3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Хирургическая_анатомия_венечных_артерий,_Бокерия_Л_А_,_Беришвили

(J.Wearn et al, 1933; H.Blake et al, 1964). Наружные анастомозы между эпикардиальными стволами, в отличие от интрамиокардиальных, как правило, крупнее и встречаются значительно реже. Их обнаружение свидетельствует о сохранении реду­ цируемых в норме соединений между кругами первичного сосудистого сплетения.

Более крупные ветви (см. рис. 24, сосуды класса А) достигают субэндокардиального слоя и образуют здесь субэндокардиальное сплетение (см. рис. 25,А). Такое обиль­ ное кровоснабжение миокарда и наличие гомокоронарных и межкоронарных анасто­ мозов имеет важное защитное значение для миокарда. Вследствие многократного дуб­ лирования кровоснабжения отдельных участков миокарда даже множественное пора­ жение этих сосудов (см. рис. 25,А; атеросклеротические поражения, тромбоз, эмболы в просвете) не приводит к некрозу миокарда. Это в первую очередь касается субэндокардиального слоя, где анастомозируют сосуды, располагающиеся на расстоянии друг от друга. Наружные слои миокарда в этом плане защищены несколько хуже. Пораже­ ние большого числа интрамуральных сосудов в области угла их отхождения от эпикардиальных стволов может привести к формированию ограниченного интрамурального очага некроза (см. рис. 25,Б; 26,А) (В. Waller et al., 1982). В то же время обтурация проксимального сегмента субэпикардиальной ВА заканчивается, как правило, фор­ мированием обширного участка некроза (см. рис. 26,Б).

Рис. 26. Схема последствий сужения ВА на состояние миокарда (по В. Waller и соавт., 1982).

Дистальное (А) и проксимальное (Б) поражение сосудов (на схеме - ПМЖВ) показано стрелками.

Следует отметить, что иногда в постнатальной жизни возможно сохранение губча­ того строения миокарда с эмбриональным типом кровоснабжения сердца (синусоиды). Так, например, известно, что при атрезии легочной артерии с интактной межжелудоч­ ковой перегородкой (АЛА с ИМЖП), сохраняется губчатая структура миокарда с синусоидным типом кровоснабжения сердца (R. Williams et al., 1951; С. Guidici and L. Веси, 1960; G.Anselmi et al., 1961; R.Freedom and D.Harrington, 1974; R.Patel et al., 1980; M.Blackman et al, 1981; W. O'Connor et al., 1982; A. Gittenberger-de Groot et al, 1987).

Ненормальное окончание ВА в камерах сердца, минуя капиллярное русло, являет­ ся другим примером сохранения эмбрионального типа кровоснабжения миокарда. В этих случаях формируются венечно-артериально-камерные фистулы, которые следу­ ет рассматривать как врожденные аномалии или врожденные пороки ВА.

67

рованные свищи между венечными артериями и камерами сердца следует рассматри­ вать как сохраненные эмбриологические коммуникации между ВА и межтрабекулярными пространствами и синусоидами с одной стороны, и между последними и камера­ ми сердца - с другой. Но таково существо сосудов Вьессена-Тебезия (см. рис. 23), не приводящих к расстройствам гемодинамики. Чем в таком случае они отличаются от фистул между венечными артериями и камерами сердца? Согласно данным A. Gittenberger-de Groot et al. (1987) и A. Bogers et al. (1988), венечно-артериальные свищи представляют собой прямое соединение венечных артерий с камерами сердца (минуя капиллярное русло) (см. рис. 23).

Итак, в норме общим и обязательным для венечных артерий всех сердец является окончание в капиллярном сплетении. Возможно и сохранение единичных каналов с камерами сердца через посредство капиллярного русла.

Сохранение же синусоид (в этом случае сохранение такого типа кровоснабжения недифференцированного миокарда несет компенсаторную функцию - R. Freedom et al., 1983) или прямых соединений ВА с камерами сердца свидетельствует либо о не­ доразвитии миокарда, либо о существовании врожденной аномалии ВА.

