5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Нарушения_сердечного_ритма_и_проводимости_при_бронхиальной
.pdf
|
|
|
|
|
|
Таблица 6 |
||
Кардиальные жалобы у больных БА |
|
|
|
|||||
|
|
БА |
БА+ИБС |
ИБС |
|
|||
Жалобы |
Абс |
Отн |
Абс |
Отн |
Абс |
Отн |
|
|
. |
. |
. |
|
|||||
|
. |
|
. |
. |
|
|||
|
|
(%) |
(%) |
(%) |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
Загрудинная боль/дискомфорт |
|
|
|
|
|
|
|
|
с типичной локализацией |
- |
|
- |
106 |
75,7 |
34 |
85 |
|
и/или иррадиацией |
|
|
|
|
|
|
|
|
Сердцебиение |
96 |
|
68,6 |
36 |
75 |
26 |
70 |
|
Кардиалгии |
28 |
|
20 |
6 |
12,5 |
4 |
15 |
|
Перебои в работе сердца |
58 |
|
41,4 |
24 |
62,5 |
22 |
55 |
|
Головокружения |
26 |
|
18,7 |
37 |
33,3 |
12 |
40 |
|
Все обследованные получали однотипное лечение согласно рекомендациям GINA 2006 (табл.7). Все пациенты получали ингаляционные β2-адреномиметики короткого действия (Фенотерол) в виде ингаляции через небулайзер (с легким течением БА - 250-375 мкг 4 раза в сутки, со среднетяжелым – 325-500 мкг, с тяжелым – 500-1000 мкг). Всем пациентам 1-й и 2-й групп были назначены ингаляционные ГКС. При необходимости – системные ГКС.
Таблица 7 Используемые лекарственные препараты при проведении
бронхолитической терапии
|
|
БА |
БА + ИБС |
||
Лекарственные |
|
|
|
|
|
препараты |
Абс. |
|
Отн. |
Абс. |
Отн. |
|
|
(%) |
(%) |
||
|
|
|
|
||
Ингаляционные β2- |
|
|
|
|
|
адреномиметики короткого |
140 |
|
100 |
48 |
100 |
действия |
|
|
|
|
|
Ингаляционные глюкокортико- |
140 |
|
100 |
48 |
100 |
иды |
|
||||
|
|
|
|
|
|
Парентеральные глюкокорти- |
86 |
|
61,4 |
24 |
58,3 |
коиды |
|
||||
|
|
|
|
|
|
Парентеральные метилксанти- |
78 |
|
55,7 |
24 |
45,8 |
ны (Эуфиллин) |
|
||||
|
|
|
|
|
40
Парентеральные метилксантины (эуфиллин) назначались больным БА среднетяжелого (в 1-й группе – в 60%, во 2-й группе – в 40% случаев) и тяжелого течения (в 1-й группе – в 100%, во 2-й группе – в 70% случаев) в средней дозировке 120-240 мг 2 раза в сутки.
Согласно полученным данным (табл. 8), в период обострения БА степень нарушений ФВД была высоко вариабельна и практически не зависела от степени тяжести и длительности течения БА. Данная закономерность наблюдалась во всех группах.
Нарушения ФВД, как в группе изолированной БА, так и в группе БА и ИБС можно трактовать как смешанные с преобладанием обструкции. В группе ИБС все показатели ФВД были в пределах нормы. В 1-й и 2-й группах было выявлено значительное снижение ЖЕЛ и ОФВ1 при нормальных показателях индекса Тиффно и достаточно существенным снижением скоростных показателей форсированного выдоха.
МОС(25-75) также значительно снижены, что характерно для обструкции. Наличие в группе как обструктивных, так и рестриктивных нарушений ФВД, можно объяснить наличием у больных длительного анамнеза БА, наличием осложнений в виде эмфиземы и пневмосклероза.
Таблица 8 Показатели ФВД в исследуемых группах в период обострения БА
Показатели ФВД в % от |
БА |
БА + ИБС |
ИБС |
|
должного |
||||
|
|
|
||
ЖЕЛ % от N (M±m) |
78,68±4,61 |
68,24±4,44* |
93,56±8,32** |
|
ОФВ1 % от N (M±m) |
68,58±3,23 |
61,34±2,89* |
98,74±6,83** |
|
ОФВ1/ ЖЕЛ % от N (M±m) |
92,61±2,98 |
90,87±2,08 |
95,6±4,87** |
|
МОС25 % от N (M±m) |
56,54±5,27 |
52,5±4,45 |
92,52±5,24** |
|
МОС50 % от N (M±m) |
53,08±4,92 |
49,11±3,93 |
90,21±7,61** |
|
МОС75 % от N (M±m) |
51,56±4,85 |
47,01±3,51 |
87,69±5,89** |
Примечание: * - р<0,05 между 1 и 2 столбцом; ** - р<0,05 между 2 и 3 столбцом
41
4.1 НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Всем пациентам с БА после поступления в стационар на фоне обычной двигательной активности было проведено 24-часовое мониторирование ЭКГ по Холтеру. За время исследования больным проводилось комплексное лечение основного заболевания.
