3 курс / Фармакология / Otvety_po_farmakologii__Sekta

Секта свидетелей Диска — vk.com/ss_disk

Лерканидипин (Занидип, Леркамен),

Фелодипин (Плендил),

Нимодипин (Нимотоп),

Блокаторы аденозиндезаминзы (АДА — разрушает аденозин, который расширяет коронарные сосуды):

Дипиридамол (Курантил),

КАРДИОПРОТЕКТОРНЫЕ СРЕДСТВА

Ингибиторы бета-окисления жирных кислот:

Триметазидин (Предуктал),

Прочие:

Милдронат (Мельдоний, тот самый),

L-карнитин (Левокарнитин).

СРЕДСТВА, ПОНИЖАЮЩИЕ ПОТРЕБНОСТЬ МИОКАРДА В КИСЛОРОДЕ И ПОВЫШАЮЩИЕ ДОСТАВКУ КИСЛОРОДА;

ОРГАНИЧЕСКИЕ НИТРАТЫ

Нитроглицерин (нитроглицерол, глицерилтринитрат) — бесцветная маслообразная жидкость, плохо растворимая в воде и хорошо растворимая в спирте, эфире, хлороформе, является взрывоопасной (препараты нитроглицерина, применяемые в медицинской практике, не обладают этим свойством).

Для применения в медицинской практике нитроглицерин выпускают в виде готовых лекарственных форм, среди которых есть препараты для купирования и для профилактики приступов стенокардии.

Для купирования приступов стенокардии применяют препараты, которые вводят сублингвально (обеспечивают быстрый эффект).

При сублингвальном применении нитроглицерин быстро всасывается через слизистую оболочку ротовой полости, при этом его действие развивается через 1-2 мини продолжается около 30 мин. При этом пути введения нитроглицерин попадает в системный кровоток, минуя печень, и поэтому не подвергается метаболизму при первом прохождении через печень. Кроме того, выпускают растворы нитроглицерина в ампулах для внутривенного капельного введения.

Для предупреждения приступов стенокардии используют таблетки пролонгированного действия (микрокапсулированные) для приема внутрь (Нитрогранулонг, Нитронг, Сустак форте и др.). После приема этих препаратов действие нитроглицерина начинается через 10-20 мин и продолжается порядка 6 ч. Поскольку при приеме внутрь нитроглицерин подвергается интенсивному метаболизму при первом прохождении через печень, эти таблетки содержат более высокие дозы нитроглицерина, чем препараты для сублингвального введения (не менее 0,005 г). Применяют также трансдермальную терапевтическую систему - специальный пластырь (Нитроперкутен ТТС, Депонит и др.), который наклеивают на здоровый участок кожи на 10-12 ч (1 см2 пластыря выделяет в сутки 0,0005 г нитроглицерина). Нитроглицерин всасывается через кожу и начинает действовать в среднем через 30 мин. Применяют также дозированную 2% мазь нитроглицерина (Нитро-мазь, Нитробид и др.). Эффект наступает через 30-40 мин и продолжается до 5 ч.

Для купирования и профилактики приступов стенокардии используют буккальные пролонгированные формы, которые представляют собой пленки для наклеивания на десну, содержащие 0,001 и 0,002 г нитроглицерина (Тринитролонг). Нитроглицерин быстро всасывается через слизистую оболочку (действие начинается через 2 мин и продолжается около 4 ч).

191

Секта свидетелей Диска — vk.com/ss_disk

Механизм антиангинального действия нитроглицерина определяется несколькими факторами:

Нитроглицерин расширяет периферические сосуды (преимущественно вены). Расширяя вены, нитроглицерин уменьшает венозный возврат к сердцу (снижает преднагрузку на сердце) и ко- нечно-диастолическое давление.

Расширяя артериальные сосуды, нитроглицерин уменьшает общее периферическое сопротивление и артериальное давление (снижает постнагрузку на сердце). Снижение пред- и постнагрузки на сердце приводит к уменьшению работы сердца и, следовательно, его потребности в кислороде.

Кроме того, нитроглицерин расширяет крупные коронарные сосуды, устраняет спазм сосудов и стимулирует коллатеральное кровообращение, перераспределяя коронарный кровоток в пользу ишемизированного участка (увеличивает доставку кислорода).