Таким образом, общим и обязательным для всех сердец с нормальными ВА явля­ ется отхождение последних от лицевых синусов аорты и окончание в капиллярном русле после предварительного погружения в миокард. Отсюда абсолютными критери­ ями нормальности субэпикардиальных ВА во всех сердцах может служить только тип их отхождения от аорты и окончания в капиллярном русле. Остальные критерии нор­ мальности должны отдельно определяться для каждого из секторов разворота оси конотрункуса. То есть типы следования и ветвления ВА либо увеличение или уменьше­ ние числа ВА, отходящих от аорты, могут служить критериями нормальности ВА только на основании закономерностей распределения ВА, существующих в пределах данного сектора разворота оси конотрункуса.

Независимо от частоты встречаемости любой тип (анатомический вариант) ветвления ли, отхождения или следования ВА, обусловленных нормальным эмбри­ огенезом ВА, является нормальным (или вариантом нормы). Учитывая то, что не­ которые из редких анатомических вариантов отхождения, следования и ветвления ВА могут оказаться причиной хирургического осложнения или ухудшения перфу­ зии миокарда и даже внезапной смерти, знание особенностей анатомии таких ВА представляется крайне важным.

Трактовка нормальности ВА должна начинаться с определения отхождения и окончания ВА. После этого должен оцениваться уровень отхождения (эктопия) ВА от­ носительно аортальных синусов. Определение нормальности ВА по остальным крите­ риям должно осуществляться в рамках сектора разворота конотрункуса (увеличение или уменьшение числа устьев, тип следования и ветвления ВА).

ь

Литература

1.Беришвили И. И., Вахромеева М. Н. Количественный подход в обосновании закономер­ ностей, особенностей и аномалий распределения венечных артерий при пороках конот­ рункуса // Новые приложения морфометрии и математическое моделирование в медикобиологических исследованиях: Тез. докл. науч.-практ. конф. - Харьков, 1990. - С. 23.

2.Беришвили И. И., Гарибян В. А. Праволежащая дуга аорты при тетраде Фалло // Кардио­ логия. - 1979. - Т. 2. - С. 99-101.

3.Беришвили И. И., Рагимов Ф. Р., Лебедева Т. М., Вахромеева М. Н. Анатомические крите­ рии отхождения аорты и легочной артерии от правого желудочка // Арх. пат. - 1990. - № 5.-С. 21-27.

4.Беришвили И. И., Серов Р. А., Вахромеева М. Н. Анатомические варианты (закономер­ ности строения) венечных артерий и возможности их диагностики // Грудная и серд.-со­ суд, хир. - 1994. - № 3. - С. 4-12.

5.Бухарин В. А., Подзолков В. П., Плотникова Л. Р. Фистулы между коронарными артери­ ями и полостями сердца // Грудная хир. - 1980. - № 2. - С. 23-34.

68

6.Вахромеева М. Н., Беришвили И. И. Количественный подход в обосновании закономерно­ стей, особенностей и аномалий распределения венечных артерий // Новые приложения морфометрии и математическое моделирование в медико-биологических исследованиях: Тез. докл. науч.-практ. конф. - Харьков, 1990. - С. 44.

7.Джавахишвили Н.А., Комахидзе М. Э. Сосуды сердца. - М.: Медицина, 1967.

8.Кирьякулов Г. С. Сохраненный артериальный ствол сердца // Арх. анат., гистол. и эмбриол. - 1970. - № 8. - С. 3-9.

9.Колесов В. И. Хирургия венечных артерий сердца. - М.: Медицина, 1977.

10.Кущ О. О. Топографо-анатомическое обоснование подбора канюль для проведения пря­ мой коронарной перфузии венечных артерий сердца // Проблемы ангиологии и микро­ циркуляции в патологии. - Львов, 1970. - С. 36-37.

11.Самойлова С. В. Анатомия кровеносных сосудов сердца. — Л.: Медицина, 1970.

12.Сперанский Л. С. Варианты венечных артерий и типы кровоснабжения сердца человека

//Сборник научных работ по анатомии кровеносной системы. - Вып. 1. - Волгоград, 1964 . - С . 129-142.

13.Сперанский Л. С. О номенклатуре и классификации венечных артерий сердца и их ветвей

//Арх. анат. - 1968. - № 2. - С. 3-6.

-1983.-Vol. 5 3 . - P . 381.

