6 курс / Судебная медицина / Повреждения_грудной_клетки_тупыми_предметами_биомеханика,_диагностика
.pdf92 |
Глава 6. Частота, диагностика и характер повреждений |
|
костей грудной клетки у детей |
6.2. |
Анализ травмы груди у детей |
Нами проанализирована частота повреждения костей и органов грудной клетки, возникших при падении с высоты и при дорожнотранспортных происшествиях у детей в возрасте от 1 года до 13 лет в
236 смертельных случаях (архивные акты).
Основной механизм травмы (удар, сдавление) устанавливали по совокупности морфологических признаков повреждений мягких тка ней, костей и внутренних органов.
Анализируя частоту повреждений органов и костей грудной клетки, мы установили, что наиболее часто повреждаются легкие (рис.6.2).
Рис. 6.2. Частота повреждений костей и органов грудной клетки в процентах.
Характер и распространенность повреждений внутренних орга нов зависят от вида травмы. В месте удара или сдавления могут воз никать ушибы легких, сердца, разрывы легких. Это "местные" повреж дения, которые проявляются кровоизлияниями, разрывами ткани. От дельные повреждения характеризуются подплевральными, поверхно стными кровоизлияниями, надрывами у ворот и в углублениях борозд легких. Сдавление грудной клетки сопровождается образованием кро воизлияний под плевру легких, эпикард, разрывом, размозжением, от рывом. Сотрясение органов грудной клетки морфологически проявля ется кровоизлияниями, надрывами ткани у ворот, а также на реберной
поверхности легких, в клетчатку средостения.
•
Характер и частота повреждения органов грудной клетки пред ставлены на рисунке 6.3.
Глава 6. Частота, диагностика и характер повреждений |
93 |
|
|
костей грудной клетки у детей |
|
1 Кровоизлияние под висце ральную плевру
2 Кровоизлияние в ткань легких
3 Кровоизлияние в корни лег ких
4 Разрыв плевры в области кор ня легкого
5 Разрыв плевры в области ле гочной ткани
6 Разрыв плевры в области аор ты
7 Разрыв плевры в области вис церальной плевры
8 Разрыв плевры в области тра хеи
9 Кровоизлияния в клетчатку средостения
10 Кровоизлияние под эпикард
Рис. 6.3. Частота и характер повреждений органов грудной клетки в процентах.
Более выраженные повреждения органов грудной клетки наблю даются при ее сдавлении: кровоизлияния, чаще диффузные, обнаружи ваемые как под плеврой, так и в ткани легкого, захватывающие об ширные участки легочной ткани вплоть до доли или даже всего легко го, локализовались чаще в прикорневой или центральной части легко го (32%). Разрывы легочной ткани составили 14%, имели характер слепых повреждений овальной, либо щелевидной формы. Разрывы сердца встречались не часто - в 4%. Кровоизлияния под эпикард - в 3%. Разрывы трахеи происходили редко, в основном, в сочетании с переломами ребер и позвоночника. Разрывы диафрагмы зафиксиро ваны в 16 случаях, локализовались они чаще в области левого купола диафрагмы, что можно объяснить расположением справа печени, пре пятствующей образованию разрыва.
При ударе возникали очаговые кровоизлияния под висцеральной плеврой - 40% (располагались обычно в области переломов ребер) и в паренхиму легких - 6% (преимущественно в периферических зонах). Отдельные повреждения характеризовались надрывами висцеральной плевры в области корня легкого и в углублениях борозд - 8%. Разрывы
сердца отмечены в единичных случаях. Очаговые кровоизлияния под эпикард - 2%.
94 |
Глава 6. Частота, диагностика и характер поврг*лгммН |
||
|
|
костей грудной клетки у детей |
|
При анализе непосредственных причин смери установлено,что судебно-медицинский диагноз гемопневмоторакса ставился крайне редко, хотя повреждения органов грудной клетки, как следует из веденных данных, встречается довольно часто.
Таким образом, при значительных повреждениях органов груд ной полости, переломы скелета грудной клетки у детей встречаются крайне редко.
6.3. |
Обнаружение |
переломов |
ребер |
и |
определение |
||
|
механизма |
травмы |
при |
повреждениях |
плоских |
||
|
и губчатых костей |
|
|
|
|
|
|
6.3. |
Обнаружение |
переломов |
ребер |
и |
определение |
||
|
механизма травмы |
при |
повреждениях |
плоских |
и губчатых костей
Известны способы диагностики механизма повреждений плоских
игубчатых костей (таза, грудной клетки, черепа) по характеру пере ломов компактного вещества на поверхностях, подвергшихся сжатию или растяжению, заключающихся в визуальной макроскопической оценке признаков растяжения и сжатия компактной пластинки.
