Паспортная часть
Ф.И.О.:
Дата и время поступления в стационар 11.09.2001
Возраст: 57 лет
Семейное положение: замужем
Профессия: кассир
Место жительства: г. Москва,
I Этап Жалобы при поступлении
Больная пребъявляет жалобы на колющие, тянущие боли, тяжесть в правом подреберье и правой поясничной области без четкой связи с характером и приемем пищи, проходящие самостоятельно
На одышку при незначительных физических нагрузках и в покое, характеризующуюся как чувство нехватки воздуха.
На периодические, спонтанно возникающие боли, сжимающего, давящего характера за грудиной, купирующиеся таблетированным нитроглицерином 1-2 таблетки под язык через 3-5 минут.
На периодические подъемы артериального давления до 150-160 мм. рт.ст., возникающие в ответ на эмоциональный стресс, холодную, сырую погоду, сопровождающиеся головными болями, болями за грудиной.
На «сухость во рту», жажду, бессонницу, потливость по ночам.
На слабость, утомляемость, снижение работоспособности.
Семейный анамнез: Замужем с 23 лет, имеет сына и дочь 28 и 27 лет. В данный момент проживает с мужем. Жилищные и материальные условия больную удовлетворяют. Питание регулярное, 5-6 разовое, домашнее, ограничивает углеводы, жареную, жирную пищу, поваренную соль.
Аллергологический анамнез: Антибиотики пенициллинового ряда, морфоциклин – ларингит, отек языка ; валокордин - эритремия.
Вредные привычки: Со слов больной наркотики не употребляет, курение – до 5 сигарет в сутки более 30 лет; алкоголь не употребляет более 10 лет.
Эпидемиологический анамнез: Сифилисом и другими венерологическими болезнями не болела. На диспансерном учете по поводу туберкулеза не состоит. Малярией, брюшным и сыпным тифом не болела и с больными контакта не имела. Донором не является. Прямых переливаний крови, а также гемотрансфузий консервированной крови за последние полгода не имела. За последние 3 месяца эпидемиологически неблагополучные регионы не посещала.
Половое развитие: менструации с 12 лет, по 5-7 дней через 28 дней, регулярные, безболезненные.
Беременность: 8 Роды: 5 Аборты: 3 Мертворождение: 3
Менопауза с 1995 г. (операция). Последний осмотр гинеколога: апрель 2001 г.
Профессиональная деятельность: химик-технолог
Профессиональные вредности: не выявлено.
Наследственность не отягощена: Отец умер в 80 лет – автокатастрофа. Мать умерла в 89 – АГ, ИБС. Сестра 62 года – заболевание желудка. Туберкулезом, гепатитом ни кто из родственников не болел.
Перенесенные заболевания:
В детстве часто болела простудными заболеваниями: ангиной, ОРЗ, ОРВИ.
1955 г. – Тонзиллоэктомия.
1990 г. – Операция по поводу пупочной грыжи.
1995 г. – операция по поводу миомы матки.
Anamnesis vitae
Больная родилась в 1945 году 1-м ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставала. С семи лет пошла в школу, учеба давался легко. После школы получила среднее специальное образование. В настоящее время работает кассиром. С 1993 г. – инвалид II гр.
Anamnesis morbi
Больной себя считает с декабря 1987 года, когда появилась одышка при ходьбе, озноб, подъем температуры до 39-40 °С. Обратилась в ФТК ММА им. Сеченова, где после обследования был поставлен диагноз: «Экссудативный перикардит». Проводилось лечение антибиотиками (гентамицин), преднизолон (по 5 мг\сутки в течение 1года). После лечения состояние больной улучшилось: одышка не беспокоила. В 1990 году появились боли за грудиной сжимающего, давящего характера, при обследовании в ФТК диагностирована: «ИБС: стенокардия напряжения». Лечение – Нитронг, препарат отменила самостоятельно в связи с улучшением самочувствия. В 1995-1996 году при обследовании по поводу длительно незаживающих послеоперационных швов (операция по поводу миомы матки), осложнившихся анаэробной инфекцией, был выявлен сахарный диабет II типа, жировая дистрофия печени. Лечение – диета, пероральные сахароснижающие препараты. В конце января 2000 года на фоне сильного стресса появились интенсивные боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся в положении на левом боку, одышка при незначительных физических нагрузках. С подозрением на ОИМ была госпитализирована в городскую больницу, где после обследования (ЭКГ, ЭХОКГ, рентген грудной клетки) диагноз подтвержден не был. В феврале-марте 2000 года появилась одышка в покое и перебои в работе сердца, сердцебиение, повышение артериального давления до 150-160/90-100 мм.рт.ст. После обследования в ФТК ММА им. Сеченова был поставлен диагноз: «ИБС: стенокардия напряжения и покоя III Ф.К.. Атеросклеротический кардиосклероз с нарушениями ритма: пароксизмы атрио-вентрикулярной тахикардии. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Артериальная гипертензия. Сахарный диабет II типа средней степени тяжести в фазе субкомпенсации». При обследовании были выявлены признаки активного гепатита вирусной этиологии (HBV) – повышенный уровень трансаминаз (АСТ, АЛТ, Гамма-ГТ), Yg-А, маркеры вирусного гепатита В, повышенное включение коллоида в селезенку при гепатосцинтиграфии. Проводилось лечение сложными спазмолитическими порошками с магнезией, р-м гемодеза, верапамилом, манинилом, диабетоном, затем сиофором. Проведен курс лечения в отделении ГБО – 10 сеансов. После терапии состояние больной значительно улучшилось: стабилизировался уровень артериального давления: 120-125/85-90 мм.рт.ст., ЧСС 68-72 в минуту. Боли в левой половине грудной клетки, сердцебиение, перебои в работе сердца практически не беспокоили. Уменьшилась одышка, улучшилась переносимость физических нагрузок. После выписки из стационара чувствовала себя удовлетворительно, принимала рекомендованные препараты (эссенциале-форте, сиофор, верапамил, фуросемид), соблюдала диету. Однако в последний месяц отмечает нарастающую общую слабость, утомляемость, усиление болей в правом подреберье, учащение приступов стенокардии, повышение уровня сахара в крови до 12-14 ммоль/л натощак. Для динамического обследования и коррекции терапии госпитализирована в ФТК ММА им. Сеченова.
Таким образом, на основании жалоб и данных анамнеза больной можно выявить:
Болевой синдром в правом подреберье: жалобы; в анамнезе – наличие хронического вирусного гепатита вирусной этиологии (HBV).
Стенокардитический синдром (характерные жалобы, быстрое купирование болей нитроглицерином; анамнестические данные).
Синдром недостаточности кровообращения: жалобы - одышка с затруднением вдоха.
Синдром артериальной гипертензии: жалобы, данные анамнеза.
Наличиеинсулинопотребного сахарного диабета II (данные анамнеза).
Сндром нарушения ритма (данные анамнеза).
Астеновегетативный синдром.