5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Пневмонии
.pdf2.5.Парамедиастинальный
2.6.Междолевой (интерлобарный)
Сухой (фибринозный) плеврит
Характерный симптом острого сухого плеврита - боли в грудной клетке, появляется при глубоком вдохе, усиливается при наклоне туловища в здоровую сторону. Она обусловлена раздражением чувствительных нервных окончаний париетальной плевры и локализуется в соответствующей половине грудной клетки (на пораженной стороне), чаще всего в передних и нижнебоковых отделах. На высоте вдоха возможно появление сухого кашля.
Объективное исследование
Больной щадит пораженную сторону и поэтому предпочитает лежать на здоровом боку. Однако некоторые больные находят значительное облегчение (уменьшение болей) в положении на больном боку, так как в этом случае происходит иммобилизация грудной клетки, уменьшается раздражение париетальной плевры.
Отмечается также учащенное поверхностное дыхание, причем заметно отставание пораженной половины грудной клетки в связи с болевыми ощущениями. При пальпации грудной клетки в ряде случаев удается в месте локализации воспалительного процесса пропальпировать шум трения плевры (под рукой при дыхании как бы ощущается хруст снега).
При аускультации легких в проекции локализации воспаления плевры определяется важнейший симптом сухого плеврита — шум трения плевры. Шум трения плевры выслушивается при вдохе и выдохе и напоминает хруст снега под ногами, скрип новой кожи или шелест бумаги, шелка. В связи с разнообразием тембра шума трения плевры его можно спутать с крепитацией или хрипами. Шум трения плевры отличается от них следующими признаками:
•шум трения плевры выслушивается как при вдохе, так и при выдохе, крепитация слышна только на вдохе;
•шум трения плевры воспринимается как прерывистые, следующие друг за другом звуки разнообразного характера, а сухие хрипы выслушиваются как протяжный непрерывный звук;
•шум трения плевры не изменяется при кашле, хрипы после кашля могут исче-
зать, или усиливаться или появляться вновь;
• при надавливании стетоскопом или пальцем на межреберный промежуток вблизи стетоскопа шум трения плевры усиливается, в связи с более тесным соприкосновением плевральных листков, в то же время на громкость хрипов этот прием влияния не оказывает; Шум трения плевры у некоторых больных может продолжать выслушиваться в
течение многих лет после перенесенного плеврита, что обусловлено неравномерным утолщением плевральных листков.
51
Рентгенологическое исследование легких - могут определяться высокое стояние купола диафрагмы с соответствующей стороны, отставание его при глубоком дыхании, ограничение подвижности нижнего легочного края и легкое помутнение части легочного поля.
Ультразвуковое исследование – можно выявить интенсивные наложения фибрина на париетальной или висцеральной плевре. Они выглядят как утолщение плевры с неровным, волнистым контуром, повышенной эхогенности, однородной структуры.
Течение сухого плеврита, как правило, благоприятное. Заболевание продолжается около 1-3 недель и обычно заканчивается выздоровлением. Длительное рецидивирующее течение характерно для туберкулезной этиологии заболевания.
Экссудативный плеврит
Клиническая картина экссудативного плеврита достаточно однотипна при различных видах выпота. Характерны чувство тяжести в грудной клетке, одышка (при значительном количестве экссудата), может отмечаться сухой кашель (предполагается его рефлекторный генез), значительное повышение температуры тела, потливость.
При осмотре больных:
•вынужденное положение — больные предпочитают лежать на больном боку, что ограничивает смещение средостения в здоровую сторону, и позволяет здоровому легкому более активно участвовать в дыхании, при очень больших выпотах больные занимают полусидящее положение;
•цианоз и набухание шейных вен (большое количество жидкости в плевраль-
ной |
полости |
затрудняет |
отток |
крови |
из |
шейных |
вен); |
•одышка (дыхание учащенное и поверхностное);
•увеличение объема грудной клетки на стороне поражения, сглаженность или выбухание межреберных промежутков;
•ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки на стороне поражения;
При перкуссии легких:
•тупой перкуторный звук над зоной выпота (с помощью перкуссии можно определить наличие жидкости в плевральной полости, если ее количество не менее 300-400 мл. Верхняя граница тупости (линия Соколова-Эллиса- Дамуазо) проходит от позвоночника кверху кнаружи до лопаточной или задней подмышечной линии и далее кпереди косо вниз. Спереди по срединноключичной линии тупость определяется лишь тогда, когда количество жидкости в плевральной полости составляет около 2-3 л, при этом сзади верхняя граница тупости обычно достигает середины лопатки;
•при левостороннем экссудативном плеврите исчезает пространство Траубе (зона тимпанита в нижних отделах левой половины грудной клетки, обусловленного газовым пузырем желудка);
52
• определяется смещение сердца в здоровую сторону. Смещение сердца вправо очень опасно в связи с возможным перегибом нижней полой вены и нарушением притока крови к сердцу.
