3 курс / Фармакология / Метелица_В_И_Справочник_кардиолога_по_клинической_фармакологии_1987
.pdfследует постепенно и под контролем за состоянием гемодинами ки, диуреза, азотемии, электролитного состава крови, активно сти альдостерона и т. д.
Среди новых препаратов при этой форме эффективны: а) вазодилататор миноксидил— часто в сочетании с диуретиками либо с p-адреноблокаторами и диуретиками; б) ингибитор фер мента, конвертирующего ангиотензин I в ангиотензин II,— каптоприл часто в дозе 150 мг/сут (при отсутствии активного процесса в почках) и в комбинации с диуретиками. При проведе нии гипотензивной терапии при этой форме следует учитывать (по Арабидзе Г. Г., 1984): понижение АД более чем на 25% от исходного уровня может привести к изменениям со стороны почек и сердца; следовательно, нужно постепенное снижение АД до желаемого уровня; оптимальные уровни АД зависят от величины исходной гипертензии.
Исходное диастолическое |
Оптимальное диастолическое |
давление (мм рт. ст.) |
давление (мм рт. ст.) |
120 |
90 |
130 |
95 |
140 |
105 |
150 |
115 |
160 |
120 |
С п е ц и ф и ч е с к а я г и п о т е н з и в н а я т е р а п и я у лиц с т а р ч е с к о г о в оз р а с т а . У таких больных отмечается сниже ние сердечного выброса, повышение общего периферического сопротивления; могут быть скрытые или явные признаки сердеч ной недостаточности, снижение почечного кровотока йз-за прог рессирования нефросклероза, снижение почечной фильтрации (после 60 лет), снижение активности ренина плазмы, частые желудочковые аритмии. У пожилых людей следует различать истинную гипертензию от «псевдогипертензии», когда диастоли ческое давление непрямым методом на 15—30 мм выше истинно го (при внутриартериальном измерении). Можно выделить следу ющие варианты АГ у пожилых: 1) систолическую, в том числе изолированную систолическую, преимущественно систоличе скую, изолированную систолическую с низким диастолическим давлением. Гипотензивные препараты назначают в малых дозах, нужен тщательный контроль за АД; 2) систолическая и диасто лическая гипертензия—может быть как эссенциальная, так и вторичная (реноваскулярная, феохромоцитома, первичный альдостеронизм). По выраженности АГ ее подразделяют на умерен ную и значительную. В случае «мягкой» гипертензии (диас толическое давление от 95 до 104 мм рт. ст.) следует быть особо осторожным при длительной гипотензивной терапии. Например, при лечении тиазидными диуретиками смертность у пожилых больных в 2 раза выше, чем среди неполучающих эти препараты. У пожилых людей длительный прием диуретиков приводит к гипокалиемии, что предрасполагает к желудочковым аритмиям, повышенной чувствительности к токсическому дей ствию дигиталиса. Осторожно следует назначать клонидин и метидофа. Пожилые больные часто нарушают предписанный режим приема лекарства, отсюда опасность синдрома отмены (резкой гипертензии). Ганглиоблокаторы и а-адреноблокаторы
210
могут вызвать гипотензию в ортостазе, постуральную гипертйг* зию (рефлекторная реакция), что опасно в отношении нару шений коронарного и церебрального кровообращения. Р-Адреноблокаторы уменьшают потребность миокарда в кисло роде, урежают частоту сердечных сокращений, но могут содей ствовать развитию сердечной недостаточности. Лучше назначать p-блокаторы с собственной симпатомиметической активностью — окспренолол, пиндолол. Из-за склонности к брадикардии и нарушениям в проводящей системе сердца возможности примене ния p-адреноблокаторов ограничены. Понижение АД должно быть постепенным, чтобы не вызвать ухудшения кровоснабже ния мозга и ишемических изменений в других сосудистых областях. Как правило, не следует стремиться к полной норма лизации АД. Гипотензивные средства используют в малых дозах [Коркушко О. В., Белый А. А., 1974; Кушаковский М. С., 1977]:
1)диуретики: хлорталидон (оксодолин), гипотиазид по 12,5— 50 мг в день, но не дольше чем 3—4 дня с последующим перерывом на 5—7 дней;
2)резерпин по 0,05—0,1 мг в день;
3)пропранолол в индивидуально подобранных дозах;
4) |
винкапан |
по 5— 10 мг 2—3 раза в день; |
5) |
панангин |
по 1 таблетке 3 раза в день; |
6)умеренное применение транквилизаторов, снотворных;
7)комплексная витаминотерапия—декамевит, ундевит и т. п. При депрессии следует избегать назначения резерпина, а
также метилдофа |
и клонидина. |
зависимо* |
Н а з н а ч е н и е |
г и п о т е н з и в н ы х с р е д с т в в |
|
сти от а к т и в н о с т и р е ни н а плазмы . При |
высокой й |
нормальной активности ренина плазмы как будто имеют преиму* щество p-адреноблокаторы, при низкой— тиазидные диуретики. Однако такой подход не является достаточно обоснованным.