Анализ результатов показал, что средняя ЧСС достоверно различалась среди больных БА в зависимости от степени тяжести, причем как в дневные, так и в ночные часы (рис.8).
|
90 |
|
|
|
Средняя ЧСС |
|
|
|
|
85,2 |
|
|
|
|
|
(сутки) |
|
|
85 |
|
|
|
|
|
|
81,8 |
|
||
/мин |
|
|
|
||
|
|
79,4 |
79,5 |
Средняя ЧСС |
|
80 |
|
(день) |
|||
|
|
|
|||
уд |
|
76,8 |
76,9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
75 |
74,4 |
72,9 |
|
Средняя ЧСС |
|
|
70,8 |
|
|
(ночь) |
|
|
|
|
|
|
|
70 |
|
|
|
|
|
|
Легкая |
Средне- |
Тяжелая |
|
|
|
|
тяжелая |
|
|
Рис. 8. Структура ЧСС у больных изолированной БА |
Колебания ЧСС среди пациентов БА легкой степени тяжести в течение суток составила от 53 до 121 уд/мин., в дневное время (8.00-22.00) от 58 до 121 уд/мин и в ночное время (22.00-8.00) – от 53 до 115 уд/мин. Средняя ЧСС в течение суток составила 74.4±4,2 уд/мин. В группе больных БА среднетяжелого течения колебания ЧСС в течение суток составила от 52 до 136 уд/мин., в дневное время – от 56 до 136 уд/мин, в ночное от 52 до 124 уд/мин. В третьей группе средняя ЧСС в течение суток была выше, чем у первых трех групп и составила 81,8±4,2уд/мин.
42
Колебания частоты сердечных сокращений в течение суток у больных данной группы также были наибольшее от 57 до 143 уд/мин. (табл.10).
Среди больных БА всех 3 групп средняя продолжительность синусовой тахикардии достоверно больше (р<0,05), чем периоды синусовой брадикардии.
Таким образом, из приведенных выше данных следует, что именно среди пациентов с тяжелой БА наблюдаются наибольшие показатели средней ЧСС, а также общей продолжительности синусовой тахикардии, чем среди пациентов с легким БА.
Таблица 10 Показатели частоты сердечных сокращений у больных БА
|
|
|
|
|
|
Больные БА |
|
||
Показатели |
|
|
Легкое |
|
Средне- |
|
Тяжелое |
||
|
|
|
тяжелое |
|
|||||
|
|
|
|
|
течение |
|
|
течение |
|
|
|
|
|
|
|
течение |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Средняя ЧСС в течение су- |
74,4±4,2** |
|
76,9±4,7* |
|
81,8±4,2** |
||||
ток (уд/мин) |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Средняя ЧСС |
с |
8.00 |
до |
76,8±5,2** |
|
79,4±8,7* |
|
85,2±11,4** |
|
22.00 (уд/мин) |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Средняя ЧСС |
с |
22.00 |
по |
70,8±3,2** |
|
72,9±6,1* |
|
79,5±6,8** |
|
8.00 (уд/мин) |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Продолжительность |
сину- |
9,8±1,8 о |
|
11,1±1,5 о |
|
14,8±2,5 о |
|||
совой тахикардии (часы) |
|
|
|
|
|
|
|||
Продолжительность |
сину- |
1,1±0,7 о |
|
0,8±0,4 о |
|
0,5±0,2 о |
|||
совой брадикардия (часы) |
|
|
|
|
|
||||
Примечание: |
*-различия средняя/тяжелая |
БА достоверны |
(р<0,05); **- |
различия легкая/тяжелая БА достоверны (р<0,05); о- различия синусовая тахикардия/брадикардия достоверны
За период наблюдения у подавляющего большинства больных БА имел место синусовый ритм. У 4,8% больных легкой БА, 4% больных среднетяжелой БА и 4,2% больных тяжелой БА были выявлены пароксизмы фибрилляций/трепетания предсердий, длительностью до одного часа. У 4,2% пациентов с тяжелой БА зафиксирована постоянная форма фибрилляций предсердий.
