3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Основы_оперативной_хирургии_Жук_И_Г_

•

• б

а

Рис. 29. Пункция перикарда (схема), а - точка Марфана, б - точка Ларрея.

диаметра, длиной 8 - 10 см, присоединенная к шприцу объемом 10 - 20 см3. После прохождения кожи, иглу продвигают на глубину1,5 см, постоянновводя новокаиндляобезболиванияи предотвращениятромбирования ее тканями, затем направляют вверх и вглубь на 2 - 3 см. Для контроля (не поврежден ли сосуд, не вошла ли игла в миокард) периодически необходимо подтягивать поршень шприца на себя.

При прохождении диафрагмы появляется ощущение прохождения иглы через плотную ткань, после чего игла попадает в полость перикарда. В этот момент необходимо подтянуть поршень шприца на себя; если в шприц ничего не поступает, вводится 1 - 2 мл новокаина и производитсяаспирация. Внорме изполостиперикарда вшприц поступает небольшое количество светло-желтой серозной жидкости. Пунктируемую жидкость собирают в стерильную пробирку для бактериологического и цитологического исследования (клетки крови, раковые клетки) и определения гемоглобина. Полость перикарда при необходимости (гнойный перикардит) промывают антисептика-

ми, вводят антибиотики.

101

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

При гнойном перикардите, особенно если содержимое имеет густую консистенцию, лучше производить (после предварительной пункции) дренирование полости перикарда. В этих случаях нарядус удалением содержимого, санацией полости перикарда производится интенсивнаядезинтоксикационная терапия.

Противопоказания. Облитерация полости перикарда. Возможные осложнения. Повреждение сердца, кровотечение. Первая помощь при подозрении на повреждение сердца или со-

суда заключается в извлечении иглы, назначении постельного режима, гемостатических средств, проведении динамического наблюдения (АД, пульс, аускультация сердца, анализ крови и др.).

Пункция сердца

Показания. Введение лекарственных веществ при остановке сердца. Специальное исследованиезаболеваний и травм сердца, требующее введения рентгеноконтрастных веществ, исследование газов крови, аспирация газа при воздушной эмболии.

Техника. Для пункции сердца используются иглы длиной 8 - 10 см с мандреном, предупреждающим тромбирование просвета иглы мягкими тканями. Пункция производится в IV - V межреберье на 4 -5 см левее от края грудины или у самого края ее с обеих сторон. При пункции угрудины игла проводитсяперпендикулярно, при проколе на 4 - 5 см левее ее — направляется под углом 30° медленно под грудину (ориентир направления — второе правое реберно-хрящевое соединение). Доступ в III межреберье справа у грудины используется для отсасывания из полости правого предсердия газов при воздушной эмболии в результате нарушения техники манипуляций на венах.

Для пункции сердца можно использовать точку Ларрея. Техника выполнения подобна таковой при пункции перикарда в этой точке.

102

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

После попадания в полость перикарда игла продвигается дальше в сердечную мышцу, полость сердца.

При продвижении иглы необходимовсе время подтягивать поршень шприца, наполненного лекарственной смесью, на себя. Когда игла попадает в полость сердца, в шприце появляется струя крови. При использовании иглы с мандреном последний удаляется после прокола грудной клетки и к игле присоединяется шприц.

Противопоказания. Для введения лекарственных веществ при остановке сердца на догоспитальном этапе противопоказаний нет. В условиях стационара противопоказанием является ранение сердца.

Возможные осложнения. Повреждение коронарных и внутренних грудных сосудов с образованием гемоперикарда, пункция левого (реже правого) легкого с развитием пневмоторакса (иногда напряженного) или эмфиземы средостения. В случаях гемоперикарда, повреждения легкого необходимо провести рентгенологическое обследование больного.

Кровоизлияние, поражениемиокарда при попадании некоторых лекарственных веществ (10% раствора кальция хлорида) в мышцу сердца. Для предупреждения данного осложнения перед введением лекарственного вещества необходимо убедиться в том, что игла находится в полости сердца.