Увзрослых эти признаки в общем виде по характеру переломов (полные, неполные, поперечные, косые, оскольчатые) представлены в работах: Ж.Ф.Мальгель, 1850; Ф.Ригиндер, 1902; Н.М.Волкович, 1928
идр.
Удетей вследствие меньшей хрупкости и большей эластичности возникают надломы, трещины и поднадкостничные переломы (Л.И.Александров, 1923); отслоение надкостницы, формирование пе реломов не только на стороне растяжения, но и сжатия (А.Е.Кузнецов, В.В.Хохлов, ЮА.Солохин, Ю.К.Сальников, 1983).
Морфология переломов ребер при травме тупыми предметами у взрослых отражена в работах: Г.К.Герсамия, 1955; С.И.Христофорова, 1957; Х.М.Муртазаева,1958; А.В.Капустина, 1962; В.Н.Крюкова, 1966,1969,1971,1977; Г.Т.Бугуева, 1969; В.А.Левкова, 1969; Т.Г.Кузнецова, 1968,1972; А.Х.Завальнюка, 1973,1978; А.М.Кашулина, 1974; А.И.Муханова, 1974; В.А.Клевно, 1980,1989; Д.Т.Бугуева, 1980.
Наиболее полную картину дифференциально-диагностических морфологических признаков, возникающих в зоне растяжения и сжа тия на основе литературных данных и собственных исследований пре доставила Т.Г.Кузнецова, 1972.
Удетей особенности переломов костей со стороны растяжения и сжатия описаны Л.Е.Кузнецовым, 1989.
Глава 6. Частота, диагностика и характер повреждений |
95 |
костей грудной клетки у детей |
|
Однако логично предположить, что имеются скрытые поврежде ния губчатого вещества костей, особенно в детском возрасте, так как в виду эластичности детских костей и преобладании губчатого вещества над компактным, последнее со стороны растяжения может не повреж даться, при этом возникает остаточная деформация за счет поврежде ния губчатого вещества. Так, в случаях атипичных неполных перело мов признаки растяжения могут не проявляться, что обусловлено сложным строением кости, их формой, различными прочностными свойствами, возрастными особенностями. Поэтому они часто остают ся нераспознанными.
Для обнаружения места перелома (после освобождения ребер от мягких тканей) можно не изымая их из грудной клетки направить на них любой источник света, "просвечивающий" ребро и посмотреть на него в проходящем свете. Место перелома легко выявляется по участ кам просветления (рис. 6.4), которые легко возникают за счет выдав
ливания костного мозга и разрушения губчатого вещества кости.
Рис. 6.4. Фото в проходящем свете. Два участка просветления, свидетельвующие о наличии двойного перелома ребра.
Дальнейшее целенаправленное изъятие ребра (или его фрагмен та) и изучение участка просветления под стереомикроскопом позволя ет найти микроповреждения (рис. 6.5).
При микроскопическом изучении губчатого вещества (в частно сти, позвонков) по перераспределению костного мозга между трабекулами можно сделать вывод о виде деформации. Так, при отсутствии костного мозга между трабекулами судят о компрессии данного уча стка кости, где произошла деформация сжатия губчатого вещества. Если костный мозг плотно охватывает трабекулы, то имеет место де формация растяжения (рис. 6.6).
96 |
Глава 6. Частота, диагностика и характер иоирсждпшИ |
|
костей грудной клетки у детей |
Рис. 6.5. Межтрабекулярные пустоты на поверхности сагиттального распила грудного позвонка в зоне сдавливания (указано стрелкой).
Рис. 6.6. Фото в падающем свете. То же ребро при увеличении в 2,5 раза. Два участка с микроповреждениями, подтверждающие наличие двойно го перелома.
Экспертное наблюдение № 47. Перед проведением судебно-медицинской экспертизы было известно, что ребенок К. 3 лет, упал из окна 7-го этажа. При ис следовании трупа обнаружены переломы костей свода, основания черепа с ушибом вещества головного мозга и признаками сотрясения внутренних органов. Какихлибо других повреждений костей не отмечалось.
Глава 6. Частота, диагностика и характер повреждений |
97 |
костей грудной клетки у детей |
|
На изъятом шейно-грудном отделе позвоночника произведен продольный его распил с последующим стереомикроскопическим исследованием (стереомикроскоп МБС-9) поверхности распила. В передних отделах тел верхне грудных позвонков определялись межтрабекулярные пустоты, свидетельствующие о деформации сжатия этих зон и чрезвычайном сгибании (изгибе) позвоночника.
Таким образом, был уточнен механизм травмы и первичная точ ка соударения - падение с высоты на затылок.
