6 курс / Судебная медицина / Морфология_закрытой_травмы_груди_и_живота_Сапожникова_М_А_,_1988

ГЛАВА 3

Повреждения мягких тканей и костного каркаса грудной стенки при закрытой травме груди

Закрытая травма груди в сочетании с повреждениями органов других полостей тела относится в мирное время к одному из самых тяжелых видов повреждений [Кузьмичев А. П. и др., 1978]. По данным Е. А. Вагнера (1969), закрытая травма груди встречается в мирное время в 9 раз чаще проникающих ранений грудной клетки. В материалах автора 82,4% травм груди сочетались с повреждениями органов ряда областей тела, поэтому летальность при ней составила 63,3%. Б. Г. Жилис и соавт. (1978) также подчеркивают, что

летальность при сочетанной травме с одновременными повреждениями органов груди достигает 36—38%.

Наиболее частыми причинами травмы груди являются автотранспортные катастрофы и падения с большой высоты [Соло-хин А. А., 1968; Матышев А. А., 1969; Бачу Г. С, 1980], а также удары в грудную клетку, сотрясение ее органов и сдавление их [Авдеев М. И., 1976]. По мнению В. А. Козлова (1974), при большинстве травм грудной клетки повреждение ее органов является следствием сотрясения, развивающегося как при прямых ударах в грудь, так и при падении с большой высоты. Морфология закрытой

травмы груди наиболее детально изучена после автотранспортных происшествий.

Закрытая травма груди включает повреждения мягких тканей передней грудной стенки, переломы костного каркаса груди и повреждения ее органов.

Частота повреждений грудной клетки у погибших на месте происшествий и в стационаре различна (табл. 8). Как видно из таблицы, повреждения некоторых отделов грудной клетки, например средостения, не получили достаточного отражения в литературе.

В работах судебно-медицинских экспертов основное внимание уделяется состоянию костного каркаса груди, так как характер их повреждений позволяет определить механизм получения травмы. В клинике тяжесть травмы часто зависит не только от объема повреждений костного каркаса, но и от величины внутренней кровопотери, например, при массивном гемотораксе или гематомах средостения, часто определяющих исходы травмы и требующих экстренной помощи пострадавшему [Кутушев Ф. X. и др., 1984].

При травме груди в мягких тканях ее стенки наблюдаются ссадины, кровоподтеки, отслойки и гематомы подкожно-жировой клетчатки, межмышечные гематомы с разрывом или раз-мозжением мышц. В результате кровотечений и отслойки подкожно-жировой клетчатки в мягких тканях передней грудной стенки могут образоваться обширные карманы, в которых может скапливаться до 1,5—2 л крови. Если при проведении су дебно- медицинской экспертизы изменениям кожи и подкожно-жировой клетчатки

уделяется много внимания и па основании изучения их состояния делаются заключения о механизмах травмы [Солохин А. А., 1968], то в клинике

Развитию гематом мягких тканей способствуют повреждения стенок сосудов подкожной жировой клетчатки, разрывы стенок межреберных артерий,

не спадающихся вследствие тесного прилежания их к ребрам и воздействия отломков ребер при их переломах.

В передней грудной стенке очаговые кровоизлияния обычно имеют вид полос, соответствующих направлению межреберий (рис. 6). В 7з наших

наблюдений кровоизлияния в передней грудной стенке и спине имели вид сплошных сливающихся гематом подкожной клетчатки, в которых величину излившейся крови определить бывает очень трудно. Это возможно только при формировании отграниченной гематомы со скоплением в ней жидкой крови, которую можно измерить.

Микроскопические изменения при кровоизлияниях в грудную стенку заключаются в пропитывании кровью подкожной клетчатки с образованием гематомы и ранним гемолизом эритроцитов в центре нее. При гемолизе границы эритроцитов быстро стираются, а вокруг гематомы в первые часы после травмы выявляется та или иная степень отека. В зоне отека наблюдаются сначала лейкоцитарные стазы в сосудах, а через 6—10 ч после травмы вокруг

очагов кровоизлияний определяется инфильтрация нейтрофильными гранулоцитами. С конца суток и на протяжении ближайших 3 дней после

травмы вокруг кровоизлияний начинает формироваться вал из макрофагов с постепенным увеличением числа фибробластов и образованием рубца. Срок

формирования рубцов в зоне бывших гематом определяется их размерами и степенью повреждения окружающих тканей. При небольших размерах гематом формирование рубца может наступить к 7—10-му дню после травмы.

