6 курс / Судебная медицина / Судебно_медицинская_экспертиза_трупа_Под_ред_А_А_Матышева

распространенность в разных группах мышц) определяется путем оттягивания вниз нижней челюсти, сгибания и разгибания конечностей в суставах, ощупывания мышц; г) гнилостные изменения — локализация грязно-зеленых участков кожи, отслоенной надкожицы, пузырей (размеры, края, цвет жидкости, вид дна), гнилостной венозной сети (цвет); вздутие трупа или его частей, похрустывание газовых пузырьков в подкожной клетчатке и мышцах при надавливании и ощупывании.

Голова: форма, целость костей свода черепа и лицевого скелета на ощупь, волосы (цвет, длина, наличие их повреждений и загрязнений). Лицо (цвет, одутловатость), глаза (открыты, закрыты, выпячивание глазных яблок), роговицы глаз (блестящие, мутные, подсыхание), зрачки (форма, ширина, равномерность), соединительные оболочки век (цвет, кровоизлияния, расширенная сосудистая сеть). Целость хрящей носа и ушных раковин. Выделения из ушей, носа, рта. Рот (открыт, закрыт), цветная кайма губ (цвет, подсыхание), слизистая оболочка преддверия рта (цвет, кровоизлияния, повреждения), положение языка относительно зубов, зубы (состояние, количество имеющихся, цвет коронок, протезы, какие зубы отсутствуют, состояние лунок и десен), содержимое ротовой полости. Повреждения лица и волосистой части головы (повреждения описывают по принятой в судебной медицине схеме с указанием точной локализации, вида повреждения, его формы, размеров, особенностей краев и концов, состояния поверхности— дна и близлежащих окружающих тканей) (см. приложение 3).

Шея: соразмерность с туловищем, наличие повреждений.

Туловище: форма грудной клетки, симметричность ее, целость ребер на ощупь. У трупов женщин: форма молочных желез, их консистенция, цвет сосков и околососковых кружков, форма сосков (втянутые, конические, цилиндрические), характер выделений из сосков при надавливании на железы. Повреждения груди. Живот: уровень брюшной стенки по сравнению с реберными дугами, наличие жидкости (баллотирование), рубцы беременности, пупочное кольцо, белая линия, рубцы, наличие паховых грыж. Повреждения живота. Наружные половые органы: правильность их развития, тип оволосения на лобке, болезненные изменения, повреждения; у мужских трупов — выделение спермы, мочи, гноя из мочеиспускательного канала, наличие яичек в мошонке, пергаментных пятен высыхания на мошонке. У трупов женщин бедра разводят в стороны. Отмечают развитие половых губ, цвет слизистой преддверия влагалища, особенности девственной плевы (форма, толщина, растяжимость, состояние свободного края, расположение выемок и разрывов соответственно цифрам циферблата часов, их количество, симметричность, особенности краев). Содержимое влагалища, характер и цвет выделений из половой щели. Наличие наложений крови, спермы на коже в окружности половых органов, на бедрах. Заднепроходное отверстие: степень зияния, геморроидальные узлы, загрязнение каловыми массами. Спина — целость позвоночника при ощупывании.

Конечности: деформация, атрофия мышц, целость костей на ощупь.

Взятие объектов на дополнительные исследования. До начала внутреннего исследования по требованию следователя, а также в необходимых

случаях по инициативе эксперта берутся для дополнительных исследований срезанные ногти, содержимое естественных отверстий на наличие спермы, наложения крови, спермы на кожных покровах, образцы волос с разных областей головы и тела. Ногти с подногтевым содержимым срезаются чистыми ножницами со всех пальцев рук, ногти с левой и правой кисти упаковываются раздельно.

Содержимое влагалища, прямой кишки и ротовой полости на наличие спермы берут чистыми тампонами из марли, удерживаемыми пинцетами. Делается тонкий мазок на предметном стекле. Тампон разворачивается и высушивается при комнатной температуре. Сухие тампоны и чистый тампон из марли (контроль материала) упаковываются раздельно. Наложения крови,

спермы с кожных покровов берут путем соскоба или снимают на влажные тампоны из марли, которые высушиваются. Обязательно направляется в качестве контроля кусок чистой марли.

