3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Нижняя_конечность
.pdfДоступ в нижней половине голени:
→Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 6 — 7 см ведут по проекционной линии.
→По желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию над промежутком между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем большого пальца, мышцы разводят в стороны.
→На большеберцовой кости обнаруживают глубокий малоберцовый нерв, пересекающий спереди передние большеберцовые сосуды.
Доступ в верхней половине голени:
А – Проекционная линия передней большеберцовой артерии (а) и линия разреза (б)
Б – схема доступа к большеберцовой артерии на поперечном распиле голени: 1 - длинный разгибатель пальца 2 - передняя большеберцовая мышца 3 -
передняя большеберцовая артерия 4 - глубокий малоберцовый нерв
5 - длинный разгибатель большого пальца
ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ
Границы: как в передней области
Слои
1.Кожа - тонкая, подвижная
2.ПЖК – выражена
3.Поверхностная фасция – выражена хорошо
→Малая подкожная вена – прободает собственную фасцию на середине голени и уходит в канал Пирогова (расщепление собственной фасции), имеет анастомозы с глубокими венами (перфорантные вены)
→Медиальный кожный нерв икры [n. cutaneus surae medialis] идет с малой подкожной веной
→Латеральный кожный нерв икры [n. cutaneus surae lateralis] выходит изпод собственной фасции в дистальной трети голени, где соединяется с медиальным, образуя икроножный нерв
→Икроножный нерв [n. suralis] сопровождает малую подкожную вену па уровне дистальной трети голени
4.Собственная фасция [F. cruris] – образует заднее фасциальное ложе голени и имеет два листка:
1) поверхностный образует футляр для трехглавой мышцы голени
2) глубокий покрывает слой сгибателей стопы и пальцев
Заднее фасциальное ложе
Границы: спереди – берцовые кости и межкостная перепонка сзади – собственная фасция
медиально – собственная фасция и большеберцовая кость латерально – задняя межмышечная перегородка и малоберцовая кость
Поверхностный отдел:
•Трехглавая мышца голени [m. triceps surae] (икроножная + камбаловидная) и подошвенная мышцы [m. plantaris]. Сухожилия всех трех мышц соединяются в ахиллово сухожилие (прикрепляется к пяточному бугру)
Глубокий отдел:
•Длинный сгибатель пальцев [m. flexor digitorum longus] – медиально
•Длинный сгибатель большого пальца [m. flexor hallucis longus] – латерально
•Задняя большеберцовая мышца [m. tibialis posterior] – посредине
Голеноподколенный канал
Canalis cruropopliteus — щель между задней большеберцовой мышцей и глубоким листком фасции, покрывающим камбаловидную
•входное отверстие — между подколенной мышцей и сухожильной дугой камбаловидной мышцы, проходят подколенная артерия и вена, большеберцовый нерв
•выходное верхнее — в межкостной мембране, выходит передняя большеберцовая артерия (ветвь подколенной артерии)
•выходное нижнее — между задней большеберцовой мышцей и ахилловым сухожилием, выходит задняя большеберцовая артерия (ветвь подколенной) и большеберцовый нерв
СНП: задняя большеберцовая артерия и вена, большеберцовый нерв [a. et v. tibiales posteriores, n. tibialis] - проходят пo canalis cruropopliteus и выходят в лодыжковый канал
Нижний мышечно-малоберцовый канал
Canalis musculoperoneus inferior - щель между длинным сгибателем большого пальца и малоберцовой костью
Содержимое: малоберцовая артерия и вены (ветвь большеберцовой артерии)
•идет к латеральной лодыжке
•отдает соединительные и прободающие ветви
Сообщения
Клетчатка глубокого фасциального пространства голени связана по ходу сосудов:
1.внизу — с медиальным лодыжковым каналом, а через него — с клетчаткой стопы
2.вверху, по ходу передней большеберцовой артерии — с клетчаткой переднего фасциального ложа голени
3.по ходу задней большеберцовой артерии — с клетчаткой подколенной ямки
Проекции СНП
Малая подкожная вена — от латеральной лодыжки, между головками икроножной мышцы к середине подколенной ямки.
Латеральный кожный нерв икры — по наружной головке икроножной мышцы.
Медиальный кожный нерв икры — идет вместе с малой подкожной веной до границы с нижней третью голени.
Икроножный нерв — сопровождает малую подкожную вену в нижней трети голени.