Сосудорасширяющее действие нитроглицерина связано с действием на гладкомышечные клетки сосудов оксида азота (NO), который высвобождается из молекулы нитроглицерина в процессе его метаболизма. Оксид азота идентичен эндотелиальному релаксирующему фактору, образующемуся из аминокислоты L-аргинина в неповрежденном эндотелии сосудов. NO активирует гуанилатцик-лазу (цитозольный фермент), способствуя накоплению цГМФ. Это приводит к снижению содержания кальция в цитозоле гладкомышечных клеток и расслаблению гладких мышц.

Нитроглицерин обладает антиагрегантной активностью (понижает агрегацию тромбоцитов). Оказывая спазмолитическое действие на гладкие мышцы внутренних органов, нитроглицерин снижает тонус бронхов, желчевыводящих путей, кишечника, мочеточников.

Нитроглицерин рассматривается в настоящее время как эталонный препарат в группе нитратов и применяется для купирования и для профилактики приступов стенокардии.

Нитроглицерин также применяют (вводят внутривенно) при остром инфаркте миокарда и острой сердечной недостаточности.

Обладая липофильностью, нитроглицерин практически полностью всасывается через слизистые оболочки ротовой полости и при сублингвальном или буккаль-ном введении быстро поступает в системный кровоток. При приеме внутрь нитроглицерин хорошо всасывается, но в значительной степени метаболизируется в печени («эффект первого прохождения» через печень), с белками плазмы крови нитроглицерин связывается на 60%; t1/2 составляет от 1 до 4 мин; выводится почками.

Побочные эффекты нитроглицерина — сильная головная боль, гипотензия, рефлекторная тахикардия, головокружение, возможны покраснение лица, ощущение жара.

При длительном непрерывном приеме нитроглицерина к нему развивается толерантность (привыкание), выражающееся в уменьшении продолжительности и выраженности лечебного эффекта. Уменьшаются также побочные эффекты (в первую очередь головная боль). Полагают, что развитие толерантности связано с истощением тиоловых соединений, которые участвуют в метаболизме нитроглицерина. Для восстановления чувствительности необходим 10-12-часовой интервал на протяжении суток, свободный от приема нитроглицерина. При резком прекращении приема нитроглицерина возможно развитие синдрома отмены, который может проявляться приступами стенокардии.

ОРГАНИЧЕСКИЕ НИТРАТЫ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ:

Изосорбида динитрат (Нитросорбид, Изокет, Изокард; пролонгированные формы: Изокет ретард, Кардикет и др.);

Изосорбида мононитрат (Изомонат, Моночинкве, Оликард; пролонгированные формы: Эфокс лонг, Моночинкве ретард, Оликард ретард и др.);

Пентаэритритил тетранитрат (Нитропентон, Эринит, Пенталонг и др.).

192

Секта свидетелей Диска — vk.com/ss_disk

Изосорбида динитрат по строению и действию сходен с нитроглицерином. Изосорбида динитрат быстро всасывается при сублингвальном введении, действие развивается через 2-5 мин, при введении внутрь — через 15—40 мин. Биодоступность препарата составляет 60% при сублингвальном приеме и 20% - при приеме внутрь. Интенсивно метаболизируется в печени с образованием фармакологически активного метаболита изосор- бида-5-мононитрата. t1/2 составляет в среднем 2-4 ч. Продолжительность действия изосорбида динитрата при приеме обычных таблеток внутрь - 4—6 ч, пролонгированных таблеток — 8—12 ч, при сублингвальном приеме - 1-2 ч и при приеме таблеток для разжевывания - от 15 мин до 2 ч. Выпускаются препараты изосорбида динитрата для внутривенного введения и накожного применения (трансдермальная терапевтическая система Нисоперкутен).

Изосорбида мононитрат (изосорбида-5-мононитрат) является основным метаболитом изосорбида динитрата, обладает более высокой биодоступностью и имеет более продолжительный период полуэлиминации. Антиангинальный эффект после приема препарата внутрь продолжается до 12 ч и более.

Органические нитраты длительного действия применяются в основном для профилактики приступов стенокардии. Назначают их также для купирования приступов стенокардии, а также при лечении хронической сердечной недостаточности.

Побочные эффекты этих препаратов (головная боль, гипотензия, рефлекторная тахикардия, головокружение) выражены в меньшей степени, чем у нитроглицерина. При длительном применении возникает привыкание, которое может быть перекрестным.

