6 курс / Скорая помощь / Оказание скорой помощи

МСКТА является наиболее затратным по времени методом диагностики в сравнении с УЗИ. Тем не менее информативность данного метода при диагностике осложненных АБА переоценить трудно (рис. 2.3). Особенно это касается планирования эндоваскулярных реконструкций, получающих в последнее время все большее распространение. Невозможность выполнения МСКТА становится абсолютной преградой для проведения этого вида оперативного вмешательства.

Рис. 2.3. МСКТ в диагностике АБА: (а) зона сканирования: 1 - грудной аорты; 2 - брюшной аорты; 3 - всей аорты (оценочная). Неосложненная аневризма на аксиальных срезах с контрастированием определяется как округлое образование кпереди от позвоночника (б), тот же случай - объемная реконструкция (в). МСКТпризнаки разрыва аневризмы: забрюшинная гематома в виде диффузного

пропитывания забрюшинной клетчатки на аксиальном срезе (г) и при реконструкции изображения (д)

С учетом специфических особенностей каждого из видов исследования может быть рекомендован алгоритм диагностики осложненных АБА, в основе которого лежит поэтапное (рис. 2.4) выполнение диагностических процедур в соответствии с клиническими проявлениями заболевания, стабильностью состояния пациента, а также с учетом результатов каждого из проведенных исследований. Суть этого протокола может быть сформулирована как «от простого к сложному» и «минимально необходимое и максимально возможное».

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику АБА проводят:

•с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, в первую очередь с острым панкреатитом, перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки;

•почечной коликой;

•спондилогенным болевым синдромом.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Лечение

Помощь пациентам с осложненными АБА на догоспитальном этапе при стабильном состоянии больного оказывают общепрофильные бригады скорой медицинской помощи, а больным с проявлениями шока и нарушениями витальных функций - специализированные бригады скорой медицинской помощи (при возможности их привлечения).

На догоспитальном этапе проводят симптоматическую терапию проявлений болевого синдрома и гиповолемического шока:

•оксигенотерапию через назальный катетер/маску объемом 4-6 л/мин для

достижения SaO2 более 90% с увеличением объема при снижении показателя сатурации (D, 3);

•адекватное обезболивание с использованием опиоидных анальгетиков [препараты выбора - морфин в дозе 10 мг (D, 3), фентанил в дозе 0,01 мг] и бензодиазепинов (диазепамв дозе 0,01 мг) внутривенно или внутримышечно;

•постоянный мониторинг АД с поддержанием уровня систолического АД в пределах

90-100 мм рт.ст.;

•при наличии гипотензии - внутривенную инфузию кристаллоидных (0,9% раствора натрия хлорида) и/или коллоидных (гидроксиэтилкрахмала) растворов; темп инфузии следует корригировать в зависимости от состояния гемодинамики (D, 3);

•при гипертензии или нормотензии при систолическом АД более 100 мм рт.ст. осуществляют управляемую гипотонию с использованием:

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

◊селективных β-адреноблокаторов (C, 2++): препарат выбора - эсмолол в дозе

500 мкг/кг в течение 1 мин (нагрузочная доза), затем 50 мкг/(кгхмин) в течение последующих 4 мин; поддерживающая доза - 25 мкг/(кгхмин) или менее; возможен перерыв между повторными введениями 5-10 мин; при недостаточном эффекте двух доз в течение первых 5 мин повторно вводят нагрузочную дозу, затем в течение 4 мин

-100 мкг/ (кгхмин) [при повторных попытках возможно увеличение дозы до 150, затем до 200 мкг/ (кгхмин)]. Также могут применяться препараты данной группы с более длительным действием (метопролол);

◊блокаторов кальциевых каналов у пациентов с противопоказаниями к введению β-адреноблокаторов, например при брадикардии: нифедипин со скоростью 6-12 мл/ч;

◊нитратов: нитроглицерин со скоростью 2-10 мкг/ (кгхмин);

• в случае развития нарушений витальных функций на этапе транспортировки показано проведение комплекса реанимационных мероприятий, в том числе оротрахеальной интубации и ИВЛ (D, 3).

