4 курс / Общая токсикология (доп.) / Врожденные пороки сердца
.pdf1162 |
ПОСЛЕСЛОВИЕ |
|
|
|
|
се Эйзенменгера. Постепенно к кардиохирур! гии врожденных пороков привлекаются сот! рудники клиники А.В. Малахова, Л.Н. Сида! ренко, Ю.Н. Мохнюк, И.Л. Лиссов, М.И. Мок! рик, В.Н. Смыслова. Анестезиологическое обеспечение осуществлялось А.И. Трешинс! ким и его учениками. Первые операции по по! воду коарктации аорты выполнены Амосовым в сентябре 1960 г., а в ноябре того же года — А.В. Малаховой. Чрезжелудочковая аортальная вальвулотомия по поводу врожденного стеноза аортального клапана выполнена Амосовым 20.05.1959 г., а 03.01.1959 г. — легочная вальву! лотомия.
В начале эры хирургии врожденных поро! ков пионеры в этой области имели смутное представление о многообразии и сложности многих аномалий. Однажды во время операции Николай Михайлович встретился с неизвест! ным ему пороком — тотальным аномальным дренажем легочных вен. Поразительно, что в условиях дефицита времени, связанного с не! совершенством аппарата искусственного кро! вообращения, он сумел разобраться в сущнос! ти этого порока и успешно его устранить.
Амосову принадлежит идея обшитых искус! ственных клапанов сердца для предупрежде! ния тромбозов. Вместе с доктором Ю.Н. Крив!
чиковым им разработаны и широко внедрены в клиническую практику клапаны с полушаровым (вмес! то шарового клапана Starr) запирательным элементом из силикона. Этим достигнуто снижение инерци! онности клапана и уменьшение регургитации в момент движения запирательного элемента к кольцу клапана.
Учитель — это не тот, кто передает определенную сумму знаний — они быстро устаревают, а тот, воспитательное воздействие которого состоит в формировании мировоззрения на основе личного при! мера или моральной розги. Амосов был очень требовательным и властным, как и все лидеры науки и производства, выросшие в сталинское время. Вспоминаю клинические обходы Амосова (мы их называ! ли «королевской охотой»). Большего страха я в жизни не испытывал, когда приближалась (скорее, над! вигалась) грозная процессия к палате, которую я курировал.
Он был в погоне за новым качеством, и если получалось — за рекордным количеством; в частности, это проявилось постоянной заботой о непрерывном увеличении количества операций в институте. Эмоциональный климат в институте — напряжение, драматизм и романтика. Сам Николай Михайло! вич говорил, что, сравнивая свой военный опыт и атмосферу в клинике, он не видит большой разницы. Этот климат сохранился и по сей день. Такова специфика этой профессии.
На конференции, посвященной первым операциям в условиях искусственного кровообращения, я невольно подслушал разговор А.Н. Бакулева и В.И. Бураковского о феномене Амосова. Вскоре его пригласили на работу в Москву. Он не воспользовался этим заманчивым предложением, ибо как никто не только любил независимость и свободу, но и как никто в те времена сумел их завоевать. Именно по! этому он не был членом партии, хотя разделял идеи социализма и равенства.
К Амосову тянулись люди, не получившие официального признания за свои необычные способнос! ти и оригинальные идеи: экстрасенсы, приверженцы нетрадиционных методов лечения, йоги, фанаты физкультуры, голодания, раздельного питания и другая не замеченная обществом публика. Уже в те го! ды он стал духовным лидером народа Украины. Сразу после аварии на Чернобыльской АЭС население пораженных радиацией и смежных районов было в состоянии паники и растерянности. Официальные сообщения явно не содержали полной правды — ее скрывали или не знали. Все предвидели катастро!
1164 |
ПОСЛЕСЛОВИЕ |
|
|
|
|
ланное замечание о личной удаче. Однажды я спросил Амосова, почему он так патологически открыт и правдив, ведь абсолютная бесхитростность является одним из признаков примитивности, и попросил разрешения мне самому высказать свои предположения на этот счет. Очевидно, самокритика и откры! тость обезоруживают оппонента, лишают его аргументов и возвышает человека над другими? Его ответ был короток: «Именно так».