При аускультации легких:
•при больших объемах выпота везикулярное дыхание не прослушивается, над прилежащим к выпоту сдавленным легким может выслушивается бронхиальное дыхание;
•при меньших количествах жидкости в полости плевры может выслушиваться резко ослабленное везикулярное дыхание;
•бронхиальное дыхание может быть обусловлено также наличием воспалительного процесса в легком, при этом могут выслушиваться крепитация и влажные хрипы.
•над областью выпота резко ослаблено голосовое дрожание;
•наличие или отсутствие выпота в плевральной полости легко доказать с по-
мощью ультразвукового исследования.
Рентгенологическое исследование легких с помощью рентгенологического метода выявляется количество жидкости не менее 300-400 мл, обнаруживается интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри, средостение смещается в здоровую сторону. При выпотах небольшого объема затемнение может занимать лишь реберно-диафрагмальный синус, при этом отмечается высокое расположение купола диафрагмы. При сформировавшихся плевральных сращениях возникают осумкованные выпоты, которые хорошо распознаются рентгенологически. В зависимости от локализации выделяют осумкованный реберно-диафрагмальный, паракостальный, верхушечный (апикальный), парамедиастинальный, наддиафрагмальный, междолевой выпоты Рентгенологическое исследование легких следует производить до и после эвакуации выпота из плевральной полости, что позволяет выяснить характер патологического процесса (туберкулез, пневмония, опухоль) в соответствующем легком.
Ультразвуковое исследование
При ультразвуковом исследовании свободная жидкость в плевральной полости выявляется легко, можно обнаружить выпот объемом до 5 мл. при объеме более 100 мл информативность метода 100%.
Исследование плеврального выпота
53
Рис. 7. Исследование плеврального выпота (pulmoolodgdoma.ru)
Рисунок 8. Техника проведения плевральной пункции (pulmoolodgdoma.ru).
Выполнение плевральной пункции обязательной процедурой у больных с экссудативным плевритом (рис. 7). Плевральную пункцию проводят в выбранной точке по верхнему краю нижележащего ребра Рис. 8). После обработки кожи антисептиком и послойной анестезии проводят прокол плевры и удаление жидкости.
Оценивают физические, химические свойства полученной жидкости, выполняют ее цитологическое, биохимическое, бактериологическое исследование (табл.19).
54
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 21 |
||
|
Забор плевральной жидкости для лабораторного исследования |
||||||||||
|
|
|
Диагностическая плевральная пункция |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1-я пробирка |
|
2-я пробирка |
|
|
3-я пробирка |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Клинико- |
|
|
Микробиологиче- |
|
Исследование на микобакте- |
|
||||
|
биохимическое ис- |
|
ское исследование |
|
|
рии |
|
|
|||
|
следование и мик- |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
роскопия окрашен- |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
ного препарата |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
рН |
|
|
Посев на среды |
|
Культуральный метод или |
|
||||
|
Белок |
|
|
Выделение чистой |
|
|
ПЦР |
|
|
||
|
ЛДГ |
|
|
культуры |
|
|
|
|
|
||
|
Глюкоза |
|
|
Определение чувст- |
|
|
|
|
|
||
|
Лейкоциты |
|
|
вительности |
|
|
|
|
|
||
|
Бактерии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 22 |
||
|
Характеристика плевральной жидкости при пневмонии |
|
|
||||||||
|
Характеристика |
|
Транссудат |
|
|
Экссудат |
Эмпиема |
||||
|
плевральной |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
неосложненный па- |
осложненный па- |
|
|
|||
|
жидкости |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
рапневмонический |
рапневмонический |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
выпот |
|
выпот |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Внешний вид |
|
Прозрачная |
Различная |
|
Различная |
|
Гной |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Лейкоциты/мл |
|
|
<1000 |
Вариабельно |
|
Вариабельно |
>15000 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Формула |
|
|
Норма |
Нейтрофилез |
|
Нейтрофилез |
Нейтрофилез |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Белок, г/л |
|
|
<30 |
>30 |
|
|
>30 |
>30 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Глюкоза, мг/дл |
|
= сыворотке |
>60 |
|
|
40–60 |
<40 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
pH |
|
>сыворотки |
>7,2 |
|
|
7,0–7,2 |
<7,0 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
ЛДГ, МЕ/мл |
|
|
<200 |
<1000 |
|
>1000 |
>1000 |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Бактерии |
|
Отсутствуют |
Отсутствуют |
|
Отсутствуют |
|
Есть |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Торакоскопия
Метод позволяет осмотреть легочную и париетальную плевру после эвакуации жидкости. Диагностическое значение метода заключается в том, что он позво-
55
ляет констатировать наличие воспалительного процесса плевры, установить специфический или неспецифический характер поражения. Неспецифический воспалительный процесс плевры характеризуется гиперемией, кровоизлияниями, плевральными сращениями, отложениями фибрина. Специфические изменения в виде сероватых или желтоватых бугорков позволяют предположить наличие туберкулезного или опухолевого процесса, уточнение производится с помощью биопсии и анализа клинико-лабораторных данных.
