3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Кованов – Учебник по топке

личают внутрикапсульную и внекапсульную ре-

удаления хряща и применения ауто и гомо

зекции. Внекапсульная резекция — иссечение

костных штифтов, скрепляющих суставные по-

костных концов, составляющих сустав, за гра-

верхности. При внесуставном артродезе кости

ницами прикрепления суставной капсулы, ко-

соединяют костной пластинкой, уложенной по-

торая при этом может остаться невскрытой, что

верх невскрытой суставной капсулы.

важно, например, при туберкулезном поражении

Артропластика — резекция сустава с после-

сустава.

дующим восстановлением его функции. Объем

Артродез, или артрориз. Это ортопедические

оперативного вмешательства зависит от харак-

операции, цель которых — укрепление так

тера

сращения суставных поверхностей.

называемых разболтанных суставов. Стабилизи-

При фиброзном анкилозе артропластика не-

рующие сустав операции необходимы в тех слу-

редко состоит из операции артролизиса — рас-

чаях, когда мышцы, например после полиомие-

сечения сращений между суставными поверх-

лита, не в состоянии управлять движениями

ностями. В случаях костного анкилоза произ-

сустава. Операции, стабилизирующие сустав, де-

водится остеотомия, причем сочленяющимся

лятся на внутрисуставные и внесуставные. При

костям придают конгруэнтную форму. Успех

внутрисуставных артродезах сращение сустав-

артропластики зависит от качества прокладоч-

ных поверхностей достигается посредством

ного

материала, препятствующего повторному

а — задняя пункция плечевого

сустава;

б —передняя

и

латеральная

пункции

плечевого сустава;

в — пункция локте-

вого сустава;

г — пункция лучезапяст

ного сустава.

сращению

вновь

образованных

суставных

по-

Операции на плечевом суставе

верхностей. В качестве прокладок испытаны

Пункция. Эту

операцию

производят

в

положе-

многие

биологические

и

аллопластические

ма-

териалы, но до сих пор еще не

удалось подоб-

нии больного лежа на здоровом

боку

или

сидя.

рать

полноценного

заменителя

живого

хряща.

Пункция

плечевого

сустава может быть произ-

Наилучшие функциональные результаты

при

ведена

спереди,

снаружи и сзади. Спереди

плечевой

сустав пунктируют, ориентируясь по

артропластических

резекциях суставов получе-

клювовидному

отростку,

который

пальпируется

ны

при

использовании

аутотканей

больного:

на 3

см

книзу от акромиального конца клю-

широкой фасции бедра, полнослойных лоскутов

чицы.

Иглу вкалывают непосредственно под

кожи и

др. В

случае применения

консервиро-

отростком и проводят вглубь на 3—4 см между

ванных

гомотканей

достигаемые

функциональ-

ним и

головкой плечевой кости. При пункции

ные

результаты

хуже, чем

при

аутопластике.

сустава снаружи иглу вкалывают книзу от наи-

Техника

фиксации

прокладочного

материала

более

выпуклой части акромиального отростка

различна.

Прокладки

в

виде

гомохрящевых,

во фронтальной плоскости через толщу дельто-

акрилатовых

или

металлических

колпачков

видной мышцы. При пункции плечевого сустава

укрепляют с помощью интрамедуллярных стер-

сзади

иглу

вводят

книзу

от

акромиального

жней. В этих случаях артропластическая резек-

отростка,

между

задним краем дельтовидной

ция

приближается

к операции

замещения

ре-

мышцы

и

нижним

краем

надостной

мышцы

зецированного

сустава

эндопротезом.

перпендикулярно на глубину 4—5 см.

Пересадка и

замещение

суставов. При

этих

Артротомия плечевого сустава при гнойном

операциях

применяют консервированные

гомо

артрите.

Т е х н и к а

п е р е д н е й

а р т р о -

трансплантаты

или

искусственные

металличес-

т о м и и

(рис.