Он был смелым, стойким человеком, закаленным войной, напряженной работой, трудной жизнью и тяжелой ношей, которую взвалил на себя с молодых лет. Я был свидетелем мужественного поведения Амосова, когда в мирное время, на фоне успехов, признания и известности произошла страшная траге! дия — взрыв барокамеры во время испытания эффективности высокого давления при токсическом оте! ке легкого у животного. Две женщины — физиолог и лаборант — предложили мне принять участие в эксперименте. Я нужен был как врач для констатации отека по хрипам в легких. Я отказался, сослав! шись на занятость. В действительности же у меня боязнь закрытых тесных пространств. Это качество спасло мне жизнь. Я ушел в ординаторскую на первом этаже, двери из которой выходили на террасу, где стояла барокамера. Через какое!то время возник и стал быстро нарастать ужасающий гул, последовал страшной силы взрыв. Барокамера была раскалена, поэтому шлюз долго не могли открыть. Наконец, еще живых женщин вынесли в реанимационную палату. Эту беду могли разделить с Николаем Михай! ловичем не сотрудники, а только друзья — хирурги профессора М.И. Коломийченко и А.А. Федоровс! кий. Вскоре они прибыли и уединились в кабинете. Могу догадываться, что они даже не обсуждали воз! можность спасения пострадавших. Амосов нуждался в психологической поддержке. Он был бледен, пе! чален, но держался стойко. После трагических дней он взял всю вину только на себя, хотя можно было бы обвинить и других. Отправил сообщение в Академию медицинских наук СССР об отказе от участия в конкурсе на замещение вакансии действительного члена академии.
Несмотря на перипетии жизни, Амосов говорил: «Я счастливый человек». Он искренне верил и фа! натично действовал, руководствуясь тем, во что поверил. Смешной эпизод рассказал мне В.М. Хондо! га, ныне заведующий нашей поликлиникой. В конце 60!х модной была йога. Заместитель руководите! ля клиники Л.Н. Сидаренко утром направила молодого врача к Николаю Михайловичу домой, чтобы ознакомить его с историей болезни пациента, которого ему предстояло оперировать двумя часами поз! же. Жена Амосова Лидия Васильевна провела доктора в кабинет. Амосов стоял на голове, упираясь ру! ками в пол и ногами в стену. «Чего тебе?». — «Посмотрите данные исследований». —»Показывай». Вик! тор опустился на колени, перевернул документ «вверх ногами» и стал перелистывать страницы. «До! вольно, а теперь отправляйся, мне еще 30 минут стоять».
В молодые годы мне довелось заведовать отделением реанимации. Это была передовая на фронте сердечной хирургии, с прорывами и потерями. Поиск различных способов улучшения послеопераци! онного течения тяжелых больных привел Амосова к идее содержания пациентов в палате со 100% влаж! ностью, хотя ингаляции увлажненным кислородом через маску было бы достаточно. Но, как и полага! ется на фронте, приказы не обсуждают, а исполняют. Я смастерил пульверизатор и через редуктор под! соединил к баллону с кислородом. Помещение заполнилось паром, постельное белье и одежда больно! го были мокрыми, по стенам, выкрашенным масляной краской, стекали капли воды. Пребывать в таких условиях было невозможно не только пациенту, но и персоналу. На робкие контрдоводы Николай Ми! хайлович отвечал категорическим и резким отказом.
Но, как рекомендовал в своих «Заветах» А.В. Суворов, «каждый воин должен понимать свой маневр». Баллон перекрывали на какое!то время и подавали увлажненный кислород через маску. Когда в конце коридора появлялся Амосов, идущий из операционной, «дозорные» извещали меня. Я открывал вен! тиль и направлял факел водной пыли на висящий на стене психрометр, который тут же показывал 100% влажность. Николай Михайлович первым делом устремлялся к прибору, затем интересовался состоя! нием больного и, удовлетворенный, переходил в другую палату.
Совсем не смешной, скорее грустный эпизод был с моим участием. Я советовал Амосову (!) до опе! рации прекратить тяжелые физические упражнения с гантелями, учитывая выраженный аортальный стеноз, кардиомегалию, эпизоды отека легких и крайне низкую фракцию выброса сердца моего «паци! ента». Реакция была чрезвычайно резкая. Он прижал ладони к вискам: «Все вы, врачи, зашорены при! вычными стандартами». Спорить с академиком было бессмысленно. Он слепо верил во всемогущество физкультуры, не обращая внимания на очевидные «подробности». Мне даже стало неловко за принад! лежность к касте «обычных» врачей.