Организация гематом больших размеров требует значительно большего времени и часто зависит от присоединения инфицированности тканей, замедляющей рубцевание в зоне поврежденных тканей.

Наиболее частым видом повреждений при закрытой травме груди являются переломы ребер. Частота их, по данным многих авторов, колеблется от 35 до 92% (см. табл. 8). По данным В. Ф. Трубникова и соавт. (1977), переломы ребер занимают 2—3-е место среди переломов костей скелета при механической травме. Число переломов на вскрытиях почти в 3 раза превышает число переломов в клинических материалах. Это

связано с трудностью клинической диагностики переломов ребер в связи с частым повреждением ребер по задним анатомическим линиям и тяжестью состояния пострадавших, не позволяющей выполнить детальные рентгенологические обследования [Трубников В. Ф. и др., 1977; Щербатенко М. К. и др., 1978].

Характер повреждений ребер и его зависимость от механизма травмы детально изучены в последнее время [Солохин А. А., 1968; Матышев А. А., 1969; Крюков В. Н., 1971]. Различают прямые и непрямые переломы ребер.

Прямые переломы возникают в результате сильного сгибания ребра в месте наибольшего приложения силы при прямом ударе. При этом на внутренней пластинке ребра образуется трещина, от которой лучами могут отходить дополнительные трещины, при достижении которыми наружной костной

пластинки ребра может наступить ее повреждение с образованием свободно расположенных отломков, направленных острым углом к париетальной плевре. Непрямые переломы ребер располагаются сзади от места приложения силы во время удара. При их возникновении сначала наступает повреждение наружного кортикального слоя ребра, а позже, в связи с растяжением, происходит перелом и внутренней пластинки ребра, образуются оскольчатые переломы. При непрямых переломах ребер острые углы отломков направлены в сторону мягких тканей грудной стенки, которые легко травмируются при перекладывании пострадавшего.

В образовании переломов ребер большую роль играет возраст пострадавших [Матышев А. А., 1969; Бачу Г. С., 1980; Вагнер Е. А., 1981].

Эластичность грудной клетки людей молодого возраста даже при сильном ударе и сдавлении ее предупреждает развитие переломов ребер, в пожилом

возрасте даже небольшое сдавление груди может стать причиной множественных переломов ребер.

Наличие односторонних или двусторонних множественных переломов ребер по определенным анатомическим линиям дает основание предположить механизм их возникновения. Так, по данным А. А. Солохина (1969), при

столкновении пешехода с движущимся транспортом возникают множественные закрытые односторонние переломы по боковым или задним анатомическим линиям (лопаточной, околопозвоночной), а при переезде

лежащего тела пострадавшего колесом транспорта возникают множественные двусторонние закрытые переломы ребер по не травмы в зоне переломов ребер может возникнуть остеомиелит ребра, который можно отнести к поздним осложнениям.

Приведенные данные показывают частоту и тяжесть множественных переломов ребер при закрытой травме груди, особенно у лиц пожилого возраста, у которых присоединение дыхательных расстройств становится частой причиной смерти.

Частота переломов ключицы при травме груди колеблется от 4,6 до 34%, но у большинства авторов частота этих переломов приближается к 13%, в том числе и в материале Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н. В. Скли-фосовского (см. табл. 9). Переломы ключицы

большого клинического значения не имеют и чаще встречаются на вскрытии [Вагнер Е. А., 1969]. Как правило, они наблюдаются при сдав-лении тела и при мотоциклетной травме [Смольянинов В. М., 1982]. Переломы ключицы

обычно расположены в среднем отделе кости с поперечной или косой линией перелома и зиянием краев отломков с выраженной деструкцией кортикального слоя кости. При мотоциклетной травме могут встретиться отрывы или разрывы связок акромиально-ключичного сочленения. При таких повреждениях вокруг них обнаруживаются очаговые кровоизлияния. На исходы травмы переломы ключицы серьезного влияния не оказывают.