Н а з н а ч е н и е г и п о т е н з и в н ы х с р е д с т в в з а в и с им о сти от типа г е м о д и н а м и к и (гиперкинетического, гипокине тического и эукинетического) не нашло достаточных обоснова ний, за исключением foro, что при первом типе чаще эффектив ны p-адреноблокаторы. Однако они противопоказаны при гиперкинетическом типе кровообращения с увеличенным объемом гипертрофированного левого желудочка из-за опасности сниже ния фракции выброса и развйтия сердечной недостаточности.
Л е ч е н и е р е н о в а с к у л я р н о й г и п е рте нз и и . Возможны 4 подхода: 1) хирургическое оперативное лечение; 2) чрескожная транслюминальная ангиопластика почечных артерий; 3) медика ментозная терапия; 4) специальные методы лечения в стадии тяжелой почечной недостаточности (гемосорбция, гемодиализ, плазмаферез, ультрафильтрация).
Из медикаментозных средств применяю!’: а) р-адрено- блокаторы, которые эффективны у 40% больных; б) при разви тии вторичного альдостеронизма и гипокалиемии— препараты калия, калийсберегающие средства; в) симпатомиметическиё средства; г) вазодилататоры, особенно миноксидил, нитраты в комбинации с диуретиками; д) ингибиторы фермента, конверти рующего ангиотензин I в ангиотензин II (каптоприл), особенно в комбинации с диуретиками, см. Противопоказания с. 198; е) резистентность к медикаментозной терапии может быть снята
211
до^ле нескольких процедур плазмафереза или ультрафильтра^ ции; ж) комплексная терапия: симпатолитические средства, p-адреноблокаторы, диуретики, мощные вазодилататоры, кап топрил и др. на фоне коррекции электролитного обмена.
Лечение легочной гипертензии. Обычно назначают вазодилата торы, но без устранения причины заболевания лечение палли ативное. Вазодилататоры показаны при идиопатической первич ной легочной гипертензии, некоторым больным с правожелудоч ковой недостаточностью, с персистирующим фетальным крово обращением. Часто назначают: антагонисты кальция, простагландин Е, гидралазин (мало эффективен), диазоксид, нитроглице рин, нитропруссид натрия в сочетании с ингаляциями кислорода.
Наиболее эффективные комбинации гипотензивных средств: 1) p-адреноблокаторы и вазодилататоры либо a i-адреноблокатор празозин; 2) диуретики и вазодилататоры; 3) p-адреноблокаторы, диуретик и вазодилататор либо празозин; 4) метилдофа либо клонидин и тиазидный диуретик; 5) гипотиазид и резерпин (раунатин); 6) бринальдикс 5 мг, резерпин 0,1 мг, дигидроэрго кристин 0,5 мг (комплексный препарат бринердин 2—3 драже в день); 7) резерпин и гуанетидин (12,5—35 мг): начинают с одного резерпина, затем присоединяют гуанетидин; 8) диуретики с последующим присоединением гуанетидина (12,5—25 мг) и вазодилататоров.
