяследствием кровоизлияний в паренхиме опухолевого узла [16, 25, 35], а визуализация в центреипопериферииаденоматозного узла анэхогенных образований с типичнойэхоструктуройпростойкистысвидетельствует о кистозном перерождении доброкачественной опухоли ЩЖ [15, 17,

18]. Изучение материала, полученного при УЗ-ТПАБ из аденом с различной эхоструктурой, подтвердило такое заключение. Так, при выполнении пункции из анэхогенных участков аденоматозного узла мы получали, как правило, жидкость разного цвета, окраска которой зависела от стадии зрелости кистоаденомы. Изучение аспирационного материала, полученного из гипоэхогенных участков аденомы, позволяла идентифицировать деструктивно измененные клетки фолликулярного эпителия. В 10% изученных аденоматозных узлов мы наблюдали

кальцинаты.Ониимеливидгиперэхогенных включений различного размера и формы (рис.188 в).

Наиболее типичным ультрасонографическим признаком аденоматозных узлов является гиперэхогенный ободок

[2, 8, 17, 19, 24]. По нашим наблюдениям, вокруг большинства аденоматозных узлов визуализировалась полоска толщиной 1-3 мм, интенсивно отражающая эхосигналы (см.табл.25). Однако этот критерий является типичным, но не обязательным эхосемиотическим «симптомом» аденоматозного узла. В 14% случаев гиперэхогенный ободок

вокруг аденоматозных узлов отсутствовал. Такие наблюдения согласуются с выводами других авторов о ненадежности этого ультрасонографического критерия в ранней диагностике аденом [35]. Хорошо известно, что гиперэхогенный ободок является ультрасонографическим отражением соединительнотканной капсулы, степень выраженности которой зависит от гистологической структуры аденом [14, 30]. В тех случаях, когда соединительнотканная оболочка вокруг аденоматозного узла недостаточно развита, на ультрасонограммах она не получает отчетливого изображения (рис.189).

Типичным для большинства аденом быличеткиеконтурыопухолевогоузла.

В 90% случаев этот эхосемиотический признак (см. табл. 24) действительно имел место. Однако, при ультразвуковом исследовании 4 аденоматозных узлов (9,0%) они визуализировались как объемные образования с нечеткими контурами. Такие данные согласуются с наблюдениями многих авторов о том, что в отдельных, хотя и крайне редких случаях, контуры между аденоматозным узлом и окружающей его тиреоидной паренхимой могут быть нечеткими [19, 24, 35] (см. табл. 25, 26).

Таким образом, аденоматозные узлы щитовидной железы на ультрасонограммах в большинстве случаев имеют вид четко очерченного гиперэхогенногоузла, окруженного ободком с резко повышенной интенсивностью отражения эхосигналов. Этот признак обусловлен значительными различиями акустического сопротивления на границе между паренхиматозной тканью самого аденоматозного узла, окружающей его соединительнотканной капсулой и неизмененной тиреоидной паренхимой. Для большинства аденом ЩЖ характерно наличие четких контуров и относительная гомогенность эхоструктуры самого узла. Однако, ни один из описанных выше эхосемиотических признаков не может быть использован в качестве абсолютного критерия, указывающего на доброкачественную природу опухолевого узла. Обнаружение на ультрасонограммах очаговых изменений ткани щитовидной железы в ряде случаев не может служить основанием для постановки окончательного диагноза аденомы щитовидной железы. Ценность ультразвуковой биолокации при обследовании больных с нодулярными (узловыми) формами поражений ЩЖ состоит в том, что этот метод позволяет распознавать локальные изменения тирео-

идной паренхимы на ранних стадиях их развития и указывает на необходимость дальнейшего, более детального исследования. Ни характер нарушений в интенсивности отражения ультразвуковых волн, ни размеры и форма очаговых изменений эхоструктуры тиреоидной ткани не могут быть абсолютно надежным основанием для постановки диагноза — аденоматозный узел. Эти сведения могут быть получены лишь при выполнении морфологических исследований.

Особого внимания заслуживает проблема использования ультрасонографии для отличительного отграничения аденом щитовидной железы от рака ЩЖ. В большинстве случаев обнаружение гиперэхогенных узлов позволяет предположить у больного диаг-

ноз доброкачественной опухоли — аденомы [8, 14]. Однако наличие очагов с повышенной интенсивностью отражения эхосигналов — необходимый, но не достаточный критерий для постановки окончательного диагноза. Наибольшие трудности возникают при отличительном разграничении «гипоэхогенных» аденом от объемных образований с такой же эхоструктурой, но в основе развития которых лежат другие патологические процессы [1, 2]. В отдельных случаях аденомы щитовидной железы выявляются как локальные, четко отграниченные от остальной ткани участки овальной и округлой формы, интенсивность отражения эхосигналов в области которых значительно уменьшена. Размеры аденоматозных узлов с эходефицитным рисунком варьирова-

ли от 9 до18 мм. Степень выраженности гипоэхогенности узлов также была различной: наряду с участками с незначительно сниженной эхогенностью встречались узлы, интенсивность отражения эхосигналов в области которых была очень низка.

Аденоматозные узлы с резко сниженнойэхоплотностьюоченьтрудноотдиф-

Рис. 189. Ультрасонограмма аденомыщитовиднойжелезы атипичного строения.

В правой доле ЩЖ визуализируется объемное образование гипер- и изоэхогенной структуры с четкими контурами. Гиперэхогенный ободок не прослеживается.

ференцировать от узлов коллоидного зоба [35] и от злокачественных опухолей ЩЖ [9, 31]. Так, гипоэхогенные узлы часто являются ультрасонографическим признаком рака ЩЖ [4, 6, 8]. При небольших размерах раковых узлов их трудно отличить от редко встречающихся гипоэхогенных аденом [20, 40]. В работах, выполненных в начале 80-х годов, предполагали, что при отличительном разграничении гипоэхогенных аденом от злокачественных опухолей можно базироваться на данных о различной степени уменьшения эхоплотности этих объемных образований [35]. Однако это заключение не было подтверждено. В настоящее время считают общепризнанным, что степень выраженности эходефицитности узлов щитовидной железы не может служить патогномоничным признаком для определения типа и степени выраженности анаплазии тиреоидных клеток [16, 24].

Недостаточно надежным признаком, указывающим на доброкачественную природу гипоэхогенного узла, является и четкость его