3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Top_очка_LV6

Осторожно !!! Возможно все !!!

3.Пневмоторакс - при попадании большого количества воздуха или другого газа, например кислорода, в плевральную полость здесь возникает положительное давление, в результате чего гомолатеральное легкое коллабируется и смещается кнутри. Изменившиеся условия внутригрудного давления, в частности преобладание давления на больной стороне над здоровой, приводят к смещению органов средостения в направлении последней

4.Опухоли плевры - по достижении больших размеров они вызывают коллабирование легкого и в отдельных случаях могут нерезко оттеснять органы средостения в противоположную сторону.

5.Высокое расположение купола диафрагмы - если один из куполов диафрагмы заметно смещается кверху, то органы средостения в силу механического давления смещаются в противоположную сторону

6.Диафрагмальные грыжи - крупные диафрагмальные грыжи, при которых органы брюшной полости через отверстие в диафрагме проникают в грудную клетку и оттесняют органы средостения в противоположную сторону, наблюдаются слева в несколько раз чаще, чем справа

7.Деформации грудной клетки - при выраженных деформациях позвоночника, в частности при сколиозе и кифосколиозе, наблюдаются различные степени и направления смещения органов средостения.

8.Частичный стеноз бронха - в этих случаях принято говорить о редуцированной, т. е. сокращенной, вентиляции. При редуцированной вентиляции в фазе глубокого вдоха органы средостения смещаются в сторону поражения, а при выдохе возвращаются на место.

2.Оперативные доступы к органам средостения

Хирургические доступы к сердцу

Есть два основных оперативных доступа:

●внеплевральный

●чресплевральный.

1. Внеплевральный доступ Сущность: в средостение проникают через межплевральное поле (area interpieurica).

Применение: при слипчивых и выпотных перикардитах, при операциях на «сухом» сердце со вскрытием его полости.

Техника:

Доступ к сердцу и крупным кровеносным сосудам обеспечивают продольным рассечением грудины на всём протяжении по Мильтону и Т-образным разрезом по Лефору

2. Чресплевральный доступ Сущность: вскрывают одну или обе плевральные полости, используя переднебоковой разрез по 2-му,

3-му или 4-му межреберью слева, с пересечением одного-двух рёберных хрящей. Преимущество: более обширный доступ ко всем отделам сердца и крупных сосудов.

Техника:

Разрез проводят от грудины до передней подмышечной линии. Иногда применяют чресплевральный доступ с поперечным рассечением грудины и вскрытием правого и левого плевральных мешков.

Осторожно !!! Возможно все !!!

Оперативные доступы к пищеводу

Торакоабдоминальный доступ Сущность: доступ осуществляют разрезом по 6-му или 7-му межреберью, которым вскрывают

одновременно плевральную и брюшную полости.

Всоответствии с изгибами пищевода разрезы проводят слева или справа.

●Для удаления опухолей в среднем отделе пищевода и у дуги аорты рекомендуется правосторонний переднебоковой доступ по 6-му межреберью с резекцией VII ребра;

●Для подхода к нижнему отделу и кардии применяют левосторонний разрез по 7-му межреберью.

●Опухоли кардии и нижнего отдела пищевода удаляют абдоминальным путем с рассечением диафрагмы кпереди от hiatus oesophageus и пересечением ножек диафрагмы (crurotomia).

3. Хирургическая анатомия сердца и перикарда.

Перикард (pericardium)

образует замкнутый серозный мешок в результате прикрепления его париетального листка к крупным сосудам сердца, где происходит переход его в висцеральный (эпикард сердца) листок.

●Сверху эпикард прикрепляется к аорте, легочной артерии и верхней полой вене, снизу - к легочным венам, нижней полой вене и диафрагме.

●Желудочки сердца полностью покрыты висцеральным листком и находятся в полости перикарда, а предсердия покрыты этим листком не полностью: небольшая часть их задней поверхности (между устьями вен) лишена висцерального покрова и находится вне полости перикарда.