Следует иметь в виду, что все гипотензивные средства оказывают побочное действие, поэтому нужен не только тща тельный выбор лекарства» но и постоянное наблюдение за эффективностью и возможными побочными явлениями. Ни один препарат в отдельности не может быть безоговорочно рекомен дован при каком-то варианте гипертонической болезни.
МЕСТО МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ В ПРОФИЛАК ТИКЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ. Длительная гипотен зивная терапия предусматривает: а) возможность только диспан серного наблюдения без назначения специальной медикаментоз ной терапии в случаях лабильной и невысокой гипертонии, назначение регулярных занятий физкультурой, спортом и т. п., трудоустройство, устранение вредных привычек; б) назначение седативных средств и транквилизаторов до приема специфиче ской гипотензивной терапии; в) выявление лиц, нуждающихся в специфической гипотензивной терапии ввиду лабильного или стойкого повышения АД, не поддающегося только общим мероприятиям либо лечению седативными средствами и транкви лизаторами; г) ограничение приема поваренной соли.
По уровню АД в момент обследования (при повторных измерениях) можно выделить лиц, у которых: лабильная АГ, т. е. нормальные величины давления при одном из двух измере ний через определенный интервал (например, через 2 нед); стабильная АГ, т. е. повышенные величины АД при повторных измерениях (например, через 2 нед). При этом нужно различать лиц: а) с пограничной А Г — 140/90— менее 160/95 мм рт. ст.; б) с умеренной АГ. Например, для людей 40—59 лет систолическое
давление ^ 160 мм рт. ст., но < |
180 мм рт. ст. и (или) диастоли |
||
ческое давление >95 мм рт. ст., |
но не >115 мм рт. ст.; |
термин |
|
«мягкая» А Г используют при |
диастолическом давлении |
от 90 |
|
либо 95 до <105 мм рт. ст.; в) |
со значительной АГ. Например, |
212
для лиц 40—59 лет систолическое давление 5=180^ 190 мм рт. ст. и(или) диастолическое давление >115 мм рт. с т .' До начала медикаментозного лечения во всех случаях АГ, но особенно тщательно в молодом возрасте, при впервые выявлен ной стабильной высокой или пароксизмальной форме необходима дифференциальная диагностика для исключения вторичных ги
пертоний, требующих специального подхода и лечения.
Л а б и л ь н а я АГ требует прежде всего диспансерного на блюдения. Прием гипотензивных средств не всегда обязателен. Больший успех может быть получен от мероприятий общего характера, седативных средств, транквилизаторов. Если больные переносят колебания АД субъективно хорошо и у них не бывает гипертонических кризов, то гипотензивные средства можно не назначать, продолжая периодическое наблюдение за больными.
П о г р а н и ч н а я АГ (АД< 160/95 мм рт. ст.) составляет 70% от всех случаев АГ. Лекарственное лечение проводят при тенденции к повышению АД, а также при наличии основных факторов риска ИБС (гиперхолестеринемии, курения, сахарного диабета, ожирения).
«Мягкая» АГ (диастолическое АД 90(95)— <105 мм рт. ст.) отмечается более чем у 72% больных ГБ. Среди них регистриру ется почти 43% смертельных исходов, связанных с гипертензией. Так как форма нестабильна в */з случаев, то нередко предпочита ют немедикаментозные средства, хотя они недостаточно эффек тивны. Существует и другое мнение: необходимо проводить раннюю и постоянную терапию у лиц с повышенным риском ИБС (см. выше); при заболеваниях сердца, почек и головного мозга; в возрасте старше 45 лет, при наследственной отягощен»* ности анамнеза. В то же время вызывает сомнение необходим мость длительного приема диуретиков из-за опасности нежела тельных явлений, увеличенного инцидента от ИБС, особенно в пожилом возрасте.