16.Anderson R. H., Becker A. E. Coronary arterial patterns: A guide to identification of conge­ nital heart disease // Paediatric Cardiology / Eds A. E. Becker, G. Losekoot, C. Marcelletti, R. H. Anderson R. H. - Edinburgh, London: Churchill, Livingstone, 1981. - P. 251-262.

17.Angelini P. Normal and anomalous coronary arteries: Definitions and classification // Amer. Heart J. - 1989. - Vol. 117, № 2. - P. 418-434.

18.Angelini P., Trivellato M., Donis J. et al. Myocardial bridges. A review // Prog. Cardiovasc. Dis. - 1983. - Vol. 26. - P. 75-88.

19.Anselmi G., Munoz S., Blanco P. et al. Anomalous coronary artery connecting with the right

ventricle associated with pulmonary stenosis and atrial septal defect // Amer. Heart J.

- 1961.-Vol. 62. - P . 406.

20.Baltaxe H. A., Wixson D. The incidence of congenital anomalies of the coronary arteries in the adult population // Radiology. - 1977. - Vol. 122. - P. 47-52.

21. Baroldi G., Scomazzoni G. Coronary circulation in the normal and pathologic heart.

- Washington, 1967.

22.Barth Ch. W., Bray M., Roberts W. C. Sudden death in infancyassociated with origin of both left main and right coronary arteries form a common ostium above the left sinus of Valsalva // Amer. J. Cardiol. - 1986. - Vol. 57, № 4. - P. 365-366.

24. Berry J. M., Einzing S., Krabill K. A., Bass J. L. Evalution of coronary artery anatomy in patients with tetralogy of Fallot by two-dimensional. Echocardiography // Circulation.

-1988. - Vol. 78, № 1. - P. 149-156.

25.Bestetti R. В., Costa R. В., J. Oliveira J. S. M. et al. Congenital absence of the circumflex coro­ nary artery associated with dilated cardiomyopathy // Int. J. Cardiol. - 1985. - Vol. 8, № 3.

-P . 331-335.

27.Blake H. A., Maion W. C, Mattingly T. W., Baroldi G. Coronary artery anomalies // Circulation. - 1964. - Vol. 30. - P. 927-940.

28. BogersA. J. J. C. Congenital coronary artery anomalies. Clinical and embryological aspects.

- Drukkerij De Kempenaer, Oegstgeest, 1989. - P. 11-20, 71-84.

29.Bogers A. J. J. C, Gittenberger-de Groot A. C, Dubbeldam J. A., Huysmans H. A. The inade­ quacy of existing theories on development of the proximal coronary arteries and their con­ nections with the arterial trunks // Int. J. Cardiol. - 1988. - Vol. 220. - P. 117-122.

30.Chan T. S. Anomalous origin of the left coronary artery arising from the main pulmonary artery // Vase. Surg. - 1978. - Vol. 12, № 3. - P. 185-195.

69

31. Cheitlin M. D., De Castro C. M., McAlister H. A. Sudden death as a complication of an ano­ malous left coronary origin from the anterior sinus of Valsalva // Circulation. - 1974.

-Vol. 5 0 . - P . 780-787.

32.Cohen A. J., Grishkin B. A., Holsol R. A., Head H. D. Surgical therapy in the management of coronary anomalies: Emphasis on utility of internal mammary artery grafts // Ann. Thorac. Surg. - 1989. - Vol. 47. - P. 630-637.

33. Cooley D. A., Hallman G. L., Bloodwell R. D. Definitive surgical treatment of anomalous ori­ gin of left coronary artery from pulmonary artery. Indications and results // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1966. - Vol. 52. - P. 798.

34.CrainicianuA. Anatomische studien iiber die Coronarterien und experimentalle Untersuchungen iiber ihre durchgangigkeit // Virehow's Arch. Pathol. Anat. - 1922. - Bd. 1. - S. 238.

35.Dabizzi R. P., Caprioli G., Aiazzi L. et al. Distribution and anomalies of coronary arteries in tetralogy of Fallot // Circulation. - 1980. - Vol. 61. - P. 95-102.

36.Dervan J. P., Vlay S. C. Coronary artery-to-pulmonary artery fistula: A potential new me­ chanism // Araer. Heart J. - 1989. - Vol. 117, № 4. - P. 971-973.