136): положение

больного на

кие

суставы.

При

использовании

гомотранс

спине

с

приведенной и ротированной кнаружи

плантатов

сохраняются

нормальные

взаимоот-

рукой.

Разрез кожи, подкожной клетчатки

ношения

тканей

и

даже

суставного

хряща,

и фасции

проводят

книзу

от

переднего края

что имеет большое значение для восстановления

акромиона

на

6—8

см. Обнажают

и

разде-

функции.

ляют

по

ходу

волокон

дельтовидную

мышцу:

В

последние

годы получает распространение

обнажается сухожилие длинной головки двугла-

операция

замещения

резецированных суставов

вой мышцы плеча, лежащее в sulcus intertuber-

титанокобальтовыми

эндопротезами

суставов

cularis.

Фиброзное

влагалище,

прикрывающее

конструкции К. М. Сиваша, которые

не

вызы-

сухожилие, вместе с синовиальным влагалищем

вают

осложнений,

зависящих

от

«усталости

вскрывают по желобоватому зонду, после чего

металла»

и электролитических

явлений. При-

сухожилие длинной головки двуглавой мышцы

меняемый

для

эндопротеза

материал

не

вызы-

плеча

оттягивают

в

сторону. Затем

вскрывают

вает

реакции в окружающих тканях.

тава (гнойный коксит) артротомия не создает

ной мышц. Продольным заднемедиальным раз-

достаточного оттока экссудата. Поэтому в тя-

резом над выпячивающимся зондом вскрывают

желых случаях гнойного коксита применяется

послойно задний верхний медиальный заворот

резекция головки

бедренной кости.

коленного сустава.

Резекция тазобедренного сустава. Положение

Заднелатеральный

разрез

проводят на

0,5—

больного на здоровом боку, оперируемая конеч-

1,0 см кзади от точки пересечения вертикали,

ность слегка согнута.

являющейся продолжением малой берцовой ко-

Резекция по Лангенбеку. Производят послой-

сти, с горизонталью, проведенной через верхуш-

ный разрез мягких тканей от середины рас-

ку надколенника: обнажается промежуток меж-

стояния между задней верхней подвздошной

ду малоберцовой коллатеральной связкой и

остью и верхушкой большого вертела к заднему

сухожилием двуглавой мышцы бедра. Через

краю его на 5—6 см ниже верхушки. Осторож-

этот промежуток проникают к латеральной

но рассекают собственную фасцию, тупым ин-

головке икроножной мышцы и, разделив тупым

струментом разъединяют волокна большой яго-

инструментом ее пучки, обнажают суставную

дичной мышцы и подходят к промежутку между

капсулу, которую оттягивают в складку и

средней ягодичной и грушевидной мышцами,

вскрывают..

через который проникают к капсуле тазобед-

Для предупреждения преждевременного за-

ренного сустава. Т образным разрезом вскры-

крытия артротомических разрезов края сумки

вают капсулу сустава, обнажают шейку бед-

могут быть подшиты к коже

(рис.

139).

ренной

кости

и

поворотом

бедра кнутри соз-

Резекция

коленного

сустава.

Положение

дают

условия

для рассечения

связки

головки

больного

на

спине,

нога

согнута

под прямым

бедра, натянутой между головкой и вертлужной

углом.

впадиной. После

этого

удается, ротируя

конеч-

Резекция сустава

по Текстору. Дугообразным

ность

кнаружи,

вывихнуть

головку

бедренной

разрезом кожи, подкожной

клетчатки и поверх-

кости. Измененную

часть

головки отпиливают

ностной

фасции

на

передней

поверхности ко-

пилой Джильи, а пораженные участки вертлуж-

ленного

сустава

соединяют

задние края

внут-

ной впадины

удаляют

кусачками, острой лож-

реннего и наружного мыщелков бедра, проходя

кой,

сбивают

долотом. После

резекции

вправ-

на

1 см

ниже

бугристости

большеберцовой

ляют

остатки

головки

(или

шейки) бедра

в

кости. Выше бугристости обнажают и поперечно

вертлужную впадину

и

сшивают края

разреза

рассекают связку надколенника, вскрывают кап-

суставной

капсулы.