Пункция брюшной полости

Показания. Аспирациясодержимогобрюшной полости, наложение пневмоперитонеума с диагностической целью (патология диафрагмы), удаление асцитической жидкости, введение лекарственных веществ.

Техника. Прокол передней стенки брюшной полости при асците обычно производится по срединной линии на середине расстояния между пупком и лобком.

103

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Больной сидит на стуле со спинкой или в кровати. Мочевой пузырь перед манипуляцией следует опорожнить, чтобы не ранить его. На колени больного кладут клеенку, в ногах ставят большой таз или ведро для выпускаемой жидкости.

Кожу в области манипуляции обрабатывают спиртом или 5 % раствором йода и обезболивают 0,5 % раствором новокаина (10 - 20мл).

При отсутствии жидкости в брюшной полости пункцию производят в положении больного лежа, на спине в точках, определяемых различными авторами по-разному. Чаще всего это область пупка. Мы рекомендуемпроводить пункцию в подвздошной области на уровне передних верхних остей подвздошной кости. Перед пункцией необходимо пальцами оттянуть кожу с подлежащими тканями кверху, затем сделать инъекцию уоснования этоговалика. Игла должна быть надета на шприц, заполненный 0,25 % раствором новокаина, который вводится при медленном продвижении иглы. Прохождение иглой париетальной брюшины часто сопровождается болью и чувством провала иглы в полость. Если в брюшной полости имеется жидкость, последняя сразу начинает выделяться, если жидкости нет, то необходимо, продвигая иглу, все время вводить 0,25 - 0,5 % растворновокаина.

При наложении пневмоперитонеума перкуссией живота больного устанавливают наличие тимпанического звука, отсутствие печеночной тупости.

При необходимости через иглу в брюшную полость можно ввести катетер.

Противопоказания. Спаечный процесс, рубцы (в месте прокола), метеоризм (при отсутствии асцита).

Возможные осложнения. Повреждение кишок. При подозрении на данное осложнение первая помощь заключается во введении ан-

104

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

тибиотиков через иглу и внутримышечно. Наблюдение за больным, контрольза анализом крови в динамике, возможно выполнение лапаротомии.

Лапароцентез

Показания. Получение содержимого брюшной полости для исследования, введение «шарящего» катетера, лапароскопа, удаление асцитической жидкости.

Техника. Под местной анестезией (0,25 % или 0,5 % раствор новокаина - 10 - 20 мл) скальпелем ниже или выше пупка посрединной линии в поперечном направлении рассекают кожу на протяжении 1 см. Шелковой нитью № 8 на режущей игле прошивают верхний край кожной раны и эту нить используют как держалку (для этой цели можно применить бельевые цапки), конусообразно поднимая за нее участок передней стенки брюшной полости. В связи с тем что в области пупка имеется прочное фиброзное соединение кожи с апоневрозом натягивание нити позволяет приподнять и прочнофиксировать апоневроз. Через кожный разрез и подкожную клетчатку к апоневрозу, фиксированномудержалкой, подводят троакар и вращательными движениями проводят его в брюшную полость в направлении косо вверх и несколько влево. При этом появляется ощущение провала.

При асците прокол живота обычно производят по срединной линии на середине расстояния от пупка до лобка.

Положениебольного и подготовка егок манипуляции аналогичны описанным при пункциибрюшной полости. После обработки кожи и анестезии (см. выше) левой рукой смещают кожу, правой прокалывают переднюю стенку брюшной полости (лучше предварительно рассечь кожу живота скальпелем на протяжении 1 см в зависимости от диаметра троакара) После введения инструмента в брюшную

105

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

полость трубку троакара фиксируют рукой и извлекают стилет. Жидкость необходимо выпускать медленно, наблюдая за состо-

янием больного. По мере выпускания ее живот следует стягивать полотенцем для предупреждения обморочного состояния в результатерезкогоснижениявнутрибрюшногодавленияи перемещениякрови в сосуды брюшной полости. Если вытекание жидкости внезапно прекращается (сальник или стенка кишки могут прикрыть отверстие троакара), необходимо слегка сдвинуть с места троакар, ослабить давление полотенца.