Рис. 2.4. Стационарный протокол неотложной диагностики осложненных АБА (по Савелло В.Е. и соавт., 2012)

Показания к госпитализации

•Обоснованные подозрения на наличие осложненной АБА формируют абсолютные показания к доставке пациента в стационар, имеющий круглосуточную службу ангиохирургической помощи (С, 2+).

•Транспортировка осуществляется только на носилках в положении лежа с обеспечением максимального покоя. Оптимальным является предварительное извещение стационара о доставке пациента с подозрением на осложненную аневризму аорты. Госпитализация пациента осуществляется в блок интенсивной терапии (C, 2+).

•Вне зависимости от состояния пациента в момент первого контакта обязательным являются обеспечение адекватного постоянного периферического (и/или центрального) венозного доступа с использованием инфузионного катетера

диаметром не менее 18G, а также постоянный мониторинг уровня АД, ЧСС и оксигенации (D, 3).

• При категорическом отказе пациента от доставки в стационар необходимо рекомендовать срочное обращение в поликлинику по месту жительства для дообследования и осуществить активный вызов врача поликлиники (D, 4).

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Госпитальный этап оказания скорой медицинской помощи пациентам с осложненными АБА осуществляется в условиях блока интенсивной терапии вплоть до момента исключения признаков осложненного течения или принятия тактического решения о проведении оперативного вмешательства. В некоторых случаях, прежде всего при отсутствии сомнений в наличии АБА и картины геморрагического шока, больного транспортируют непосредственно в операционную, где проводят краткое обследование, сопряженное с реанимационными мероприятиями (табл. 2.2).

Таблица 2.2. Тактика лечебно-диагностических мероприятий у пациентов с клиническими проявлениями осложненных АБА (по Wahlberg E. et al., 2007)

В дополнение к обследованиям, аналогичным проводимым на догоспитальном этапе, и методикам медицинской визуализации выполняют:

•клинический анализ крови: уровень гемоглобина и гематокрита, число эритроцитов и тромбоцитов (важно отметить, что сохранение нормального уровня или умеренное снижение показателей гемоглобина и гематокрита не являются признаком, исключающим разрыв аневризмы, и могут быть связаны с гемоконцентрацией) (D, 4);

•общий анализ мочи и контроль диуреза (обычно получаемый после катетеризации мочевого пузыря катетером Фолея) (D, 4);

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

•биохимический анализ крови: уровень общего белка, креатинина, мочевины, электролиты в сыворотке крови; принципиальное значение имеет оценка наличия фоновой нефропатии различного генеза, равно как и острой почечной недостаточности, обусловленной вовлечением в аневризматическое расширение устьев почечных артерий;

•определение групповой принадлежности крови для обеспечения возможного оперативного вмешательства необходимым количеством гемокомпонентов (D, 4).

Единственно эффективным методом лечения пациентов с осложненными АБА является экстренное оперативное вмешательство (А, Исключением могут являться случаи, в которых оперативное вмешательство не может повлиять на продление жизни пациента или изменить его качество (терминальные стадии хронических заболеваний, в том числе опухолевых процессов, старческий возраст в сочетании с сенильной деменцией), хотя следует отметить, что критерии отказа от экстренного оперативного лечения у больных с разрывом АБА однозначно не сформулированы.

На этапе предоперационного обследования и подготовки должны соблюдаться необходимые условия:

•управляемая гипотензия на уровне систолического АД в пределах 90-100 мм рт.ст. (С,

2+);

•отказ от введения вазопрессоров;

•исключение любых процедур и манипуляций, связанных с натуживанием: очистительных клизм, катетеризации мочевого пузыря, введения зонда в желудок и др.;

•подготовка достаточного запаса гемокомпонентов;

•наличие адекватного венозного доступа: как минимум один центральный и периферический венозный доступ (D, 4);

•готовность хирургической бригады к проведению лапаротомии до начала индукции анестезии.

Часто встречаемые ошибки догоспитального и госпитального этапов

•Введение вазопрессоров и адреномиметиков, а также значительных объемов инфузионных растворов для коррекции гипотензии.

•Неадекватная аналгезия: использование ненаркотических анальгетиков.