Рану

послойно

зашивают,

сулу

сустава

и лоскут мягких

тканей с надко-

конечность

фиксируют

в

гипсовой

повязке

в

ленником

отворачивают

кверху:

обнажаются

положении отведения под углом 10° и сгибания

все кости, образующие коленный сустав. Изме-

бедра

под

углом

160—170°.

ненные участки хряща и костей спиливают,

удаляют долотом, кусачками, острой ложкой.

Операции на коленном суставе

Лоскут

возвращают

на

место,

рану послойно

ушивают, оставляя в углах раны резиновые вы-

Пункция. Производят пункцию на уровне осно-

пускники. Конечность фиксируют в положении

вания или верхушки надколенника, отступив от

него на 1—2 см. Если пунктируют сверху

снаружи, иглу направляют книзу и кнутри меж-

ду задней поверхностью надколенника и эпифи-

зом бедра (рис. 138).

Артротомия по Войно Ясенецкому. Коленный

сустав вскрывают четырьмя отдельными раз-

резами.

Передние

парапателлярные

разрезы

проводят по сторонам от надколенника, отсту-

пив от него на 1—2 см

и заходя

кверху

на

5—6 см выше его основания, а книзу — до его

середины. Рассекают кожу, подкожную клет-

чатку и фасцию. Затем по желобоватому зонду

рассекают retinaculum patellae, оттягивают в

складку и вскрывают суставную капсулу на про-

тяжении

всего кожного

разреза.

Из

медиального

парапателлярного

разреза

138.

проводят назад через верхний медиальный бо-

Пункция

коленного

сустава.

ковой заворот пуговчатый зонд, которым выпя-

а — места

пункции

верхних

и

нижних

заворотов

сумки

чивают суставную сумку в промежутке между

коленного

сустава; б — техника

пункции

верхнего

наруж-

сухожилиями

большой

приводящей и

портняж-

ного

заворота.

небольшого сгибания в коленном суставе и от-

ранной костью и наружной лодыжкой. Оттяну-

ведения в тазобедренном суставе.

тую в складку капсулу вскрывают

ножницами.

В обоих передних разрезах оставляют дренаж-

Операции

на голеностопном суставе

ные трубки, обернутые марлевыми тампонами,

смоченными раствором антибиотика.

Пункция. Эту операцию производят спереди,

Заднемедиальный

разрез кожи,

подкожной

лучше у наружной лодыжки. Иглу вкалывают

клетчатки и поверхностной фасции проводят

перпендикулярно к коже в щель между таран-

позади внутренней лодыжки на протяжении 6—

ной костью и лодыжкой. Точка пункции рас-

8 см, обнажая retinaculum mm. flexorum. По-

положена

на 2 см выше верхушки лодыжки,

следнюю вскрывают по желобоватому зонду;

на 1 см кпереди и кнутри от нее. При пункции

сосудисто нервный пучок (задние большеберцо-

у внутренней лодыжки иглу вкалывают в точ-

вые сосуды и большеберцовый нерв) оттягивают

ку, расположенную на 1 см выше верхушки

тупым крючком кпереди. В промежутке между

лодыжки и на 2 см кнаружи от ее внутренней

сухожилиями длинных сгибателей пальцев и

поверхности. При выпоте в суставе места пунк-

большого пальца захватывают и вскрывают на

ции определяются по предлодыжковым вали-

уровне щели голеностопного сустава суставную

кам.

капсулу. В этот разрез вводят в поперечном

Артротомия по Войно Ясенецкому. Сустав

направлении дренажную трубку вплоть до лате-

вскрывают тремя отдельными разрезами. Поло-

ральной лодыжки. Стопу сгибают под углом

жение больного на спине.

