6 курс / Эндокринология / Современные_рекомендации_по_диагностике_и_ведению_тиреоидной_узловой

Фолликулярная аденома;

Подострый тиреоидит; Папиллярная карцинома; Фолликулярная карцинома; Гюртлеклеточная карцинома;

Низкодифференцированная карцинома; Медуллярная карцинома; Анапластическая карцинома; Первично тиреоидная лимфома; Саркома, тератома и другие опухоли; Метастазы опухолей.

Большинство узловых образований являются бессимптомными, но отсутствие симптомов не исключает их злокачественность (уровень С, 3), что определяет необходимость обследования.

Рекомендуется (уровень В, 2) выяснить данные анамнеза, потенциально способные оказать влияние на прогноз, определяя повышение риска потенциала злокачественности:

возраст менее 14 лет [14] и старше 70 лет [3,10]; мужской пол [3,10] ;

семейный анамнез, отягощенный по медуллярному, папиллярному раку щитовидной железы или МЭН 2 [11-13] ;

облучение головы и шеи в анамнезе; шейная лимфоаденопатия; появление дисфонии, дисфагии, одышки;

наличие «фиксированных» узловых образований (спаянных с подлежащимитканями).Крометого,уточняетсяналичиеилиотсутствие клинических симптомов гипоили гипертиреоза.

Для нашей страны дополнительным фактором риска должен быть определен факт нахождения на контаминированных радио-

активным йодом территориях в 1986 г после катастрофы на ЧАЭС

(примПри. авторовосмотре). необходима тщательная пальпация щитовидной железыишейныхлимфоузлов(уровеньА,3).Припальпацииособое внимание необходимо обращать на размер узлов, их локализацию, консистенцию, спаянность с окружающими тканями, их болезненность при пальпации, наличие шейной лимфоаденопатии (уровень С, 3):

11

Риск рака у пациентов с одиночным узлом и многоузловым зо-

бом не различается (уровень В, 2) [17,18].

Факторы, повышающие вероятность наличия рака, выявляемые при осмотре включают: плотный, спаянный с окружающими тканями узел; увеличение шейных лимфатических узлов, паралич голосовых связок [15].

Перечисленные факторы имеют разную значимость. При на- личии одного из указанных признаков, вероятность того, что узел являетсязлокачественнымувеличиваетсяв7раз,апривыявленииу пациента двух и более из перечисленных признаков вероятность на-

личия РЩЖ достигает 100% (прим. авторов).

УЗИльтразвуковоене рекомендуетсяисследование(уровень(СУЗИ, 3))какщитовиднойскрининговыйжелезыметод в общей популяции, а также у пациентов, у которых при пальпации не определяется патология при низком риске наличия рака щитовидной железы.

Рекомендуется (уровень В, 3) проводить УЗИ пациентам с риском рака щитовидной железы, пациентам с пальпируемыми одноили многоузловыми образованиями, при лимфоаденопатии предположительно опухолевой природы [25].

ПриУЗИисследованииоцениваетсярасположение,форма,размер, структура, эхогенность, краевая структура узла, включения, кровоснабжение. Выделены УЗИ признаки по которым можно оценить риск малигнизации узла (табл.1), (уровень С, 3).

Важно отметить, что данные рекомендации выделяют УЗ признаки малигнизации тиреоидного узлового образования, что от- личает их от предыдущих, но было определено национальным при- казом. Кроме того, следует обратить внимание на облигатность допплерографического исследования для оценки кровоснабжения уз-

лового образования (прим. авторов).

•Солидный, гипоэхогенный УЗ - признакраямали низации узла(уровень С, 3) [26,27]:

•Неровные

•Наличие микрокальцинатов

•Усиленная или хаотичная васкуляризация

•Приоценкеразмеровузла-высотапреобладаетнадшириной

•Экстракапсулярный рост

12

•При наличии 2 и более вышеперечисленных признаков, риск

рака ЩЖ возрастает до 90% [16,28-30].

•Микрокальцинаты являются высокоспецифичными предикторами папиллярной карциномы.

•Важный признак малигнизации усиленный или хаотичный кровоток внутри узла.