•Госпитализация в стационарные учреждения, не имеющие службы круглосуточной ангиохирургической помощи, по принципу близости (за исключением случаев госпитализации пациентов в критическом состоянии);

•Транспортировка пациентов без возможности мониторинга и проведения лечебных и реанимационных мероприятий.

Дальнейшее ведение

Открытое оперативное вмешательство при осложненных АБА должна выполнять бригада сосудистых хирургов, имеющая опыт выполнения данных вмешательств. В редких случаях (при прогрессивном ухудшении состояния пациента вследствие продолжающейся кровопотери, выполнении диагностической лапаротомии) начальный этап операции может быть проведен бригадой общих хирургов. Основной задачей в подобной ситуации является частичный хирургический гемостаз, который может быть осуществлен двумя путями:

•пережатием аорты выше аневризматического расширения (под почечными артериями, под диафрагмой) доступом через малый сальник путем полной срединной лапаротомии или в нижнегрудном отделе аорты через переднебоковую торакотомию;

•введением баллона-окклюдера доступом через подмышечную (плечевую) или бедренную артерию под рентгеноконтролем.

После обеспечения частичного гемостаза следует продолжить реанимационные мероприятия, направленные на восстановление объема циркулирующей крови, стабилизацию витальных функций.

Эндоваскулярное вмешательство (EVAR - EndoVascular Aneurysm Repair) является альтернативой открытому вмешательству и сопровождается существенно меньшей периоперационной летальностью. Технически представляет собой имплантацию в просвет аорты специального устройства (стент-графта, или эндографта), представляющего собой сочетание внутрисосудистого стента и сосудистого протеза. При этом каркасная структура стента обеспечивает сохранение формы и фиксацию эндографта к стенке сосуда, а покрытие обеспечивает герметичность.

Имплантацию стент-графта обычно выполняют через два доступа в паховых областях. Так же как и при открытых хирургических вмешательствах, в зависимости от распространенности аневризмы эндоваскулярное стентирование может быть проведено с использованием линейного или бифуркационного эндографта, а также методики монобраншевого стентирования с дополнительным перекрестным бедренно-бедренным шунтированием. Однако последняя в настоящее время применяется весьма редко, полностью уступив место бифуркационным стентсистемам, которые постоянно эволюционируют и становятся все более безопасными в использовании.

Необходимым условием для эндоваскулярной реконструкции является наличие рентгенохирургической операционной, специалистов, владеющих данной методикой, а также подходящих стент-графтов, размер и тип которых определяются при МСКТА.

Список литературы

1.Затевахин И.И., Матюшкин А.В. Осложненные аневризмы абдоминальной аорты. -

М., 2010. - 208 с.

2.Национальные рекомендации по ведению пациентов с аневризмами брюшной аорты (Российский согласительный документ). - М., 2013. - 74 с.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

3.Покровский А.В. Клиническая ангиология: В 2 т. - Т. 2/ Под ред. А.В. Покровского. -

М., 2004. - 888 с.

4.Савелло В.Е. и др. Аневризма брюшной аорты. - Тверь, 2012. - 256 с.

5.Спиридонов А.А. и др. Хирургическое лечение аневризм брюшной аорты. - М., 2005.

- 294 с.

6.Хубулава Г.Г., Сазонов А.Б. Хирургическое лечение аневризм инфраренального отдела аорты. - СПб., 2009. - 144 с.

7.ACC/AHA Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic) // J. Am. Coll. Cardiol. - 2006. - Vol. 47. - P. e1-e192.

8.Chaikof E.L. et al. The care of patients with an abdominal aortic aneurysm: The Society for Vascular Surgery practice guidelines // J. Vasc. Surg. - 2009. - Vol. 50(8S). - P. 1S-49S.

9.Management of abdominal aortic aneurysms. Clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2011. - Vol. 41, suppl. 1. - P. S1S58.

10.Wahlberg E., Olofsson P., Goldstone J. Emergency Vascular Surgery: A Practical Guide. - Berlin; Heidelberg, 2007. - 205 p.