90—100°, конечность

иммобилизуют.

Переднемедиальный разрез длиной 3—4 см

Резекция голеностопного сустава по Кохеру.

проводят продольно впереди наружного края

Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверх-

внутренней лодыжки. По желобоватому зонду

ностной фасции начинают на 9—10 см выше

рассекают retinaculum mm. extensorum superius

наружной лодыжки и на 1 см кзади от мало-

кнутри от костно фиброзного канала передней

берцовой кости, сгибают наружную лодыжку и

большеберцовой мышцы, затем вскрывают оття-

ведут разрез до бугристости V плюсневой кости,

нутую в складку суставную капсулу.

обнажают retinaculi

mm. peronaeorum superius

Переднелатеральный разрез длиной 3—4 см

et inferius. По желобоватому зонду вскрывают

проводят продольно кнаружи от сухожилия

влагалища длинной и короткой малоберцовых

длинного разгибателя пальцев, по желобоватому

мышц, сухожилия их оттягивают кпереди. Под-

зонду рассекают retinaculum mm. extensorum

надкостнично отделяют прикрепление суставной

superius соответственно промежутку между та-

капсулы от передней

поверхности

таранной и

большеберцовой костей, мягкие ткани оттяги-

отклоняя стопу кнаружи, вывихивают в рану та-

вают кпереди, затем таким же образом поднад

ранную кость, которую в зависимости от сте-

костнично отделяют мягкие ткани от задней по-

пени ее поражения удаляют частично или пол-

верхности большеберцовой кости. Сильно роти-

ностью. Полное удаление таранной кости носит

руя стопу кнаружи, натягивают и рассекают

название астралэктомии. Рану зашивают по-

связки, идущие от наружной лодыжки к пяточ-

слойно. Конечность иммобилизируют в положе-

ной и таранной костям; затем, еще более

нии с согнутой стопой под углом 100—110°.

Мышцы редко бывают объектами оперативного

Пересадка мышц и сухожилий —

вмешательства.

миотенопластика

Чаще через слои мышц осуществляются до-

Пересадка мышц и сухожилий предпринима-

ступы к костям, сосудам и нервам, причем мы-

шечные пучки разъединяют обычно по ходу

ется в связи с параличом функционально

волокон.

Пересечение

мышцы

сопровождается

важных мышц вследствие повреждения пери-

сильным кровотечением, а пересеченные концы

ферических нервов или перенесенного полио-

ее расходятся на значительное расстояние.

миелита. При миотенопластике к месту фик-

Разъединенные

по

ходу

волокон

мышцы

сации парализованной

мышцы

перемещают су-

хожилие

функционально

полноценной

мышцы.

обычно

не

сшивают,

кровотечение

при

этом

При

этом соблюдают

условия

рационального

незначительное. Концы

пересеченной

мышцы

размещения

этой

мышцы,

так

как

пересажен-

сшивают

П образными

узловыми или

матрац-

ная

мышца

может

быть

ослаблена

в

ходе ее

ными непрерывными швами.

перемещения, если

хирург

не

сумеет

избежать

При наложении

швов

через

поперечно или

перегиба

мышцы

или ее

сухожилия. Тщательно

косо рассеченные

мышцы

для

прочности

швов

выбирают

способ

проведения

пересаживаемой

иглу проводят

также через

фасциальный

фут-

мышцы и сухожилия к новому месту фиксации:

ляр мышцы. Для

сшивания

мышечной

ткани

через подкожную

жировую клетчатку или

через

используется кетгут; фасции

соединяют

кетгу-

синовиальное

влагалище

парализованной

мыш-

том или синтетическими нитями.

цы.

Последние накладывают на края разреза апо-

невроза.