ПРЕПАРАТЫ НИТРАТОПОДОБНОГО ДЕЙСТВИЯ

К новым препаратам с нитратоподобным действием относится никорандил, который сочетает несколько механизмов действия: высвобождение NО (оксида натрия) и дополнительный сосудорасширяющий эффект за счет активации калиевых каналов (при этом происходит гиперполяризация мембран гладкомышечных клеток сосудов, что приводит к снижению цитоплазматической концентрации ионов кальция). Препарат снижает тонус артерий и вен, расширяет коронарные сосуды. Применяют при стенокардии напряжения, вазоспастической стенокардии, артериальной гипертензии.

Молсидомин (Корватон, Сиднофарм) является производным сиднонимина и представляет собой пролекарство, которое превращается в процессе метаболизма в печени в 2 фармакологически активных метаболита, которые высвобождают оксид азота. Механизм антиангинального действия аналогичен таковому нитратов.

Толерантность к молсидомину развивается гораздо в меньшей степени, чем к нитратам. Из побочных эффектов характерны головная боль, гипотензия, головокружение, которые выражены в меньшей степени, чем у нитратов. Препарат применяют для профилактики приступов стенокардии.

БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ

Различают рецепторзависимые и потенциалозависимые кальциевые каналы клеточных мембран.

Рецепторзависимые каналы связаны со специфическими рецепторами и открываются при их возбуждении.

Потенциалозависимые кальциевые каналы открываются при деполяризации клеточной мембраны; состоят из α1, α2, β и γ-субъединиц, α1-субъединица является потенциалочувствительным сенсором и может блокироваться лекарственными веществами. Потенциалозависимые кальциевые каналы L-типа находятся в мембране кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток артериальных сосудов и имеют большое значение для функционирования этих клеток.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Дигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК):

Производные дигидропиридина:

Нифедипин (Адалат, Коринфар, Кордафлекс, Фенигидин),

Амлодиппин (Норваск, Амловас, Калчек, Тенокс),

Лерканидипин (Занидип, Леркамен),

Фелодипин (Плендил),

193

Секта свидетелей Диска — vk.com/ss_disk

Нимодипин (Нимотоп),

Недигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК):

Производные фенилалкиламина:

Верапамил (Изоптин, Финоптин),

Производные бензоТиазипина:

Дилтиазем (Кардил).

При лечении сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе при лечении стенокардии, используются блокаторы кальциевых каналов L-типа, которые различаются не только по химической структуре, но и по местам связывания в каналах и по специфичности в отношении сердца и сосудов.

К блокаторам кальциевых каналов, которые понижают потребность миокарда в кислороде и повышают доставку кислорода, относятся верапамил (производное фенилалкиламина) и дилтиазем (производное бензотиазепина). Эти вещества уменьшают сердечный выброс и расширяют коронарные сосуды.

Нифедипин и другие производные 1,4-дигидропиридина сердечный выброс не уменьшают; эти вещества расширяют коронарные сосуды и относятся к средствам, повышающим доставку кислорода к миокарду.

Верапамил (Изоптин), блокируя «медленные» кальциевые каналы кардиомиоцитов, уменьшает поступление ионов кальция в кардиомиоциты и снижает их концентрацию. В результате верапамил угнетает частоту сердечных сокращений и оказывает отрицательное инотропное действие, что приводит к уменьшению работы сердца и потребности миокарда в кислороде. Препарат расширяет артериальные сосуды (блокирует кальциевые каналы гладкомышечных клеток сосудов) и снижает постнагрузку, что также приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде. Кроме того, верапамил расширяет коронарные сосуды и увеличивает доставку кислорода к миокарду.

Действие верапамила после приема таблеток внутрь начинается через 1 ч, достигает максимума через 2 ч и продолжается 8-10 ч. Продолжительность действия препаратов (капсул и таблеток) с замедленным высвобождением верапамила — 24 ч. Более чем 90% принятой дозы верапамила всасывается из ЖКТ в кровь, но биодоступность составляет всего 20-35% за счет метаболизма при первом прохождении через печень. Применяют верапамил при вазоспастической стенокардии, стенокардии напряжения, а также при суправентрикулярных аритмиях. Побочные эффекты верапамила см. ниже.

К другим производным фенилалкиламина относится галлопамил. По фармакологическим свойствам галлопамил близок к верапамилу, но превосходит его по активности, обладает пролонгированным действием и лучшей переносимостью.

Дилтиазем (Алдизем, Кардил) расширяет периферические артерии, понижает АД (снижает постнагрузку) и оказывает некоторый отрицательный инотропный эффект (меньший, чем у верапамила) — в результате снижается потребность миокарда в кислороде. Препарат расширяет коронарные сосуды и увеличивает доставку кислорода к сердцу.

