4 курс / Сертификат медсестры / Методы_исследования_больного_Мочевыделительная_система_Лабораторная

параорбитальных областей; на ощупь теплые, мягкие, кожа в области отеков бледная. В отличие от сердечных отеков, которые обычно располагаются на отлогих местах (стопах и голенях, в области поясницы), почечные отеки распространены повсеместно — на лице, туловище, конечностях. В одних случаях они образуются быстро (в течение нескольких часов или суток), в других — медленно, постепенно, нарастая в течение многих дней. Они могут быть плотными на ощупь или, наоборот, мягкими, тестоватыми, когда при надавливании пальцем долго остается ямка, например при нефротических отеках. У некоторых больных видимые отеки могут вообще отсутствовать, несмотря на явную задержку жидкости в организме, определяемую но уменьшению количества мочи (олигурия). В организме взрослого человека может задерживаться до 2—3 и даже до б—7 л жидкости без появления видимых на глаз и устанавливаемых пальпаторно отеков. Это так называемые скрытые отеки. Для их подтверждения и определения степени задержки жидкости в организме необходимо ежедневно взвешивать больного и определять суточный водный баланс, т. е. измерять количество выпитой в течение суток жидкости (с учетом жидких блюд, компотов и т. п.) и выделенной мочн (суточный диурез). При задержке жидкости еще до появления видимых отеков отмечается не только увеличение массы тела (до 0,5—1 кг в сутки), но и уменьшение количества мочи по сравнению с объемом выпитой жидкости. При схождении скрытых отеков спонтанно или под действием мочегонных средств быстро уменьшается масса тела за счет потери жидкости, проявляясь заметным возрастанием диуреза с превышением количества

мочи над количеством выпитой в течение суток жидкости.

К наиболее важным механизмам образования почечных отеков относят:

1.снижение онкотнческого давления плазмы (ОДП) в результате уменьшения общего количества белка крови, преимущественно альбуминов;

2.повышение проницаемости капилляров в результате повышения активности гиалуронидазы;

3.активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), возникающую при ишемии почек, точнее при снижении пульсового давления в приносящей артериоле клубочков почек. Увеличение секреции альдостероиа ведет к увеличению факультативной реабсорбции натрия и воды;

4.снижение клубочковой фильтрации в случаях тяжелого поражения почек.

Наконец, при образовании отеков вследствие выхода воды из сосудистого русла развивается гиповолемия, что приводит к раздражению волюморецепторов ЮГА и усилению секреции АДГ и альдостерона. Это способствует еще большей задержке натрия и жидкости в организме и увеличению отеков.

Роль каждого из этих факторов при заболеваниях почек различна Так при гломерулонефрите ведущее место в образовании отеков принадлежит нарушению проницаемости сосудистой стенки и активации РААС, при нефротическом синдроме -снижению онкотического давления плазмы, а в тяжелых случаях уремии или при отравлении солями тяжелых металлов ~ резкому снижению клубочковой фильтрации (так называемые ретенционные

отеки).

Особенно значительные и распространенные отеки появляются при нефротическом синдроме -

симптомокомплексе, включающем 4 основных признака:

1.выраженные и распространенные отеки, преимущественно гипопротеинемического характера, в тяжелых случаях по типу анасарки.

2.выраженную протеинурию (больше 3,0 г/л);

3.гипопротеинемию (общий белок ниже 60 г/л);

4- гиперлипидемию.

Нефротический синдром у взрослых пациентов в подавляющем большинстве случаев не является самостоятельным заболеванием, а лишь сопровождает многие первичные и вторичные заболевания почек.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК

Осмотр Осмотр области почек и

мочевого пузыря

При осмотре нужно обратить внимание на цвет кожи больного. При хроническом нефрите кожа отечная, обычно бледная вследствие спазма артериол кожи и сопутствующей этому заболеванию анемии. В случае амилоидоза отмечается мраморность и восковая бледность кожи. В терминальной стадии почечных заболеваний, при развитии хронической почечной недостаточности ХПН, кожа приобретает желтовато - серый, "припудренный" цвет. Кроме этого, у больных ХПН можно увидеть следы расчесов на коже. обложенный серым налетом сухой язык, почувствовать запах мочи от кожи и изо рта больного (Factor uremicus), при этом моча запаха не имеет . Почечные отеки прежде всего появляются в местах с рыхлой подкожной клетчаткой на лице, особенно веках, а в дальнейшем могут распространяться на все тело. Кожа при почечных отеках бледная, сами отеки мягкие: при давлении пальнем легко образуется ямка. Иногда жидкость накапливается не только в подкожной клетчатке, но и в брюшной и плевральной полостях (анасарка).

При осмотре поясничной области иногда можно выявить небольшое покраснение кожи, болезненность при ощупывании и своеобразное ощущение зыбления (флюктуации). Эти признаки характерны для нагноения околопочечной клетчатки (паранефрита).

При осмотре области мочевого пузыря над лобком можно

выявить выбухание, которое свидетельствует об увеличении размеров мочевого пузыря, что бывает при увеличении и отеке предстательной железы, выраженных стриктурах уретры, закупорке уретры камнем.

Пальпация

Располагаясь забрюшинно почки не относятся непосредственно к органам брюшной полости. Тем не менее их исследование проводят одновременно с изучением физических свойств органов, лежащих в брюшной полости. Почки пальпируют двумя руками (бимануально) в положении больного лежа на спине, а также в вертикальном положении, но все же преимущественное значение имеет пальпация в горизонтальном положении больного.