Спереди в полости перикарда расположены, считая по порядку справа налево:

●конечный отдел верхней полой вены,

●восходящая аорта,

●легочный ствол (truncus pulmonalis).

Кпереди от нижней полой вены и аорты располагается правое ушко, а к левой полуокружности легочного ствола примыкает левое ушко.

Если сердце сместить кпереди и кверху, то позади него становятся видны устья нижней полой и легочных вен. В венечной борозде сердца, в передней и задней продольных бороздах (межжелудочковых) проходят питающие сердце венечные артерии (правая и левая) с их ветвями; эти артерии отходят от восходящей аорты.

Осторожно !!! Возможно все !!!

Важные пазухи:

Между обоими листками перикарда, а также при переходе какой-либо части одного листка перикарда

вдругую образуются бухты, или карманы, имеющие практическое значение.

●Если аорту и легочную артерию сместить кпереди, а верхнюю полую вену кзади, то выявится

поперечная пазуха перикарда (sinus transversus pericardii), переходящая с боков в передний отдел полости перикарда.

-Наличие этой пазухи позволяет обойти кругом крупные сосуды, отходящие от сердца, что

важно при оперативных вмешательствах на них.

●Карман, носящий название косой пазухи перикарда (sinus obliquus pericardii), спереди ограничен обращенной кзади поверхностью левого предсердия, сзади - задней стенкой перикарда.

-Этот глубокий карман имеет значение как место скопления патологических выпотов при перикардитах, труднодоступное для дренирования.

●При переходе передней части париетального листка перикарда в нижнюю образуется

передненижняя пазуха (sinus anterior inferior pericardii), положение которой соответствует углу между грудиной и диафрагмой.

-В этом месте производят пункцию перикарда при скоплениях в его полости патологических жидкостей.

Топография перикарда

Перикард (с сердцем) занимает нижний отдел переднего средостения.

●Нижняя стенка перикарда спаяна с сухожильным центром диафрагмы;

-через него проходит нижняя полая вена, впадающая затем в правое предсердие.

●С боков перикард примыкает к правой и левой средостенным плеврам, отделенным от него незначительным количеством рыхлой клетчатки.

-Между пристеночным листком перикарда и средостенной плеврой с каждой стороны проходит диафрагмальный нерв.

●Передняя стенка перикарда примыкает к грудине и реберным хрящам.

-Часть передней стенки перикарда не покрыта плеврой.

-Эта не покрытая плеврой часть перикарда (свободная часть его), называемая пригрудинным полем перикарда, или треугольником безопасности Войнич-Сяноженцкого, чаще всего соответствует 6 и 7 левым реберным хрящам вблизи места их прикрепления к грудине, а также левой половине мечевидного отростка.

-Треугольник образован снаружи левой плевральной границей, снизу - краем перикарда, изнутри - левым краем грудины.

●Задняя стенка перикарда прилегает к органам заднего средостения, в частности к пищеводу, трахеобронхиальным лимфатическим узлам и, реже, к грудной аорте, причем отделена от них рыхлой клетчаткой.

●Сверху к перикарду примыкает вилочковая железа.

●От грудины к перикарду тянутся соединительнотканные тяжи, носящие название связок.

Осторожно !!! Возможно все !!!

Сердце

Сердце (сог) большей своей частью (две трети) лежит в левой половине грудной полости, меньщей (одна треть) - в правой. Продольная ось сердца направлена косо: сверху вниз, справа налево и сзади наперед.

Всердце различаются три поверхности:

●передняя поверхность сердца выпукла и только частью своей прилегает к грудине и реберным хрящам, отделяясь от них перикардом.

-С боков она отделена от передней грудной стенки (помимо перикарда) реберно-медиастинальными пазухами и передними краями легких.

-Передняя поверхность сердца образована следующими его отделами:

•справа - небольшой частью правого предсердия с правым ушком и конечным отделом верхней полой вены,

•левее его - правым желудочком с отходящей от него легочной артерией (последняя прикрывает собой начало восходящей аорты),

•далее - продольной бороздой сердца с проходящими в ней сосудами (нисходящей ветвью левой венечной артерии и большой веной сердца), небольшой частью левого желудочка с верхушкой, левым ушком.