Дилтиазем хорошо всасывается из ЖКТ в кровь, но биодоступность его при введении внутрь составляет 20-35% вследствие метаболизма при первом прохождении через печень. Показания к применению аналогичны таковым для верапамила.

АНТИАДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

194

Секта свидетелей Диска — vk.com/ss_disk

Амиодарон (Кордарон) обладает антиангинальным эффектом, связанным с неконкурентной блокадой альфа- и бета-адренорецепторов и блокадой кальциевых и натриевых каналов, что приводит к уменьшению работы сердца и потребности миокарда в кислороде. В меньшей степени препарат вызывает коранарную вазодилятацию (повышает коронарный кровоток).

СРЕДСТВО, ПОНИЖАЮЩИЕ ПОТРЕБНОСТЬ МИОКАРДА В КИСЛОРОДЕ

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Эту группу антиангинальных средств в основном составляют β-адреноблокаторы, к которым относятся как неселективные (пропранолол), так и кардиоселективные (метопролол, атенолол, талинолол, бисопролол) препараты.

β-Адреноблокаторы вызывают блокаду β1-адренорецепторов сердца, что приводит к снижению силы и частоты сердечных сокращений (уменьшению работы сердца) и понижают артериальное давление, что способствует гемодинамической разгрузке сердца. Таким образом, возникающее при стенокардии несоответствие между доставкой и потребностью сердца в кислороде устраняется β-адреноблокаторами путем уменьшения работы сердца и соответственно, снижением его потребности в кислороде. Кроме того, бета-адре- ноблокаторы перераспределяют коронарный кровоток в пользу ишемизированных участков миокарда. Этот эффект связан с их способностью суживать просвет неповрежденных атеросклерозом коронарных сосудов, β-Адреноблокаторы используются для лечения стенокардии напряжения и противопоказаны при вазоспастической стенокардии.

Из побочных эффектов β-адреноблокаторов, применяемых в качестве антиангинальных средств, следует отметить снижение частоты сердечных сокращений и атриовентрикулярной проводимости, артериальную гипотензию, для неселективных препаратов — бронхоспазм, спазм периферических сосудов. При резком прекращении приема β-адре- ноблокаторов возникает синдром отмены, проявляющийся в учащении и утяжелении приступов стенокардии.

Новый кардиоселективный β-адреноблокатор небиволол (Небилет) обладает не только блокирующим действием на β-адренорецепторы сердца, но и увеличивает высвобождение NO клетками эндотелия с последующей вазодилатацией. Индекс блокирования β-адренорецепторов (β1/β2) у небиволола составляет 293, в то время как у атенолола - 15, а пропранолола — 1,9. Препарат принимается 1 раз в день, хорошо переносится при длительном приеме. Бисопролол (Конкор) оказывает пролонгированное действие (назначается 1 раз в сутки).

Комбинированное применение β-адреноблокаторов с нитратами считается целесообразным, так как при этом достигается выраженный антиангинальный эффект с уменьшением побочных эффектов как β-адреноблокаторов, так и нитратов.

БРАДИКАРДИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Брадикардитический препарат Ивабрадин (Кораксан) ингибитует If –каналы (funny

– каналы) клеток синусового узла (они и есть виновники такого явления, как «автоматизм»), уменьшает частоту сердечных сокращений и, соответсвенно, снижает потребность миокарда в кислороде, не влияя на сократимость и проводимость миокарда.

Антиангинальный эффект был обнаружен у брадикардитических препаратов — алинидина и фалипамила, которые уменьшают частоту сердечных сокращений, угнетая автоматизм синусного узла (за счет того же механизма, что и ивабрадин) и соответственно снижают потребность миокарда в 02, не влияя на сократимость миокарда.

СРЕДСТВА, ПОВЫШАЮЩИЕ ДОСТАВКУ КИСЛОРОДА К МИОКАРДУ

Кпрепаратам этой группы относятся коронарорасширяющие средства, которые могут быть эффективны при вазоспастической стенокардии. В основном при вазоспастической стенокардии применяют блокаторы кальциевых каналов, так как они оказывают выраженный коронарорасширяющий эффект.

Кблокаторам кальциевых каналов, которые расширяют коронарные сосуды и существенно не влияют на потребность миокарда в кислороде, относятся Нифедипин и другие дигидропиридины.