Использование предлагаемых способов позволяет обнаружить скрытые повреждения костей (тем самым установить факт травмати ческого воздействия), определить механизм травмы и определить вид деформации, особенно при исследовании костей трупов детского воз раста.
Способы просты в техническом выполнении, доступны, не тре буют значительных затрат времени на исследование.
Способы являются диагностически точными, объективными, так как в основу диагностики травмы положено исследование губчатого вещества кости. В момент травмы при деформации сжатия сила, да вящая на трабекулу, сразу же передается на полужидкую среду, кост ный мозг, вызывая его перераспределение. Способы являются универ сальными, пригодными для диагностики механизма травм всех губча тых и плоских костей, так как костный мозг входит в их состав (авторское свидетельство на изобретение № 1297275).
6.4. Диагностика характера разрушения хряща по поверхности излома
Часть авторов полагает, что повреждение реберных хрящей встречается редко в связи с их эластичностью (В.А.Перимов, 1914; Н.А.Щеголев, 1902 и др.).
По данным И.С.Колесникова и Л.Ф.Волкова, (1962) чаще по вреждается хрящ 7-9 ребер, а по мнению Н.М.Волковича, (1928) хрящ первых трех ребер.
Как правило, нарушение целости хрящей двухстороннее (НА.Щеголев, 1902).
Мальгень Ж.Ф., 1850 отмечал их у лиц молодого возраста, а по свидетельству Ф.Ридингера, 1902 перелом хрящей возможен только у пожилых лиц. ч
Признаки разрушения хряща вследствие растяжения и сжатия описали Л.Е.Кузнецов и Л.М.Москаленко, 1984.
98 |
Глава 6. Частота, диагностика и характер повреждений |
|
костей грудной клетки у детей |
Вследствие перерастяжения разрыв надхрящницы и хрящевой ткани характеризуется ровной линией разрыва, отвесными краями. При разрушении от сжатия возникает неровная линия разъединения хряща с зоной отщепления; на одном фрагменте хряща отсутствуют поверхностные слои хрящевой ткани, а на другом они образуют свое образный "козырек" поверхностных слоев хрящевой ткани. По сово купности этих признаков судят о механизме травмы.
В связи с тем, что в фрактографической литературе имеются данные о возможности установления видов деформации с учетом осо бенностей рельефа поверхности излома и, в частности, хрупких мате риалов (Я.Б. Фридман, Т.А. Гордеева, A.M. Зайцев, 1960; B.C. Ивано ва, Л.Р. Ботвина, Л.И. Маслов, 1974; Т.А. Гордеева, И.Н. Жегина, 1978; Р.Циммерман, К. Гюнтер, 1982; Хеллант, 1988), а также в судеб но-медицинской практике при изучении характера переломов костей (В.Н. Крюков, 1984, 1988; Б.Х. Галиев, 1086; Л.Е. Кузнецов, 1989; В.В. Хохлов, 1987; В.Э. Янковский, 1987; В.О. Плаксин, 1988; В.Н. Крюков, И.В. Буромский, 1990) мы в дополнение к упомянутому способу про извели стереомикроскопическое исследование поверхности излома. Особенности рельефа позволили судить о виде деформации. Так по шероховатому мелкозернистому виду - судить о компрессии данного участка хряща, где произошла деформация сжатия, если есть следы слияния отдельных трещин в магистральную, проявляющуюся на из ломе в виде рубцов и ступенек, то имеет место деформация растяже ния.
Экспертное наблюдение N 61. Из обстоятельств дела было известно, что на мальчика 10 лет, ехавшего на велосипеде, наехал автомобиль ЗИЛ-130. При иссле довании трупа отмечались переломы костей черепа, размозжение вещества голов ного мозга, отрыв продолговатого мозга от спинного, вывих 2-го шейного по звонка. Двухсторонние переломы 1-3 ребер по передне-подмышечной линии. Раз рывы легких, двухсторонний гемоторакс. Ссадины лица, груди, левой половины живота, левой руки, правой поясничной области и голени. С помощью стереомикроскопа МБС-9 (предварительно произведя напыление изломанной поверхности путем закопчения сажей) осуществлено стереомикроскопическое исследование по верхности излома хрящевой части ребер. При этом установлено, что поверхность излома, примыкающая к внутренней части хряща, имеет мелкозернистый шерохо ватый вид (зона сжатия), а поверхность излома, расположенная у наружной части хряща, имеет вид рубцов и ступенек со следами слияния отдельных трещин в ма гистральную - зона растяжения.
Таким образом, был диагностирован сгибательный характер де формации хрящевой части ребер справа и слева, что позволило, наря ду с другими данными, установить вид травмы (сдавление грудной клетки между колесами автомобиля и дорожным покрытием), т.е. пе реезд.
