3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / ХИРУРГИЧЕСКИЕ ШВЫ
.pdf
Рис.38. Схема кругового узлового шва на кости.
П-образный шов на кости.
Тонким сверлом проделывают каналы через оба конца кости на расстоянии 2-2,5 см друг от друга. Глубина перпендикулярных каналов не должна превышать половину поперечного сечения кости. От края кости следует отступать не более 2,5 см. Проволоку или нить проводят через оба костных канала в виде буквы «П» (рис.39).
Проведение нити через костномозговой канал трубчатых костей не вызывает технических трудностей. Через губчатое вещество плоских костей шов накладывают с помощью толстой режущей иглы большого радиуса.
Рис. 39. Схема П-образного шва на кости.
Крестообразный (восьмиобразный) шов на кости.
Сквозные отверстия в кости проделывают с помощью шаровидного бора. При этом парные отверстия находятся друг от друга на расстоянии 1,5-2 см. Затем через них проводят шовную нить (проволоку), образующую фигуру в виде «8» (креста) (рис.40).
39
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
1
2а
2б
Рис.40. Этапы наложения восьмиобразного (крестообразного) шва на кость: 1) крестообразный шов с проведением нити через четыре отверстия, 2) краевой восьмиобразный шов
(а – до затягивания узла, б – после затягивания узла).
Трапецевидный шов кости.
Производят обнажение и сопоставление отломков. В зоне наибольшей толщины кости, отступя от концов отломков на 2- 2,5 см, шаровидным бором проделывают отверстия только в наружной костной пластинке. Затем с помощью тех же боров
проделывают отверстия в толще кости так, |
чтобы в зоне |
|
меньшей толщины |
кости места выхода боров находились от |
|
краев перелома на |
расстоянии 1-1,8 см. После |
этого проволо- |
ку изгибают в виде буквы «П» и проводят через костные каналы и губчатое вещество кости с образованием фигуры в виде трапеции (рис.41).
40
Рис.41. Схема наложения трапециевидного шва на кость.
Комбинированные швы на кости.
Комбинированные швы на кости накладывают в следующих вариантах:
- сочетании кругового и крестообразного швов для повышения прочности соединения концов кости;
- при комбинации круговых швов со спицей (скобкой) (рис.42).
Рис.42. Схема комбинации тонкой стальной спицы (скобы) и костных швов.
Для соединения краев надколенника может быть применен круговой (кисетный) шов через его собственную связку (рис.43).
41
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
1 |
2 |
Рис.43. Схема фиксации отломков надколенника:
1 – с помощью кисетного шва, 2 – кисетного шва, дополненного узловыми швами.
После сопоставления отломков надколенника толстую шелковую нить проводят через сухожилия, окружающие надколенник, и крепко завязывают.
Ткани, прилежащие к передней поверхности надколенника, сшивают отдельными узловыми швами с помощью нерассасывающегося материала.
Сравнительная оценка швов на кости.
Преимущества кругового узлового шва:
-простота и надежность;
-быстрота наложения.
Недостатки: при отклонении плоскости шва от перпендикуляра к линии перелома возможна девиация костных отломков.
Преимущества П-образного шва:
- относительная простота наложения;
-прочность Недостатки:
-возможность скола края кости в зоне поперечного хода
нити;
- вероятность «складывания» костных отломков из-за неравномерного распределения усилия.
42
Преимущества крестообразного (восьмиобразного) шва:
-относительно равномерное распределение стягивающего усилия;
-большая прочность шва.
Недостатки: техническая сложность и трудоемкость. Преимущества трапециевидного шва:
-возможность моделирования стягивающего усилия в зависимости от толщины костных отломков;
-прочность шва.
Недостатки: относительная трудоемкость.
Глава 6. МЕХАНИЧЕСКИЙ ШОВ.
Показания: важную роль играет малая потеря крови при использовании сшивающих аппаратов, повышение асептичности операции и значительное сокращение времени наложение шва.
Скрепочный шов.
