3 курс / Фармакология / Диссертация_Димитрова_Д_А_Анализ_динамики_фармакопрофилактики_пациентов

71

Продолжение таблицы 25

Другим важным фактором риска, подлежащим оценке, являлось ожирение.

Наличие ожирения у пациентов определяли по соответствию рассчитанного ИМТ классификации ожирения по ВОЗ.

Для расчета ИМТ использовали данные о весе и росте пациента, указанные в амбулаторных картах больных.

Во втором исследовании в 25,7% случаев в медицинских картах пациентов содержалась информация об их весе и росте (таблица 26). Несмотря на явно недостаточный уровень отражения данной информации, она стала появляться в медицинских картах значительно чаще в сравнении с первым исследованием

(7,8% в 2006 году; p<0,05).

Таблица 26 – Динамика отражения в амбулаторных картах данных о росте и

весе пациентов

Основные статистические показатели роста, массы тела и ИМТ указаны в

таблице 27.

72

Таблица 27 – Динамика основных статистических показателей роста, массы

тела и ИМТ пациентов

У пациентов с доступными данными о росте и весе был рассчитан ИМТ,

который в норме оказался только у 23,6% пациентов второго исследования

(таблица 28). Значительных различий в распределении пациентов в зависимости от ИМТ по сравнению с более ранним исследованием не обнаружено.

Таблица 28 – Динамика распределения пациентов в зависимости от значения

ИМТ

73

Для оценки влияния АГ, как отдельного ФР, на прогноз того или иного пациента важным являлось не только отражение имеющегося заболевания артериальной гипертензии (таблица 10), но и значений систолического и диастолического АД. В первую очередь, обращает внимание высокий уровень отражения информации об уровне АД пациента на момент его визита в лечебное учреждение. В первом исследовании информация содержалась в 95,6%

медицинских карт пациентов, во втором исследовании – в 96,5% карт. Динамика изменений основных статистических показателей АД указана в таблице 29.

Таблица 29 – Динамика изменений основных статистических показателей

САД и ДАД

При сравнении среднего значения САД и ДАД выявлено снижение средних значений показателей за пять лет (p<0,05). Стоит отметить, что во втором исследовании среднее значение АД пациентов исследуемой популяции (138,3/82,3

мм рт. ст.) соответствует целевому, чего еще пять лет назад не было Анализ АД среди пациентов выявил достоверное снижение числа больных с

уровнем давления выше целевого. Практически вдвое сократилось число пациентов с уровнем давления выше 140/90 мм рт. ст. Также стало меньше пациентов через пять лет с повышенными уровнями САД (52,4% в 2011 году к

74

58,1% в 2006 году; p<0,05) или ДАД (33,3% в 2011 году к 41,9% в 2006 году;

p<0,05) (таблица 30).

Таблица 30 – Динамика распределения пациентов в зависимости от текущих

значений АД

Несмотря на позитивную картину снижения числа пациентов с нецелевыми значениями АД, обращает на себя внимание факт практически полного отсутствия рекомендаций пациенту по контролю АД. В 2011 году только в 0,4%

медицинских карт отражена необходимость контроля пациентом своего АД. Даже пять лет назад показатель был несколько выше – 2,4%.

Для пациентов с диагностированным СД (19,9% в 2011 году и 12,6% в 2006

году) крайне важен контроль уровня глюкозы в крови (таблица 31). Среди всех пациентов второго исследования уровень глюкозы был отмечен у 32,8%

пациентов, что достоверно чаще, чем в 2006 году (21,1%; p<0,05).

75

Таблица 31 – Динамика изменений статистических параметров содержания в

крови пациентов глюкозы натощак

Отмечается, что среднее значение уровня глюкозы в крови составило

6,23±2,29 ммоль/л во втором исследовании, что превышает средний уровень глюкозы пятилетней давности (p<0,05).

Следует особо отметить, что через пять лет отмечено увеличение числа рекомендаций пациенту по контролю биохимических показателей (5,7% в 2011

году к 0,1% в 2006 году).

По результатам оценки динамики вторичной немедикаментозной профилактики за пятилетний период можно отметить повышение уровня внимания врачей к большинству модифицируемых ФР пациентов: курению,

несоблюдению диеты. Врачи чаще стали фиксировать лабораторные значения показателей, по которым установлены целевые значения для исследуемой популяции. Тем не менее, несмотря на позитивные изменения в вопросе контроля модифицируемых ФР, а также выявленное снижение числа пациентов с высокими значениями ОХС, сдвигом в сторону нормализации уровня АД,

немедикаментозную вторичную профилактику ССЗ у пациентов, перенесших ИМ,

нельзя назвать оптимальной. Сохраняется высокая доля пациентов, у которых контроль ФР не осуществлялся. На крайне низком уровне находится коррекция ФР согласно рекомендациям врача пациенту.

76

ГЛАВА 5. ИССЛЕДОВАНИЕ ДИНАМИКИ ВТОРИЧНОЙ

МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ССЗ У ПАЦИЕНТОВ,

ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА

Согласно актуальным на момент проведения второго исследования российским и зарубежным рекомендациям по лекарственной терапии пациентов,

перенесших инфаркт миокарда, в перечне назначаемых лекарств должны присутствовать основные 4 группы лекарственных препаратов (Класс показаний I.