Парапневмонический экссудативный плеврит
Бактериальные пневмонии осложняются экссудативным плевритом у 40% больных, вирусные и микоплазменные — в 20% случаев. Особенно часто осложняются развитием экссудативного плеврита стрептококковые и стафилококковые пневмонии.
Основными характерными особенностями парапневмонических экссудативных плевритов являются:
•острое начало с выраженными болями в грудной клетке (до появления выпота), высокой температурой тела;
•преобладание правосторонних выпотов;
•достоверно большая частота двусторонних выпотов по сравнению с туберкулезным экссудативным плевритом;
•развитие экссудативного плеврита на фоне диагностированной пневмонии и определяемого рентгенологически пневмонического фокуса в паренхиме легкого;
•высокая частота гнойных экссудатов с большим количеством нейтрофилов, однако, при рано начатой и адекватной антибактериальной терапии экссудат может оказаться преимущественно лимфоцитарным. У ряда больных возможен геморрагический экссудат, в единичных случаях — эозинофильный или холестериновый выпот;
•значительный лейкоцитоз в периферической крови и увеличение СОЭ более 50 мм/ч (чаще, чем при другой этиологии плевритов);
•быстрое наступление положительного эффекта под влиянием адекватной антибактериальной терапии;
•обнаружение возбудителя в выпоте (путем посева экссудата на определенные питательные среды).
Лечение плевритов зависит от основного заболевания, приведшего к появлению плеврита.
При сухом плеврите мучительный кашель требует назначения противокашлевых препаратов – либексин, глауцин.
При экссудативном плеврите показано проведение плевральной пункции не только с диагностической целью, но и с лечебной. Прогноз плевритов зависит от своевременности эвакуации жидкости.
АБТ показана при инфекционной природе плеврита. Эмпирический выбор антибиотика при парапневмонических плевритах основывается на принципах лечения пневмонии, в зависимости от вероятного возбудителя, тяжести пневмонии.
56
ПРИЛОЖЕНИЕ1
Таблица 1
Дозы антибиотиков
|
Название |
|
Внутрь |
Внутривенно |
|
|
|
ПЕНИЦИЛЛИНЫ |
|
Амоксициллин |
|
0.5-1 г 3 раза |
|
|
Амоксициллин/клав. |
|
0.625 г 3 раза, 1 г 2 раза |
1.2 г 3 раза |
|
Тикарциллин/клав. |
|
|
3.2 г 3 раза |
|
|
|
ЦЕФАЛОСПОРИНЫ |
|
|
Цефуроксим |
|
0.5 г 2 раза |
0.75 г 3 раза |
|
Цефотаксим |
|
|
1-2 г 2-3 раза |
|
Цефтриаксон |
|
|
1-2 г 1 раз |
|
Цефтазидим |
|
|
2 г 3 раза |
|
Цефепим |
|
|
1-2 г 2 раза |
|
|
|
|
КАРБАПЕНЕМЫ |
|
Имипенем |
|
|
0.5 г 3-4 раза |
|
Меропенем |
|
|
0.5 г 3-4 раза |
|
|
|
|
МАКРОЛИДЫ |
|
Азитромицин |
|
0.5 г 1 раз |
0.5 г 1 раз |
|
Эритромицин |
|
0.5 г 4 раза |
0.2 г 2-3 раза |
|
Мидекамицин |
|
0.4 г 3 раза |
|
|
Кларитромицин |
|
0.5 г 2 раза |
0.5 г 2 раза |
|
|
|
|
ХИНОЛОНЫ |
|
Ципрофлоксацин |
|
0.5-0.75 г 2 раза |
0.2-0.4 г 2 раза |
|
- |
Левофлоксацин |
|
0.5 г 1 раз |
0.5 г 1 раз |
- |
|
|
|
|
пира |
|
|
|
|
тор ные |