Содержимое мочеиспускательного канала при гонорее берется путем продольного вскрытия его и взятия капли отделяемого на чистое предметное стекло, которое прикрывается вторым стеклом. Стекла раздвигают в противоположные стороны, размазывая отделяемое тонким слоем. Мазки высушивают на воздухе. Стекла складывают намазанными сторонами внутрь. В направлении отмечают, что мазки не фиксированы.

Волосы берутся для сравнительного исследования с 5 областей головы (лобной, теменной, височных, затылочной), в некоторых случаях — с лобка. Берется не менее 20 волос с каждой области путем обрезания у корней ножницами или выщипывания пальцами. Волосы упаковываются в отдельные конверты с соответствующей маркировкой и складываются в один пакет.

3.2. Внутреннее исследование (вскрытие)

Внутреннее исследование трупа включает вскрытие полости черепа, грудной и брюшной полостей, исследование опорно-двигательного аппарата. В

необходимых случаях производятся вскрытие позвоночного канала и исследование спинного мозга. Порядок вскрытия в каждом случае избирает эксперт. Обычно внутреннее исследование начинают со вскрытия грудной и брюшной полостей, а затем головы. При вскрытии трупа мы рекомендуем применять метод полной эвисцерации органокомплекса по Шору.

а б в г

Рис. 1. Линии секционных разрезов для вскрытия шеи, груди, живота: а) прямой разрез; б) разрез Лешке; в) разрез Фишера; г) разрез Медведева

Вскрытие грудной и брюшной полостей и извлечение внутренних органов. Под лопаточную область подкладывается брусок таким образом, чтобы грудь выступала вперед и вверх, а голова была опущена книзу. Разрез мягких тканей тела делают реберным ножом по средней линии, проводя его от уровня щитовидного хряща до лобка (рис. 1). Пупочное кольцо обходят слева.

Разрез должен проникать через кожу и подкожную клетчатку на груди до грудной кости, на животе — до мышц. Рубцы и раны при этом обходят. Затем вскрывается брюшная полость, для чего под мечевидным отростком осторожно прорезают мышцы и брюшину, делая отверстие длиной 4—5 см. Далее вводят в

полость брюшины указательный и средний пальцы левой руки ладонной поверхностью кверху и, приподнимая ими переднюю стенку живота, продолжают разрез до лона (рис. 2).

Рис. 2. Вскрытие брюшной полости

Имеющуюся в полости брюшины кровь или жидкость необходимо вычерпать и измерить мерной ложкой или градуированным цилиндром. После этого отсепаровывают кожно-мышечные лоскуты груди с обеих сторон до переднеподмышечной линии, обнажая рёбра (рис. 3). Затем отсепаровывают кожу шеи таким

образом, чтобы образовался общий кожно-мышечный лоскут, состоящий из покровов шеи, грудной клетки и живота. Отмечаются толщина подкожной

жировой клетчатки на груди и передней брюшной стенке, наличие или отсутствие кровоизлияний в мышцах шеи, груди и живота. Приступая к осмотру брюшной полости, откидывают большой сальник кверху, заворачивая его на грудную клетку. Осматриваются брюшина, ее прозрачность, влажность, гладкость, цвет, правильность расположения органов брюшной полости, петель кишечника, наличие спаек и т. п. Обращают внимание на поверхность печени, ее край, а также на состояние желчного пузыря, желудка и селезенки, уровень стояния куполов диафрагмы справа и слева.

Приступая к вскрытию грудной полости, реберным ножом разрезают грудиноключичные суставы и хрящи I ребер. Последние пересекают, держа нож лезвием вверх и действуя им как рычагом с опорой на II ребра. Затем разрезают хрящевые части других ребер сверху вниз (рис. 4). Вычлененную грудину с реберными хрящами приподнимают левой рукой за нижний ее конец,

а правой рукой начинают подсекать секционным ножом мягкие ткани по внутренней поверхности грудины, окончательно извлекая ее (рис. 5). Далее осматриваются сердечная сорочка, легкие и плевральные полости. В последних обращается внимание на состояние листков плевры, на наличие крови, жидкости и спаек. При осмотре органов малого таза отмечают высоту стояния и наполнение мочевого пузыря, у женщин определяют состояние матки и яичников, наличие выпота или крови.

После окончания осмотра полостей приступают к извлечению органов шеи, груди и живота в едином комплексе. Обычно сначала выделяют органы шеи, затем органы грудной полости, живота и таза.

Рис. 4. Пересечение реберных хрящей

Рис. 5. Отделение грудины

Для выделения шейной части органокомплекса вводят малый ампутационный нож в мышцы дна полости рта у левого угла нижней челюсти.