Рассечение

сухожилий,

tenotomia

Шов

сухожилий,

tenoraphia

Техника сухожильных швов представляет боль-

П о к а з а н и я :

сгибательные

контрактуры и

шие трудности, так как наложенные на концы

как первый этап операции при удлинении сухо-

сухожилия

лигатуры

нередко

прорезаются,

жилий. Тенотомия может быть закрытой (без

расщепляя их. При захвате в шов большого

предварительного разреза кожи тенотомом) и

числа сухожильных волокон нарушается их

открытой, когда сухожилия рассекают под кон-

кровоснабжение, а расположение узлов лигатур

тролем

глаза.

Закрытая

тенотомия

показана

на поверхности сухожилий нарушает их сколь-

при рассечении ахиллова сухожилия и произ-

жение.

водится тенотомом в косом или поперечном

П о к а з а н и е м

к

наложению шва

на сухо-

направлении.

Сделанные

насечки

позволяют

жилия чаще всего является травма. В зависи-

удлинить сухожилие и исправить положение

мости от сроков оперативного вмешательства

стопы при так называемой конской стопе. Рас-

различают первичный, вторичный ранний и вто-

положением насечек при варусной деформации

ричный поздний сухожильные швы. Шестичасо-

стопы на медиальном крае, а при вальгусной —

вой

срок

после

травмы

может

быть

продлен

на латеральном крае сухожилия удается не

под защитой антибиотиков до 24 ч, когда еще

только удлинить сухожилие, но и перераспреде-

можно наложить первичный сухожильный шов.

лить тягу трехглавой мышцы голени за пяточ-

Первичный шов нельзя накладывать в сильно

ную кость. Чаще используется открытая тено-

загрязненной ране и при большом дефекте су-

томия.

хожилия. В последнем случае чрезмерное натя-

Z образно рассеченное в сагиттальной или

жение сшитого сухожилия приведет к ограни-

фронтальной плоскости ахиллово сухожилие за-

чению его функции.

тем сшивают при резком подошвенном разги-

Вторичный ранний сухожильный шов накла-

бании (тыльном сгибании) стопы. В таком по-

дывают при заживлении раны первичным натя-

ложении

резкой

гиперкоррекции

конечность

жением через 2—3 нед после травмы.

фиксируют

гипсовой повязкой.

Вторичный

поздний сухожильный шов накла

дывают после заживления раны вторичным

жилий другим способом: оба конца на 1 см от

натяжением. При

этом

в большинстве

случаев

среза связывают толстой шелковой лигатурой

в отдаленные сроки производят тенопластику

так, чтобы она не соскочила. Затем концы

другим сухожилием или лоскутом фасции. Так,

сухожилий

сближают,

соединяют

боковыми

например, при наложении вторичного сухо-

швами, которые проводят проксимальнее лига-

жильного шва на сгибатели пальцев дефект в

туры на центральном конце и дистальнее

сухожилии глубокого сгибателя замещают на

лигатуры на периферическом

конце.

месте участком сухожилия поверхностного сги-

бателя или сухожилием длинной ладонной

Шов

сухожилий, расположенных

мышцы либо прибегают к пересадке сухожилия

в синовиальных

влагалищах

длинной малоберцовой мышцы, а иногда лос-

кута из широкой фасции бедра.

П образный шов Ланге (рис. 140). Этот шов

При сшивании сухожилий необходимы бе-

накладывают одной длинной лигатурой, которой

режное отношение к тканям и строжайшее

вначале

прошивают

периферический

конец

соблюдение

асептики.

Синовиальная

оболочка

сухожилия в поперечном направлении. В местах

сухожильных влагалищ легко травмируется, са-

выхода лигатуры прошивают сухожилие про-

мо сухожилие разволокняется. По ходу опера-

дольно так, чтобы нити вышли на торце пери-

ции во избежание высыхания сухожилия перио-

ферического конца. Затем лигатуры проводят

дически

орошают

изотоническим

раствором

продольно с торца центрального конца сухо-

хлорида

натрия.