Уровень доказательности А). Рисунок 1 отражает динамику распределения назначений основных профилактических групп препаратов.

Стоит отметить, что через пять лет назначения основных профилактических классов достоверно увеличились (антитромбоцитарные средства, бета-

адреноблокаторы, статины). На одном уровне через пять лет оказались только назначения ингибиторов АПФ (75,8% в 2011 году к 74,6% в 2006 году).

Рисунок 1 - Динамика частоты назначения основных профилактических групп.

Ограничениями к назначению терапии с доказанной эффективностью у пациентов являлись непереносимость или противопоказания к приему

77

определенного ЛС, что определяли по фиксации информации врачами в медицинских картах больных.

При анализе данных непереносимость ЛС встречалась чаще у пациентов второго исследования (13,3% к 4,4%; р<0,05). При этом в общей популяции второго исследования в 7,8% случаев (n=64) врачами зафиксирована непереносимость сердечно-сосудистых препаратов, а в первом исследовании – в

1,2% (n=9) (p<0,05). Перечень сердечно-сосудистых препаратов, к которым была зафиксирована непереносимость отражен на рисунке 2.

Рисунок 2 – Распределение сердечно-сосудистых ЛС в зависимости от непереносимости их пациентами.

Таким образом, принимая во внимание единичные случаи непереносимости пациентами рекомендуемых групп препаратов (она не превышала 3% по каждой из групп ЛС с доказанной эффективностью) в целях оценки лекарственных назначений данный показатель не учитывали.

В каждой из профилактических групп препаратов также обнаружены изменения за пятилетний период как в назначениях конкретных препаратов, так и их дозировках.

78

5.1 Изучение динамики изменений в гиполипидемической терапии

Важным результатом исследования является увеличение практически вдвое назначений статинов пациентам, перенесшим ИМ (рисунок 1). Тем не менее,

структура назначений препаратов не изменилась. Наиболее часто назначаемыми препаратами остались симвастатин (43,3% в 2011 году к 53,4% в 2006 году; p<0,05) и аторвастатин (45,5% в 2011 году к 45,0% в 2006 году), хотя число назначений симвастатина достоверно стало ниже. Интересно, что в 9,1% случаев пациентам выписывали статины без указания наименования конкретного лекарственного препарата (как международного непатентованного наименования

(МНН), так и ТН) (таблица 32). Обращает на себя внимание достаточно низкий уровень рекомендаций пациенту по приему розувастатина, несмотря на большую доказательную базу по его использованию (согласно исследованиям Comets,

Lunar, Mercury-I, Solar, Stellar, входящих в программу GALAXY), а также имеющиеся данные исследования ASTEROID об обратном развитии атеросклероза при его приеме. За пять лет обнаружена лишь тенденция к его более частому назначению (2,1% в 2011 году к 0,4% в 2006 году; 0,05<p<0,1).

Возможно, редкое назначение розувастатина объясняется высокой ценой оригинального препарата, а также отсутствием достаточного количества доступных аналогов на фармацевтическом рынке. На момент более позднего исследования на российском рынке присутствовал только Мертенил.

Таблица 32 – Динамика изменения частоты назначения статинов

79

Продолжение таблицы 32

Для наиболее часто назначаемых симвастатина и аторвастатина изучали рекомендации по приему их суточных доз.

Обнаружено достоверное увеличение числа рекомендаций симвастатина в суточной дозе 20 мг (64,5% в 2011 году к 33,9% в 2006 году) и снижение назначений суточной дозы 10 мг (с 59,1% в 2006 году до 31,0% в 2011 году).

Данный результат выглядит обнадеживающим, так как в совокупности за пять лет не обнаружено назначений препарата в начальной неэффективной дозе 5 мг, а

более половины пациентов принимают препарат в рекомендуемой суточной дозе

20 мг (таблица 33).

Таблица 33 – Динамика изменения назначений суточных доз симвастатина

Аторвастатин в 2011 году в суточной дозе 10 и 20 мг выписывали 46,0% и

47,9% пациентам соответственно. При этом за пять лет наблюдается сдвиг в

80

сторону назначений более высоких суточных доз препарата (20 мг), в назначениях появляется суточная доза 40 мг, что сопровождалось снижением назначений суточных доз 10 мг (таблица 34).

Таблица 34 - Динамика изменения назначений суточных доз аторвастатина

Во втором исследовании в рамках исследования рационального использования ЛС дополнительно изучали структуру назначения торговых наименований аторвастатина, симвастатина и розувастатина. Достаточно часто врачи рекомендовали препараты по МНН, только для розувастатина обнаружены назначения преимущественно определенного торгового наименования.

Симвастатин (МНН) был рекомендован 44,8% пациентов, аторвастатин (МНН) –

49,4%.

Перечни торговых наименований статинов указаны на рисунках 3-5.

Распределение назначений ТН статинов рассчитано для каждого конкретного препарата по отдельности. Среди назначаемых торговых наименований аторвастатина чаще всего врачи назначали Торвакард (31,8%), являющийся импортным аналогом аторвастатина. Среди симвастатинов наиболее назначаемым стал воспроизведенный Симгал (39,1% назначений).