Скрепочный шов получает все большее распространение в мире. Механический шов при вмешательстве на различных органах заметно облегчает технику операций. При этом, благодаря применению специальных конструкций аппаратов и
формы |
скрепок, |
достигается достаточная надежность соедине- |
||||||||
ния тканей. |
Наиболее |
совершенные виды сшивающих аппара- |
||||||||
тов, производимых фирмой «USSC», |
удобны в обращении и |
|||||||||
позволяют контролировать такие параметры шва, |
как степень |
|||||||||
компрессии тканей, их сопоставление, |
а |
также |
обеспечивают |
|||||||
сохранение |
питания |
соединенных |
друг с другом тканей. |
|||||||
Это дает возможность |
полностью |
отказаться |
от |
перитони- |
||||||
зации |
швов |
(так называемый открытый механический шов). |
||||||||
Использование |
наиболее распространенных |
отечественных |
||||||||
сшивающих аппаратов (УКЛ, ПКС, УО, |
|
УДО), |
работающих |
|||||||
на |
принципе |
затягивания винтового механизма, требует |
||||||||
дополнительной |
перитонизации |
|
шва. |
Принцип скрепочного |
||||||
шва заключается |
в наложении |
двух |
рядов скрепок, которые |
|||||||
плотно |
соединяют сшиваемые |
ткани. |
Скрепки |
обычно |
||||||
43
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
накладываются в шахматном порядке (рис.44). Скрепки
инертны к тканям |
организма, не |
рассасываются и сохраня- |
||
ются в течение всей жизни. |
|
|
||
Одной |
из |
наиболее важных |
проблем |
механического |
шва является |
выбор материала, из которого |
изготовляют- |
||
ся скрепки. Ранее широко использовавшиеся танталовые
скрепки, заменяются более |
прочными титановыми. К то- |
||
му же, последние не мешают выполнению |
в послеопераци- |
||
онном периоде |
таких исследований, как компьютерная томо- |
||
графия. |
|
|
|
Последним |
словом |
в технологии |
механического |
шва является применении |
синтетических |
рассасывающихся |
|
скрепок (Polysorb) которые в сроки около 180 суток полностью растворяются в организме. Принцип соединения тканей металлическими и рассасывающимися скрепками разный (рис. 45).
Скрепки широко применяются не только для ушивания тканей и наложения анастомозов, но для лигирования (клипирования) сосудов, бронхов, протоков, ушивания апоневроза, кожи.
Рис. 44. Скрепочный шов заключается в наложении двух рядов скрепок в шахматном порядке.
Рис.45. 1) вид металлической скрепки и принцип соединения ткани 2) синтетическая рассасывающаяся скрепка соединяет ткани по-другому.
44
Рис.46. Наложение скобок Мишеля
Наложение одиночных швов с помощью металлических скобок Мишеля показано на рис.46.
Глава 7. КИШЕЧНЫЕ ШВЫ.
Операции на органах пищеварения занимают в хирургической клинике первое место среди всех оперативных вмешательств. Одной из главных причин неблагоприятных исходов операций является несостоятельность кишечного шва. Адекватность выполнения шва имеет большое значение как для непосредственного исхода операции, так и для отдаленных результатов ее.
Кишечные швы - понятие собирательное, относящееся к соединению тканей любого отдела пищеварительного тракта, начиная с пищевода и закачивая прямой кишкой. Это связано с тем, что особенности, свойственные различным отделам желудочно – кишечного тракта, не оказывают решающего влияния на характер заживления соустий. Процесс заживления хирургических ран на различных отделах пищеварительного тракта в своих основных чертах идентичен.
45
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Показания: травматизация отделов желудочно-кишечного тракта, опухоли, ранения.
Требования:
-накладывать с помощью круглых игл;
-сопоставлять однородные ткани;
-полностью совмещать одинаковые сегменты кишечной стенки;
-обеспечивать полную герметичность;
-обеспечивать достаточную механическую прочность;
-сближать абсолютно свободные поверхности, не спаянные с соседними тканями (шов, наложенный на натянутых тканях, приводит к несостоятельности в среднем на 3-4-ый день после операции), сохранять васкуляризацию соединенных поверхностей (нити должны проводиться параллельно сосудам кишечника);
-обеспечивать безукоризненный гемостаз сшиваемых поверхностей;
-минимально сужать просвет кишки.