195

Секта свидетелей Диска — vk.com/ss_disk

Нифедипин. Антиангинальный эффект нифедипина обусловлен его выраженным коронарорасширяющим действием за счет угнетения входящего тока кальция в гладкомышечные клетки сосудов, что приводит к уменьшению внутриклеточной концентрации кальция и снижению тонуса сосудов. Расширение коронарных сосудов приводит к улучшению кровоснабжения миокарда (повышение доставки кислорода к миокарду). Кроме того, препарат расширяет периферические артерии и артериолы, что приводит к уменьшению постнагрузки и потребности миокарда в кислороде. Понижение артериального давления может вызывать рефлекторную тахикардию. В связи с выраженным коронарорасширяющим эффектом нифедипин показан при вазоспастической стенокардии.

Антиангинальный эффект нифедипина при приеме внутрь короткодействующих препаратов начинается через 15—20 мин и сохраняется в течение 6—8 ч, пролонгированные формы действуют в течение 12 ч.

Нифедипин хорошо всасывается из ЖКТ в кровь, но биодоступность составляет примерно 45—70% за счет метаболизма при первом прохождении через пе-чень. Связь с белками плазмы крови - 92—98%. Нифедипин выводится в виде метаболитов: 80% почками и 20% через ЖКТ; t1/2 составляет около 2 ч.

Побочными эффектами нифедипина являются головная боль, прилив крови к лицу, головокружение, сонливость, тахикардия, отеки, сыпь, запоры или понос, гиперплазия десен и др. Длительный прием нифедипина (более 2-3 мес) сопровождается развитием толерантности.

Препараты нифедипина короткого действия не рекомендуют для систематического лечения стенокардии, поскольку их применение может сопровождаться непредсказуемыми изменениями артериального давления и другими сердечно-сосудистыми нарушениями. К наиболее существенным осложнениям применения короткодействующих форм относятся внезапные нарушения сердечного ритма и сократительной активности миокарда, снижение артериального давления вплоть до коллапса.

Производными 1,4-дигидропиридина длительного действия, применяемыми при стенокардии, являются амлодипин (Норваск, Стамло) и фелодипин (Плендил). Антиангинальный эффект у этих препаратов более продолжительный, чем у нифедипина, что позволяет их назначать 1 раз в сутки. При приеме амлоди-пина внутрь действие наступает через 1— 2 ч, при этом постепенное развитие эффекта и пролонгированный характер практически не дают рефлекторного влияния на сердце.

Дипиридамол. К коронарорасширяющим средствам миотропного действия относится производное пиримидина Дипиридамол (Курантил, Персантин). Коронарорасширяющий эффект дипиридамола связан с его способностью повышать содержание аденозина за счет ингибирования фермента аденозиндезаминазы и угнетения обратного захвата аденозина эритроцитами и эндотелиальными клетками (аденозин выделяется при гипоксии миокарда и оказывает выраженный коронарорасширяющий эффект). Кроме того, дипиридамол оказывает анти-агрегантное действие, в основном препарат применяют в качестве антиагреганта.

Дипиридамол применяют только при вазоспастической форме стенокардии. При атеросклерозе коронарных сосудов препарат может ухудшить кровоснабжение ишемизированных тканей вследствие возникновения «синдрома обкрадывания». При этом расширение непораженных атеросклерозом мелких сосудов будет более выраженным, чем в ишемизированном участке, где мелкие коронарные сосуды уже расширены максимально (вследствие реакции на гипоксию). Это перераспределяет коронарный кровоток в непораженные участки миокарда и уменьшает поступление 02 в зону ишемии. Синдром обкрадывания используется для диагностики скрытых форм коронарной недостаточности. Для этого применяется фармакологическая проба с дипиридамол ом, вызывающим при стенокардии напряжения характерные изменения на электрокардиограмме.

Валидол. К коронарорасширяющим средствам относят также препарат валидол (2530% раствор ментола в ментиловом эфире изовалериановой кислоты). Препарат оказывает рефлекторное действие. Выпускают в капсулах или таблетках, принимают сублингвально для купирования приступов стенокардии при легких формах заболевания. Ментол раздражает рецепторы слизистой оболочки в подъязычной области, что может вызвать рефлекторное расширение коронарных сосудов. Валидол оказывает слабое и непо-

стоянное действие при стенокардии, то есть ФУФЛО.