Задняя большеберцовая артерия, большеберцовый нерв — по линии от середины подколенной ямки к середине расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием.
Большая подкожная вена — кпереди от медиальной лодыжки, затем по медиальному краю большеберцовой кости.
Доступы к передней большеберцовой артерии
Перевязка в верхней трети голени:
→Положение пациента: нога сгибается в коленном и тазобедренном суставах
иротируется кнаружи
→Разрез кожи длиной 7-8 см проводят строго но проекционной линии.
→Послойно рассекают подкожную клетчатку и поверхностную фасцию (ветви v. saphenae magnae отодвигают в стороны)
→По желобоватому зонду разрезают собственную фасцию голени. Отыскивают край m. gastrocnemii и отодвигают его кзади. После этого на дне раны видна m. soleus.
→М. soleus рассекают ножом. Тупым крючком оттягивают мышцу кзади и в глубине становится видимым глубокий листок собственной фасции голени, через который просвечивает СНП.
→По желобоватому зонду медиально от нерва вскрывают canalis cruropopliteus, артерию изолируют.
А– Проекционная линия задней большеберцовой артерии (а) и линия разреза (б);
Б – схема доступа к большеберцовой артерии на поперечном распиле голени: 1 - большеберцовая кость 2 - икроножная мышца 3 - камбаловидная мышца
4 - задняя большеберцовая артерия
5 - большеберцовый нерв
6 - глубокая пластинка собственной фасции голени 7 – поверхностная пластинка собственной
фасции голени
Доступ позади медиальной лодыжки:
→Кожу, ПЖК и поверхностную фасцию рассекают дугообразным разрезом длиной 5 — 6 см, окаймляющим сзади медиальную лодыжку
→Обнажают и рассекают по желобоватому зонду retinaculum mm. flexorum над СНП,
лежащим поверх промежутка между сухожилиями длинного сгибателя пальцев (спереди) и длинного сгибателя большого пальца (сзади)
→Осторожно, избегая вскрытия синовиальных влагалищ сухожилий, выделяют большеберцовый нерв (сзади) и заднюю большеберцовую артерию (спереди)
Хирургическое лечение варикозной болезни
Операции при варикозном расширении вен выполняются при варикозе с тенденцией к рецидивирующему тромбозу и тромбофлебиту. Цель операции — устранение венозного застоя и восстановление нарушенной трофики тканей.
Методы венэктомии:
•Маделунга — тотальное удаление расширенных венозных сосудов бедра и вен голени из разреза на протяжении всей конечности
•Нарата — отсечение вен частями из отдельных разрезов
•Караванова — удаление венозных сосудов из небольшого разреза благодаря накручиванию на зажим
•Бэбкока — подкожное вытягивание вен при помощи зонда.
Методы облитерации:
•Шеде— Кохера — чрескожное лигирование расширенных вен и венозных узлов
•Клаппа—Соколова — подкожное лигирование вен и узлов.
Методы устранения патологического сброса:
•Троянова—Тренделенбурга — перевязывание и резекция большой подкожной вены в районе ее впадения в вену бедренную
•Коккета—Линтона — надапоневротическое и подапоневротическое перевязывание прободающих вен
Методы перемещения:
•Аскара—Зеленина—Ратнера — перемещение венозных сосудов под собственную фасцию
•Чекка—Катценштейна — перемещение венозных сосудов в толщу мышц.
Методы клапанообразования и экстравазальная коррекция клапанов:
•Жиано — моделирование клапанов благодаря инвагинации собственной стенки сосуда
•Бранзеу—Руссо — клапанообразование благодаря инвагинации перевязанных ветвей в просвет вены
•Веденского — экстравазальная коррекция клапана с помощью спирали
Костно-пластические ампутации голени
По Пирогову:
Опил пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой и фиксируют тремя кетгутовыми швами, проводимыми через передний край и оба боковых края обеих костей.
Также тремя кетгутовыми швами соединяют мягкие ткани (сухожилия, фасции, связки), накладывают швы на кожу. На культю накладывают передне-заднюю гипсовую лонгетную повязку, захватывающую коленный сустав.
линия ампутации
По Биру:
Выкраивают достаточных размеров передний кожный лоскут. Пилой и долотом на передней поверхности большеберцовой кости формируют костную пластинку толщиной 2—3 см, оставляют ее связь с мягкими тканями проксимальной части большеберцовой кости.
