6 курс / Скорая помощь / Скорая помощь

–Пересмотреть записи о дефекации. Для выяснения причины боли

вживоте у больного чрезвычайно важно выяснить характер дефекации. Кишечная непроходимость приводит к полному отсутствию стула: нет ни позывов, ни выделений. Колика, протекающая с диареей, заставляет думать о гастроэнтерите или колите, особенно если в стуле есть примесь крови. В карте важно точно отразить характер предшествующих дефекаций. При лечении диареи информация об объеме и характере стула приобретает для больного жизненно важное значение в процессе принятия решения об объеме заместительной инфузионной терапии. Основными причинами такой серьезной проблемы, как кровавая диарея, являются: тяжелый колит, инфекционный энтерит и, у пожилых – острый ишемический колит. В любом случае свежие пробы фекалий должны быть отосланы для экстренного лабораторного исследования.

10.4. Аппендицит Аппендицит – воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Аппендицит может случиться у каждого человека независимо от возраста. Если аппендицит не лечить, гангрена и перфорация разовьются в течение 36 часов.

Патофизиология

•Аппендицит развивается вследствие обструкции просвета аппендикса и последующего инфицирования его стенки. Растяжение аппендикса ведет к сильному раздражению висцеральних болевых нервов, поэтому вначале боль нечетко локализованная, тупая, в области пупка.

•Обтурированный аппендикс является прекрасной средой для роста бактерий, присутствующих в нем в нормальных условиях. По мере возрастания внутрипросветного давления уменьшается лимфатический дренаж, который приводит к еще большему отеку. Увеличение давления ведет к венозной обструкции, что, в свою очередь, приводит к тканевой ишемии, инфаркту и гангрене. Наступает бактериальная инвазия стенки аппендикса. Из ишемизированной ткани аппендикса, разрушенных лейкоцитов и бактерий высвобождаются медиаторы воспаления, которые

приводят к таким важным трем клиническим признакам деструкции аппендикса, как лихорадка, тахикардия и лейкоцитоз.

•В связи с контактом воспаленной висцеральной брюшины аппендикса с париетальной брюшиной раздражаются ее соматические болевые рецепторы, и боль теперь локализуется не в области пупка, а над местом расположения аппендикса, обычно в правом нижнем квадранте живота. Дальнейшее разрушение стенки аппендикса приводит

кперфорации с выходом инфицированного содержимого с дальнейшим формированием местного или общего перитонита. Этот процесс зависит от скорости развития перфорации и способности организма ограничить аппендикулярное содержимое в брюшной полости.

•Традиционно считается, что аппендицит эволюционирует из простого воспаления к перфорации и последующему абсцедированию за период в 2–3 дня, причем перфорация наступает через 24–36 часов после наступления симптомов аппендицита. Признаки перфоративного аппендицита включают температуру выше 38,6 °С, лейкоцитоз выше 14,000 и генерализованные перитонеальные симптомы. Указываются такие факторы риска, как мужской пол, дети раннего возраста, старики и такая анатомическая особенность, как ретроцекальное расположение аппендикса. Однако перфоративный и неперфоративный аппендициты могут возникать независимо друг от друга. Описано и спонтанное выздоровление. Может иметь место бессимптомное протекание вплоть до перфорации; иногда симптомы могут наблюдаться больше 48 часов, но перфорации не наступает. Хотя, как правило, чем дольше наблюдаются симптомы аппендицита, тем выше риск перфорации. Перфорация может наступать и из-за других причин, как, например, у новорожденных с болезнью Гиршпрунга.

Первичный осмотр

• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, тахикардии, увеличение температуры.

•Отметьте наличие/отсутствие боли в эпигастрии, сопровождаемой анорексией, тошнотой, рвотой.

•Отметьте наличие/отсутствие симптома Мак-Бернея – болезненность при надавливании на переднюю брюшную стенку в точке Мак-Бернея ( признак аппендицита).

Первая помощь

•Ограничьте употребление твердой пищи и жидкости.

•Назначьте внутривенное вливание жидкости, чтобы предотвратить обезвоживание.

При аппендиците нельзя прикладывать горячую грелку к низу живота или делать клизму, это может привести к разрыву аппендикса.

•Отправьте на анализ кровь пациента (особо важно отметить уровень лейкоцитов).

•Подготовьте пациента к хирургической операции.

•Если аппендицит осложнен перитонитом, необходимо вставить назогастральную трубку, чтобы уменьшить тошноту и рвоту.

Установка назогастаЛьного зонда

Установка назогастрального зонда требует от врача соответствующего опыта, а от больного – желания сотрудничать. С больным проводят беседу, объясняя ему цель и характер процедуры. Обильно смазанный зонд осторожно вводят через ноздрю в носоглотку. Больного просят делать глотательные движения, во время которых зонд продвигают в глотку, пищевод и дальше в желудок. Длина, на которую нужно ввести зонд, равна сумме расстояний от мечевидного отростка грудины до кончика носа и от кончика носа до мочки уха. О попадании зонда в желудок судят по появлению в приемнике желудочного содержимого. Определить положение зонда можно с помощью аускультации: при введении воздуха через зонд над эпигастральной областью выслушиваются характерные звуки.