Повторную пункцию следует проводить в других точках живота. Если при травме живота после извлечения стилета троакара из брюшной полости поступает кровь, экссудат или жидкость, окрашенная желчью или с примесью кишечного содержимого, то повреждение внутренних органов следует считать установленным. В противном случае по трубке троакара следует ввести «шарящий» катетер, который на конце, вводимом в брюшную полость, на протяжении 10 - 15 см имеет многочисленные перфорации. Катетер вводят на всю длинув следующем порядке: вправои вверх(кпечени), влевои вверх (к селезенке), строго влево (в левый боковой канал), вниз и влево (в малый таз), строго вниз (к мочевому пузырю), вниз и вправо (к слепой кишке и в правый боковой канал). Вводя катетер в нижний этаж брюшной полости, каждый раз через него вводят 10 мл 0,25 % - 0,5 % раствора новокаина или изотонического раствора натрия хлорида, который затем аспирируют. Для большей информативности разработаны специальные катетеры, которые целенаправленно вводятся в те или иные отделы брюшной полости.

Полученная из брюшной полости жидкость направляется на цитологическое, биохимическое и бактериологическое исследование.

Если содержимое брюшной полости не поступает, а лаваж (промывание) не производится, то берутся мазки для цитологического

106

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

исследования Как показали результаты наших исследований, через 2 - 6 ч после травмы живота количество сегментоядерных нейтрофилов, в случае повреждения полых органов, составляло более 50% всех лейкоцитов (в норме 2030%). Исключение составляют огнестрельные ранения, когда рост сегментоядерных нейтрофилов может быть обусловлен загрязнением брюшной полости извне.

При необходимости катетер может оставаться в брюшной полости не более двух суток Наружный конец его фиксируют ранее наложенной шелковой нитью-держалкой, закрывают стерильной повязкой. После удаления троакара или катетера из раны накладывают асептическую марлевую наклейку, если кожа была рассечена более, чем на 0,5 см — узловые шелковые швы.

Противопоказания: спаечный процесс, метеоризм. Возможные осложнения. Перфорация полых органов, повреж-

дение сосудов брыжейки кишок, сальника. При повреждении внутренних органов показана лапаротомия. При кровотечении для осуществления постоянного контроля необходимо оставить дренаж в брюшной полости. Если кровотечение незначительное — дренаж остается на протяжении 1 - 2 суток, если интенсивное или продолжается более 2 - 6ч — показана лапаротомия. Для уточнения характера возникшихосложнений целесообразнопроизвести лапароскопию.

Лапароскопия

Показания. Асцит, желтуха, заболевание печени (цирроз, опухоль и др.), спленомегалия и другие заболевания органов брюшной полости неясной этиологии, травма живота с подозрением на повреждение внутренних органов.

Техника. Выбор места введения лапароскопа зависит главным образом от того, какие органы необходимо осмотреть. Для осмотра

печени так же, как и других органов, расположенных в верхнем эта-

107

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

же брюшной полости, лапароскоп лучше вводить на два поперечных пальца влево от срединной линии и выше пупка так, чтобы не повредить круглую связку печени. Это место считают типичным для введения лапароскопа.

При необходимости осмотра органов, расположенных в нижней половине живота или малом тазу, лапароскоп следует вводить на два поперечныхпальца ниже пупка околобелой линии живота. В отдельных случаях, например, при опухолях органов брюшной полости, лапароскоп можно вводить в атипичном месте.

Введение троакара лапароскопа осуществляется таким же путем, как и при лапароцентезе.

После введения троакара извлекают стилет и вводят оптическую трубку, соединенную со световодом и осветителем. Пневмоперитонеум, необходимый для исследования, накладывают, вводя воздух, кислород, углекислый газ или закись азота через специальный кран на троакаре или с помощью дополнительной пункции брюшной полости в левой подвздошной области специальной иглой, имеющейся в наборе лапароскопа. Введение газа в брюшную полость производят шприцем Жане, аппаратом для наложения пневмоторакса, шприцем с трехходовым краном Следует помнить, что только при достаточном пневмоперитонеуме (2—2,5 л газа) можно тщательно осмотреть органы брюшной полости.

