3 курс / Фармакология / Литвинов_С_А_Особенности_действия_и_применения_лекарственных_средств

кие перепады АД дети переносят плохо, особенно при наличии у них признаков вегетодистонии.

Лечение вегетативных нарушений у детей

1. Физиотерапевтические процедуры:

гальванизация, диатермия синокаротидной зоны;

электрофорез по Вермелю (с 5% раствором бромистого натрия, 4%

сульфата магния, 2% раствором эуфиллина, 1% раствором папаверина); электросон с частотой импульсов 10 Гц)

2.Массаж.

3.Иглорефлексотерапия.

4.Водные процедуры (ванны углекислые, сульфидные, жемчужные; душ

Шарко, циркулярный душ).

5.Психофизиологический тренинг.

6.Медикаментозное лечение в виде монотерапии курсами продол-

жительностью не менее 1 месяца, возможно чередование препаратов. Курсы проводятся 2 раза в год:

препараты, улучшающие церебральную гемодинамику (винпоце-

тин, циннаризин);

ноотропные или ГАМК-эргические препараты (пантогам, аминалон,

фенибут).

7. Фитотерапия, курсами по 1 месяцу 3-4 раза в год:

седативный сбор (шалфей, боярышник, пустырник, валериана, зверобой, багульник; настой листьев шлемника; настой сушеницы болотной);

сборы из мочегонных трав (брусничный лист, толокнянка, березовые почки и др.).

Тестовые задания по теме «Антигипертензивные и антигипотензивные

средства»

2. Укажите правильные ответы. Гипотензивные средства миотропного типа действия:

1.папаверин

2.дибазол

3.анаприлин

4.апрессин

5.резерпин

6.бензогексоний

7.магния сульфат

241

3.Симпатолитик – алкалоид раувольфии, применяемый в комплексной терапии гипертонической болезни, это препарат ___________. (впишите по-русски название препарата)

4.Укажите правильные ответы. Механизм гипотензивного эффекта клофели-

на:

1.возбуждение центральных пресинаптических α2 - адренорецепторов и снижение высвобождения норадреналина;

2.подавление вазоконстрикторной импульсации из адренергических вазомоторных центров;

3.блокада α – адренорецепторов;

4.прямое сосудорасширяющее действие

5.Задача. Больному гипертонией назначили гипотензивное средство, после приема которого было отмечено кратковременное повышение артериального давления, сменившееся стойким снижением его.

А) Какие препараты могли быть назначены?

Б) Причина повышения артериального давления?

7. Блокатором α – и β – адренорецепторов является препарат ____________

(впишите по-русски название препарата)

8. Укажите правильные ответы. Диуретики, которые наиболее часто используются при гипертонической болезни:

1.дихлотиазид

2.диакарб

3.маннит

4.спиронолактон

5.фуросемид

6.индапамид (арифон)

9.Укажите ошибку. Механизмы гипотонического действия β - адреноблокато-

ров:

1.Снижение силы и частоты сердечных сокращений

2.Снижение выработки ренина в почках З.Блокада симпатических ганглиев 4.Угнетаюшее влияние на ЦНС

10. Задача. Больной гипертонией принимал таблетированный препарат и через три дня отметил заложенность носа, боли в желудке (в анамнезе -гастрит).

А – Какой препарат был назначен?

Б – Причина указанных побочных эффектов?

242

12. Укажите правильные ответы. В терапии гипертонической болезни применяются следующие β – адреноблокаторы:

1.анаприлин

2.папаверин

3.дибазол

4.резерпин

5.окспренолол

6.метопролол

7.атенолол

13. Укажите ошибку. Блокаторами ангиотензин-конвертирующего фермента (ингибиторы АПФ), являются:

1.каптоприл

2.эналаприл

3.периндоприл

4.лизиноприл

5.анаприлин

6.квадрилаприл

14.Блокатор ангиотензиновых рецепторов, производное имидазола это препарат

____________. (впишите по-русски название препарата)

15.Задача. В комплексном лечении гипертонии был назначен диуретик. Через несколько дней появились жалобы на адинамию, перебои в области сердца - аритмии.

Причина указанных проявлений и их коррекция?