●Задняя поверхность сердца примыкает к органам заднего средостения и отделена от них перикардом. Эту поверхность составляют левое предсердие и часть правого предсердия и левого желудочка.

●Нижняя поверхность сердца отделена перикардом и диафрагмой от левой доли печени и желудка. Эту поверхность образует главным образом левый желудочек, в меньшей степени - правый желудочек и небольшая часть правого предсердия.

Границы сердца:

●Правая граница сердца, принадлежащая верхней полой вене и правому предсердию, идет слегка дугообразно от верхнего края П1 реберного хряща до нижнего края V реберного хряща, на расстоянии 2,0-2,5 см кнаружи от правой стернальной линии.

●Нижняя граница, принадлежащая правому желудочку и только в небольшой части левому, идет от нижнего края V реберного хряща слегка косо влево и вниз, к пятому левому межреберному промежутку, между парастернальной и срединно-ключичной линией (не доходя до последней на

1 см).

●Левая граница сердца, принадлежащая левому желудочку, левому ушку и легочной артерии, идет кверху от предьщущей, несколько дугообразно, до уровня П1 ребра, причем не доходит на 1,5-2,0 см до левой срединно-ключичной линии. Отсюда поднимается кверху до второго

межреберья край левого ушка (на расстоянии 2 см от левой стернальной линии).

Скелетотопия отверстий сердца;

●Выходные отверстия желудочков (в аорту и лёгочный ствол) лежат на уровне III левого рёберного хряща,

●лёгочный ствол (ostium truncipulmonalis) - у грудинного конца этого хряща,

●аорта (ostium aortae) - позади грудины несколько вправо.

Осторожно !!! Возможно все !!!

4. Ушивание раны сердца

Оперативные доступы к сердцу:

Внеплевральный доступ Проводится продольным рассечением

грудины на всем протяжении и Т-образным ее разрезом.

Чресплевральный доступ Осуществляется переднебоковым разрезом

по второму, третьему или четвертому межреберью слева, с пересечением

одного-двух реберных хрящей или пересечением грудины со вскрытием правого и левого плевральных мешков.

Собственно ушивание раны сердца:

Эндотрахеальный наркоз; мониторинг артериального и центрального венозного давления, ЭКГ сатурации кислорода.

●Оперативный доступ - переднебоковая торакотомия в 4-5 межреберье;.

●Аспирация крови;

●Быстрая, но тщательная ревизия;

●Продольное вскрытие перикарда широким разрезом кпереди от диафрагмального нерва;

●Эвакуация крови и одновременный временный гемостаз;

●Наложение узловых или П-образных швов на рану;

●Санация полости перикарда;

●Ушивание перикарда редкими швами;

●Зашивание раны грудной клетки.

Для временной остановки кровотечения из раны желудочков применяют прием Лиллехая - четыре пальца левой руки подводят под сердце, а первым пальцем бережно и аккуратно прижимают рану сердца; правая рука свободна для наложения шва.

Осторожно !!! Возможно все !!!

5. Операции при нарушениях коронарного кровообращения.

Имплантация внутренней грудной артерии в миокард (Операция Вайнберга) Техника:

1.При имплантации левой внутренней грудной артерии доступ левосторонний переднебоковой в V межреберье, при использовании обеих артерий трансстернальный.

2.Артерию выделяют почти на всём протяжении,с тем чтобы без натяжения можно было имплантировать её в толщу миокарда.

3.Последовательно перевязывают мелкие кровоточащие ветви, оставляя их культи на участке артерии, которая затем будет погружена в миокард. Часть этих сосудов ту периферического

конца артерии можно не перевязывать, так как они будут погружены в толщу миокарда.

4.После этого вскрывают перикард, надсекают эпикард у основания левого желудочка, на его верхушке в бессосудистом участке накладывают кисетный шов и формируют туннель.