37.Dicicco B. S., McManus B. M., Waller B. F. et al. Separate aortic ostium of the left anterior

38.Edwards B. C, Edwards W. D., Edwards J. E. Aortic origin of conus artery. Evidence of post­ natal coronary development // Brit. Heart J. - 1981. - Vol. 45. - P. 555-558.

39.Edwards J. E. Anomalous coronary arteries with special reference to arteriovenous-like com­ munications // Circulation. - 1958. - Vol. 14. - P. 1001-1006.

40.Ferguson D. W., Henkle J. Q., Haws Ch. W. Absence of left anterior descending coronary artery associated with anomalous origin of left circumflex coronary artery from the right coronary artery: A case report and review // Cathet. Cardiovasc. Diagn. - 1985. - Vol. 11, № 1. - P. 55-61.

41. Ferugi A. M. A„ Malay W. C, Felner J. M. et al. Symptomatic myocardial briging of the coro­ nary artery // Amer. J. Cardiol. - 1978. - Vol. 41. - P. 1305-1310.

42.Freedom R. M., Harrington D. P. Contributions of intramyocardial sinusoids in pulmonary atresia and intact ventricular septum to a right-sided circular shunt // Brit. Heart J. - 1974.

- Vol. 3 6 . - P . 1061.

43. Freedom R. M., Wilson G., Truster G. A. et al. Pulmonary atresia and intact ventricular sep­ tum // Scand. J. Thor. Cardiovasc. Surg. - 1983. - Vol. 17. - P. 1-28.

44.Gittenberger-de Groot A. C, Bogers A. J. J. C, Bartelings M. M. Aspects of normal and abnor­ mal development of the main coronary arteries // Coronary circulation / Eds J. A. E. Spaan, A. V. G. Bruschke, A. C. Gittenberger-de Groot. - Dordrecht: Nijhof, 1987. - P. 32-41.

- 1983. - Vol. 4 (Suppl.). - P. 15-24.

46.Goor D. A., Lillehei C. W. Anomalous origin of the coronary arteries. Congenital Malformations of the Heart. - London, 1975.

48.Ishimori Т., Raizner A. E., Chahine R. A. et al. Myocardial bridges in man: Clinical correla­ tions and angiographic accentiation with nitroglycerin // Cathet. Cardiovasc. Diagn. - 1977.

-Vol. 3 . - P . 59-65.

49.Jokowa S., Watanabe H., Kurasaki M. A symptomatic left and right coronary - left ventri­ cular fistula in an elderly patient with a diastolic murmur only // Intern. J. Cardiol. - 1989.

-Vol. 25, № 2. - P. 244-246.

50.Kimbiris D., Ishandrian A. S., Segal B. L., Bemis С. Е. Anomalous aortic origin of coronary arteries // Circulation. - 1978. - Vol. 58. - P. 606.

51. Kramer J. R., Kitazume H., Proudfit W. L. et al. Clinical significance of isolated coronary bridges: Benign and frequent condition involving the left anterior descending artery // Amer. Heart J. - 1982. - Vol. 103. - P. 283-288.

52.Levin D. C, Baltaxe H. H., Sos T.A. Potential sources of error in coronary arteriography. II. In interpretation of the study // Amer. J. Radiol. - 1975. - Vol. 124. - P. 386.

53. Liberthson R. R., Dinsmore R. E., Bharati S. et al. Aberrant coronary artery origin from the aorta. Diagnosis and clinical significance // Circulation. - 1974. - Vol. 50. - P. 774-779.

70

54.Mahowald J. M., Blieden L. С, Сое J. L., Edwards J. E. Ectopic origin of a coronary artery from the aorta // Chest. - 1986. - Vol. 89. - P. 668-672.

55.McAlpine W. A. Heart and coronary arteries. An anatomical atlas for clinical diagnosis, ra­ diological investigation, and surgical treatment. - Berlin: Heidelberg; New York: SpringerVerlag, 1975.

56.Meyer J., Chiariello L., Hallman G. L. C„ Cooley D. A. Coronary artery anomalies in patients with tetralogy of Fallot // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1975. - Vol. 69. - P. 373-376.

57.Miyzaki M., Kato M. Third coronary artery: Its development and function // Acta Cardiol. - 1988. - Vol. 43, № 4. - P. 449-457.