У м е р е н н а я АГ (до 180 мм рт. ст.— систолическое и/или до 115 мм рт. ст. диастолическое давление, общие показатели выше границ «мягкой» АГ> также не всегда требует гипотензивных средств. Начинать профилактику следует с мероприятий общего характера. При неэффективности общих мероприятий назначают гипотензивную терапию, стремясь ограничиться наименьшей дозой лекарственных средств, постепенно увеличивая дозу и переходя к более сильным гипотензивным средствам и комбина ции их. Обязателен контроль за величиной АД в первое время через каждые 2 нед до получения стойкой нормализации АД, а затем можно увеличит, интервал контроля до 6 нед.
Лекарственные средства можно назначать ступенеобразно по следующей схеме, каждая ступень которой рассчитана на срок 2—8 нед (приведен вариант схемы с учетом распространенного применения в стране препаратов раувольфии).
Ступень 0— индифферентные средства либо седативные, транквилизаторы.
Ступень 1—производные раувольфии (раунатин или резер пин) либо алкалоиды барвинка (винкапан, винкатон).
Ступень 2а— производные раувольфии в комбинации с гипотиазидом по 25 мг, редко 50 мг 1 раз в 3—5 дней и только при отсутствии эффекта — ежедневно. Обязательна обогащенная ка-
213
Схема возможных комбинаций ряда гипотензивных средств
(в
et
cd |
cd |
|
е* |
ct |
|
a |
|
|
о |
§ |
|
5 |
||
К |
CO |
|
0 |
О |
|
t; |
w |
|
W |
cd |
|
a |
||
1 |
||
C£L |
G |
Н
& и
ш к
Н |
Н |
<и |
о |
ВВ
cd |
cd |
cd |
ес |
П |
|
с-
ъ
к
н
о
X
а
п
л |
cd |
п |
|
л
о |
о |
о |
cd |
S |
S |
S |
t=t |
г> |
г» |
СП |
|
О |
О |
О |
|
ш |
СО |
CQ |
|
cd |
|
о |
|
t t |
|
|
|
cd |
cd |
cd |
cd |
et |
|
St |
*=c |
л
п
о
* 5
I°* s с
• я
<u S
•&S
я s я Ct
cd
et
нв 5
Лa s
я сс эз £ ч
|
|
Я |
|
|
|
X |
|
05 |
|
ес |
|
Ct |
|
К |
|
|
X |
|
|
|
|
О |
|
03 |
|
|
|
|
н |
Си |
эффекта. |
|
|
||
|
4) |
и |
инотропного |
|
К |
м |
|
|
|
<и |
|
|
|
Си |
|
|
|
я |
|
|
|
Я |
|
|
о |
го |
|
|
сл |
|
|
|
а |
О |
|
|
л |
отрицательного |
|
|
|
а |
|
|
|
Б |
|
cd |
* |
О & |
|
t t |
с^. |
ч S |
|
|
|
<9 Й |
|
|
|
с о . « |
потенцирование |
|
|
54 |
|
|
|
s |
|
cd |
cd |
H |
|
ct |
<u |
|
|
ct |
a |
|
|
|
|
>» |
|
|
|
s |
|
|
|
Bt |
|
э |
|
|
|
& |
|
|
Опасно |
о |
|
|
|
|
|
|
214
лием диета. Желательно применять гипотиазид с калийсберегающим препаратом амилоридом либо с триамтереном или ступень 26— p-адреноблокаторы, пропранолол, пиндолол, надолол и дру гие средства.
Ступень За— гипотиазид в комбинации с метилдофа, клонидином (гемитоном, клофелином) или ступень 36— р- адреноблокаторы с гипотиазидом.
Ступень 4а— гипотиазид в комбинации с резерпином и с гуанетидином (лечение последним начинают с дозы 12,5 мг, постепенно увеличивая ее через каждые 2 нед на 12,5 мг, обычно 37,5— 75 мг в сутки при однократном приеме). Ступень 46— р- адреноблокаторы с гипотиазидом и вазодилататором, в частно сти с таким мощным, как миноксидил, либо с а-адре- ноблокатором, празозином.
