3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_сердечно_сосудистых_заболеваний_Чазов
.pdfGlava8-9.qxd 21.09.04 12:42 Page 96
РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Глава 8. Ганглиоблокаторы
Указатель описаний ЛС
Азаметония бромид Гексаметония бензосульфонат
Ганглиоблокаторы используют только для купирова ния гипертонических кризов и управляемой гипото нии при оперативных вмешательствах. Однако в на стоящее время их применение ограничено.
Ганглиблокаторы традиционно выпускаются в на шей стране под именами бензогексоний и пентамин.
Механизм действия, фармакологические эффекты и особенности фармакокинетики
Ганглиоблокаторы блокируют вегетативные (симпа тические и парасимпатические) ганглии, в резуль тате чего происходят дилатация как резистивных (артериальных), так и емкостных (венозных) сосу дов, уменьшение общего периферического сопро тивления сосудов и очень быстрое резкое снижение артериального давления. Гемодинамический (вазо дилатирующий) эффект сопровождается также уменьшением давления в легочной артерии, депони рованием крови в расширенных венах брюшной по лости и конечностей, уменьшением венозного воз врата к сердцу. В результате гемодинамической разгрузки сердца улучшается сократительная спо собность миокарда и увеличивается сердечный выброс. При избыточном снижении АД может уменьшаться коронарный кровоток. Вследствие де понирования крови наблюдается снижение объема циркулирующей крови, возможно развитие орто статической гипотонии и даже коллапса (особенно в первые 2 ч).
Блокада парасимпатических ганглиев приводит к угнетению моторики желудочно кишечного тракта и др., уменьшению секреции слюнных желез и пищева рительных желез желудка (сухость во рту и др.), рас стройству аккомодации.
Ганглиоблокаторы оказывают седативное действие. Из за ограниченного применения фармакокинетика
этих ЛС не изучалась.
Место в терапии
Благодаря быстрому развитию эффектов, основным показанием к применению ганглиоблокаторов являет ся гипертонический криз, в том числе осложненный левожелудочковой недостаточностью, гипертониче ской ретинопатией и энцефалопатией. Дозу ЛС подби рают индивидуально по уровню АД. Гипотензивный
96
Glava8-9.qxd 21.09.04 12:42 Page 97
Глава 8. Ганглиоблокаторы
эффект начинается через 5—15 минут после начала введение, достигает макси мума к 30 й минуте и в большинстве слу чаев сохраняется в течение 3—6 ч.
Побочные эффекты, противопоказания и предостережения
В связи с блокадой парасимпатических ганглиев могут возникать паралитиче ская непроходимость кишечника, парез желчного пузыря, атония мочевого пузы ря, сухость слизистой оболочки рта, орто статическая гипотония в первые 2 ч после введения ЛС, нарушение аккомодации, импотенция. В связи с побочными эффек тами ганглиоблокаторы почти никогда не применяют длительно. К бензогексонию развивается привыкание.
Для контроля побочных эффектов, в первую очередь артериальной гипотонии, ЛС вводят внутривенно медленно под по стоянным контролем уровня АД. В тече ние не менее 1 ч после введения препара тов больной должен сохранять горизон тальное положение.
Ганглиоблокаторы противопоказаны при остром инфаркте миокарда, тромбозе мозговых артерий (в течение 2 мес), фео хромоцитоме.
Литература
1.Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б., Вара кин Ю.Я. Диагностика и лечение арте риальной гипертонии. Методические рекомендации. М., 1997.
2.Метелица В.И. Справочник кардиолога по клинической фармакологии. М.: Ме дицина, 1987.
97
Glava8-9.qxd 21.09.04 12:42 Page 98
РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Глава 9. Диуретики
Петлевые (мощные) диуретики . . . . . . . . . . . . . .100
Тиазидные и тиазидоподобные
диуретики . . . . . . . . . . . . . .103
Ингибиторы карбоангидразы . . . . . . . .107
Калийсберегающие диуретики . . . . . . . . . . . . . .109
Антагонисты
альдостероновых рецепторов . . . . . . . . . . . . .111
Диуретики, или мочегонные средства, — группа ЛС, которые применяют для регуляции объема или соста ва жидкостей организма. Они повышают экскрецию натрия и воды, подавляя механизм активной реабсорб ции натрия в различных отделах почечных канальцев.
Диуретики изменяют экскрецию не только натрия и воды, но также калия, кальция, магния, хлора, фосфа тов и бикарбонатов, что проявляется в основном неже лательными эффектами при длительной терапии эти ми ЛС. Диуретики различаются по механизму и силе действия, способности изменять кислотно щелочное состояние, по скорости наступления и продолжитель ности действия. Диуретики широко применяют в кар диологии. Они являются одними из наиболее часто ис пользуемых средств для лечения артериальной гипер тонии, так как дают самостоятельный гипотензивный эффект и усиливают эффективность практически всех других гипотензивных средств. Способность диурети ков уменьшать отек легких и венозный застой делают их незаменимыми при лечении как острой, так и хрони ческой сердечной недостаточности.
Физиологические механизмы диуреза
Образование мочи начинается с выработки безбелко вого ультрафильтрата плазмы крови. За 1 мин через капилляры клубочков проходит около 120—125 мл жидкости. В результате образуется только 1 мл мочи, так как 99% всей фильтруемой жидкости реабсорби руется по мере ее продвижения по канальцам почки.
Скорость образования ультрафильтрата определя ется соотношением гидростатического и онкотическо го давления по разные стороны стенки капилляра, скоростью тока плазмы через клубочки, а также коли чеством фильтрующих капилляров. Ультрафильтрат по своему составу отличается от плазмы крови отсут ствием белков и жиров, т.е. веществ, размер молекул которых приближается к размеру молекул альбуми нов плазмы крови. Лекарственные вещества, связан ные с белками плазмы, также не проходят через ка пиллярный барьер.