Отсюда пилящими движениями продвигают нож до подбородка вдоль края горизонтальной ветви нижней челюсти, прижимая его к внутренней поверхности челюстной кости. Затем так же продвигают нож к правому углу нижней челюсти, окончательно перерезая мышцы диафрагмы рта. После этого через сделанный разрез в полость рта вводят пальцы левой руки, захватывают язык и оттягивают его книзу и наружу. Затем по границе твердого и мягкого неба отсекают последнее концом ножа вместе с язычком, дужками и миндалинами (рис. 6). Оттягивая шейную часть комплекса за язык книзу, перерезают поперек заднюю стенку глотки, крупные сосуды и нервы шеи слева и справа. Дойдя до грудной полости, перерезают подключичные сосуды и стволы плечевого сплетения.

Рис. 6. Разрезы для отделения мягкого нёба и нёбных миндалин

Грудная часть органокомплекса при отсутствии плевральных сращений обычно выделяется легко при оттягивании его вниз за органы шеи. При

отделении брюшной части органокомплекса необходимо предварительно подрезать диафрагму у ребер, ножки диафрагмы у позвоночника и отслоить пристеночную брюшину до входа в таз. Для выделения органокомплекса таза рукой отделяют переднюю поверхность мочевого пузыря от лона, разрывая при этом предпузырную клетчатку. Затем пальцы обеих рук вводят в полость малого таза, разделяя клетчатку по обеим сторонам мочевого пузыря и прямой кишки. У женщин таким путем одновременно выделяется и влагалище с маткой. После этого ножом перерезают мочеиспускательный канал спереди от предстательной железы, прямую кишку, а у женщин и влагалище. Для окончательного отделения тазовой части «органокомплекса необходимо перерезать подвздошные артерии и вены.

Иногда пользуются другим порядком эвисцерации, выделяя вначале тазовую часть органокомплекса, затем перерезают диафрагму, отделяют брюшную часть, а затем уже шейную его часть.

Отделенный органокомплекс извлекают из трупа и укладывают на секционный столик задней поверхностью кверху. После выделения органокомплекса необходимо тщательно осмотреть полости груди, живота и таза.

Исследование внутренних органов шеи, груди и живота.

Последовательность вскрытия извлеченных органов может быть различна. Г. В. Шор (1925) рекомендовал вначале производить вскрытие органов, расположенных на задней поверхности комплекса, а затем органов, расположенных спереди. При таком методе следует начинать со вскрытия полых вен, аорты и отходящих от нее крупных артерий. Их вскрывают ножницами, отмечая наличие крови, бляшек, тромбов и цвет внутренней поверхности аорты. Измеряют ширину аорты в грудном и брюшном отделе в развернутом состоянии. Об эластичности аорты судят по расхождению краев ее поперечного разреза на уровне Диафрагмы. Из брюшного отдела аорты вскрывают чревную, верхнюю и нижнюю брыжеечные, почечные артерии. Осматривая язык, обращать внимание на его слизистую оболочку, выраженность сосочков, наличие рубцов, состояние мышцы на разрезе. Миндалины измеряют, определяют их плотность и цвет на разрезе. Ножницами вскрываются глотка и пищевод, отмечаются цвет и состояние их слизистой. Осматривается вход в гортань, целость хрящей гортани и подъязычной кости. Измеряют и исследуют на разрезе доли щитовидной железы. Гортань, трахею и крупные бронхи вскрывают ножницами по задней стенке (рис. 7), учитывая состояние слизистой, наличие и характер содержимого. При необходимости

осматривают на разрезе паратрахеальные и бифуркационные лимфатические узлы. При осмотре легких отмечают их объем, состояние висцеральной плевры, наличие кровоизлияний под ней, консистенцию на ощупь, выявляя участки уплотнений. При вскрытии левого легкого его прижимают левой рукой к столу

и одним движением большого ампутационного ножа производят разрез через все доли до его передней поверхности. Правое легкое вскрывают, оттягивая за край нижнюю долю шоровским пинцетом от себя, проводя разрез ножом через все доли на себя (рис. 8). Исследуя поверхность разрезов, обращают внимание на цвет легочной ткани, количество и характер стекающей с поверхностей разрезов крови и жидкости, очаговые уплотнения и т. п.

Далее вскрываются надпочечники, отмечаются их форма, размеры, состояние коркового и мозгового слоев.