Частота переломов лопаток у многих авторов разная (см. табл. 8). Даже на вскрытиях они выявляются недостаточно часто, хотя при некоторых видах травмы указывают на определенный ее механизм. Так, по данным

А. А. Солохина (1968), В. М. Смольянинова (1982), двусторонние

оскольчатые переломы лопатки специфичны для переездов грудной клетки и сопровождаются кровоизлияниями в окружающие мягкие ткани спины. При этом возникают многооскольчатые переломы лопаточной ости, шейки лопатки, которые А. А. Матышев (1969) наблюдал в половине исследованных им случаев. Частота переломов лопатки при переездах тела составила у А. А. Матыше-ва — 11,3%, тогда как при ударах они были обнаружены только у 3,6% пострадавших в материале этого автора. Г. С. Бачу (1980) наблюдал переломы лопатки в 5,8% сдавлений грудной клетки.

Автор подчеркивает возникновение изолированных переломов лопатки в зоне прямого действия силы с возникновением множественных оскольчатых переломов с поперечным расположением отломков. В материале Научно- исследовательского института скорой помощи им. Н. В. Склифосовского переломы лопатки были обнаружены в 11 % закрытой травмы груди. Они сочетались с множественными переломами ребер. Переломы тела лопатки имели вид трещин с пропитанными кровью краями. Большинство трещин располагалось продольно, в части наблюдений они имели косое направление. Следовательно, переломы лопатки встречаются при тяжелой сочетанной травме и потому сами не оказывают большого влияния на ее исходы.

Переломы грудины составляют 11—13% закрытой травмыгруди (см. табл. 8). Однако М. Scott и соавт. (1973) подчеркивают учащение переломов грудины за последние 10 лет в связи с увеличением автокатастроф. Авторы указывают на тяжесть травмы при переломах грудины, которая не всегда правильно оценивается в клинике. Переломы грудины возникают при прямых ударах в грудь, которые приводят к отрыву тела грудины с образованием поперечно расположенного перелома, часто сопровождающего обильными кровотечениями в клетчатку средостения из-за разрыва стенок мелких ее вен. Частоту именно поперечных переломов грудины А. А. Солохин (1977) связывает с наличием хрящей между телом и рукояткой грудины. Края

такого перелома обычно ровные с небольшим расхождением и разрывом надкостницы. W. Pierce (1972) объясняет тяжесть переломов грудины частым

сочетанием их с множественными переломами ребер и образованием при этом флотирующей груди и дыхательной недостаточности. Состояние

пострадавших может отягощаться развитием массивного гемоторакса в связи с частым разрывом грудной аорты при прямых ударах в грудь.

Переломы различных отделов позвоночника при травме груди расцениваются как тяжелый вид повреждений [Вагнер Е.А., 1981]. В шейном отделе позвоночника они возникают в результате резкого разгибания шеи, наступающего, например, у пассажира внутри кабины машины [Солохин А. А., 1968]. Некоторые виды переломов позвоночника, например множественные переломы остистых отростков позвонков, рассматриваются

как специфические для переезда колесом через лежащее тело пострадавшего [Солохин А. А., 1968; Бачу Г. С, 1980; Смольянинов В. М., 1982]. При переломах тел позвонков корковый слой вдавливается в губчатый, причем часто наблюдаются кровоизлияния в связках вокруг сломанных позвонков. В

клинике диагностика перелома позвоночника трудна. Лучше диагностируются переломы шейных и поясничных, чем грудных позвонков.

При отсутствии травмы спинного мозга исходы переломов позвонков благоприятны. В случаях травмы спинного мозга на исход оказывает влияние степень его повреждения, а не характер травмы позвонка.

Одним из тяжелых осложнений закрытой травмы груди является гемоторакс, встречающийся в материалах разных авторов от 14 до 25% [Вагнер Е. А. и др., 1977; Dawgall A., 1977]. Если в клинических

исследованиях подчеркивается трудность своевременного выявления гемоторакса при закрытой травме груди и важность такой диагностики для исходов [Кутушев Ф. X. и др., 1984], то в морфологических исследованиях ему не придается должного значения [В. М. Смольянинов, 1982]. Величина гемоторакса может быть чрезвычайно разнообразной, что зависит от источника кровотечения. При разрывах аорты в плевральной полости за короткий срок может скапливаться большое количество крови, поевышающее иногда 2—3 л. При травме сосудов передней стенки