5.Этим же инструментом захватывают лигатуру, наложенную на конец артерии, и, подтягивая за неё, помещают кровоточащий сосуд в миокард.

6.Конец артерии закрепляют, затягивая кисет на верхушке желудочка.

Операция Фиески

Для реваскуляризации миокарда Фиески рекомендовал перевязывать внутреннюю грудную артерию с двух сторон, что приводило к усилению кровотока по перикардодиафрагмальной артерии.

Эта операция отличается малой травматичностью и в ряде случаев даёт удовлетворительный эффект. Однако в настоящее время установлено, что операция не может остановить прогрессирующее течение коронарного атеросклероза, поэтому на поздних сроках после операции её положительное влияние значительно снижается. Полная реваскуляризация миокарда только с помощью внутренней грудной артерии при множественном поражении венечных артерий не всегда возможна.

Аортокоронарное шунтирование Техника:

1.Для операций на сердце, магистральных сосудах и органах переднего средостения широко применяют продольную стернотомию (мягкие ткани послойно рассекают по срединной линии вдоль всей грудины), используют специальный инструмент - стернотом.

2.Края грудины разводят расширителем, обеспечивая достаточный доступ к органам переднего средостения.

3.В качестве сосудистого трансплантата используют сегменты большой подкожной вены бедра. Так, после аортокоронарного

Осторожно !!! Возможно все !!!

шунтирования с использованием собственной вены в сроки от 3 до 5 лет могут наблюдают тромбоз или окклюзию шунтов, что приводит к стойкому рецидиву стенокардии. Однако выполнение такой операции затруднено у больных с заболеванием вен нижних конечностей, а также у повторно оперируемых пациентов.

Наряду с ними для шунтирования могут быть использованы внутренние грудные артерии.

Шунтированию могут подлежать правая венечная, передняя межжелудочковая и левая огибающая артерии. Одновременно можно шунтировать до 4х венечных артерий.

Результаты коронарного шунтирования определяются проходимостью шунтов и состоянием периферического русла венечной артерии у реципиента.

Перикардиопексия (операция Томпсона)

Эта операция в ряде случаев приводит к значительному снижению летальности при инфаркте миокарда.

К достоинствам операции относят:

-малую травматичность

-быстроту выполнения

-равномерную дополнительную васкуляризацию.

Оментокардиопекия

Развитие инфаркта миокарда после предварительной оментокардиопексии не приводит к возникновению сердечной недостаточности; обнаруживают прорастание большого количества мелких сосудов из сальника в миокард.

К достоинствам этой операции относят:

- возможность создать дополнительную васкуляризацию сердца.

Диафрагмокардиопесия

Эта операция внедрена для лечения хронической коронарной недостаточности. Операция выгодно отличается от других своими механическими качествами. Даже при наличии полного перерождения лоскут надёжно предохраняет от развития постинфарктной аневризмы сердца. С этой точки зрения данная операция наиболее эффективна.

6. Пункция перикарда, перикардиотомия, дренирование полости перикарда

Пункцию перикарда проводят с диагностической или лечебной целью, преимущественно при выпотных перикардитах.

Показания: выпотный перикардит, тампонада сердца.

Обезболивание: эндотрахеальный наркоз, местная анестезия.

Положение больного: лежа на спине.

Техника по Ларрею: тонким троакаром или толстой иглой слева на уровне прикрепления VII ребра к

грудине делают прокол перикарда под углом 45° к поверхности тела на глубину 1–1,5 см.

Осторожно !!! Возможно все !!!

Затем иглу наклоняют книзу, располагая почти параллельно грудине, и продвигают в передненижний отдел перикардиальной полости; ощущение пульсации свидетельствует о близости кончика иглы к сердцу. Шприцем извлекают экссудат из перикардиальной полости.

При большом выпоте пункции можно делать в V межреберье слева по окологрудинной линии.

Перикардиотомия. (Вскрытие перикарда)

Показание: гнойный перикардит.