С каждой из половин пинцетом снимается капсула и осматривается поверхность под ней. На поверхности разрезов обращается внимание на кровенаполнение почек, рисунок строения, толщину коркового вещества, состояние лоханок. Мочеточники вскрываются маленькими ножницами от лоханок до мочевого пузыря. При вскрытии мочевого пузыря отмечают количество и цвет мочи, а также состояние слизистой. У мужчин в мочевой пузырь проходят ножницами через мочеиспускательный канал, надрезая предстательную железу. Отмечаются размеры, форма, консистенция предстательной железы. Разрезая параректальную клетчатку, осматривают и вскрывают семенные пузырьки. Яички извлекают, рассекая мягкие ткани в

области внутреннего отверстия пахового канала. Послойно рассекают их оболочки, а затем разрезают в продольном направлении яички и придатки их.

Почки выделяют тупым путем из жировой ткани, измеряют (три размера) и, взяв в левую руку, разрезают ампутационным ножом по длиннику до ворот на две половины (рис. 9).

Рис. 9. Разрезы почек (а) и мочеточников (б)

У женщин исследование половых органов начинают с разреза - влагалища. Его рассекают ножницами по средней линии до матки. Затем измеряются, осматриваются и разрезаются шейка и тело матки. Матку разрезают ножницами через шеечный канал по средней линии до дна ее, а затем делают еще два разреза в стороны ;по направлению к устьям маточных труб. Осматривают содержимое шейки и тела матки, слизистую оболочку и мышцу матки. Беременную матку вскрывают боковыми разрезами. Отмечают

Положение плода, его длину, целость плодного пузыря, состояние пуповины и плаценты. Осматриваются маточные трубы, широкие маточные связки и яичники. Последние измеряются в трех плоскостях. Трубы разрезают поперечно, яичники — продольно. При разрезе яичников обращают внимание на их плотность, цвет, наличие желтых тел беременности, кист. Отдельно осматривают клетчатку, лимфатические узлы и сосуды малого таза.

Закончив исследование органов на задней поверхности, органокомплекс переворачивают передней поверхностью кверху.

Сердечная сорочка вскрывается продольным или Т-образным разрезом. Отмечаются наличие и характер находящейся в ней жидкости, наличие сращений, состояние внутренней поверхности перикарда. Сердце измеряют в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, устанавливая его длину (от основания крупных сосудов до верхушки), ширину (на уровне поперечной борозды) и толщину (от передней до задней поверхности). При осмотре сердца обращают внимание на» отложения жира и кровоизлияния под эпикардом, плотность сердечной мышцы, наличие аневризм.

При отсутствии подозрений на эмболию или тромбоз легочного ствола и легочных артерий сердце для дальнейшего исследования лучше отделить (отрезать) от крупных сосудов и далее исследовать отдельно. В случаях, когда такие подозрения имеются, сердце и легочные артерии обязательно должны быть вскрыты на месте.

После осмотра сердца обычно далее вскрываются его полости. Н.М. Дементьева (1961) во избежание преждевременного повреждения артерий

сердца при вскрытии полостей предлагает исследовать венечные артерии до вскрытия самого сердца. Венечные артерии лучше вскрывать поперечными разрезами через каждые 0,5 см, что позволяет отчетливо видеть степень

сужения каждого участка артерий атеросклеротическими бляшками или закупорку их тромбом. Обязательно должны быть исследованы основной ствол левой коронарной артерии, ее нисходящая и огибающая ветви, а также правая венечная артерия с наиболее крупными ветвями ее'. Отмечаются варианты развития венечных артерий (левый, правый и средний типы кровоснабжения).

Полости сердца вскрываются по ходу тока крови, начиная с правого предсердия (рис. 10). Оттянув пинцетом Шора правое ушко, делают ножницами разрез верхней и нижней полых вен. Далее разрез продолжают через боковую стенку предсердия, ребро правого желудочка к верхушке сердца. Из середины

предыдущего бокового разреза делают еще один через переднюю стенку правого желудочка в легочный ствол. Левая половина сердца также вскрывается начиная с ушка и стенки предсердия. Затем разрез проводится через двустворчатый клапан и ребро левого желудочка до верхушки. Далее от

верхушки сердца разрез продолжают вверх параллельно межжелудочковой перегородке, под створку митрального клапана в аорту до дуги ее.