кровотечение может прогрессироватьна протяжении более длительного срока, затрудняя и замедляя его своевременную диагностику. По данным Е. А. Вагнера и соавт. (1977), для правильной диагностики гемоторакса очень важно динамическое рентгенологическое исследование, позволяющее обнаруживать в плевре не менее 200 мл крови. Гемоторакс опасен для больного не только потерей различных количеств крови, но и смещением в здоровую сторону средостения и сердца, что значительно утяжеляет состояние пострадавшего. Очень труден для клинической диагностики так называемый «свернувшийся гемоторакс», образование которого Ю. П. Никитин и соавт. (1968), Е. А. Вагнер и соавт. (1977) объясняют быстрой крово-потерей большого объема, при которой изливающаяся кровь не успевает тесно контактировать с плеврой, что снижает ее фибри- нолитическую активность. Вследствие этого наступает свертывание крови, а

образовавшийся крупный сгусток крови не удается определить при пункциях плевральных полостей. При рентгенологическом исследовании сгусток часто принимается за тотальный ателектаз легкого [Кузьмичев А. П. и др., 1978]. В морфологическом материале Научно-исследовательского института

•скорой помощи им. Н. В. Склифосовского гемоторакс был отмечен в 21% закрытой травмы груди с объемом излившейся крови от 150—200 до 1500— 2000 мл. В больших объемах гемоторакс наблюдался в основном при разрывах грудной аорты. Односторонний гемоторакс средней величины наблюдается при разрывах прикорневых отделов легкого. В изученном нами

материале односторонние и двусторонние гемотораксы определялись с одинаковой частотой. Большинство обнаруженных в клинике гемотораксов лечатся консервативно — повторными пункциями плевры [Кутушев Ф. X. и др., 1984]. При свернувшемся гемотораксе не только пункции, но и

введение в плевру протеолитических ферментов не оказывает необходимого лечебного эффекта, поэтому при нем показана торакотомия [Кузьмичев А. П. и др., 1978]. Морфологически при гемотораксе выявляются то или иное

количество крови, чаще жидкой, реже в виде плотного сгустка, и полнокровие листков висцеральной и париетальной плевры. Кровь обычно

скапливается в нижних отделах плевральной полости и только при спайках плевральных полостей может занимать самое неопределенное расположение. Поэтому пункции плевры целесообразно проводить на уровне VII—VIII межребе-рии. Появление нитей фибрина на поверхности плевры отмечается с удлинением сроков существования гемоторакса. Наиболее быстрая организация гемоторакса наступает при свернувшемся гемотораксе. Как правило, кровь, излившаяся в плевру, остается жидкой и стерильной, что позволяет широко использовать ее для реинфузий. Присоединение инфекции

с последующим развитием эмпиемы плевры особенно опасно при длительном пребывании крови в плевральной полости, что наблюдается в 15% закрытой травмы груди.

Не менее тяжелым и опасным для жизни пострадавших при закрытой травме груди является пневмоторакс, часто сочетающийся с гемотораксом. Пневмоторакс может возникнуть при различных видах травмы груди, но часто комбинируется с множественными переломами ребер. Частота пневмоторакса в материалах разных авторов колеблется от 4 до 25% [Вагнер Е. А., 1969; Dawgall A., 1977]. Чаще всего поступление воздуха в плевральную полость происходит при повреждениях легких. Клинически наиболее тяжело протекают двусторонний и клапанный пневмоторакс, которые развиваются при надрывах легкого и мелких ветвлений бронхов, через которые воздух попадает и накапливается в плевре, не успевая рассасываться из нее. При этом виде пневмоторакса часто возникает синдром «верхней полой вены» с резким расширением просвета крупных венозных стволов верхней половины тела. Тяжесть состояния при этом может усугубляться подкожной эмфиземой, сочетающейся с пневмотораксом у 56% больных с закрытой травмой груди [Вагнер Е. А., 1969]. Подкожная

эмфизема возникает чаще в ближайшие сроки после травмы и связана с надрывом плевры при наличии пневмоторакса, с разрывом клетчатки грудной стенки и реже медиастинальной плевры. Сочетание подкожной эмфиземы с

эмфиземой средостения резко ухудшает состояние пострадавших и исход травмы. При массивной подкожной эмфиземе воздух может проникать не только в клетчатку шеи и передней грудной стенки, но и распространяться по подкожной клетчатке нижней половины туловища, что приводит к смертельному исходу.