жилия

и

выводят

на

боковую

поверхность.

Когда концы сухожилий адаптированы, нити

Шов сухожилий, расположенных

завязывают

на

поверхности

сухожилия.

Швом

Ланге хорошо адаптируются

концы

сухожилий,

вне синовиальных

влагалищ

однако узел размещается на поверхности сухо-

При первичной обработке раны концы разор-

жилия, что мешает его скольжению.

ванного сухожилия захватывают тонкими пин-

8 Образный шов Кюнео. Этот шов наклады-

цетами и экономно отсекают до появления

вают двумя прямыми иглами, надетыми на кон-

нормальной волокнистой структуры. Прокси-

цы одной лигатуры. Прошив центральный конец

мальный, связанный с мышцей конец сухо-

в поперечном направлении на 2 см от среза

жилия обычно значительно смещается вслед-

сухожилия, далее последовательно прокалывают

ствие сокращения мышцы. Его отыскивают, рас-

его косо так, что один стежок препятствует

секая край

раны

в продольном

направлении

разволокнению

сухожилия

другой

иглой. Иг-

над сухожилием. Подтянутые концы сухожилия

лы выкалывают через центр среза

цент-

заводят друг за друга и сшивают боковыми

рального конца. Таким же образом проши-

швами, которыми одновременно соединяют оба

вают с выколом игл на срезе периферический

конца и сдавливают сухожилие, не давая ему

конец сухожилия. Концы лигатур связывают

разволокниться. Можно

соединить

концы сухо

между собой. Большим преимуществом шва

Кюнео является то, что шовный материал и

узлы расположены в толще сухожилия и не

мешают его скольжению.

При

восстановлении

целостности

сухожилий

сгибателей пальцев кисти возникают особые

трудности. Сухожилия поверхностного и глубо-

кого сгибателей заполняют синовиальные влага-

лища, располагаясь в тесных костно фиброзных

каналах, целостность которых после сшивания

сухожилий должна быть восстановлена. Стенки

костно фиброзного канала и синовиального вла-

галища ушивают тонким кетгутом.

Нередко при вторичном шве сухожилий сги-

бателей пальцев на ладонной поверхности уда-

ется

соединить

только

одно

из

находящихся

в канале сухожилий — сухожилие глубокого

сгибателя пальцев, а сухожилие поверхностного

сгибателя иссекают и используют для замеще-

140.

ния

дефекта.

Концы сухожилий

сгибателей сшивают очень

С ухожильные

швы.

тонким прочным шелком, капроновыми, лав-

а — Ланге; б — Кюнео;

в — Блоха и Бонне; г — Казакова.

сановыми

лигатурами

или

тонкой

танталовой

проволокой. Для

того

чтобы тонкие лигатуры

вторую проволоку, за которую поперечный шов

не расслаивали концы сухожилий, на прокси-

может быть извлечен из сухожилия после того,

мальный конец сухожилия, обычно ускользаю-

как прочно срастутся его концы. С помощью

щий от места ранения на несколько санти-

двух прямых игл проксимальный конец проши-

метров,

накладывают

временный

проволочный

вают

проволокой

крест накрест и выводят

шов Беннела. Им проксимальный конец сухо-

концы ее на срезе сухожилия. Периферический

жилия подтягивают до полной адаптации кон-

конец сухожилия через середину его среза

цов рассеченного сухожилия. Проволочный шов

прошивают обоими концами проволоки про-

по Беннелу накладывают на участок сухожилия,

дольно. Дальнейший ход лигатур зависит от

не

заключенный

в

синовиальное

влагалище,

уровня наложения шва на сухожилие: если его

и выводят через кожу, связывая концы этого

сшивают в проксимальной части, концы прово-

шва над пуговицей, чтобы проволока не давила

локи выводят через кожу и связывают над

на кожу ладони. После сращения сухожилия

пуговицей, если же в дистальном отделе, то кон-

этот временный шов удаляют. Для удержания

цы проволоки выводят через ноготь. Натянув

хорошо

адаптированных

концов

сухожилия

концы проволоки до полной адаптации срезов

достаточно соединить их до соприкосновения

сшиваемого сухожилия, их продевают через от-

одним узловым швом тонкой капроновой нитью.