16.Установите соответствие:

17. Укажите ошибку. Препарат для фармакотерапии гипертонического криза гиперкинетического типа:

1.анаприлин

2.клофелин

3.фуросемид

4.сибазон

5.резерпин

18. Найдите ошибку. Препарат для фармакотерапии гипертонического криза гипокинетического типа:

243

1.анаприлин

2.нифедипин

3.диазоксид

4.натрия нитропруссид

5.фуросемид

19.Периферический вазодилататор, расширяющий артериолы и мелкие артерии это препарат ___________. (впишите по-русски название препарата)

20.Укажите правильный ответ. Механизм гипотензивного действия празозина определяется за счет:

1.блокады α1 – адренорецепторов

2.возбуждения α1 – адренорецепторов

3.возбуждения α2 – пресинаптических адренорецепторов

4.блокады симпатических ганглиев

21.Укажите правильные ответы. Эффекты резерпина:

1.симпатолитический

2.гипотензивный

3.седативный

4.гипертензивный

5.противосудорожный

6.слабительный

22.Укажите правильные ответы. Артериальное давление можно снизить за счет блокады:

1.М – холинорецепторов

2.ГАМК – рецепторов

3.симпатических ганглиев

4.α1 – адренорецепторов сосудов

5.моноаминооксидазы (МАО)

6.ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

ЭТАЛОНЫ тестовых заданий

244

11 Мочегонные средства

Целью назначения диуретических препаратов является увеличение выведения почками избытка натрия и воды.

Диуретические препараты относятся к одним из наиболее широко применяемых в работе практического врача групп лекарственных средств

(в настоящее время они в большей степени используются в качестве антигипертензивных препаратов).

Диуретическое действие связано с различными механизмами изменяющими функции нефрона, а также их влиянием на факторы, изменяющих функцию почек (рис. 12).

Тиазидные диуретики.

Общая характеристика

1.Умеренно выраженное натрийуретическое действие (фракция Na составляет 5-10%).

2.Слабая эффективность при наличии почечной недостаточности.

3.Уникальной особенностью группы, отличающей от других, является их способность уменьшать экскрецию почками кальция (механизм не ясен).

4.В клинике используются в тех случаях, когда необходимо выведение Na и воды из организма не резкое и быстрое, а длительное во времени.

5.Проявление эффекта (табл. 32) начинается через 1-2 ч. Достигает максимума ч/з 4-6 ч и длится 12 часов (у оксодолина- 48-72 ч).

6.Метаболический алкалоз или ацидоз не влияют на эффективность

ТД.

7.Всасываются при приеме внутрь на 60-80%.

245

Рис. 12. Точки приложения и механизмы действия основных диуретиков

246

Тиазидные диуретики в низких дозах считаются наиболее эффективными средствами, которые могут быть использованы как для монотерапии АГ, так и в комбинации с другими препаратами.

ТИАЗИДНЫЕ И ТИАЗИДОПОДОБНЫЕ ДИУРЕТИКИ

1. Дихлотиазид

(гипотиазид).

2. Циклометиазид

(навидрекс).

3.Оксодолин (гигротон).

4.Клопамид (бринальдикс).

5.Индапамид (арифон).

6. Ксипамид

У детей довольно широко используется дихлотиазид (гипотиазид – таблетки по 25 мг). Режим дозирования для детей: 1-3 мг/кг/сутки перорально за 2 приема; подростки: 12,5 -25 мг в сутки (перорально). Низкие дозы препарата (6,25 мг 1 раз в сутки) повышают эффективность других гипотензивных препаратов без нежелательных метаболических эффектов. Суточная доза дихлотиазида для детей 1 – 10 мг/кг массы тела, назначаемая в 3 приема через рот.

Дихлотиазид эффективен в любом возрасте, включая доношенных и недоношенных новорожденных. Эффект у новорожденных развивается медленнее, чем у 1-месячных детей.

Применяют при отечном синдроме у недоношенных детей, а также у детей любого возраста при отеках, связанных с недостаточностью сердечной деятельности, нарушением функции печени и почек (в отличие от осмо-

тических диуретиков не увеличивает ОЦК при нарушениях функции печени и почек).

Кроме этого, дихлотиазид назначают для лечения несахарного диабета, идиопатических гиперкальциемиях, при оксалатных камнях в мочевыводящих путях.

При длительном применении тиазидные диуретики снижают секрецию инсулина, а также увеличивают выведение из организма магния.

247

Побочные эффекты

1.наиболее часто развивается гипокалиемия: удлинение интервала QT и появление зубцов U;

2.метаболический алкалоз;

3.диабетогенный эффект (гипергликемия), связанный с активацией ин-

сулиназы, угнетением секреции инсулина и угнетением утилизации глюкозы тканями (чаще у индапамида);

4.дефицит цинка (симптомы: снижение обоняния и вкуса, импотенция);

5.задержка в организме солей мочевой кислоты (артралгии у больного с подагрой);

6.аллергические реакции;

7.редкое, но опасное осложнение - развитие панкреатита и поражения ЦНС.

Поэтому применять необходимо с осторожностью и контролировать уровень калия, глюкозы, липидов крови, данные ЭКГ каждые 4 недели лечения.

Индапамид (арифон), Индапамид ретард (таблетки по 1,5 мг) Режим до-

зирования: подростки: 1,5 мг перорально 1 раз в сутки. Увеличение дозы не проводится.