1166 |
ПОСЛЕСЛОВИЕ |
|
|
|
|
анте вместо множества «пальцев» было всего два — впускной и выпускной, служившие клапанами. Между ними располагалась широкая пластина, которая выдавливала кровь через открытый клапан. Последовательность пережатия трубки осуществлялась тремя эксцентриками, размещенными на валу, который вращался с помощью ременной передачи от двигателя. На одном валу были смонтированы два насоса, работавшие в противофазу. В качестве оксигенатора использовался пенный столб крови, пена гасилась поверхностно!активным веществом (пеногасителем), нанесенным на полиэтиленовою струж! ку, которую, так же как и сам оксигенатор, изготавливали в нашей мастерской из полиэтиленовых труб. Весь аппарат в собранном виде стерилизовали пятью литрами спирта и промывали утром перед опера! цией. Первые операции на сердце выполняли именно на этом аппарате. В операционной он раскачи! вался и создавал ужасный грохот, как в металлическом цеху, вместе с голосами команды, старавшейся его перекричать. При его отключении наступала умиротворяющая тишина, знаменующая окончание крайнего нервного напряжения и хирургических страстей.
Впоследствии руками «СВ» была создана более совершенная «рыжая машина», оснащенная ролико! вым насосом и дисковым оксигенатором, с помощью которой связаны успехи первых лет эры операций на открытом сердце.
Средний возраст сотрудников клиники в то время не превышал тридцати лет. Новое дело востребо! вало энтузиазм, инициативу и самоотверженность молодости. Н.М. Амосов принимал на работу моло! дых людей, не отягощенных предшествующим жизненным опытом, с надеждой, которую еще нужно было оправдать. Николай Михайлович генерировал массу идей. Автор этих записок был увлеченным участником большинства амосовских проектов.
Мне довелось заниматься разработкой мелкопористых фильтров для внутривенного введения взве! си мельчайших пузырьков кислорода (мечта Амосова со студенческих лет). Микропористый фильтр, который я вмонтировал в алюминиевый корпус с четырьмя патрубками для кислорода и крови, был из! готовлен в рекордно короткие сроки, за что получил незабываемый большой комплимент и что в зна! чительной степени повлияло на мою дальнейшую судьбу. В торакальном отделении клиники были па! циенты с дыхательной недостаточностью, потенциальные потребители этой незавершенной разработ! ки. Однако идея внутривенного оксигенатора не была осуществлена из!за прилипания к фильтру кис! лородных пузырьков, удерживаемых поверхностным натяжением, пока они не достигали достаточно крупных размеров и не успевали раствориться по пути к легочным капиллярам. Я предложил попробо! вать высокочастотное встряхивание фильтра, чтобы пузырьки отрывались от поверхности до достиже! ния своих естественных размеров, но Николай Михайлович остыл к проблематичному замыслу. В экс! перименте они были причиной газовой эмболии. Впоследствии идея вспенивания крови кислородом нашла практическое воплощение в пенных оксигенаторах. Затем появились мембранные оксигенато! ры, в которых кровь и кислород разделяются полупроницаемой мембраной. Они имитируют принцип газообмена в легких.
Еще в 1962 г. вместе c «СВ» по заданию Амосова мы выполняли дерзновенный проект по изготовле! нию протеза сердца с пневматическим приводом, который был весьма ранним прообразом ныне суще! ствующих механических протезов сердца. Человечество долго шло к этой цели и ныне применяет про! тезы сердца в качестве промежуточного насоса у пациентов, ожидающих донорское сердце. В то время я имплантировал наш протез на место удаленного собственного сердца собаки. В течение четырех часов он обеспечивал легочное и системное кровообращение. Протез был отключен из!за кровотечения, с ко! торым участники эксперимента устали бороться.
Основной задачей, которую мне предстояло решать, было устранение механической травмы эритро! цитов во время искусственного кровообращения. Я изучал влияние турбулентности с различным чис! лом Рейнольдса, ускорений, качества поверхности металлических соединений, освоил электрохими! ческую полировку переходников, канюль и тройников из нержавеющей стали. Эти исследования поз! волили понять причины травмы и легли в основу моей кандидатской диссертации.