196

Секта свидетелей Диска — vk.com/ss_disk

КАРДИОПРОТЕКТОРНЫЕ СРЕДСТВА

Кардиопротекторные средства оказывают непосредственное влияние на метаболические процессы в миокарде, устраняя их нарушения, возникающие при ишемии.

Ишемия вызывает ряд метаболических нарушений в миокарде: нарушение окисления глюкозы и накопление недоокисленных продуктов ее обмена (пировиноградной и молочной кислот); нарушение ионного гомеостаза, нарастание внутриклеточного ацидоза, накопление свободных радикалов, нарушение структуры и функции клеточных мембран. Эти нарушения приводят к снижению сократительной способности миокарда и уменьшению минутного объема сердца. Кардиопротекторные препараты действуют на клеточном уровне, оптимизируя нарушенный энергетический метаболизм кардиомиоцитов, и позволяют сохранить нормальную сократительную способность миокарда.

Триметазидин (Предуктал) блокирует (β-окисление жирных кислот в митохондриях кардиомиоцитов, ингибируя один из ферментов этого процесса 3-ке-тоацил-КоА-тиолазу, и таким образом сдвигает окислительные реакции в митохондриях в сторону окисления глюкозы, что обеспечивает более полноценный синтез АТФ. Препарат препятствует перегрузке кардиомиоцитов кальцием, сохраняя в нем нормальное содержание калия, уменьшает внутриклеточный ацидоз (оказывает цитопротекторное действие). Триметазидин не влияет на кровоснабжение миокарда и другие параметры гемодинамики.

Триметазидин хорошо всасывается из ЖКТ в кровь, максимальная концентрация достигается через 6 ч. При длительном приеме препарата (по 20 мг 3 раза в день) стационарная концентрация в плазме крови достигается через 24 ч. Выводится в основном почками. Триметазидин в основном назначают в комплексной терапии вместе с другими антиангинальными средствами.

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Инфаркт миокарда — это форма ишемической болезни, при которой происходит развитие некроза значительной области миокарда в результате остро возникшей недостаточности кровотока (вплоть до полного его прекращения) в одной из коронарных артерий. Инфаркт миокарда может быть первым проявлением ИБС или осложнять течение других ее вариантов. Обычно причиной инфаркта является тромбоз или тромбоэмболия коронарной артерии. Лечение должно быть направлено на восстановление кровотока в первые часы после возникновения инфаркта (хирургически или с помощью тромболитичес-ких средств).

Так как при инфаркте миокарда возникает сильный болевой синдром и, как правило, возникают аритмии, применяют анальгезирующие средства (наркотические анальгетики, закись азота), противоаритмические средства (например, лидокаин при желудочковых аритмиях). Ввиду того, что частой причиной инфаркта миокарда является тромбоз коронарных артерий, для профилактики образования тромбов применяют антиагреганты (ацетилсалициловую кислоту), антикоагулянты (гепарин), для растворения свежих тромбов - фибриноли-тические средства. Кроме того, применяют кислород, средства, нормализующие гемодинамику.

60. Гипотензивные средства. Понятие о средствах, улучшающих мозговое кровообращение.

Гипотензивные средства — средства, снижающие артериальное давление вне зависимости от его исходного уровня.

Антигипертензивные средства — средства, понижающие повышенное артериальное давление при артериальной гипертензии.

Почувствуй разницу, как говорится.

Артериальная гипертензия — это устойчивое превышение систолического и диастолического АД в состоянии покоя выше 140 и 90 мм рт.ст. соответственно.

В зависимости от причины повышения АД, различают два основных вида артериальной гипертензии:

Гипертоническая болезнь (первичная артериальная гипертензия, эссенциальная гипертензия) — это состояние, при котором повышенное артериальное давление является основным симптомом заболевания.

197

Секта свидетелей Диска — vk.com/ss_disk

Этот вид гипертензии является распространенным заболеванием, встречающимся у 15—30% взрослого населения. Возникает чаще у людей, подверженных стрессам и проживающих в промышленно развитых регионах.

Считается, что определенную роль в развитии гипертензии могут играть генетические нарушения, связанные с дефектом клеточных мембран, что при действии провоцирующих факторов (стресс, избыточное потребление соли, промышленная вибрация, электромагнитное излучение и т.д.) приводит к изменению транспорта ионов через мембрану.

Симптоматическая артериальная гипертензия (вторичная артериальная гипер-

тензия), которая является одним из симптомов, возникающим на фоне других заболеваний (заболеваний почек, эндокринной системы и др.).