Строго поперечно перепиливают большеберцовую кость и на 2—3 см выше - малоберцовую. Концы костей закругляют, а гребень большеберцовой кости спиливают пилой. Полученным ранее трансплантатом прикрывают опил большеберцовой кости. Накладывают швы на мягкие ткани и кожу.
ГОЛЕНОСТОПНАЯ ОБЛАСТЬ
Границы: верхняя — горизонтальная плоскость, проведенная через основания обеих лодыжек
нижняя — плоскость, проведенная на уровне верхушек лодыжек
Проекции:
Тыльная артерия стопы [а. dorsalis pedis] и глубокий малоберцовый нерв [n. fibularis (peroneus) profundus] — линия, проведенная от середины межлодыжкового расстояния к первому межпальцевому промежутку.
Малая подкожная вена ноги [v. saphena parva] и икроножный нерв [n. suralis]
— линия, идущая от середины расстояния между латеральной лодыжкой и ахилловым сухожилием к бугристости V плюсневой кости.
Задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок — дугообразная линия, кзади от медиальной лодыжки на 2 см (здесь можно прощупать пульсацию задней большеберцовой артерии).
Большая покожная вена ноги [v. saphena magna] и подкожный нерв [n. saphenus] — передняя поверхность медиальной лодыжки.
Слои
1. Кожа
2.ПЖК развита слабо. Поверхностная фасция тонкая.
•Кпереди от медиальной лодыжки – большая покожная вена ноги [v. saphena magna] и подкожный нерв [n. saphenus].
•Кпереди от латеральной лодыжки – ветви поверхностного малоберцового нерва [n. fibularis (peroneus) superficialis].
•Кзади от латеральной лодыжки – малая подкожная вена ноги [v. saphena parva] и икроножный нерв [n. suralis].
3.Собственная фасция имеет вид связок — удерживателей разгибателей:
•верхнего [retinaculum musculorum extensorum superius]
•нижнего [retinaculum mm. extensorum inferius]
От удерживателей разгибателей отходят перегородки вглубь, образуя костнофиброзные каналы для сухожилий мышц-разгибателей.
Влатеральной области — верхний и нижний удерживатели малоберцовых мышц, от которых отходят перегородки к костям, образуя костно-фиброзные каналы для сухожилий малоберцовых мышц;
Впередней области:
•сухожилие длинного разгибателя большого пальца стопы [m. extensor hallucis longus]
•передняя большеберцовая артерия
•глубокий малоберцовый нерв
верхний удерживатель
нижний удерживатель
В медиальной области — удерживатель сухожилий сгибателей перекидывается между медиальной лодыжкой и пяточной костью, образуя лодыжковый канал [canalis malleolaris] – продолжение голонеподколенного канала.
Содержимое канала (спереди назад):
•сухожилие задней большеберцовой мышцы
•сухожилие длинного сгибателя пальцев
•задняя большеберцовая артерия и вена
•большеберцовый нерв
•сухожилие сгибателя большого пальца стопы
Пяточный канал [canalis calcaneus] – продолжение лодыжкового канала. Стенки:
•медиальная – мышца, отводящая большой палец
•латеральная – пяточная кость
Содержимое:
•латеральные и медиальные подошвенные СНП
•длинный сгибатель пальцев
•длинный сгибатель большого пальца стопы
Взадней области — собственная фасция образует футляр для ахиллова сухожилия;
Между ахилловым сухожилием и костью находится пяточная синовиальная сумка [bursa tendinis calcanei]
ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ
Образован лодыжками малоберцовой и большеберцовой костей, суставной поверхностью большеберцовой кости, блоком таранной кости.
Проекция суставной щели — горизонтальная линия на 2,5 см выше верхушки наружной лодыжки.
Капсула крепится по краям суставных поверхностей и спереди вдоль шейки таранной кости. Укреплена мощными связками – медиальной и латеральной коллатеральными (т.е. слабые участки — спереди и сзади).
Синтопия:
•спереди — сухожилия мышц-разгибателей пальцев и стопы, задняя артерия стопы [a. dorsalis pedis], глубокий малоберцовый нерв [n. peroneus profundus]
•сзади — ахиллово сухожилие, сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы и малоберцовых мышц
Кровоснабжение: медиальная и латеральная лодыжковая сеть [rete malleolare mediale et laterale], которая образована ветвями малоберцовой, передней и задней большеберцовых артерий.