Хирургические инструменты: общехирургические наборы для операции, ранорасширители, элекрокоагуляторы, дренажные трубки.
Шовный материал: для наложения сквозных и непрерывных швов используют рассасывающийся материал как для внутреннего, так и для наружного ряда. Для узловых швов может быть использован как рассасывающийся шовный материал, так и нерассасывающийся (капрон).
Классификация кишечных швов.
I. По используемым средствам:
-ручные швы;
-механические швы (с использованием сшивающих аппа-
ратов).
II. По отношению к просвету кишки:
1) непроникающие (асептические) - нить не проникает в просвет кишки:
-серозный – захватывается только серозная оболочка;
-серозно-мышечный - захватываются серозная и мышечная оболочки:
-серозно-мышечно-подслизистый - без захвата слизистой оболочки.
2) проникающие (инфицированные) - нить проходит через слизистую оболочку и находится в просвете кишки:
-сквозные - прошивание через все слои;
-мышечно-подслизисто-слизистый шов;
-подслизисто-слизистый шов;
-шов слизистой оболочки
III. По количеству рядов:
-однорядные с использованием рассасывающихся нитей;
-многорядные (двух-, трех- и даже четырехрядные), которые захватывают либо каждый из футляров отдельно, либо оба футляра вместе.
IV. Пo методике наложения:
-отдельные узловые;
-П-образные;
-непрерывные (накладывают одной длинной нитью) швы;
-непрерывно-узловые (накладывают двумя концами одной длинной нити, которую после каждого стежка завязывают в узел) швы.
V. По сопоставлению тканей после затягивания шва:
-краевые швы - в шов проходит край разреза стенки киш-
ки;
-вворачивающие швы, обеспечивающие соприкосновение сшиваемых участков серозными оболочками;
-выворачивающие швы, обеспечивающие соприкоснове-
ние сшиваемых участков слизистыми оболочками; - комбинированные вворачивающиеся-выворачивающиеся
швы.
VI. По используемому шовному материалу:
-кетгутовые;
-шелковые;
-синтетические; а) монофильные; б) полифильные;
-вязаные;
-крученые.
VII. Пo используемым иглам:
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
-обычные;
-атравматические.
VIII. По способам наложения швов и формирования анастомозов:
-открытый способ, который осуществляется при вскрытом просвете полого органа;
-закрытый способ, при котором швы накладывают до вскрытия просвета пищеварительного тракта.
Анатомические стенки кишки.
Стенка тонкой кишки состоит из слизистого, подслизистого, мышечного слоев. Со всех сторон петли тонкой кишки покрыты брюшной.
Двенадцатиперстная кишка расположена забрюшинно. Брюшина прилежит к кишке спереди, кроме тех мест, где ее пересекает корень поперечной ободочной кишки и корень брыжейки тонкой кишки. Начальный отдел двенадцатиперстной кишки - ее ампула покрыта брюшиной со всех сторон.
Тощая и подвздошная кишки со всех сторон покрыты брюшиной (лежат интраперитонеально), которая образует наружную серозную оболочку, ее стенки, распологающуюся на тонкой субсерозной основе.
Толстая кишка по-разному покрыта брюшиной: интраперитонеально расположены петля сигмовидной кишки, слепая, поперечная ободочная кишки; остальные части (восходящая, нисходящая ободочные, прямая кишка) сращены с задней брюшной стенкой и не покрыты брюшиной.
На покрытые брюшиной указанные отрезки тонкой и толстой кишок можно наложить серозно-мышечные швы, препятствуя тем самым проникновению инфекции из просвета кишки в брюшную полость. При наложении кишечных швов на части кишки, покрытых серозной оболочкой, может произойти прорезывание этих швов и нарушение герметичности.
Основные принципы наложения кишечных швов:
- строгое соблюдение широкого серо-серозного соприкос-
49