Техника: Операцию производят из бокового или переднебокового доступа в IV межреберье. Лёгкое отводят дорсально, перикард вскрывают обычно дорсальнее диафрагмального нерва и параллельно ему.

При сращении перикарда с лёгким, а также расположении диафрагмального нерва непосредственно на корне лёгкого, перикард вскрывают вентральнее диафрагмального нерва. Первый разрез перикарда дополняют перпендикулярным к нему вторым разрезом дорсального лоскута, вдоль проекции предсердно-желудочковой борозды.

Этот разрез хорошо обеспечивает дренирование полости перикарда в послеоперационном периоде. Края рассечённого перикарда прошивают швами-держалками. Производят интраоперационную ревизию сердца. При резком стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия видны расширенное левое предсердие с увеличенным ушком и различия в окраске левого предсердия и желудочка: предсердие розовое, миокард

желудочка синюшный (симптом Кудаса). Лёгочная артерия расширена соответственно степени лёгочной гипертензии.

После опорожнения полости перикарда в рану вставляют резиновый дренаж, края раны сближают редкими швами.

А.Н. Бакулев рекомендует производить перикардиотомию вертикальным разрезом по левому краю грудины на уровне V и VI рёбер, отступив на 2–3 см кнаружи. Обнажённые рёберные хрящи резецируют на протяжении 5 см, начиная от грудины. Складку медиастинальной плевры отодвигают. На этом участке рассекают перикард, края его захватывают зажимами и подшивают к надкостнице грудины и межрёберным мышцам.

Такой метод обеспечивает хорошее дренирование и препятствует сращению листков перикарда. В полость перикарда вставляют дренаж, рану зашивают редкими швами.

Дренирование полости перикарда

Для постоянного дренирования полости перикарда­ можно ввести в нее по методике Сельдингера мяг­ кий тефлоновый катетер: через иглу в полость пери­ карда вводят проводник (леска), иглу удаляют, оставив проводник, и по нему проводят катетер. Проводник удаляют, удерживая катетер на месте, потом подшива­ют его к коже и присоединяют к дренажной системе.

Осторожно !!! Возможно все !!!

7. Врожденные пороки сердца: дефекты сердечных перегородок, коарктация аорты, открытый артериальный (Боталлов) проток.

1.Дефекты межпредсердной перегородки:

отверстие в межпредсердной перегородке (в области овальной ямки), приводящее к шунтированию слева направо и перегрузке объемом правого предсердия и правого желудочка. Дети редко симптоматические, но долгосрочные осложнения после 20 лет включают легочную

гипертензию, сердечную недостаточность и аритмии.

2.Дефект межжелудочковой перегородки: представляет собой отверстие в межжелудочковой перегородке, приводящее к сообщению

между желудочками. Большие дефекты приводят к значительному сбросу крови слева направо и являются причиной одышки при кормлении и низких темпов роста в период младенчества.

Со временем в ответ на постоянное давление сосуды малого круга спазмируются (рефлекс Китаева), давление в них становится больше давления в сосудах большого круга, и тогда кровь начинает забрасываться справа налево (синдром Айзенменгера)

3.Коарктация (сужение) аорты: на уровне сужения увеличивается сопротивление кровотоку => систолическая перегрузка левого желудочка и нарушение гемодинамики.

Может протекать бессимптомно, у некоторых проявляется как головные боли, носовые кровотечения, слабость нижних конечностей.

Может стать причиной смерти ребенка в первые месяцы жизни. Лечение оперативное.

4. Открытый артериальный (Боталлов) проток:

Артериальный проток - анастомоз между легочной артерией и дугой аорты. Важен для плода, чтобы кровь из легочных артерий, минуя легкие, попала в аорту. К 3-6 месяцам он зарастет и остается в виде lig.arteriosum. Считается аномалией, если проток не зарос до 6 мес. Возникают нарушения гемодинамики.

Люди с этой аномалией более подвержены пневмонии, она у них протекает более тяжело. Может стать причиной сердечной недостаточности, гипертензия в малом круге.