Уровень артериального давления зависит от многих факторов, среди которых можно выделить три основных:

Сердечный выброс — определяется силой и частотой сокращений сердца.

Общее периферическое сопротивление — определяется тонусом гладких мышц сосудов.

Объем циркулирующей крови — увеличивается при задержке в организме жидкости.

Значение имеет также вязкость и электролитный состав циркулирующей крови и другие факторы.

Артериальное давление регулируется многими механизмами, которые в норме обеспечивают его адекватный уровень как в покое, так и при различных физиологических состояниях.

Нейрогенная регуляция включает преимущественно симпатическую иннервацию сердца и сосудов (импульсы от сосудодвигательного центра (располагается в продолговатом мозге) поступают к кардиомиоцитам и гладкомышечным клеткам сосудов (медиатор — норадреналин, рецепторы — альфа-1-адренорецепторы).

Гуморальная регуляция представлена вазоактивными эндогенными веществами, контролирующими тонус сосудов через соответствующие рецепторы на гладкомышечных клетках сосудов. Ключевую роль в регуляции тонуса сосудов и объема циркулирующей крови выполняет ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС), основным действующим компонентом которой является ангиотензин II, а также калликреин-кининовая система, которая является депрессорной (действующие вещества — брадикинин и другие кинины).

Снижение и поддержание артериального давления на нормальном уровне позволяет предупредить развитие гипертрофии левого желудочка сердца, атеросклероза сосудов, поражение сосудов сетчатки, поражение почек. Кроме того, при этом достоверно снижается риск развития инфаркта миокарда, инсульта.

В качестве антигипертензивных средств применяются лекарственные препараты различных фармакологических групп, которые можно классифицировать в соответствии с их основными принципами действия:

1.Средства, уменьшающие влияние симпатической иннервации на сер- дечно-сосудистую систему (нейротропные средства);

2.Средства, снижающие активность ренин-ангиотензиновой системы;

3.Миотропные гипотензивные средства;

4.Диуретики (мочегонные средсва).

КЛАССИФИКАЦИЯ

СРЕДСТВА, УМЕНЬШАЮЩИЕ ВЛИЯНИЕ СИМПАТИЧЕСКОЙ ИННЕРВАЦИИ НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ (НЕЙРОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА);

 Препараты центрального действия, понижающие тонус сосудодвигатель-

ных центров:

Центральные альфа-2-адреномиметики (1 поколение):

Клонидин (Клофелин, Гемитон),

Гуанфацин (Эстулик),

Метилдопа (Допегит),

198

Секта свидетелей Диска — vk.com/ss_disk

Агонисты имидозалиновых (I1) рецепторов (2 поколение):

Моксонидин (Цинт, Физиотенз),

Рилменидин (Альбарел),

Средства, блокирующие вегетативные ганглии (ганглиоблокаторы):

Азаметония бромид (Пентамин),

Гексаметония бензосульфонат (Бензогексоний),

Средства, блокирующие адренергические нейроны (симпатолитики):

Резерпин (Рауседил),

Гуанетидин (Октадин),

Средства, блокирующие адренорецепторы:

α-адреноблокаторы:

Неселективные (альфа-1- и альфа-2-адреноблокаторы)

Фентоламин (Регитин),

Феноксибензамин,

Селективные (альфа-1-адреноблокаторы)

Празозин,

Доксазозин,

Теразозин,

β-адреноблокаторы:

Некардиоселективные (бета-1- и бета-2-адреноблокаторы):

Пропранолол (Анаприлин),

Кардиоселективные (бета-1-адреноблокаторы):

Атенолол (Тенормин),

Бетаксалол (Локрен),

Небивалол (Небилет),

Бисопролол (Конкор),

Целипролол,

Метопролол (Беталок, Беталок ЗОК),

α- и β-адреноблокаторы:

Лабеталол,

Карведилол,

СРЕДСТВА, СНИЖАЮЩИЕ АКТИВНОСТЬ РЕНИН-АНГИОТЕНЗИНОВОЙ СИСТЕМЫ;

Ингибитоты ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ):

Ингибиторы вазопептидаз (эндопептидаз):

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов 1-го типа (АТ1 – рецепторов):

Прямой ингибитор ренина:

МИОТРОПНЫЕ ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА (ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВАЗОДИЛЯТА-

ТОРЫ, СОСУДОРАСШИРЯЮЩИЕ СРЕДСТВА МИОТРОПНОГО ДЕЙСТВИЯ);

Вазодилятаторы прямого действия:

Гидралазин,

Нитропруссид натрия (Ниприд),

Дибазол (Бендазол),

Магния сульфат,

Вазодилятаторы непрямого действия:

Блокаторы кальциевых каналов:

Нифедипин,

Амлодипин,

Лерканидипин,

Активаторы калиевых каналов:

Миноксидил (Лонитен),

Диазоксид (Гиперстат),

Пинацидил,

ДИУРЕТИКИ (МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСВА).