Моксифлоксацин |
|
0.4 г 1 раз |
0.4 г 1 раз |
|
|
|||
|
Спарфлоксацин |
|
0.4 г 1 раз |
|
|
|
АМИНОГЛИКОЗИДЫ |
|
|
Гентамицин |
|
|
3-5 мг/кг 1 раз |
|
Амикацин |
|
|
15-20 мг/кг 1 раз |
|
|
|
|
ДРУГИЕ |
|
Ванкомицин |
|
|
1 г 2 раза |
|
Клиндамицин |
|
0.3-0.45 г 4 раза |
0.3-0.9 г 3 раза |
|
Линезолид |
|
0.6 г 2 раза |
0.6 г 2 раза |
57
Таблица 2
Шкала обследования при органной недостаточности связанной с сепсисом SOFA
Оцениваемый показатель
Оксигенация PaO2/FiO2, мм. рт.ст.
Коагуляция |
|
Уровень тромбо- |
|
цитов, 109/л |
|
|
|
|
Печень |
|
Билирубин, |
|
мкмоль/л |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сердечно- |
|
Гипотензия или |
сосудистая |
|
степень инотроп- |
система |
|
ной поддержки |
|
|
|
|
|
|
|
|
Показатель по |
ЦНС |
|
шкале комы Глаз- |
|
|
го, баллы |
|
|
|
|
|
|
|
|
Креатинин, |
Почки |
|
мкмоль/л |
|
|
или диурез |
|
|
|
Баллы
0 |
|
1 |
|
2 |
|
3 |
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<200 с респи- |
|
<100 с респира- |
>400 |
|
<400 |
|
<300 |
|
раторной под- |
|
торной под- |
|
|
|
|
|
|
держкой |
|
держкой |
>150 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<150 |
|
<100 |
|
<50 |
|
<20 |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
<20 |
|
20-32 |
|
33-101 |
|
102-204 |
|
>204 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нет гипо- |
|
АД |
|
Допамин |
|
Допамин >5 |
|
Допамин >15 |
тензии |
|
|
|
или адреналин |
|
|||
|
среднее |
|
< 5 или лю- |
|
|
или адреналин |
||
|
|
|
|
<0,1 или но- |
|
|||
|
|
<70 мм |
|
бая доза до- |
|
радреналин < |
|
>0,1 или норад- |
|
|
рт.ст. |
|
бутамина* |
|
|
реналин >0,1 |
|
|
|
|
|
|
|
0,1* |
|
|
|
|
|
|
|
||||
15 |
|
13-14 |
|
10-12 |
|
6-9 |
|
<6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
300-440 |
|
> 440 или |
<110 |
|
110-170 |
|
171-299 |
|
или <500 мл |
|
<200 мл мо- |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
мочи/сут |
|
чи/сут |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: *введение препаратов не менее одного часа в дозировке мкг/кг/мин
Таблица 3
Режимы дозирования АМП для лечения тяжелой ВП у взрослых
Название АМП |
Режим дозирования |
|
|
|
|
Бензилпенициллин |
2 млн ЕД в/в каждые 4 ч |
|
|
|
|
Ампициллин |
2,0 |
г в/в каждые 6 ч |
|
|
|
Амоксициллин/клавуланат |
1,2 |
г в/в каждые 6-8 ч |
|
|
|
Ампициллин/сульбактам |
1,5 |
г в/в, в/м каждые 6-8 ч |
|
|
|
Пиперациллин/тазобактам |
2,25-4,5 г в/в каждые 6-8 ч |
|
|
|
|
Оксациллин |
2,0 |
г в/в каждые 6 ч |
|
|
|
Цефотаксим |
1,0-2,0 г в/в каждые 6-8 ч |
|
|
|
|
|
|
58 |
Цефтриаксон |
1,0-2,0 г в/в каждые 24 ч |
||
|
|
|
|
Цефтазидим |
2,0 |
г в/в каждые 8 ч |
|
|
|
|
|
Цефепим |
2,0 |
г в/в каждые 8-12 ч |
|
|
|
|
|
Цефтаролин |
0,6 |
г в/в каждые 12 |
ч |
|
|
||
Цефоперазон/сульбактам |
2/2 г в/в каждые 12 ч |
||
|
|
|
|
Имипенем/циластатин |
0,5 |
г в/в каждые 6 ч или 1 г в/в каждые 8 ч |
|
|
|
||