1.Высокоэффективен при всех стадиях ГБ, в т.ч. для лечения ГБ у больных сахарным диабетом, т.к. не влияет на углеводный и липидный обмен.

2.В отличие от других ДП снижает гипертрофию левого желудочка сердца на 20%.

3.Быстро всасывается в ЖКТ, обладает выраженной жирораствори-

мостью (в 5080 раз превышает липофильность других ДП).

4.Избирательно (до 80%) накапливается в сосудистой стенке.

5.Действует длительно (24 часа), назначается 1 раз в сутки, эффект сохраняется длительное время после лечения.

6.Необходим контроль уровня калия в крови, контроль ЭКГ каждые 8 недель лечения.

Петлевые диуретики. Вызывают отчетливый диуретический и натрийуретический (салуретический) эффект во все возрастные периоды, в том числе у доношенных и недоношенных новорожденных. Однако на первой неделе жизни диурез и натрийурез развивается медленнее и выражен несколько меньше, чем у детей 3 – 12 месяцев. У новорожденных фуросемид и этакриновая кислота не увеличивают потерю калия с мочой.

Петлевые диуретики, как и осмотические мочегонные применяются также в неотложной терапии отека мозга, легких, левожелудочковой недостаточности.

248

ПЕТЛЕВЫЕ

ДИУРЕТИКИ

1.Фуросемид (лазикс)

2.Буметанид (юринекс)

3.Этакриновая кислота

(урегит)

Общая характеристика

1.Мощный натрийуретический эффект (свыше 15-20%).

2.В отличие от тиазидных диуретиков, эффективны и при наличии почечной недостаточности, а также могут увеличивать почечный кровоток

иклубочковую фильтрацию.

3.В меньшей степени вызывают гипокалиемию.

4.Увеличивают выведение кальция.

5.Диуретический эффект при приеме внутрь возникает раньше - через 30-60 мин (табл. 32).

6.Наличие ацидоза или алкалоза не влияет на их эффективность.

7.Буметанид активнее фуросемида в 40-60 раз.

8.Этакриновая кислота чаще назначается больным с повышенной чувствительностью к СФ - амидам.

Применение фуросемида у детей:

1.Гипертонический криз с развитием отека легких, в т.ч. у больных с почечной недостаточностью, циррозом печени, недостаточностью кровообращения.

2.Отек мозга (у новорожденных при гипоксических и постгипоксических со-

стояниях).

3. Отек легких (фуросемид имеет преимущества перед осмотическими мочегонными, так как не увеличивает объем циркулирующей крови и нагрузку на сердце).

4. Острая почечная недостаточность разного происхождения (в т.ч.

остром гломерулонефрите).

249

5.Проведение форсированного диуреза при отравлениях барбитуратами, салицилатами др.

6.Черепно-мозговые травмы (снижает внутричерепное давление т.к. фуросемид уменьшает продукцию цереброспинальной жидкости и увеличивает мозговой кровоток).

7.Приступ бронхиальной астмы (в виде ингаляций). Связано с влиянием

фуросемида на тучные клетки, лейкоциты и, главным образом, на транспорт натрия, хлора, калия в клетках эпителия бронхов.

8. Хронические заболевания сердца при ревматических поражениях

(вместе с сердечными гликозидами и глюкокортикоидами).

Учитывая опасность гипокалиемии и усиления токсичности сердечных гликозидов, необходимо при назначении фуросемида и этакриновой кислоты профилактически назначать соли калия. Нежелательно длительное применение фуросемида, так как он может вызвать ряд побочных эффектов: обезвоживание, гипокалиемию, гипергликемию, гипокальциемию, гиперурикемию и ототоксическое действие.

Этакриновая кислота. Преимущественно используют в острых ситуациях. У детей с хроническими отеками ее редко применяют, так как она может вызывать больше нежелательных эффектов, чем фуросемид. При почечной недостаточности она мало эффективна. Значительно эффективней, чем фуросемид при отеке легких, т. к. снижает давление в легочных сосудах.

Осложнения у детей:

1.Даже при кратковременном назначении, он может вызвать у детей резкое снижение объема внеклеточной жидкости, гипотензию и коллапс.

2.При длительном применении развивается выраженный гипохлоремический алкалоз.

3.Часто развивается ототоксический эффект (метаболит этакриновой

кислоты обладает большей, чем фуросемид ототоксичностью), поэтому этакрино-

вая кислота особенно опасна в сочетании с ототоксичными антибиотиками и у детей с отитом и менингитом.

Таблица 32

Различия в действии диуретиков при курсовом применении внутрь

Калийсберегающие диуретики. Значение этих мочегонных очень велико у детей, страдающих заболеваниями сердца и получающих сердечные гликозиды. Эти препараты сохраняют калий в организме, предупреждая развитие аритмий, вызываемых сердечными гликозидами.

250