Препараты раувольфии в настоящее время относят к гипотен зивным средствам II ряда, уступающим по эффективности диуре тикам и p-адреноблокаторам (I ряда), поэтому возможны и другие варианты:
1) на ступени 1— тиазидный диуретик либо p-адреноблокатор; на ступени 2— тиазидный диуретик вместе с р-адреноблокатором или вазодилататором; на ступени 3— все 3 препарата;
2) на ступени 1— вазодилата1гор либо празозин; на ступени 2 добавляют тиазидный диуретик либо p-адреноблокатор; на сту пени 3 — все 3 препарата.
В обоих вариантах на ступени 4— индивидуальная комбина ция с наиболее мощными гипотензивными средствами (минокси дил, гуанетидин и др.). На каждой ступени можно постепенно увеличивать дозу либо при отсутствии эффекта переходить на следующую ступень с уменьшенной дозой препаратов. Наряду с вазодилататорами стали использовать антагонисты кальция (нифедипин, верапамил и др.).
За гипотензивный эффект следует принимать снижение диа столического и(или) систолического давления на 10% и более либо достижение уровня менее 160/95 либо <140/90 мм рт. ст.
Если в течение 2 нед гипотензивный эффект не достигнут, лечение следует продолжать с помощью препаратов следующей ступени.
При достижении гипотензивного эффекта в течение первых 2 нед лечение продолжают на той же ступени еще 4—6 нед и только затем решают вопрос о переходе на более низкую ступень (например, отмена одного из препаратов в комбинации и
т.п.).
Вслучаях стабилизации давления на нормальном уровне постепенно отменяют гипотензивные средства, т. е. переводят больного на все более низкую ступень. Наконец, на ступени 0 лечение продолжают еще 4—6 нед, после чего в случаях
стойкого сохранения нормального АД медикаментозную терапию полностью прекращают.
После нормализации АД с помощью ступенеобразной схемы лечения и отмены лекарственных средств диспансерное наблюде ние должно быть продолжено с интервалом между обследовани ем 6 нед.
Если после периода нормального АД при диспансерном наблюдении вновь отмечена гипертония, то лекарственные сред
215
ства назначают в зависимости от уровня АД и обычно начинают с той ступени, на которой в предыдущем периоде отмечался гипотензивный эффект, а далее по указанной выше схеме.
При подобранной медикаментозной терапии, когда отмена гипотензивных средств невозможна, необходимы повторные об следования через каждые 1,5 мес.
При «мягкой» и умеренной АГ можно в ряде случаев добиться стойкого гипотензивного эффекта при монотерапии празозином (ступень 1) либо в комбинации с тиазидным диурети ком (ступень 2). Пожилым больным АГ на ступени 1 чаще назначают диуретики (хлорталидон и др.), на ступени 2 присо единяют p-адреноблокаторы, на ступени 3 добавляют празозин либо вазодилататоры. Молодым больным АГ нередко на ступени 1 назначают p-адреноблокаторы, на ступени 2 добавляют диу ретик, а на ступени 3 добавляют празозин либо вазодилата
торы. |
|
|
с т а б и л ь н о й А Г |
(систолическое — |
П ри з н а ч и т е л ь н о й |
||||
равно |
или более |
180— 190 |
мм рт. ст. либо |
диастолическое — |
более |
115 мм рт. |
ст.) целесообразно начинать лечение сразу с |
препаратов ступеней 1 и 2 (см. выше). В трудных случаях на одной из ступеней полезно включать p-адреноблокатор с перифе рическими вазодилататорами либо с празозином, иногда в соче тании с тиазидными диуретиками, а также нередко рассчитывать на комбинации, включающие также гуанетидин, миноксидил, антагонисты кальция. Контроль за АД через 2 нед.