•При многоузловом зобе более важно обращать внимание на узлыспризнакамималигнизации,чемвыделятьдоминантныйузел

В рекомендациях указывается на возможность эластографии, которая только недавно начала использоваться для диагностики узловыхобразованийЩЖиурядапациентовпоказаласвоючувстви- тельность и специфичность [31,32,34]. Но для этой процедуры не подходят коллоидные узлы, узлы с кальцифицированными краями, а также многоузловые зобы. Для того чтобы использовать этот ме- тод с большей точностью необходимы большие проспективные ис-

следования.

ИспользованииИспользованиеконтрастовконтрастных1-2 поколенияв ществдаетприкрайнепроведениимало дополУЗИ-. нительной информации к результатам, полученным при традиционном или усиленном доплеровском исследовании [32,33]. Кроме этого использование контраста ограничено размерами узла и зонами некроза после проведения процедуры абляции.

Таким образом, описанные выше процедуры не рекомендуются для рутинного обследования пациентов(уровень С,3)является. хо- рошоТонкоигизученнойльнаяи безопаснойаспирационнаяпроцедуройбиопсия, и при(этомТАБ)необходимой частью обследования пациентов с узловым зобом. Показания для проведения ТАБ приведены в табл.2.

ПриТаблицаналичии2плотных. ТАБ рекомендова, гипоэхогенныха (уровеньузлов, иВ,узлов3): диаметром более 10 мм.

При любом размере узла, если получены данные позволяющие заподозрить экстракапсулярный рост или метастатический процесс в шейных лимфоузлах.

13

При любом размере узла, при наличии в анамнезе облучения головы и шеи, папиллярного, фолликулярного рака или МЭН-2 у родственниковпервойлинииродства,предыдущегооперативного вмешательства по поводу рака ЩЖ.

При любом размере узла, при наличии повышенного уровня кальцитонина,приисключениидругихпричиндляегоповышения. При диаметре узла менее 10 мм, при наличии УЗИ – признаков его злокачественности (неровные контуры, неправильная форма, наличие кальцинатов, интранодулярный и хаотичный кровоток). Два и более признака увеличивают риск рака ЩЖ.

Поведение ТАБ не показано, в случае выявления по данным

сцинциграфии «горячего» узла (уровень В, 3).

Но первой, более значимой рекомендацией, является первооче-

редноеКритериипроведениедляТАБопределенияпри выявлениинеобходимостиузлового реоидногопроведенияобразоТАБ- вания (прим. авторов) [9].

при многоузловых зобах сходны с критериями при единичном узле. Если оценивать ультразвуковые критерии малигнизации узлов, то редко требуется биопсия более 2 узлов (уровень D). Если проводилась сцинциграфия, то «горячие» узлы пунктировать не рекомендуется (уровень В,4). При наличии «подозрительной» лимфоаденопатии, важно брать биопсию как из узла(узлов) ЩЖ, так и из «подозрительных лимфоузлов» (уровень В, 4).

При смешанных узлах биопсия проводится из солидной части узла и только под контролем УЗИ (уровень В,4). На цитологическое исследование отправляется как образец, полученный из солидной части,такиколлоид,аспирированныйизузла(уровеньВ,4).Приполучении из узла прозрачной бесцветной жидкости, необходимо исключить аденому паращитовидной железы. Выявление геморрагического коллоида настораживает в отношении карциномы.

Проведение пункционной биопсии без УЗИ контроля с использованием толстой иглы не показано из-за болезненности процедурыирискакровотечения.Крометого,этапроцедуранедобавитдиагностическизначимойинформациивслучаеузловсфолликулярной цитологической характеристикой [49].

Для проведения расширенной биопсии используют иглы 20-

14

21 размера. В некоторых случаях она может дать дополнительную

информацию, особенно при отсутствии адекватного результата от неоднократно проведенной ТАБ (уровень С,3) [50]. При подозрении на анапластическую опухоль, лимфому ЩЖ, заболевания лимфатических узлов или другое злокачественное образование области шеи результаты расширенной биопсии порой имеют решающее значение для определения дальнейшей тактики ведения пациента [42,51]. Однако расширенная биопсия не дает дополнительной информации при проведении дифференциальной диагностики между гиперпластическими узлами и фолликулярной аденомой или раком ЩЖ [52]. Именно поэтому расширенная биопсия рассматривается не как альтернатива ТАБ, а всего лишь как дополнительный метод исследования [42,51].