После трагического события — взрыва барокамеры, наполненной кислородом под давлением 1–2 избыточных атмосфер, с человеческими жертвами, Николай Михайлович поручил мне подумать об оборудовании, не содержащем электрических устройств, — аппаратах искусственного дыхания и кро! вообращения с пневматическим приводом от сжатого воздуха. Я обратился за помощью к моему брату физику Юрию, работавшему в то время в одном из военных научно!исследовательских институтов в Подмосковье. Он прислал в Киев специалиста в области пневмоавтоматики, привезшего с собой лите! ратуру и образцы стандартных элементов промышленной пневмоавтоматики.
1168 |
ПОСЛЕСЛОВИЕ |
|
|
|
|
Существуют пороки (различные варианты единственного желудочка сердца, всего около 15%), ана! томическая коррекция которых невозможна. В этих случаях мы успешно используем отведение всей ве! нозной крови непосредственно в легочную артерию в обход желудочка, который после операции начи! нает функционировать как левый, нагнетающий кровь в артериальную систему организма. Оказалось, что пациент с половиной сердца — это далеко не «пол!человека», а вполне нормальный, трудоспособ! ный человек. Первую операцию этого типа я однажды применил у больного с недоразвитием правого желудочка. В ходе операции возникла безнадежная ситуации. Безуспешно перебрав различные вариан! ты, меня осенила идея разгрузить правый желудочек, направив часть венозной крови непосредственно
влегочную артерию. Операция закончилась благополучно. До этого в литературе не было описания та! кого способа лечения гипоплазии правых отделов сердца. Впоследствии эта операция получала назва! ние «полутора!желудочковая коррекция». Недавно пришла за консультацией пациентка, которой 17 лет назад была впервые выполнена операция полного венозного обхода единственного желудочка сердца. Пациентка (теперь ей 41 год) чувствует себя здоровой и активно работает. По ее словам, никто из сос! луживцев не подозревает, что у нее половина сердца.
Кнашим инновациям относится разработка и имплантация протеза легочной артерии, так называе! мого кондуита, реконструктивные операции на клапанах сердца у детей, пересадка собственного клапа! на легочной артерии больного в аортальную позицию и др.
В хирургии врожденных пороков существует проблема выбора материалов, используемых для реко! нструкции аномальных структур сердца. В мире и нами широко применяются синтетические трубчатые и листовые материалы и устройства, биологические ткани и отдельные элементы сердца умерших лю! дей. Недостатком последних является необходимость в повторных операциях с целью их замены, свя! занная с вялотекущей реакцией отторжения. Мы пошли путем максимального использования собственных тканей (сердечной сорочки) и специальных технических приемов (перемещение легочной артерии на переднюю стенку правого желудочка, пластические операции на клапанах сердца без при! менения искусственных протезов) для исключения необходимости серии повторных операций на про! тяжении жизни.
В первом в стране отделении хирургии врожденных пороков сердца, которым я руковожу, строго соблюдаются традиции, идущие от нашего учителя Н.М. Амосова. Хотя традиционность сродни кон! серватизму, а знания быстро устаревают, задача второго поколения, к которому я отношусь, состоит в наследовании и сохранении мировоззрения учителя в следующих поколениях хирургов, работоспособ! ности, морали, честности и сдержанного отношения к соблазнам. Ежегодно выполняется 400–700 опе! раций на сердце, разработано и впервые применено множество хирургических методов, которые вошли
вповседневную практику. Нынешним приоритетом являются ранние одноэтапные операции у детей младенческого возраста, в том числе у новорожденных. Это позволяет ребенку расти со здоровым серд! цем, без изменений, которые накапливаются в период ожидания операции.
Достижением последнего времени является резкое снижение хирургического риска до уровня меж! дународного. Как следует из базы данных Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов за 1999–2003 гг., содержащей 20 525 операций, выполненных в 137 центрах детской кардиохирургии из 45 стран, средняя госпитальная летальность составляет 5,07%. Нынешний наш показатель — 2,5%. Опера! ции стали более совершенными, о чем свидетельствует снижение продолжительности послеоперацион! ного госпитального лечения с 20–25 дней до 5–7 дней. Внедрение ранних операций привело почти к ис! чезновению «белых пятен» на пестрой карте врожденных пороков сердца (включающей более 150 ано! малий), ранее не подлежавших хирургическому лечению из!за сложности и из!за того, что большинство детей умирали до первого года жизни.