Среди пациентов, имеющих легкое течение БА редкая, одиночная СЭС была зарегистрирована в 57,1% случаев, у пациен-
43
тов со среднетяжелой БА в 48% и у пациентов с тяжелым течением - в 25% случаев, в то время как при регистрации стандартной ЭКГ данный вид аритмии был выявлен в 4,8%, 8% 8,3% соответственно (рис.9). Различия по частоте встречаемости данной аритмии у больных БА 1-ой и 3-ей групп по результатам ЭКГХМ были статистически значимые (р<0,05).
|
100 |
|
|
|
|
Редкие ЭС |
|
|
|
|
100 |
|
|
|
90 |
|
|
|
|
|
|
|
84 |
|
|
|
|
|
80 |
|
|
|
Частые ЭС |
|
|
|
|
|
|
||
|
76,2 |
|
|
|
|
|
|
70 |
|
|
|
|
|
|
57,1 |
|
|
|
|
|
|
60 |
|
|
|
Групповые ЭС |
|
|
|
48 |
|
|
||
% |
|
|
|
|
|
|
50 |
|
|
|
37,5 |
|
|
|
40 |
|
|
|
ФП |
|
|
|
|
|
|
||
|
30 |
|
|
25 |
|
(постоянная |
|
|
16 |
16,7 |
форма) |
||
|
20 |
|
|
|||
|
9,5 |
12 |
|
12,5 |
ФП(пароксизма |
|
|
|
|
|
|
льная форма) |
|
|
10 |
4,8 4,8 |
4 4 |
|
4,2 |
|
|
|
|
||||
|
0 |
|
|
|
|
Пароксизм |
|
|
Легкая |
Средне- |
Тяжелая |
суправентр. |
|
|
|
тахикардии |
||||
|
|
|
тяжелая |
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего |
|
|
Рис. 9. Структура суправентрикулярных нарушений сердечного |
|||||
ритма у больных БА (%) |
|
|
|
У 9,5% больных БА легкого течения, 16% - среднетяжелого и 37,5% тяжелого течения была выявлена частая СЭС. Частая наджелудочковая ЭС у пациентов БА легкого течения была в 2 раза реже, различия были статистически достоверными (р<0,05).
Наджелудочковые групповые экстрасистолы были выявлены у 4,8% пациентов БА легкого течения, 12% пациентов БА среднетяжелого и 16,7% пациентов тяжелого течения. Таким образом, процент больных с групповой СЭС оказался практически в 3 раза выше среди пациентов с тяжелым течением БА, однако выявленная закономерность не оказалась достоверной.
Постоянная форма фибрилляции предсердий была зарегистрирована лишь у пациентов с тяжелой БА в 4,2% случаев
(табл.11).
44
Устойчивые пароксизмы наджелудочковых тахиаритмий были зарегистрированы у 4,8% больных с легкой БА, 8% больных БА со средне-тяжелым течением и у 16,7% больных с тяжелым течением БА. Различия по частоте встречаемости пароксизмальных форм наджелудочковых тахиаритмий между представленными группами пациентов с БА были достаточно выраженные, однако не были достоверны (р=0,061).
Таблица 11 Структура наджелудочковых нарушений ритма сердца у
больных БА различной степени тяжести (%)
|
Группы пациентов |
|||
|
Легкое |
Средне- |
Тяже- |
|
Вид аритмий |
тече- |
тяжелое |
лое |
|
|
ние |
течение |
Течение |
|
|
(n=21) |
(n=25) |
(n=24) |
|
ЭС, всего: |
15(71,4%) |
19(76%) |
19(79,2%) |
|
Редкие, одиночные ЭС |
12(57,1%)** |
12(48%)* |
6(25%) |
|
Частые, аллоритмия ЭС |
2(9,5%)** |
4(16%) |
9(37,5%) |
|
Групповые ЭС |
1(4,8%) |
3(12%) |
4(16,7%) |
|
|
|
|
|
|
Постоянная форма фиб- |
- |
- |
1(4,2%) |
|
рилляции предсердий |
||||
|
|
|
||
Пароксизмы наджелудоч- |
|
|
|
|
ковых тахиаритмий, из |
1(4,8%) |
2(8%) |
4(16,7%) |
|
них: |
|
|
|
|
пароксизмы фибрилляции/ |
1(4,8%) |
1(4%) |
1(4,2%) |
|
трепетания предсердий |
||||
|
|
|
||
пароксизмальная супра- |
|
|
|
|
вентрикулярная |
- |
1(4%) |
3(12,5%) |
|
тахикардия |
|
|
|
|
Всего: |
16(76,2%)* |
21(84%) |
24(100%)* |
Примечание: *-различия легкая/средняя степень тяжести БА достоверны (р<0,05); **-различия легкая/тяжелая степень тяжести БА достоверны (р<0,05)
В структуре пароксизмальных форм суправентрикулярных тахиаритмий фибрилляция/трепетание предсердий составила
4,8%, 4% и 4,2% соответственно (р>0,05).