При обнаружении тироидных инсиденталом, узлы должны быть оценены согласно критериям злокачественности (уровень С, 3) [16,27,29].

Нижепредставленасхема,определяющаязначимостьУЗИкритериев для проведения ТАБ.

Рис.1. Cхема, определяющая значимость УЗИ критериев для проведения ТАБ.

15

Другиевидыисследования(КТ,МРТ)рутиннонеиспользуются

(уровень D) [21,22]. Однако, они позволяют оценить размер, загрудинноераспространениеузловогозобаилисдавлениедыхательных путей (уровень С, 3). Указано, что поскольку контрастные вещества, используемые при проведении КТ, обычно содержат йод, возможно снижение накопления йода или развитие йод-индуцированного гипертиреоза, особенно в регионах йодного дефицита.

При обнаружении узлов на КТ или МРТ необходимо провести УЗИ ЩЖ для решения вопроса о необходимости ТАБ (уровень С, 3) [21,22]. Инсиденталомы, обнаруженные путем позитронно - эмиссионной томографии с 18-флюородезоксиглюкозой, должны обязательно быть пропунктированы под контролем УЗИ, т.к имеют очень высокий риск озлокачествления (уровень С, 3) [23,24].

ТактикаАБ щитовиднойв отношениижелезыпациента. с узловым зобом преимущественно определяется результатами УЗИ и ТАБ (уровень А, 3) [9]. Для получения более достоверного цитологического диагноза и меньшего количества неинформативных анализов показано проведение ТАБ под контролем УЗИ (уровень В, 3) [37-39].

Для верификации диагноза важна адекватная оценка цитологического материала, полученного при ТАБ. Исследование должно осуществляться специально обученным цитологом (уровень С, 3) [40]. Направление, сопровождающее цитологический образец, должно включать описание клинической и УЗИ-картины (уровень D). Цитологическое заключение должно быть описательным и, если возможно, должен быть сформулирован диагноз (уровень С, 3).

Национальный приказ включает аналогичные рекомендации, но с сожалением следует отметить не повсеместное следование

указанным требованиям, что снижает значимость проведения ТАБ

(примРезультаты. авторов). ТАБ могут быть диагностическими (удовлетворительными) и недиагностическими (неудовлетворительными).

Образец считается «диагностическим», если он содержит минимум 6 групп хорошо представленных эпителиальных клеток щитовидной железы, состоящих как минимум из 10 клеток каждая (уровень D, 4) [44]. В табл.3. приведены рекомендуемые цитологические диагнозы.

16

Таблица3.Цитологические(динеадекватныйгнозы (уровеньили неудовлетвоВ,3)[40,41]:-

рительныйКласс 1: Недиагност) цитологическийматериал– с несколькими фолликулярными клетками или вообще без них [43,44].

(негативный в отношении рака) результатКласс 2: –Доброкачественныйгруппавключаетколлоидныйзоб,тиреоидитХашимо- то или гранулематозный тиреоидит, кисты [43,44].

–клеточныеобразцы,включа- ющиеКлассфолликулярную3: Клеточныеповреждениянеоплазию,опухолиизклетокГюртля,фолликулярный вариант папиллярного рака ЩЖ[40,41]. В центрах, где есть цитологии – тиреоидологи, фолликулярная цитология в дальнейшем может быть подразделена на «атипию неопределенной важности»и «фолликулярную неоплазию» [42]. Это позволяет выделить 2 цитологические группы с разным риском малигнизации [35.42], но с одинаковыми показаниями для операции.

цитологическое исследование позво- Классляет предположить4: Подозр ельныйзлокачественное– поражение, но нет четких и полных диагностических критериев [41,42,43,45].

цитологом установленыКлассзлокачественные5: Злокачественныйхарактеристики(поз тивныйопухоли) – или метастазы рака в ЩЖ [41,42.46].

Таким образом, класс узловых образований с неопределенными результатами ТАБ разделен на 2 класса по риску малигнизации:

резул таты фолликулярныеОценка результатовопухоли(низкийТАБрискпозволяет)иподозрительныепрогнозировать риск

) (прим. второв)[8].