Достижения хирургии врожденных пороков сердца увеличили уверенность и доверие пациентов к врачам, снизили напряжение, страх и опасения за исход лечения. Однако многие пациенты и по сей день отдают свое сердце в руки хирурга с большей тревогой и меньшей готовностью, чем другие не менее важ! ные органы своего тела, несмотря на объективную обнадеживающую информацию о высокой степени безопасности. Этот феномен является основной причиной несвоевременных операций и приобретенной вторичной патологии сердца, легких и других органов, снижающей эффективность операций.
Парадоксально, что потенциал детской кардиохирургии в нашей стране по!прежнему используется далеко не полностью, сохраняется высокая дохирургическая детская смертность от врожденных поро! ков сердца. Проблема заключается в продолжающейся концентрации центров кардиохирургии в столи! це, асимметричное распределение государственных средств в цепочке этапного лечения, несовершен!
1170 |
ПОСЛЕСЛОВИЕ |
|
|
|
|
тельностью жизни. Однако у значительной части пациентов качество и продолжительность жизни ху! же, чем у здоровых людей, вследствие паллиативного характера окончательных вмешательств. Это яв! ляется причиной целого ряда нерешенных проблем детской кардиохирургии и кардиологии.
Проблема 1
Высокая степень выживаемости после сострадательных хирургических вмешательств при сложных и некоторых средних по сложности пороках, составляющих соответственно 15% и 35% всех врожденных пороков сердца, привела к возникновению быстро растущей популяции лиц, требующих долгосрочно! го наблюдения, повторных вмешательствах и даже трансплантации сердца. Большинство вмешательств не приводит к полному излечению из!за неустранимых анатомических изменений и остаточных гемо! динамических нарушений, что является причиной инвалидности и социальной дезадаптаци. У пациен! тов, перенесших операции, технологически предусматривающие гипотермическую остановку кровооб! ращения или гипотермическую перфузию с малой объемной скоростью, в отдаленном периоде отмеча! ется отставание в умственном развитии. Эти люди нуждаются в решении проблем функционального, психологического и социального статуса.
Проблема 2
Все применяемые в настоящее время синтетические и биологические материалы для реконструкции сердца являются инородными и не отвечают требованиям полного соответствия нативным тканям, хими! ческой и биологической совместимости, не обладают потенциалом роста. В связи с этим ограниченная продолжительность функционирования трубчатых и клапанных протезов вынуждает хирургов предпри! нимать повторные сложные вмешательства в разные сроки после первичной или повторной операции. Существует теоретическая, еще не реализованная перспектива выращивания органов и его элементов из тканей собственного организма. Однако эта проблема не хирургическая, а общебиологическая.
Проблема 3
Достижения современной дородовой диагностики на ранних стадиях беременности предоставляет родителям выбор — продолжить вынашивание плода с анатомически некорригируемыми пороками (синдромом гипоплазии левых отделов сердца, анатомически или функционально единственный желу! дочек, атрезия легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки и др.) или прервать бере! менность. Проблема заключается в том, не будет ли ошибочно прервана беременность при устранимом пороке. Предложение о плодоразрушающей операции должен выносить консилиум врачей с участием высококвалифицированных кардиологов или кардиохирургов, уверенных в правильности диагноза. Нравственная, этическая и медицинская сторона принятия этого ответственного решения обязывает соблюдения принципа коллегиальности.
Проблема 4
Всевозрастающее количество диагностических исследований с использованием ионизирующей ра! диации (катетеризация, КТ) у новорожденных и пациентов младенческого возраста таит в себе опас! ность развития новообразований по достижении третьей!четвертой декады жизни. Частота злокачест! венных новообразований органов брюшной полости и головы у этой категории пациентов в 2 раза пре! вышает таковую в общей популяции (Brenner et al. Pediatr Radiol 2002; 32: 228; Modan et al. Int J of Epidemiology 2002;29:424).
Будущее, которое создавалось напряженным, полным драматизма трудом в течение полувека, состо! ялось. Новых идей мало, и они решают лишь частные проблемы. Современная трансплантология мало! доступна и скорее всего является паллиативной мерой. Отдаленное будущее — это профилактика и соз! дание «запасных», выращенных собственных органов. Новое будущее, каким бы далеким оно ни было, обязательно придет с разрешением старых проблем, так как что только наука среди других сфер челове! ческой деятельности основана на предыдущем опыте и устремлена в будущее.