В материалах Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н. В. Склифосовского частота пневмоторакса при закрытой травме груди составила 17%. Пневмоторакс чаще был односторонним и встречался при разрывах прикорневых отделов легких, надрывах шварт в междолевых отделах легких и при травме легкого ребром. Определить величину пневмоторакса на вскрытии не всегда возможно, тогда как рентгенологически

он устанавливается сравнительно просто и лечится повторными пункциями или дренажем плевральной полости. Длительный пневмоторакс может стать причиной тотального ателектаза легкого, который легко устраняется после

полного удаления воздуха из полости плевры.

К редким и менее изученным осложнениям закрытой травмы груди относятся кровоизлияния в клетчатку средостения. Они встречаются в 10— 28% всех закрытых травм груди и обычно развиваются при прямых ударах в грудь, сочетающихся с переломами грудины и верхних ребер [Вагнер Е. А., 1969; Ба-чу Г. С, 1980]. Наиболее частым источником кровоизлияний в клетчатку средостения являются мелкие вены средостения. Они встречаются и при разрывах грудной аорты и прикорневых отделов легкого. Наличие

кровоизлияний в клетчатке средостения Указывает на тяжесть травмы [Вагнер Е. А., 1969]. Своевременное распознавание, кровоизлияний в

средостение в клинике предоставляет определенные трудности и возможно по косвенным признакам смещения трахеи или пищевода при нарастании р_аз- меров гематомы средостения [Attar S. et al., 1972]. В нашем материале кровоизлияния в средостение наблюдались в 8%. Как и по данным литературы, кровоизлияния возникали при переломах грудины, разрывах аорты и прикорневых отделов легких. Однако величина излившейся в

клетчатку средостения крови из всех возможных источников до настоящего времени определяется лишь предположительно.

С целью выявления возможности рентгенологической диагностики кровоизлияний в средостение и определения величины кро-вопотери при заполнении кровью различных клетчаточных пространств средостения нами1

наливались все отделы средостения кровью или различными количествами контрастных веществ. Согласно данным Л. К. Богуша и соавт. (1972) о наличии в средостенини трех клетчаточных пространств, мы проводили их наливки через катетер, введенный в различные артериальные бассейны (подключичную и легочную артерии и др.) с последующим проведением

катетера через стенку сосуда в клетчатку средостения и заполнением ее различными количествами рентге-ноконтраста или крови, что позволило

определить необходимый объем жидкости для контрастирования разных пространств средостения и возможные источники кровоизлияний в них. Пери- кардо-сосудистое клетчаточное пространство средостения или переднее

средостение находится на уровне сочленения верхних грудинореберных хрящей, перикарда и медиастинальной плевры. В нем расположены сердце, восходящая аорта и ее дуга, верхняя полая вена. Результаты наших наливок

полностью совпали с локализацией кровоизлияний в средостении при закрытой травме груди. При введении в это клетчаточное пространство 150—200 мл крови или контраста оно приобретало на рентгенограмме грушевидную форму, обращенную основанием вверх, к шее. Это

клетчаточное пространство может заполняться кровью при травме восходящей аорты или ее ветвей.

Трахеобронхиальное клетчаточное пространство средостения расположено позади перикарда и крупных сосудов. В нем находятся трахея, главные бронхи, бронхиальные артерии и корень легкого. Рентгенологически это пространство удается выявить при заполнении его не менее 200 мл контрастного вещества, когда на рентгенограммах оно приобретает

четырехугольную форму. Кровоизлияние в средостение часто сочетается со смещением пищевода, что позволяет использовать этот признак в диагностических целях [Stemmel H. et al., 1973]. Аналогичная

рентгенологическая картина может наблюдаться при разрывах прикорневых отделов легкого, когда кровь распространяется вдоль сосудистого пучка в клетчатку средостения. Полученные данные показывают, что объем кровоизлияний в средостение такой локализации не велик, может не превышать 200 мл крови или контраста. Итак, затемнение на рентгенограмме

трахеобронхиального отдела средостения может указывать на разрыв корня легкого. Выявленное на рентгенограмме затемнение этого участка

средостения нужно дифференцировать с увеличением срединной тени при расширении границ верхней полой вены и сопоставлять с изменениями рентгенограмм легких. Отсутствие прогрессирования затемнения в прикорневых отделах легких, указывающих на кровоизлияние в его ткани,

дает основание предполагать вовлечение в патологический процесс верхней полой вены.