Иннервация: латерально — икроножный нерв [n. suralis] медиально — подкожный нерв [n. saphenus]
спереди — глубокий малоберцовый нерв [n. peroneus profundus]
Пункция голеностопного сустава
Точка пункции по наружной поверхности сустава находится на 2,5 см выше верхушки латеральной лодыжки и на 1 см кнутри от нее (между латеральной лодыжкой и m. extensor digitorum longus).
После анестезии мягких тканей в намеченной точке производят пункцию сустава, вводя иглу между таранной костью и лодыжкой. Игла направляется к медиальному краю стопы.
ТЫЛ СТОПЫ
Границы: проксимальная — линия, соединяющая верхушки лодыжек наружная — линия от середины высоты пяточной кости до середины головки V плюсневой кости
внутренняя — линия от середины высоты пяточной кости до середины головки I плюсневой кости
Проекции:
Тыльная артерия стопы [а. dorsalis pedis] и глубокий малоберцовый нерв [n. fibularis (peroneus) profundus] — линия, проведенная от середины межлодыжкового расстояния к первому межпальцевому промежутку.
Слои
1.Кожа
2.ПЖК рыхлая, бедна жировой тканью, легко скапливается отечная жидкость.
•Тыльная венозная дуга [arcus venosus dorsalis pedis] собирает кровь из вен межплюсневых промежутков. Служит истоком для большой и малой подкожных вен [v. saphena magna et parva].
Глубже вен располагаются нервы:
•медиально — ветви подкожного нерва [n. saphenus], доходящие до середины внутреннего края стопы
•латерально — ветви икроножного нерва [n. suralis], иннервирующие кожу наружного края стопы и V пальца
Большую часть кожи тыла стопы иннервируют ветви малоберцового нерва
[n. fibularis (peroneus) superficialis] – латеральный, медиальный и промежуточный тыльные кожные нервы [nn.cutaneus dorsales medialis, intermedius et lateralis].
Ветви глубокого малоберцового нерва [n. fibularis (peroneus) profundus] иннервируют I межпальцевый промежуток.
3.Поверхностный листок собственной фасции — футляры для сухожилий мышц передней группы голени (длинного разгибателя пальцев стопы, большого пальца стопы и передней большеберцовой мышцы).
4.Тыльное подфасциальное пространство — образуется в результате прикрепления собственной фасции к I и V плюсневым костям.
Содержимое:
•короткие разгибатели пальцев [mm. extensores hallucis brevis et digitorum brevis]
•тыльная артерия стопы [a. dorsalis pedis]
▪латеральная предплюсневая артерия [a. tarsalis (tarsea) lateralis] анастомозирует с дугообразной артерией [a. arcuata]
▪дугообразная артерия [a. arcuate], от которой отходят тыльные плюсневые артерии [aa. metatarseae dorsales], от них в свою очередь — тыльные пальцевые артерии [aa. digitales dorsales].
Конечные ветви тыльной артерии стопы:
▪первая тыльная плюсневая артерия [a. metatarsea dorsalis I]
▪глубокая подошвенная артерия [a. plantaris profundus], переходящая на подошву через I межплюсневый промежуток → анастомозирует с латеральной подошвенной артерией (ветвь задней большеберцовой артерии)
•глубокий малоберцовый нерв [n. fibularis (peroneus) profundus] на тыле стопы располагается кнутри от артерии. На уровне межлодыжковой линии он отдает двигательную ветвь к коротким разгибателям пальцев, идущую вместе с латеральной предплюсневой артерией.
Тыльная артерия стопы и глубокий малоберцовый нерв лежат между сухожилиями коротких разгибателей пальцев [mm. extensor hallucis et extensor digitorum longus]
5.Глубокий листок собственной фасции (межкостная фасция)
покрывает плюсневые кости и тыльные межкостные мышцы.
6.Тыльные межкостные мышцы [mm. interossei dorsales]
ПОДОШВА
Проекции:
Латеральный СНП и межмышечная перегородка — линия от середины ширины подошвы (или от середины линии, соединяющей верхушки лодыжек) к четвертому межпальцевому промежутку.
Медиальный СНП — линия, проведенная от середины внутренней половины ширины подошвы к первому межпальцевому промежутку.
Слои
1.Кожа прочно связана соединительнотканными перегородками с подошвенным апоневрозом.
2.ПЖК плотная, имеет ячеистое строение.
• Поверхностной фасции нет