58.Mustafa J., Gula G., Radley-Smith R. et al. Anomalous origin of the left coronary artery from the anterior aortic sinus. A potential cause of sudden death. Anatomical characterization and surgical treatment // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1981. - Vol. 82. - P. 297-300.

59.Nahasawa M., Oyama K., Imai Z. et al. Criteria for two-staged arterial switch operation for simple transposition of great arteries // Circulation. - 1988. - Vol. 78, № 1. - P. 124-131.

60. Neufeld H. N., Schneeweiss A. Coronary artery disease in infants and children.

- Philadelphia: Lea and Febiger, 1983. - P. 1-30.

61.O'Connor W. H., Cash J. В., Cottrill С. М. et al. Ventriculocoronary connections in hypoplastic left hearts: An autopsy microscopic study // Circulation. - 1982. - Vol. 66. - P. 1078-1086.

62. Ogden J. A. Congenital anomalies of the coronary arteries // Amer. J. Cardiol. - 1970.

-Vol. 25. - P. 474-479.

63.Palomo A. R., Schrager B. R., Chahine R. A. Anomalous separate origin of the septal perfora­ tor coronary artery from the left sinus of Valsalva // Cathet. Cardiovasc. Diagn. - 1984.

-Vol. 10. - P. 385-388.

64.Patel R. G., Freedom R. M., Moes C.A. F. et al. Right ventricular volume determinations in 18 patients with pulmonary atresia and intact ventricular septum. Analysis of factors influen­ cing right ventricular growth // Circulation. - 1980. - Vol. 61. - P. 428.

65.Penther Ph., Boshat J., Morin J. et al. The length of the left main coronary artery: Pathological features // Amer. Heart J. - 1977. - Vol. 94, № 6. - P. 705-709.

66. Polacek P., Zechmeister A. The occurrence and significance of myocardial bridges and loops on coronary arteries. - Brno, 1968.

67.Roberts W. C, KragelA. H. Anomalous origin of either the right or left main coronary artery from the aorta without coursing of the anomalistically arising artery between aorta and pul­ monary trunk // Amer. J. Cardiol. - 1988. - Vol. 62. - P. 1263-1267.

68.Robicsek F., Sanger R. W., Daugherty H. K., Gallucci V. Origin of the anterior interventricular (descending) coronary artery and vein from the left mammary vessels. A previously unknown anomaly of the coronary system // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1967. - Vol. 53. - P. 602.

69.Saji Т., Yamamoto K., Hishiguchi R. et al. Hypoplastic left coronary artery. In association with occlusive intimal thickening of a coronary artery with ectopic ostium and with atresia of the left coronary ostium // Jap. Heart J. - 1985. - Vol. 26. - P. 603-612.

70. Sauer U., Gittenberger-de GrootA. C, GeishauserM. et al. Coronary arteries in the hypoplas­ tic left heart syndrome // Circulation. - 1989. - Vol. 80, № 3 (Suppl. 1). - P. 168-176.

71.Schlesinger M. J., Zoll P. M., Wessler S. The conus artery: A third coronary artery // Amer. Heart J. - 1949. - Vol. 38. - P. 823-836.

72.Sharbaugh A. H., White R. S. Single coronary artery. Analysis of the anatomic variation, cli­ nical importance, and report of five cases // JAMA. - 1974. - Vol. 230. - P. 243-246.

73.Spatelholz W. Die arterien der Herzwand anatomische Untersuchtugen an Menschen und Tierherzen nebst Erorterung der Voraussetzungen fur die Herstellung eines Kolateralkreislaufes. —Leipzig, 1924.

74.Taussig H. Congenital malformations of the heart. - Cambridge, 1960. - P. 226-245, 275-324.

75.Thebesius A. C. Dissertatio de circulo sauguinis in corde. - Lugdunum Batovorum, 1708.

76.Trivellato M., Angelini P., Leachman R. D. Variations in coronary artery anatomy: Normal versus abnormal // Cardiovasc. Dis. Bull. Tex. Heart Inst. - 1980. - Vol. 7. - P. 357-370.