В аортально-пищеводном клетчаточном пространстве средостения расположены позвоночник, главные бронхи и перикард. Это пространство скрыто срединной тенью. Его удается контрастировать на рентгенограммах только после введения больших объемов контраста или крови, значительно превышающих 500 мл. Заполнение этого отдела средостения возможно при разрывах нисходящей аорты. На контрастирование этих отделов средостения при разрывах аорты указывали R. Wilson и соавт. (1972).

Итак, проведенные нами эксперименты позволили уточнить возможные объмы жидкости, при заполнении которыми различных пространств средостения удается их контрастирование, и некоторые критерии возможного их обнаружения на рентгенограммах. Установлены рентгеновские признаки

расширения тени средостения по его конфигурации при заполнении различных отделов средостения и косвенные признаки увеличения размеров средостения по смещению пищевода. Наиболее достоверными признаками,

определяющими прижизненно источник кровотечения в клетчатку средостения, нужно считать применение анги-опульмонографии [Лосев Ю. А., 1976]. Полученные данные можно использовать и для анализа судебно-

медицинского материала при выявлении на вскрытии кровоизлияний в различные отделы средостения, как в целях возможного источника гематомы средостения, так и примерной величины кровопотери, что часто имеет важное значение.

Г Л А В А 4

Повреждения дыхательных путей при закрытой травме груди

Частота повреждений трахеи и крупных бронхов при закрытой травме груди определяется временем наступления смерти пострадавших. У

погибших на месте происшествия повреждения стенки трахеи и крупных бронхов встречаются в 18% [Бачу Г. С, 1971]. У пострадавших, доставленных в стационары, травматические повреждения трахеи и бронхов наблюдаются в 0,8—4% Муйжулис А. К., 1963; Вагнер Е. А., 1969]. Такая разница в частоте

повреждений дыхательных путей объясняется различием механизмов их образования. Прямые повреждения дыхательных путей разделяют на 2 типа: раздавливания стенок трахеи и крупных бронхов между грудиной и позвоночником [Drews R. et al., 1967] и рызрывы их отломками верхних ребер. Кроме того, выделяют непрямые разрывы, возникающие вследствие

перемещения дыхательной трубки при ее резком натяжении и повышении внутрибронхиального давления [Gosselin A. L., 1847]. При натяжении стенок

разрывы располагаются в мембранозной части трахеи и бронхов и имеют продольное направление. При повышении внутрибронхиального давления возникают циркулярные надрывы и полные отрывы стенки, располагающиеся между хрящами. Такие поперечные разрывы находятся

обычно в зоне бифуркации трахеи или в месте перехода ее в главные бронхи. А. А. Солохин (1968) выделял «контактные» повреждения гортани при ударах внутри кабины машины с повреждением хрящей гортани, отеком и кровоизлияниями в ее стенки и окружающую клетчатку шеи, способствующими наступлению раннего смертельного исхода. В долевых и сегментарных бронхах циркулярные разрывы встречаются чаще [Острогская Н. В., 1969]. В бронхах могут возникнуть и неполные разрывы, при которых сохраняющаяся часть стенки поддерживает связь с бронхиальным деревом.

Такие неполные разрывы бронха комбинируются обычно с травматическими повреждениями паренхимы легкого [Бра-тусь В. Д. и др., 1976].

Клиническая диагностика травмы бронха трудна и в ранние сроки возможна лишь у 25% [Dor J. et al., 1964]. Для развития осложнений,

позволяющих диагностировать травму бронха по косвенным клиническим данным, важен уровень повреждения бронха. При травме трахеи и главного бронха, расположенных в средостении, возникает эмфизема средостения с последующим смещением его. Повреждение внутриплеврально

расположенных участков бронха приводит к развитию напряженного пневмоторакса. Одновременно появление надрыва париетальной плевры ускоряет образование подкожной эмфиземы. Разрывы стенок трахеи и крупных бронхов обычно сочетаются с переломами трех верхних ребер [Pierce W., 1972]. Края разрывов бронхов или трахеи чаще всего неровные, но могут совпадать с контурами кровоизлияний в окружающих тканях, разной