Меропенем |
1-2 г в/в каждые 8 ч |
||
|
|
|
|
Эртапенем |
1 г в/в каждые 24 ч |
|
|
|
|
|
|
Кларитромицин |
0,5 |
г в/в каждые 12 |
ч |
|
|
|
|
Азитромицин |
0,5 |
г в/в каждые 24 |
ч |
|
|
|
|
Доксициклин |
0,1 |
г в/в каждые 12 |
ч |
|
|
|
|
Клиндамицин |
0,6 |
г в/в каждые 8 ч |
|
|
|
||
Амикацин |
15-20 мг/кг/сут в/в каждые 24 ч |
||
|
|
||
Гентамицин |
4-5 мг/кг/сут в/в каждые 24 ч |
||
|
|
||
Тобрамицин |
3-5 мг/кг/сут в/в каждые 24 ч |
||
|
|
|
|
Моксифлоксацин |
0,4 |
г в/в каждые 24 |
ч |
|
|
|
|
Левофлоксацин |
0,5 |
г в/в каждые 12-24 ч |
|
|
|
|
|
Ципрофлоксацин |
0,6 |
г в/в каждые 12 |
ч или 0,4 г в/в каждые 8 ч |
|
|
|
|
Офлоксацин |
0,4 |
г в/в каждые 12 |
ч |
|
|
||
Ванкомицин |
15-20 мг/кг в/в каждые 12 ч |
||
|
|
|
|
Линезолид |
0,6 |
г в/в каждые 12 |
ч |
|
|
|
|
Рифампицин |
0,6 |
г в/в каждые 24 |
ч |
|
|
||
Оселтамивир |
0,075 г внутрь каждые 12 ч1 |
||
|
|
||
Занамивир |
10 мг ингаляционно каждые 12 ч |
||
|
|
|
|
1 Доза может быть увеличена до 0,15 мг 2 раза в день, однако убедительных преимуществ такого режима дозирования на данный момент не получено
Алгоритм оценки риска неблагоприятного исхода при ВП
59
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
Шкалы и алгоритмы оценки прогноза при ВП, определения критериев госпитализации в ОРИТ и выявления органной дисфункции
I. Шкала PORT (PSI) [1]
Алгоритм оценки риска неблагоприятного прогноза
|
I этап |
|
|
II этап |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Возраст > 50 лет? |
|
|
Балльная оцен- |
|
Класс II |
||
|
|
|
|
ДА |
ка |
|
(≤70 баллов) |
|
НЕТ |
||||||
|
|
|
демографи- |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Серьезные сопутствующие |
|
|
ческих данных, |
|
Класс III |
||
заболевания? |
|
ДА |
сопутствующих |
|
(71–90 бал- |
||
(см. таблицу 1) |
|
заболеваний, |
|
|
|||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
физикальных, |
|
Класс IV |
|
НЕТ |
|
|
||||
|
|
|
рентгенологи- |
|
(91–130 |
||
|
|
|
|
|
|
||
Физикальные изменения? |
|
|
ческих, |
|
|
||
|
|
|
|
||||
|
|
лабораторных |
|
Класс V |
|||
(см. таблицу 1) |
|
ДА |
|
||||
|
|
|
|
данных |
|
(>130 бал- |
|
|
НЕТ |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Класс I |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 1. Балльная оценка факторов риска неблагоприятного прогноза
Параметр |
Баллы |
|
|
Демографические характеристики |
|
|
|
Мужчина |
возраст (лет) |
|
|
Женщина |
возраст (лет) - 10 |
|
|
Пребывание в доме престарелых/ учреждении длительного ухода |
+ 10 |
|
|
Сопутствующие заболевания |
|
|
|
Злокачественное новообразование |
+ 30 |
|
|
Серьезные хронические заболевания печени |
+ 20 |
|
|
Застойная сердечная недостаточность |
+ 10 |
|
|
Цереброваскулярные заболевания |
+ 10 |
|
|
Серьезные хронические заболевания почек |
+ 10 |
|
|
Таблица 1. Балльная оценка факторов риска неблагоприятного прогноза (продолжение)
60