(тиреоиднойвысокий рисккарциномы, возрастающий до 99% в случае получения злокачественной патологии(табл.4).

17

18

Ложно-негативные результаты ТАБ обычно связаны

с недостаточным количеством полученного материала или неподходящим выбором цели для проведения ТАБ (уровень D) [35,47,48], а ложно-позитивные - с получением «подозрительных» данных(уровеньD)[35,47].«Сераязона»цитологическихзаключений

–фолликулярныенеоплазиииполученныецитологическиеданные, позволяющие подозревать, но не диагностировать папиллярную карциному (уровень D). Отмечено, что в образцах, полученных из сцинтиграфически «горячих» узлов, риск малигнизации очень низкий (уровень В, 3).

В табл. 6 приведены рекомендации, направленные на уменьшение ложно-негативных результатов.

Таблица6.Дляуменьшенияколичестваложно-негативных результатовпроведение ТАБрекомендуетсяпод контролем: УЗИ (уровень С, 3)

забор материала производить из разных участков узла (уровень С, 4);

при многоузловом зобе проводить ТАБ из узлов с УЗИ признаками малигнизации (уровень В, 3)

при кистозных образованиях забор материала производить из солидного участка узла под контролем УЗИ с проведением цитологического исследования коллоида (уровень С, 4)

исследованием образцов должен заниматься высококвалифицированный цитолог (уровень D); доброкачественные узлы должны наблюдаться в динамике (уровень D);

придоброкачественныхузлахТАБподконтролемУЗИнеобходимо повторять (уровень С, 3).

Трепанобиопсия проводится под контролем УЗИ из ткани ЩЖ или тканей шеи для получения дополнительной информации в случае, когда результаты ТАБ неадекватны (уровень С, 3).

Тестом первого уровня является определение сывороточного тиреотропногоЛаборат гормонаные исследования(TТГ)(уровень. А,3).Врутиннойклинической практике рекомендуется использование хемилюминисцентных

19

наборов с точностью определения 0,01микроед/мл.

ПривыявлениисниженногоуровняТТГпоказаноопределение уровней свободных тироксина (св.Т4) и трийодтиронина (св.Т3) (уровень В, 3), что позволияе провести дифференциальный диагноз между гипертиреозом и центральным гипотиреозом [53].

В случае, если TТГ повышен проводится определение св.Т4 и антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) (уровень С, 3) [53,54].

На основании2проведенныхклиническихисследованийбыло доказаноналичиесвязимеждууровнемТТГирискомразвитиярака ЩЖ [19,20]. Определено, что при уровне ТТГ более 6 мЕД/л, риск тиреоидной карциномы в 3 раза выше, чем при уровне ТТГ 0,3 [19].

Антителактиреоглобулинунеобходимоопределятьупациента с УЗ и клиническими признаками хронического лимфоцитарного тиреоидита при нормальном уровне АТ-ТПО (уровень С, 3) (при повышении уровня АТ ТПО диагноз верифицируется без исследования антител к тиреоглобулину [53]

Антитела к рецептору TТГ рекомендуется исследовать только у пациентов со сниженным уровнем ТТГ [55].

Рутинное определение тиреоглобулина у пациентов с узловой патологией не рекомендуется [56]. Определение уровня тиреоглобулина оправдано у пациентов, после проведенного хирургического лечения по поводу рака ЩЖ, для исключения ложно-негативных результатов (уровень D) [57].

Следует отметить нерациональности использования гормонального тестирования в рутинной клинической практике. В большинстве случаев одновременно назначается исследование ТТГ и периферическихтиреоидныхгормонов, причем,зачастую,общих,ане свободных фракций. Уровни А-ТПО, не подлежащие мониторингу при

регистрациидиагностического повышения,исследуютсявдинамике

(примОпределение. авторов). уровнябазальногосывороточногокальцитонина, являющегося маркером медуллярной карциномы щитовидной железы, может полезным при оценке узлового образования (уровень В,3), при планировании оперативного вмешательства по поводу узлового зоба (уровень В, 3) [58, 60,61]. По данным многочисленныхисследованиймедуллярныйракЩЖвстречаетсяу 0.4-1.4% всех пациентов с тиреоидной карциномой [54,60,61,63,64],

20