199

Секта свидетелей Диска — vk.com/ss_disk

СРЕДСТВА, УМЕНЬШАЮЩИЕ ВЛИЯНИЕ СИМПАТИЧЕСКОЙ ИННЕРВАЦИИ НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ (НЕЙРОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА)

Стрессорные факторы имеют значение для развития гипертонической болезни, поэтому при лечении гипертонической болезни, в особенности начальных форм, используются седативные средства, анксиолитики.

ПРЕПАРАТЫ ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ, ПОНИЖАЮЩИЕ ТОНУС СОСУДОДВИГАТЕЛЬНОГО ЦЕНТРА

Клонидин. Гипотензивный эффект клонидина обусловлен стимуляцией альфа-2-ад- ренорецепторов нейронов ядер солитарного тракта и If-имидазолиновых рецепторов нейронов ростровентролатеральной части продолговатого мозга, входящих в состав сосудодвигательного центра. При применении препарата уменьшается импуль-сация от сосудодвигательного центра к сердцу и сосудам, снижается высвобождение ренина из юкстагломерулярных клеток почек. В результате этого уменьшается сердечный выброс и общее периферическое сопротивление сосудов.

Назначают клонидин при лечении гипертонической болезни внутрь в таблетках. При приеме внутрь клонидин хорошо всасывается, выраженный гипотензивный эффект развивается в течение 2—4 ч, продолжительность действия составляет 6-12 ч. С целью пролонгирования гипотензивного эффекта клонидин включен в трансдермальную терапевтическую систему - полимерный пластырь с дозировкой на 7 дней (наклеивается один раз в неделю). При гипертензивных кризах клонидин назначают под язык (в таблетках) и парентерально (внутривенно).

Из побочных эффектов при систематическом применении клонидина отмечают сухость во рту, седативный эффект, депрессию, сонливость, головокружение, задержку натрия, жидкости, появление отеков, запоры. Клонидин потенцирует действие этилового спирта, снотворных наркотического типа действия. Не реко-мендуется при приеме клонидина употребление спиртных напитков.

При резком прекращении приема клонидина возникает синдром отмены, который выражается в развитии гипертензивного криза. Поэтому отмену препарата производят с постепенным снижением дозы в течение 7—10 дней.

Клонидин понижает внутриглазное давление, уменьшая секрецию внутриглазной жидкости. Препарат обладает центральным анальгезирующим действием и выраженным седативным эффектом (см. стр. 202).

Гуанфацин за счет стимуляции центральных альфа-2-адренорецепторов вызывает уменьшение симпатических влияний на сердечно-сосудистую систему. Действует подобно клонидину, но более продолжительно (длительность гипотензивного эффекта - 24 ч). Назначают 1 раз в сутки.

Побочные эффекты аналогичны таковым для клонидина. Седативный эффект гуанфацина менее выражен, чем у клонидина, и меньше вероятность развития синдрома отмены.

Метилдофа оказывает гипотензивное действие за счет превращения в а-метилнора- дреналин, который стимулирует центральные альфа-2-адренорецепторы нейронов солитарного тракта и таким образом снижает активность сосудодвига-тельного центра. Это приводит к снижению общего периферического сопро-тивления и уменьшению артериального давления. Гипотензивный эффект при приеме препарата внутрь наступает через 3— 5 ч и продолжается в течение суток. При приеме препарата отмечаются сухость во рту, ортостатическая гипотензия, задержка натрия и жидкости в организме, отеки, констипация. Аналогично клофелину действие метилдофы на ЦНС проявляется сонливостью и седативным эффектом. Кроме того, возможны нарушение функции печени, явления паркинсонизма, лейкопения, гемолитическая анемия, нарушения половых функций и др.

Клонидин, гуанфацин и метилдофа представляют первое поколение гипотензивных препаратов центрального действия. Присущие им побочные эффекты, трудности в дозировании и развитие синдрома отмены ограничивают их применение.

200