•Чтобы уменьшить боль, положите пациента в положение Фаулера.

•По показаниям врача введите внутривенно антибиотики.

Последующие действия

•Постоянно проверяйте жизненно важные параметры пациента.

•По указаниям врача применяйте обезболивающие средства.

•Часто поворачивайте пациента, чтобы предотвратить легочные осложнения.

•Помогите пациенту начать ходить после операции (в течение 24

часов).

•Следите за появлением признаков осложнений. При перитоните необходимы разрез и дренаж.

Превентивные меры

При жалобах на боль в брюшной области необходима немедленная медицинская квалифицированная помощь, так как при аппендиците очень важно предотвратить разрыв воспаленного аппендикса.

10.5. Инфаркт кишечника Инфаркт кишечника – очаги омертвения в кишечнике, возникшие в

результате нарушения доставки крови по питающим его артериям. Редким осложнением атеросклероза артерий кишечника является

развитие в них тромбоза в результате закрытия их просвета. При тромбозе мелких ветвей артерий кишечника благодаря развитию обходного кровообращения может не наблюдаться тех грозных явлений, которые возникают при закрытии просвета крупных артерий, в последнем случае образуются инфаркты кишечника.

Патофизиология

•Уменьшенный кровоток приводит к судорогам.

•Изнуренный судорогами организм не может получить достаточно кислорода и питательных веществ.

•Возникает отек, может произойти некроз тканей.

•Дальнейшее развитие процесса может привести к перитониту или формированию нарыва.

• Инфаркт кишечника может быть вызван тромбозом вследствие инфаркта миокарда, атеросклероза, цирроза печени, гиперкоагуляции, эндокардита.

Первичный осмотр

•Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие тахикардии и гипотонии.

•Оцените степень боли в животе.

•Узнайте у пациента о наличии рвоты, кровавого поноса, потере

веса.

•При возможности подготовьте пациента к проведению ангиографии и томографии, которые могут показать область инфаркта.

•Измерьте температуру тела пациента.

Первая помощь

•Подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации и, при необходимости, ИВЛ.

•Отправьте кровь пациента на анализ.

•Установите внутривенный катетер.

•По назначению врача введите пациенту:

вазоактивные вещества, такие, как допамин; антикоагулянты, такие, как гепарин.

Последующие действия

•Постоянно проверяйте жизненно важные параметры пациента.

•Подготовьте пациента к хирургической операции.

•По указаниям врача введите пациенту анальгетики, чтобы уменьшить боль, и антибиотики для борьбы с инфекцией.

•Следите за появлением признаков тромбоэмболии.

•У пациентов, принимающих антикоагулянты, может возникнуть кровотечение. Необходимо следить за появлением признаков кровотечения, чтобы быстро его остановить.

Превентивные меры

•Необходимо вести пропаганду о пользе поддержания уровня холестерина в норме.

•Пациентам с эндокардитом нужно тщательно подбирать терапию. 10.6. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного

тракта О кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

(ЖКТ) принято говорить в тех случаях, когда источник кровотечения располагается либо в пищеводе, либо в желудке, либо в двенадцатиперстной кишке (ДПК).

Патофизиология

Наиболее частыми причинами кровотечений для взрослых являются: язва двенадцатиперстной кишки; эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки; варикозно расширенные вены пищевода у больных с портальной гипертензией при патологии печени и при остром тромбозе в системе портальной вены; язва желудка; разрыв слизистой желудочно-пищеводного перехода – синдром Маллори – Вейсса; эрозивно-язвенный эзофагит; опухоли пищевода, желудка и ДПК (особенно нисходящего отдела); ангиома (пищевода, желудка, ДПК). К редким причинам кровотечений могут быть отнесены: врожденные или приобретенные артериовенозные мальформации (существует большое количество различных синдромов, общим для которых является наличие в слизистой или подслизистой оболочке аномальных кровеносных сосудов – синдром Рандю – Ослера, у больных с различными заболеваниями, такими, как пороки сердца, хроническая почечная недостаточность, радиационные поражения, хронические заболевания печени, коллагенозы и др.); дивертикулы; хронические воспалительные заболевания (в том числе туберкулез, сифилис, грибковые поражения); острые инфекционные процессы (в том числе и острый геморрагический гастрит, флегмоны желудка); ишемические поражения (сосудистые, гематологические, в том числе те, что приводят к тромбозу, тромбоэмболии); радиационные поражения (часто в связи с облучением

после операции по поводу опухолей); инородные тела и травмы; острые повреждения слизистой (лекарственные, токсические, коррозионными веществами), стрессорные язвы (развивающиеся у больных, находящихся в критических ситуациях), кровотечения в ранние сроки после резекции желудка.