77.Vaceh J. L., Stock P. D., Davis W. R. Aberrant origin of the right ventricular coronary artery: A report of two cases // Cathet. Cardiovasc. Diagn. - 1984. - Vol. 10. - P. 369-376.

78.Van Praagh S., Davidoff A., Chin A. et al. Double outlet right ventricle: Anatomic types and

developmental implications based on a study of 101 autopsied cases // Coeur. - 1982. - Vol. 13, № 4. - P. 389-440.

71

ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ

SURGERYLiB.RU

Гл а в а 3

Закономерности распределения венечных артерий

1.Отхождение венечных артерий

В500 наблюдениях из 512 венечные артерии (ВА) отходили от лицевых синусов аорты, в 12 случаях левая В А отходила от JIA, хотя правая отходила как обычно - от 1-го лицевого синуса аорты. В этих 12 случаях сектор разворота оси конотрункуса со­ ответствовал нормальному, и причина отхождения левой ВА, на наш взгляд, кроется

визменении пространственной ориентации плоскостей аортального и легочного кла­ панов и их взаимоотношений с перитрункальным кольцом. Это - аномалия отхожде­ ния ВА, и детальнее на ней мы остановимся ниже.

Востальных 500 случаях независимо от степени ротации оси конотрункуса ВА от­ ходили от лицевых синусов аорты1 6 .

Таким образом, отхождение ВА от лицевых синусов аорты - закономерность, обус­ ловленная, на наш взгляд, тесным прилежанием перитрункального кольца к лицевым синусам (и, наоборот, удаленностью от нелицевого) в момент пенетрирования аорты пер­ вичным артериальным сплетением. В норме и в сердцах с сегментарными формула­ ми 1-4 правая ВА отходит от 1-го лицевого синуса аорты, левая - от 2-го. Но отхожде­ ние ВА от лицевых синусов не означает обязательность их отхождения от одного и того же лицевого синуса аорты во всех сердцах. Так, правая ВА, в зависимости от степени разворота оси конотрункуса, может отходить от 1-го лицевого синуса аорты (в норме или

всердцах с ДМЖП, например) и от 2-го лицевого синуса аорты (при транспозиции аор- ты или легочной артерии, например). Аналогично отходит и левая ВА (см. рис. 21). Ука­ занные находки не противоречат критериям нормальности ВА, разработанным М. Trivellato (1980), согласно которым между ВА и соответствующими желудочками опреде­ ляется конкордантная связь. Но тут следует четко представлять, что ВА является пра­ вой, если она следует в борозде над одноименным желудочком, и поэтому в сердцах с сег­ ментарными формулами 7-11 она отходит от 2-го лицевого синуса аорты. Аналогично, по той же причине, в этих сердцах левая ВА отходит от 1-го лицевого синуса аорты.

Как показал анализ наших данных, какой-либо зависимости в отхождении ВА от артериальных клапанов и лицевых синусов аорты при различных типах симметрии предсердий и органов брюшной полости не существует. Зато, как оказалось, тип от­ хождения ВА в сердцах с правой бульбовентрикулярной петлей строго обратен и сим­ метричен таковому в сердцах с левой бульбовентрикулярной петлей.

Эти данные позволяют заключить, что тип отхождения ВА строго зависит от сто­ роны вращения конуса (по или против часовой стрелки) и зеркально симметричен при различных сторонах петлеобразования сердца (рис. 27).

16 Единичные случаи отхождения ВА от нелицевого синуса аорты, описанные в литературе (Н. McAllister, 1975; Z.Vlodaver et al., 1975; A.Palomo et al., 1985; D.Roberts and A.Kragel, 1988), либо результат ошибочного восприятия, либо аномалия.

71

Рис. 27. Симметрия в строении венечно-артериальной системы в сердцах с различной стороной петлеобразования.

С - ствол, Б - бульбус, Ж - желудочек, Пр - предсердие. Остальные обозначения те же, что и на рис. 21. Объяснение в тексте.

Одновременно приведенные данные согласуются с представлениями R. Anderson и A. Becker (1981), по которым ПМЖВ отходит от ВА на стороне расположения ЛЖ, то есть слева - при атриовентрикулярной конкордантности и справа - при атриовентрикулярной дискордантности. Причина этого кроется в том, что при изменении вза­ имного (право-левого) расположения желудочков в симметричных секторах разворо­ та оси конотрункуса симметрично изменяется и расположение ВА.