Глава 6. Частота, диагностика и характер повреждений |
99 |
костей грудной клетки у детей |
|
Экспертное наблюдение N 75. Перед проведением судебно-медицинской экс пертизы было известно, что труп найден у подъезда многоэтажного дома. При ис следований трупа обнаружены переломы ребер, позвоночника, костей таза, левой пяточной кости, правой болыпеберцовой и левой болыпеберцовой костей, перелом головки левой малоберцовой кости, разрывы внутренних органов.
При стереомикроскопическом исследовании напыленной поверхности из лома хрящевой части 4-6 ребер слева установлено, что в области наружной части хряща микрорельеф представлен в виде ступенек и рубцов, сливающихся в одну большую трещину (зона растяжения), а в области внутренней части хряща поверх ность имеет мелкозернистый, шероховатый вид - зона сжатия.
Таким образом, был установлен сгибательный характер дефор мации, что способствовало уточнению механизма травмы: местом вторичного соударения с плоскостью явилась задняя поверхность ту ловища при падении с высоты.
При кручении поверхность излома имеет вид "дна чашечки". По краям перелома наблюдались отслоения надхрящницы. Здесь же у края выявлялась и начальная точка разрушения, имеющая крупнозер нистый характер рельефа. От нее в радиальном направлении отходят волнистые линии, которые прерываются, не доходя до противополож ного края излома.
Использование характеристик поверхности излома хряща может быть полезным при диагностике механизма травмы хряща во всех возрастных группах.
6.5. Об эффективности рентгенологического метода исследования для диагностики переломов ребер у детей
Проведена рентгенография 39 грудных клеток в прямой и боко вой проекции в комплексе с позвоночником (в основном при отсутст вии грудины), изъятых от трупов лиц, погибших в результате травмы с повреждением грудной клетки. В 16 случаях рентгенография осущест влялась до экспертизы трупа. В 11 наблюдениях использовались при жизненные рентген-снимки, сделанные в лечебных учреждениях при поступлении детей в результате травмы. В 9 случаях изучены рентгенснимки, сделанные в промежутке между первичным и вторичным воз действием на грудную клетку при производстве экспериментов.
Из-за низкой минерализации костной ткани, ребра у детей при рентгенографии менее контрастны, по сравнению с ребрами взросло го. Линия перелома нечеткая, размытая часто отсутствует диастаз ме жду отломками. Повреждения хрящевой части ребра вообще не выяв ляются. При прижизненной рентгенографии и рентгенографии трупа тень внутренних органов настолько интенсивна, что судить о состоя-
10 |
Глава 6. Частота, диагностика и характер повреждений |
костей грудной клетки у детей |
нии ребер бывает очень трудно (в связи с этим нами проводилась рентгенография извлеченной из трупа грудной клетки в комплексе с
позвоночным столбом и без грудины, что существенно увеличивало точность рентгенодиагностики состояния ребер).
У взрослого рентгендиагностика переломов ребер из-за большей контрастности последних легче, однако, следует учесть, что выявляемость переломов ребер у взрослых и детей зависит от локализации и характера переломов.
На прямой обзорной рентгенограмме грудной клетки переломы ребер чаще выявляются по околопозвоночной, лопаточной и по зад ней подмышечной линиям, а также окологрудинной по передней под мышечной линии (рис. 6.11). Совпадение рентгенологической и мор фологической картины наблюдалось в 20 случаях из 33. Переломы ребер по передней, средней и задней подмышечным линиям, а так же от окологрудинной до средне-ключичной линии рентгенологически ди агностировались реже (10 случаев из 17, всего - 39) (рис. 6.12). Это объясняется тем, что по передней, средней и задней подмышечным ли ниям на прямой рентгенограмме проецируется кривизна ребер (что обуславливает трудность выявления поперечных и косых переломов ребер из-за более высокой интенсивности тени и расположения данно го участка ребра).
Рис. 6.11. Экспертное наблюдение № 49. Переломы 3,4,5,6,7,8,9 ребер слева по околопозвоночной линии. Рентгенограмма.
Глава 6. Частота, диагностика и характер повреждений |
101 |
|
костей грудной клетки у детей |
|
|
|
|
|
Рис. 6.12. Экспертное наблюдение № 22. Переломы 2, 4, 5, 6 ребер справа по передней подмышечной линии. Рентгенограмма.
Это можно пояснить так: касательная к ребру, проведенная в месте его пересечения со средней линией будет перпендикулярна плос кости рентгенограммы, при поперечном и косом переломе ребер плоскость перелома перпендикулярна касательной, и, следовательно;, будет совпадать с плоскостью рентгенограммы (рис.6.13).
Рис. 6.13. Прямая рентгенограмма. Совпадение плоскости рентгенограммы с плоскостью поперечного и косого переломов ребер по средней подмышычной линии.