Длительный прием диуретиков и $-адреноблокаторов про водят с учетом их возможных побочных влияний на липидный и углеводный обмен, электролитный состав, опасности синдрома отмены (p-адреноблокаторы) и др. Необходим контроль за побочными реакциями и при длительном приеме других препара тов (гидралазин, миноксидил, каптоприл, клонидин, метилдофа и
др.)* |
п р о ф е с с и я к о т о р ы х |
Л е ч е н и е г и п е р т е н з и и у лиц, |
|
т р е б у е т п о с т о я н н о г о в н и м а н и я |
(летчики, шоферы и др.). |
Если АГ стабильная и немедикаментозные средства лечения недостаточно эффективны, то после дифференциации со симпто матическими АГ назначают препараты с контролем за возмож ным побочным эффектом, требующим немедленной отмены препарата:
а) препараты |
раувольфии— сонливость, заложенность носа; |
||
б) клонидин, |
метилдофа—сонливость, |
избыточная гипотен |
|
зия; |
(за |
исключением |
калийсберегающих) — |
в) диуретики |
гипокалиемия (требует коррекции); г) гидралазин— ортостатическая гипотензия, тахикардия и
др.;
д) p-адреноблокаторы— астмоидные состояния, брадикардия
идр.
Вэтих случаях препарат отменяют либо при нерезко выра
женных симптомах уменьшают дозировку. В особо ответствен ных ситуациях все препараты, потенциально вызывающие сонли вость, депрессию, противопоказаны.
П р и ч и н ы н е э ф ф е к т и в н о г о к о н т р о л я АГ г и п о т е н з и в н ы м и с р е д с т в а м и :
216
1) недостаточная информированность больного о необходи мости постоянного приема препаратов; отсутствие у больного знаний в отношении эффективности препаратов;
2) недостаточная точность и регулярность выполнения боль ным назначенного лечения вследствие сложности режима тера пии (например, неудобство регулярного частого приема большого количества препаратов), а также недостаточный контакт с врачом, иногда из-за демографических особенностей определен ных популяций. Приблизительно 4% больных в амбулаторных условиях строго придерживаются рекомендаций врача по дли тельному приему гипотензивных средств. Чаще всего (59%) больные принимают меньше лекарств, чем предписано врачом; около 12% принимает слишком много лекарств, а 25% — слишком много одного из назначенных препаратов и слишком мало другого из предписанной комбинации. Пропуск в приеме ле карств, нерегулярное лечение отмечается иногда у 60% больных и чаще. Для улучшения приверженности больного гипотензивной терапии следует лучше информировать его о препарате, строго сти соблюдения определенной дозы, и схемы приема; чаще следить за эффектом и безопасностью лечения; в контроль за лечением вовлекать средний медицинский персонал, родственни ков; использовать специальные приспособления («календаридозаторы»; ящички-дозаторы, содержащие ячейки для приема на каждый день недели); контролировать прием препаратов путем подсчёта оставшихся таблеток в конвалюте; информировать болыюго об опасности самостоятельных изменений в режиме лечения как в сторону увеличения дозировок, так и при попытках резко отменить лекарства;
3)побочные явления;
4)недостаточный контроль со стороны лечащего врача: не подобрана адекватная доза, комбинация; не изменена терапия в соответствии с меняющимся состоянием больного, при передози ровке, побочных явлениях и т. д.