При осмотре полостей сердца обращают внимание на состояние эндокарда предсердий и желудочков, клапанов сердца, аорты и легочного ствола. Измеряется толщина мышцы стенок левого и правого желудочков, межжелудочковой перегородки, определяется выраженность трабекулярных и сосочковых мышц. Плоскостными разрезами через толщу стенок желудочков и межжелудочковой перегородки исследуется состояние сердечной мышцы. Отмечаются цвет и плотность ее, наличие и характер рубцов, кровоизлияний, очагов некроза, аневризм. Сердце обязательно взвешивается.

Для подхода к поджелудочной железе разрезают ножницами желудочно- ободочную связку и отводят желудок кверху, а поперечную ободочную кишку книзу. Поджелудочная железа разрезается вдоль, отмечаются ее кровенаполнение, дольчатость, окраска и наличие кровоизлияний.

Желудок вскрывается ножницами по большой кривизне или по передней стенке. Определяются количество и характер содержимого, его запах. При осмотре слизистой оболочки желудка обращается внимание на цвет, выраженность складок, наличие кровоизлияний, изъязвлений и рубцов. Из желудка проходят в двенадцатиперстную кишку, предварительно проверив пальцем пилорическое отверстие. Проходимость желчных путей проверяется нажатием на желчный пузырь. Желчный проток вскрывается по зонду, вставленному в дуоденальный сосок.

Печень измеряется в четырех плоскостях: поперечник (ширина), длина правой и левой долей, толщина правой доли от верхней до нижней поверхности. При осмотре печени отмечают состояние переднего края (закруглен или заострен), гладкость поверхности. Большим ампутационным

ножом проводят разрез по верхней поверхности через обе доли почти на всю толщу органа, при этом обращают внимание на цвет, выраженность рисунка строения и другие особенности.

При вскрытии желчного пузыря устанавливают количество и цвет желчи, состояние слизистой оболочки, наличие и характер желчных камней.

Измерив селезенку (длина, ширина, толщина), описывают состояние ее капсулы и разрезают продольно через выпуклую поверхность. На разрезе смотрят цвет, плотность, кровенаполнение, наличие соскоба.

Тощую и подвздошную кишку вскрывают кишечными ножницами, натягивая петли кишечника пинцетом Шора на их нижнюю браншу (рис. 11). Толстая кишка разрезается ножницами по одной из плоских лент (taenia).

Определяют вид содержимого, состояние слизистой оболочки, илеоцекального клапана, червеобразного отростка.

Рис. 11. Вскрытие желудка (а) и тонкой кишки (б).

Вскрытие полости черепа и исследование головного мозга. Для вскрытия полости черепа под затылочную область подкладывают деревянный брусок с вырезом для головы. Дугообразный разрез мягких тканей головы

проводят реберным ножом от одного сосцевидного отростка к другому через теменные бугры. Мягкие ткани черепа отсепаровываются и оттягиваются вперед до уровня надбровных дуг, назад — до затылочного бугра. Кости свода черепа и внутренняя поверхность кожно-мышечного лоскута головы осматриваются с целью выявления повреждений. Кости черепа наиболее часто распиливаются циркулярно по линии, проходящей спереди на 2—3 см выше краев глазниц, сзади — через затылочный бугор, на боковых поверхностях черепа — через чешуи височных костей. Пилят осторожно, стараясь не повредить твердую мозговую оболочку. Голова удерживается левой рукой, обмотанной тряпкой во избежание травмы. Недопиленные места осторожно разъединяют долотом. Отпиленная крышка черепа отделяется от твердой мозговой оболочки при помощи крючка секционного молотка (рис. 12). Осмотрев ее изнутри, необходимо отметить толщину костей в лобной, затылочной и теменных областях.

При осмотре твердой мозговой оболочки обращают внимание на ее напряжение, цвет, наличие кровоизлияний, повреждений, наложений. Далее

разрезают продольный венозный синус и твердую мозговую оболочку по линии распила черепной крышки, осматривая внутреннюю поверхность левой и правой половины ее. Большой серп твердой мозговой оболочки перерезают у петушиного гребня и, захватив пинцетом, оттягивают твердую мозговую оболочку назад и вниз. После этого производят осмотр мягкой мозговой оболочки, обращая внимание на ее прозрачность, влажность, кровенаполнение, наличие кровоизлияний, наложений и сращений. Отмечают состояние извилин головного мозга и симметричность его полушарий.