верстия в пуговице и связывают над ней. Про-

Этапы операции

сшивания сухожилия сгиба-

волоку,

с

помощью

которой

будет удален шов

сухожилия после прочного его сращения, также

телей пальцев по

Беннелу. Тонкой танталовой

выводят через кожу

и закрепляют

на пуговице.

проволокой поперечно прошивают

проксималь-

Кисть

и

пальцы фиксируют

в

полусогнутом

ный

конец сухожилия. Под

этот шов подводят

положении.

Пункцию бедренной артерии тотчас ниже пахо-

и боковые ветви. Накладывают сосудистые

вой связки для введения контрастного вещества

зажимы выше и ниже места будущего шва.

в аорту и ее ветви

(целиако , мезентерико и

Сшиваемые концы после иссечения поврежден-

ренография) по методу Сельдингера производят

ных участков соединяют тремя П образными

иглой с внутренним диаметром 1,5 мм. Через

швами держалками, при растягивании которых

просвет находящейся в артерии иглы вначале

соединяемые

края

сосуда

выворачиваются.

вводят

проводник,

затем

иглу извлекают и

В результате происходит плотное сопоставление

вместо нее на проводник нанизывают полиэти-

интимы с интимой; окружности сосуда на месте

леновый катетер с наружным диаметром

1,2—

шва придают треугольную форму. Предвари-

1,5 мм. Катетер вместе с проводником продви-

тельно тщательно срезают адвентицию, осво-

гают по бедренной артерии, подвздошным

бождая от нее 0,5 см концов артерий, чтобы,

артериям в аорту до нужного уровня. Затем

проводя

иглу

снаружи

внутрь,

не

увлечь

ее

проводник удаляют, а к катетеру присоединяют

в просвет. Просвет промывают изотоническим

шприц с контрастным веществом.

раствором хлорида натрия. Ассистент натяги-

вает держалки так, что линия будущего шва

Сосудистый

шов

лежит

прямо

перед

хирургом,

который

под-

хватывает

сшиваемые края

тонким

пинцетом

Боковой шов артерии. Показание — ранение

и прошивает их, ассистент же натягивает шью-

менее трети окружности артерии. Сосуд вы-

щую лигатуру, не давая распускаться уже на-

деляют из паравазальной клетчатки и накла-

ложенным стежкам (рис. 141). Закончив сши-

дывают сосудистые зажимы выше и ниже места

вать одну грань, связывают лигатуру с одним из

ранения. После иссечения поврежденных краев

концов

держалки,

следя, чтобы

при

этом

не

раны сосуда в поперечном направлении накла-

был стянут или гофрирован наложенный непре-

дывают через все слои сосудистой стенки узло-

рывный шов. Аналогичным способом наклады-

вые шелковые швы на расстоянии 1,5—2,0 мм

вают непрерывные

швы

на

две

другие

грани.

один

от другого.

При

кровотечении

между

Перед завязыванием последнего стежка слегка

швами линию швов

прикрывают лоскутом соб-

приоткрывают

дистально наложенный сосудис-

ственной фасции или вены.

тый зажим, чтобы кровь вытеснила воздух.

Циркулярный обвивной шов по Каррелю.

Завязав последний узел, полностью открывают

Показания:

обширные

повреждения

сосуда

дистальный

сосудистый

зажим,

кровоточащие

вплоть

до

полного

пересечения

его.

Выде-

участки сосудистого шва прижимают тампоном

ляют ствол

артерии,

не повреждая

адвентиции,

на несколько

минут

и

кровотечение,

как пра