О ц е н к а э ф ф е к т и в н о с т и д л и т е л ь н о й м е д и к а м е н т о з н о й п р о ф и л а к т и к и г и п о т е н з и в н ы м и с р е д с т в а м и должна включать:
1) контроль за КД, при этом необязательно стремиться к полной нормализации КД, а надо добиваться адекватного для данного больного уровня КД, который, например, у пожилых больных иногда будет несколько выше среднего популяционного уровня для данного возраста; учитывать при этом состояние кровоснабжения сердца, головного мозга, почек, конечностей;
2) гипотензивный эффект во время длительной профилактики следует оценивать не только по результатам измерения КД в конце большого периода наблюдения, например через 1—2 года и т. д., но и по динамике КД в течение всего срока наблюдения с интервалом в 7г—3 мес. Различают полный гипотензивный эф фект— снижение КД менее 140/90 мм рт. ст. либо частичный эффект— снижение КД на 10% и более от исходного; стабильный гипотензивный эффект (полный и/или частичный) — в течение более 6 мес наблюдения (при повторном измерении АД не реже, чем через */г— 3 мес) либо кратковременный эффект— в течение 1 мес и более при регулярном наблюдении;
3) при применении ступенчатой схемы антигипертензивной
217
терапии важно указать, на какой ступени достигнут стабильный гипотензивный эффект;
4)оценивать регулярность применения больным назначенных антигипертензивных препаратов. При больших перерывах в приеме препаратов, например суммарно 3 мес и более в течение года, следует говорить о нерегулярном профилактическом лече нии. В этих случаях при сохранении повышенного КД речь идет не об отсутствии эффекта препаратов, а о недостаточной привержен ности больного с АГ профилактическому лечению;
5)возможность минимизации лекарственной нагрузки на больного вплоть до отмены препаратов в случае стойкого
гипотензивного эффекта при регулярном измерении КД;
6)контроль за рядом так называемых показателей качества жизни: степень трудоспособности; конкретные причины появле ния нетрудоспособности (невозможность или ограниченная воз можность работать в определенные периоды времени, ограничен ная или полная неспособность выполнять физическую нагрузку в определенные периоды). При этом можно выявить: а) полную нетрудоспособность; либо б) значительное ограничение трудос пособности; либо в) умеренные ограничения. В частности, мож но выявить субъективное отношение к тому, как гипотензивная терапия влияет на качество жизни: либо только некоторую неудовлетворенность обычным состоянием и наличие жалоб, либо ощущение больного о недостижимости поставленной цели перед началом профилактического лечения, либо полное благо получие;
7)контроль за нежелательными реакциями длительной меди каментозной профилактики;
8)при наблюдении за популяцией необходим контроль за заболеваемостью и летальностью, в частности оценка показате лей общей смертности, смертности от сердечно-сосудистых и
церебральных заболеваний.
Глава Vm
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
КРОВООБРАЩЕНИЯ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
Термин «недостаточность кровообращения» отражает более широкое понятие, чем «сердечная недостаточность», ибо включа ет также сосудистую недостаточность. Определение сердечной недостаточности как патологического состояния, при котором сердце не может обеспечить органы и ткани достаточным количеством крови, относится к более поздним ее стадиям. Ранние стадии сердечной недостаточности могут протекать без нарушений общей гемодинамики (в частности, минутного объема) и без отчетливой клинической симптоматики. Под сердечной недостаточностью можно понимать такое патологическое состо яние, при котором вначале выявляется мобилизация компенса торных механизмов, а затем истощение последних с недостаточ ным обеспечением организма кровью [Мухарлямов Н. М., 1978].
Сердечная недостаточность при различных заболеваниях сердца может быть обусловлена в основном тремя действующи ми на миокард патологическими факторами: перегрузкой давле нием, перегрузкой объемом и непосредственным поражением миокарда. Как правило, встречается сочетанное воздействие на сердце патогенных факторов. Перегрузка давлением (сопротив лением) возникает в случае препятствия току крови у больных со стенозом аорты или легочной артерии, при артериальной гипер тензии, гипертензии малого круга кровообращения, гипертрофи ческом субаортальном стенозе. Перегрузка объемом имеет место вследствие обратного тока крови при пороках сердца с недоста точностью клапанов или в результате усиления притока крови при артериовенозных фистулах. Смешанная сердечная недоста точность возникает при ИБС, особенно при инфаркте миокарда, при активном ревмокардите и ревматических поражениях клапан ного аппарата.
Недостаточность кровообращения может развиться под вли янием как нарушений метаболизма миокарда и его сократитель ной способности, так и внесердечных факторов, а также при их сочетании.
Нарушения метаболизма миокарда при сердечной недостаточ ности являются следствием! а) нарушений в кальциевом обмене; б) истощения в миокарде богатых энергией фосфатов (АТФ) и недостаточного снабжения миокарда кислородом; в) возможного нарушения в содержании циклических нуклеотидов (продукции циклического гуанилмонофосфата — цГМФ). Нарушение сократи мости миокарда (угнетение максимальной скорости укорочения мышечного волокна) является следствием: а) снижения активно сти ионных насосов, что приводит к уменьшению содержания в
219