В почечных канальцах происходит обратное всасыва ние воды и электролитов и формируется конечная моча. В зависимости от механизмов реабсорбции электроли тов и воды канальцы можно разделить на 4 зоны. Пер вая зона, известная как проксимальный каналец, высо ко проницаема для воды. Здесь происходит реабсорбция приблизительно 65% всего натрия, профильтровавше гося через клубочки. Натрий и калий активно обменива ются на водород. Сопровождающие анионы на 2/3 со
98
Glava8-9.qxd 21.09.04 12:42 Page 99
|
|
|
|
|
Глава 9. Диуретики |
стоят из хлоридов, остальное составляют |
рафильтрате. Любой диуретик, снижаю |
||||
бикарбонаты. Во второй зоне (восходящая |
щий реабсорбцию натрия проксимальнее |
||||
часть петли нефрона, или петли Генле) |
четвертой зоны, вызовет повышение его |
||||
реабсорбируется 25% профильтровавше |
концентрации в этой зоне и стимуляцию |
||||
гося натрия. Ионы хлора, натрия и калия |
обмена натрия на калий, что ведет к уве |
||||
реабсорбируются здесь с помощью актив |
личению потерь калия с мочой. Реабсорб |
||||
ных транспортных механизмов. Эта часть |
ция воды в этой зоне контролируется ан |
||||
петли непроницаема для воды и концент |
тидиуретическим гормоном (АДГ). Соби |
||||
рация натрия и хлора в ультрафильтрате |
рательные трубочки проходят через моз |
||||
последовательно падает. Третья зона, или |
говое вещество почки, интерстициальная |
||||
начальный отдел дистальных извитых |
жидкость которого содержит большое ко |
||||
канальцев, как и предыдущая, непроница |
личество солей. В присутствии АДГ соби |
||||
ема для воды, но активно пропускает ионы |
рательные трубочки становятся проница |
||||
натрия и хлора, что еще больше снижает |
емы для воды и она в соответствии с осмо |
||||
осмотическое давление ультрафильтрата. |
тическим градиентом давления выходит |
||||
Объем реабсорбции натрия в этой зоне со |
из просвета трубочек, где концентрация |
||||
ставляет около 5% от общего количества |
солей ниже, чем в интерстициальной тка |
||||
профильтровавшегося натрия. Четвертая |
ни мозгового вещества почки. Этот процесс |
||||
зона (конечная часть дистальных каналь |
приводит к образованию концентрирован |
||||
цев и система собирательных трубочек) |
ной мочи. |
|
|
||
является местом окончательной регули |
Классификация диуретиков |
||||
ровки состава и объема мочи. Здесь идет |
|||||
дальнейшая реабсорбция некоторого ко |
Диуретики традиционно классифициру |
||||
личества натрия в обмен на калий и водо |
ют по различным характеристикам: хи |
||||
род. Этот процесс контролируется альдо |
мической характеристике, месту, силе и |
||||
стероном и концентрацией натрия в ульт |
механизму действия (табл. 9.1). |
||||
Таблица 9.1. Характеристика основных групп диуретиков |
|
||||
|
|
|
|
|
|
Традиционное |
Основные |
Основное |
Сила |
Механизм |
Химическая |
название группы |
представители |
место |
действия |
действия |
характеристика |
|
|
действия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Петлевые |
Фуросемид, |
Восходящая |
Мощная |
Ингибиторы |
Сульфонамидные |
диуретики |
этакриновая к#та, |
часть петли |
|
транспорта |
производные1 |
|
буметанид, торсе# нефрона |
|
натрия, калия, |
|
|
|
мид, пеританид |
|
|
хлора |
|
Тиазидные |
Гидрохлоротиа# |
Дистальный |
Умерен# |
Ингибиторы |
Сульфонамидные |
и им подобные |
зид, хлорталидон, каналец |
ная |
транспорта |
тиазидные и |
|
|
клопамид, |
|
|
натрия |
нетиазидные |
|
индапамид |
|
|
и хлора |
производные |
|
|
|
|
|
|
Ингибиторы |
Ацетазоламид |
Проксималь# |
Слабая |
Ингибитор |
Сульфонамидное |
карбоангидразы |
|
ный каналец |
|
карбоангидразы |
производное |
Калийсберега# |
Триамтерен, |
Конечная часть Слабая |
Блокаторы |
Несульфонамидные |
|
ющие диуретики |
амилорид |
проксимально# |
натриевых |
соединения разной |
|
|
|
го канальца |
|
каналов эпи# |
структуры |
|
|
и собиратель# |
|
телия почек |
|
|
|
ные трубочки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Антагонисты |
Спиронолактон, |
То же |
Слабая |
Блокатор |
Стероидное |
альдостероновых |
канренон |
|
|
альдостероно# |
соединение |
рецепторов |
|
|
|
вых рецепторов |
|
|
|
|
|
|
|
1 За исключением этакриновой кислоты.
99
Glava8-9.qxd 21.09.04 12:42 Page 100
РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
Петлевые (мощные) диуретики
Указатель описаний ЛС
Буметанид
Пиретанид**
Торасемид*
Фуросемид
Этакриновая кислота
ЛС представлены химически разнообразными соеди нениями. Все они, за исключением этакриновой кисло ты, имеют в своей структуре сульфонамидную группу. Препараты действуют в толстом сегменте восходящей части петли нефрона и оказывают мощное, но относи тельно короткое диуретическое действие. В России за регистрированы фуросемид, буметанид, пиретанид, торсемид, ксипамид и этакриновая кислота.