Анализ собственного материала позволяет заключить, что имеются симметричные изменения в отхождении (и ветвлении) ВА в зависимости от ротации оси конотрунку­ са по или против часовой стрелки от некоей исходной позиции (в секторе 6). В силу су­ ществования подобной зависимости в сердцах с равноудаленным разворотом оси коно­ трункуса (от сектора 6) отхождение ВА - обратно. В первых четырех секторах разво­ рота оси конотрункуса правая ВА отходит от 1-го лицевого синуса аорты, левая - от 2-го и, наоборот, в последних четырех секторах (8-11) правая ВА отходит от 2-го лицевого синуса аорты, а левая - от 1-го.

В наших наблюдениях в 4,3% случаев правая и левая ВА отходили несколькими ветвями от 1-го или 2-го лицевых синусов аорты. В этих случаях самостоятельными устьями отходили конусная артерия (КА) и ПМЖВ. В литературе описаны и случаи самостоятельного отхождения ОВ, первой септальной ветви ПМЖВ, ветви острого края правой ВА, адвентициальной артерии (рис. 28) и т. д. (W.McAlpine, 1975; A. Palomo et al., 1984; W. Vicente et al., 1990). Причина самостоятельного отхождения ВА - несоединение эмбриональных первичных колец, формирующих их в зрелом сердце. Поскольку такая возможность заложена эмбриологически, увеличение числа устьев ВА в лицевых синусах аорты - закономерность.

Вслучаях слияния этих колец ВА отходят от лицевых синусов едиными коллекто­ рами - стволами левой или правой ВА.

Как уже отмечалось выше, в сердцах с вращением конотрункуса по часовой стрел­ ке правая ВА отходит от 1-го лицевого синуса аорты, левая - от 2-го, то есть имеется венечно-артериально-синусная конкордантность, а в сердцах с ротацией конотрунку­ са против часовой стрелки, наоборот, - дискордантность (от 1-го лицевого синуса отхо­ дит левая ВА, от 2-го - правая).

Всердцах же с исходной позицией конотрункуса эта закономерность не прослежива­ ется. В этих сердцах, как правило, обнаруживается единственная ВА, причем здесь, как

74

нивание лицевых комиссур аорты и легочной артерии, и в двух из этих случаев мож­ но было обнаружить облитерированные зачатки ВА, упирающиеся в сдвинутую комиссуру аорты.

Еще одна особенность: правая ВА всегда отходит от лицевого синуса аорты, рас­ положенного справа, а левая - слева. В неопределенных ситуациях ВА отходят еди­ ным устьем.

Таким образом, в отхождении ВА имеются некоторые закономерности:

1.ВА отходят от лицевых синусов аорты.

2.Отхождение ВА (правой или левой от 1-го или 2-го лицевых синусов аорты) зави­ сит от стороны разворота конотрункуса и в равноудаленных (от исходной точки ро­ тации) сердцах симметрично. В первых 4 секторах разворота оси конотрункуса правая ВА отходит от 1-го лицевого синуса аорты, левая - от 2-го, а в 8-11 секто­ рах, наоборот, правая ВА отходит от 2-го лицевого синуса аорты, а левая - от 1-го.

3.Тип отхождения ВА (правой ВА - от 1-го лицевого синуса аорты, расположен­ ной справа, левой ВА - от 2-го лицевого синуса аорты, расположенной слева или наоборот) зависит от стороны петлеобразования сердца и в сердцах с правой бульбовентрикулярной петлей строго обратен и симметричен таковому в серд­ цах с левой бульбовентрикулярной петлей.

4.ВА могут отходить от лицевых синусов аорты несколькими устьями.

5.Отхождение ВА меньшим числом устьев свидетельствует о наличии единствен­ ной ВА, существование которой в большинстве случаев (85,7%) - закономер­ ность (в 5-7 секторах разворота оси конотрункуса).

6.Существование единственной ВА в прочих секторах разворота оси конотрунку­ са - аномалия, встречающаяся не чаще, чем в 0,6% от общего числа сердец. Аномальная единственная ВА встречается только в 14,3% случаев от всех сер­ дец с единственной ВА.

7:7