В некоторых случаях кровотечение протекает легко (например, у молодого человека появляется светлая кровь при повторной рвоте) и больной может быть выписан домой очень скоро. В большинстве случаев кровотечение из верхнего отдела ЖКТ останавливается самопроизвольно, состояние больного соответствует средней тяжести и не требует проведения экстренной эндоскопии. Однако у ряда пациентов кровотечение может принять угрожающий жизни и осложненный характер, что может потребовать участия в медицинских мероприятиях различных специалистов: гастроэнтерологов, радиологов, хирургов или педиатров.

Важно помнить, что клиническая картина кровотечения может зависеть от возраста больного: молодой человек может потерять более 500 мл крови, прежде чем у него появятся какие-либо объективные симптомы кровопотери. Аналогичная кровопотеря в пожилом возрасте может быть причиной тяжелых осложнений.

Оценка степени тяжести кровопотери базируется на совокупности клинических и лабораторных данных. Выделяют три степени кровопотери:

–I степень – легкая кровопотеря: общее состояние удовлетворительное, умеренная тахикардия – до 100 ударов в минуту, АД – в норме, ЦВД – 5 – 15 см вод. ст., диурез не снижен, гемоглобин – не ниже 100 г/л, дефицит ОЦК – до 20% от должного, метаболического ацидоза нет;

–II степень – средняя кровопотеря: общее состояние средней тяжести, пульс – до 120 ударов в минуту, систолическое АД – не ниже 80

ммрт. ст., ЦВД – не меньше 5 см вод. ст., умеренная олигурия, гемоглобин – от 100 до 80 г/л, дефицит ОЦК – от 20 до 29%, компенсированный метаболический ацидоз;

– III степень – тяжелая кровопотеря: состояние тяжелое, пульс – больше 120 ударов в минуту, АД – ниже 80 мм рт. ст., ЦВД – 0, олигурия, гемоглобин – меньше 80 г/л, дефицит ОЦК – 30% и более, метаболический и дыхательный ацидоз.

Известны три заболевания, которые могут отрицательно влиять на исход кровотечения:

•печеночная недостаточность (нарушение тромбообразования, варикозные вены пищевода, энцефалопатия);

•почечная недостаточность (ухудшается при острой кровопотере и снижении почечного кровотока);

•сердечная недостаточность (увеличивает риск осложнений гемотрансфузии и заместительной терапии при кровопотере).

Первичный осмотр

•Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, тахикардии.

•Оцените цвет и влажность кожных покровов.

•Оцените примерное количество кровопотери.

•Оцените уровень сознания пациента.

•Уточните, имели ли место рвота кровью, «кофейной гущей», не было ли мелены.

•Выясните, не отмечает ли пациент шума в ушах, мелькания «мушек» перед глазами, сердцебиения.

•Уточните, не было ли у пациента обмороков.

•Выясните у пациента наличие заболеваний, которые могли бы спровоцировать кровотечение из верхних отделов ЖКТ.

•Уточните, какие лекарственные препараты принимает пациент.

•Выясните, не принимал ли пациент накануне алкоголь.

•Отметьте возможную олигурию.

•Расспросите, нет ли у пациента болей в животе (боль в животе несвойственна для кровотечений из ЖКТ!).

•Уточните, не было ли кровотечений в анамнезе.

•Проведите пальцевое исследование прямой кишки.

Около 60 – 70% из всех язв желудка и более 80% язв двенадцатиперстной кишки вызваны инфицированием желудка. Эрадикация агента, вызвавшего язву желудка и двенадцатиперстной кишки, H. рylori, ускоряет рубцевание острой язвы и уменьшает риск рецидива ее у больных, перенесших кровотечение. После стабилизации состояния после состоявшегося кровотечения на 7 дней необходимо назначить пациенту амоксициллин, омепразол и кларитромицин.

Острый эрозивный гастрит и дуоденит часто развивается у больных, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты и аспирин. Необходимо уведомлять пациентов о возможных осложнениях принимаемой ими терапии.

Синдром Мэллори – Вейсса – развитие острых трещин слизистой оболочки пищевода и кардии желудка, часто случается с молодыми больными после обильного употребления спиртного. Необходимо проведение антиалкогольной пропаганды.

Оценка риска у пациента с кровотечением

Возраст. Группу высокого риска образуют больные старше 60 лет: смертность при кровотечении из верхнего отдела ЖКТ в 20 раз выше среди пациентов пожилого возраста.

Причина кровотечения для оценки риска неблагоприятного исхода менее важна (например, язва желудка или рак желудка). Важно помнить, что у пожилых:

•гемостаз склерозированной артерии менее надежен;

•фоновое заболевание сердца может усугублять тяжесть кровопотери.

10.7. Кровотечение из варикозных вен пищевода Варикозно расширенные вены пищевода являются частой причиной

желудочно-кишечного кровотечения. В возникновении кровотечения имеют значение резкое повышение давления в расширенных венах и эрозии слизистой оболочки, покрывающей варикозные узлы. Причиной этих эрозий чаще является рефлюкс-эзофагит. При подозрении на кровотечение из варикозных вен следует искать клинические признаки