I момент пальпации: установка рук. Пальпация почек в горизонтальном положении исследуемого, также как и в вертикальном, производится двумя руками, то есть бимануально. Левую руку при этом подводят снизу под поясницу, а правую укладывают на область соответствующего фланка таким образом, чтобы кончики согнутых пальцев находились на 3-5 см ниже края реберной дуги. Направление левой руки при пальпации почек горизонтальное, правой - почти вертикальное, с небольшим разворотом тыла кисти кнаружи. Это объясняется несколько косым положением почек, нижние полюса которых дальше отстоят от позвоночника, нежели верхние.

II момент пальпации: образование кожной складки поверхностным движением пальпирующей руки кверху.

III момент пальпации: постепенное погружение правой руки вглубь живота на выдохе, когда наступает максимальное расслабление мышц брюшного пресса. При

пальпации в вертикальном положении погружение руки одномоментное.

IV момент пальпации: ощупывание почки. При сближении обеих рук больного просят сделать глубокий вдох, во время которого почка опускается вниз и подходит под пальцы правой руки. После этого кончики пальцев начинают скользить сверху вниз, производя оценку основных физических свойств пальпируемого органа и об его болезненности.

Форма почки, если она прощупывается целиком, чаще всего бобовидная, поверхность — гладкая, консистенция — плотная, болезненность — небольшая. Можно сказать даже, что это не болезненность, а неприятное тянущее ощущение, сопровождающееся в некоторых случаях легкой тошнотой. После пальпации опущенной почки в моче иногда появляется белок (симптом Жебровского) или эритроциты. Пальпаторная протеинурия, наряду с баллотированием, может служить отличительным признаком почки в сомнительных случаях прощупывания овального плотного тела в брюшной полости.

Прощупываемость почки, как уже отмечалось выше, является признаком ее увеличения или опущения. При этом надо иметь в виду, что увеличение размеров почки в 1,5—2 раза делает ее доступной пальпации даже без опущения. Опущение почки (нефроптоз) отмечается чаще у худощавых и многорожавших женщин астенического телосложения с «вялой» брюшной стенкой. Вследствие более высокого расположения и прочной фиксации левой почки нефроптоз в первую очередь развивается с правой стороны. Он может быть изолированным и в комплексе с опущением других

органов брюшной полости. Различают три степени

опущения почек:

Первая степень — прощупываемая почка, характеризующаяся прощупыванием только нижнего ее полюса. Смещаемость почки небольшая.

Вторая степень - подвижная почка. При этом почка определяется целиком, легко, смещается, не переходя, однако, за белую линию живота.

Третья степень — блуждающая почка. Характеризуется свободным перемещением пальпируемой почки в брюшной полости в различных направлениях, в том числе за линию позвоночника в противоположную от естественного положения сторону. Она легко возвращается в нормальное ложе, хотя очень редко там находится. Чаще всего блуждающая почка бывает двухсторонней.

Помимо опущения почек успешная их пальпация, как уже отмечалось выше, может быть при увеличении размеров ощупываемого органа. Причиной этого чаще всего является развитие гипернефромы, поликистоза и гидро-пионефроза. Во всех этих случаях резко изменяется форма и характер поверхности почки, ее консистенция. Мягко-эластическая, иногда, лаже флюктуирующая консистенция, характерна больше для гидроили пионефроза. Бугристая поверхность и очень плотная консистенция пальпируемой почки больших размеров указывает на поражение ее опухолью. Кистозное перерождение почек также сопровождается бугристостью и повышением плотности, но, в отличие от опухоли, этот процесс, как правило, бывает двусторонним.

При заболеваниях почек и мочевыводящих путей можно выявить наличие так называемых болевых точек. Три из

них передние: 1) подреберная — у переднего конца Х ребра, 2) верхняя мочеточниковая — у наружного края прямой мышцы живота на уровне пупка и 3) средняя мочеточниковая— на месте пересечения линии, соединяющей подвздошные ости с вертикальной линией, проведенной через ость лобковой кости и две задние: I) ребсрно-поясничная — на месте, пересечения поясничной мышцы и. XII ребра и 2) реберно-позвоночная — в углу,

образованном нижним краем XII ребра и позвоночником

(рис.1).

Давление, в этих точках, в норме обычно безболезненное, становится резко чувствительным при пиелонефрите, паранефрите, почечно-каменной болезни, опухолевом и туберкулезном поражении почек.

Перкуссия Перкуссия области почек проводится в вертикальном положении

больного. При этом врач кладет руку на поясничную область больного в зоне проекции почки, а пальцами или ребром ладони другой наносит короткий и не очень сильный удар по своей руке. Если больной при этом отмечает болезненность, говоря- о положительном симптоме поколачивания. Положительный симптом поколачивания может быть обусловлен:

1.сотрясением растянутой и напряженной почечной капсулы, например, при заболеваниях почек, сопровождающихся значительном воспалительным или застойным набуханием почечной ткани (гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидоз почек, застойная почка);

2.сотрясением воспаленной или растянутой и напряженной почечной лоханки, например, при пиелите, гидронефрозе и т. п.;

3.сотрясением конкрементов, находящихся в почечной лоханке и раздражающих ее слизистую:

4.при нагноении околопочечной клетчатки (паранефрите). Синдром Пастернацкого - это клинико-лабораторный синдром ( при положительном синдроме в анализе мочи после поколачивания отмечается лейкоцитурия), который говорит о наличии воспалительного процесса в почке.

Перкуссия мочевого пузыря проводится после его опорожнения. Перкутируют обычно по передней срединной линии сверху (от уровня пупка или выше) вниз (до лобка). В норме после опорожнения мочевого пузыря при перкуссии выявляется тимпанический перкуторный звук. При увеличении размеров мочевого пузыря (например, при экскреторной анурии или опухоли пузыря) в надлобковой области появляется тупой звук.

Аускультация

Данный метод используют для диагностики сужений и аневризм крупных сосудов (аорты, почечных артерий). Почечные артерии