Детальный осмотр органов брюшной полости достигается также изменением положения больного на операционном столе. При положении больного на левом боку можно осмотреть правый боковой канал со слепой, восходящей ободочной кишкой, правую половину тонкой кишки, печень. Сальник в этом положении смещается в левую сторону. При положении на правом боку доступным обзору становится левый боковой канал с соответствующими отделами толстой кишки. У больных с сочетанной травмой положение на опера-

108

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

ционном столе бывает вынужденным, что затрудняет детальный осмотр органов брюшной полости.

При необходимости, одновременно с осмотром брюшной полости, можнопровести фотографирование(фотолапароскопия), прицельную биопсию, диафоноскопию (изучение сосудистого рисунка передней стенки живота - прием диагностики портальной гипертензии), спленопортографию, пережигание спаек.

Противопоказания. Общие - тяжелая недостаточность кровообращения без асцита (если имеется асцит, то лапароскопия проводится при условии, что асцитическая жидкость будет медленно выпускаться из брюшной полости и постепенно замещаться воздухом), выраженная легочная недостаточность, бронхиальная астма, геморрагический диатез, тяжелая анемия. Местные — выраженный спаечный процесс брюшной полости, метеоризм, диафрагмальная грыжа, разрыв диафрагмы, двусторонние множественные повреждения грудной клетки

Осложнения. Ощущение тяжести и давления в животе, тошнота и рвота при наложении пневмоперитонеума (если рвота становится неукротимой, исследование необходимо прекратить) Осложнения со стороны системы кровообращения (тахикардия, экстрасистолическая аритмия), которые обычно проходят после окончания исследования Пневмоторакс, пневмомедиастинум. Последний проявляется ощущением давления за грудиной и страхом смерти, объективно - цианозом и подкожной эмфиземой в подключичных областях.

Повреждения органов брюшной полости, сосудов брыжейки кишок, сальника, передней стенки брюшной полости (особеннопри портальной гипертензии), что приводит к кровотечению, образованию гематом. Осложнения могут быть связаны и с различными манипуляциями в брюшной полости (биопсия, пережигание спаек и др.).

Первая помощь. При подозрении на развитие пневмоторакса,

109

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

пневмомедиастинума необходимо аспирировать из брюшной полости воздух, применить сердечные средства, ингаляцию кислорода, придать больному положение полусидя. Если состояние не улучшается, нужно произвести проколы, разрезы кожи на шее по яремной вырезке грудины, ввести в загрудинное пространство дренаж. При повреждении внутренних органов и сосудов в первую очередь следует выяснить их характер и тяжесть. При повреждении полых органов или интенсивном кровотечении показана лапаротомия. При неинтенсивном кровотечении под постоянным динамическим наблюдением за больным применяется консервативная терапия (гемостатические средства) В таких случаях обычно в брюшную полость вводится катетер, который позволяет следить за продолжительностью и характером кровотечения.

Пункция перидурального пространства

Показания. Борьба с болью (перидуральная анестезия или или блокада, продленная перидуральная анестезия), проведение симпатической блокады (с лечебной целью - для стимуляции кишечной деятельности и купирования астматического состояния, с диагностической целью - дляопределения эффективности предстоящей симпатэктомии).

Техника. В зависимости от показаний пункция перидурального пространства может проводиться в межпозвоночных промежутках, начиная с третьего грудного по первый крестцовый позвонок. Существует два способа пункции перидуральногопространства - срединный и парамедиальный, в положении сидя или лежа на боку.

Срединный способ. Послеобработки операционногополя и анестезии кожи и подлежащих тканей 3 - 4 мл 0,5 % раствора новокаина, строго по срединной линии вводят пункционную иглу с мандреном через надостистую и межостистую связки Направление иглы в по-

110

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com