2.2. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при расслоении аорты

К.А. Андрейчук, В.В. Сорока

Эпидемиология

Расслоение аорты является весьма распространенным заболеванием сердечнососудистой системы, возникающим в 2,0-3,5 случая на 100 тыс. человек в год (Hiratzka L.F. et al., 2010), что соответствует 3000-5000 случаев в Российской Федерации ежегодно. Данные Международного регистра расслоений аорты (IRAD) свидетельствуют о том, что средний возраст развития заболевания составляет 63 года с преобладанием среди заболевших лиц мужского пола (Hagan P.G. et al., 2000). Имеются данные, позволяющие судить о ежегодном увеличении частоты случаев расслоения аорты (Olsson C. et al., 2002).

Смертность от расслоения аорты в 2-3 раза превышает таковую при разрывах аневризм аорты: 40% пациентов гибнут немедленно после развития расслоения, 1% - в течение часа от начала заболевания и 5-20% - во время или вскоре после хирургического вмешательства (Meszaros I. et al., 2000; Clouse W.D. et al., 2004).

В настоящее время клинические рекомендации по диагностике и лечению пациентов с расслоением аорты в России отсутствуют.

Определение

Расслоение аорты (РА), или расслаивающая аневризма аорты (РАА), - расслоение среднего слоя аортальной стенки с формированием двух каналов кровотока (истинного и ложного), сообщающихся между собой посредством дефектов слоев стенки, так называемых фенестраций. РА совместно с интрамуральной гематомой и пенетрирующей язвой аорты формируют так называемый острый аортальный синдром.

РА формируется на фоне структурного поражения интимальной оболочки, обусловленного патологическим процессом или вследствие ятрогенного повреждения. Наряду с атеросклерозом важным морфологическим субстратом для возникновения РА являются соединительнотканные дисплазии, к которым относят ряд генетически детерминированных синдромов (синдромы Марфана, Элерса-Данло, Эрдгейма и др.). К факторам риска относят длительно существующую артериальную гипертензию, курение, дислипидемию, а также злоупотребление наркотическими препаратами (кокаином).

Код по МКБ-10

• I71.0 Расслоение аорты (любой части).

Классификация

Классификация РА основывается на анатомических и клинических критериях заболевания. Локализация и распространенность расслоения учитывают две классификации.

Стэнфордская классификация является функциональной:

•РА типа А - с вовлечением восходящей аорты и дуги вне зависимости от распространенности;

•РА типа B - все остальные дистальные расслоения.

Классификация М. Дебейки (DeBakey) с дополнениями Ю.В. Белова учитывает локализацию зоны фенестрации и протяженность расслоения (рис. 2.5).

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 2.5. Классификация расслоений аорты (по Белову Ю.В., Комарову Р.Н., 2010)

По срокам расслоения выделяют:

•острое РА: период в течение первых 2 нед от возникновения;

•подострое РА: период от 2 нед до 3 мес;

•хроническое РА: срок по истечении 3 мес.

По наличию осложнений все РА классифицируют как:

•неосложненные;

•осложненные.

Осложнения РА могут быть связаны с нарушением целостности стенки аорты или с нарушением перфузии органов, исключенных из кровотока. Наиболее типичными являются:

•разрыв в полость перикарда с формированием тампонады (только РА типа А);

•остро развившаяся недостаточность аортального клапана (только РА типа А);

•нарушения мозгового кровообращения (только РА типа А);

•нарушения коронарного кровотока (только РА типа А);

•разрыв в плевральную полость и средостение;

•ишемия спинного мозга;

•ишемия органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

•ишемия конечностей (верхних и нижних);

•формирование аневризмы ложного просвета;

•выраженный болевой синдром.

Диагностика

Диагностика РА основывается на оценке жалоб, данных анамнеза, результатов осмотра, инструментальных и неинструментальных исследований.

Подострые и хронические расслоения аорты могут не иметь клинических проявлений и диагностируются на основании данных инструментальных исследований. Клиническая картина острых РА, как правило, сопровождается выраженными проявлениями. Следует отметить, что около 40% пациентов гибнут непосредственно после развития заболевания, а 50% пациентов с РА типа А погибают в течение первых 2 сут.

Рис. 2.6. Виды осложнений расслоения аорты

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/