Пароксизмы наджелудочковой тахикардии были зарегистрированы лишь у больных со среднетяжелой и с тяжелой БА, встречались в 4% и 12,5% случаев соответственно (р >0,05).
45
Таким образом, из вышесказанного следует, что редкая СЭС наиболее часто встречалась у пациентов с легким течением БА. По мере прогрессирования заболевания количество больных с данной аритмией достоверно уменьшается (р<0,05).
Частая СЭС была обнаружена значительно чаще именно среди пациентов с БА среднетяжелого и тяжелого течения по сравнению с больными БА легкой степени тяжести. Частота обнаружения групповых СЭС возрастала по мере утяжеления течения БА, однако данные отличия не были достоверными.
С ростом степени тяжести заболевания обнаружено увеличение процента больных БА с суправентрикулярными тахиаритмиями. В их структуре было выявлено преобладание пароксизмальных форм фибрилляций предсердий. По мере прогрессирования заболевания количество пациентов у которых обнаруживаются наджелудочковые ЭС и суправентрикулярные тахиаритмии достоверно увеличивается (р<0,05).
В целом же, суправентрикулярные нарушения ритма были зарегистрированы у 76,2% пациентов легкого течения, 84% пациентов среднетяжелого и у 100% пациентов тяжелого течения БА. При этом можно отметить, что различия по частоте встречаемости суправентрикулярных аритмий между больными 1-й и 3- й групп были статистически достоверны (р<0,05). Общее количество больных БА с наджелудочковыми аритмиями из всех групп составило 61 человек (87,1%).
Структура желудочковых аритмий у больных БА при проведении ЭКГ-ХМ представлена на рис. 10.
Проведенный анализ структуры желудочковых нарушений сердечного ритма у больных БА показывает, что частота встречаемости желудочковой ЭС 1-й градации у пациентов 1-й, 2-й и 3-й групп была приблизительно равной и составила 28,6%, 32%
и37,5% соответственно.
У9,5% пациентов с легким течением БА, у 20% пациентов со среднетяжелым течением и 37,5% пациентов с тяжелой БА имела место ЖЭС 2-й градации (табл.12). Различия по частоте встречаемости данной аритмии у больных БА 1-ой и 3-й групп были статистически достоверны (р<0,05).
46
|
100 |
|
|
|
91,6 |
ЖЭ 1-й градации |
|
|
|
|
|
||
|
90 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
80 |
|
|
|
|
|
|
70 |
|
64 |
|
|
ЖЭ 2-й градации |
|
60 |
|
|
|
|
|
% |
50 |
42,9 |
37,5 |
37,5 |
ЖЭ 3-й градации |
|
|
40 |
|
|
|||
|
28,6 |
32 |
|
|
|
|
|
30 |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
20 12 |
|
|
ЖЭ 4-й градации |
|
|
20 |
|
|
|
||
|
9,5 |
|
12,5 |
|
||
|
10 |
4,8 |
|
|
4,2 |
Всего |
|
|
|
|
|
||
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Легкая |
Средне- |
Тяжелая |
|
|
|
|
|
тяжелая |
|
|
|
|
Рис. 10. Структура желудочковых нарушений сердечного ритма |
|||||
у больных БА (%) |
|
|
|
|
ЖЭС 3-й градации были ведущими у 4,8% больных БА легкой, 12% - среднетяжелой и у 12,5% больных тяжелой БА. Однако, несмотря на практически трехкратное увеличение частоты встречаемости данного вида аритмии у пациентов 1-й и 3-й групп, различия не достигали статистически значимого уровня достоверности (p>0,05).
У пациентов с тяжелым течением БА были зарегистрированы парные ЖЭС в 4,2% случаев.
ЖЭС низких градаций у больных БА 1-й, 2-й и 3-й групп встречались в 38,1%, 52% и 75% случаев соответственно. Между группами больных БА легкого и тяжелого течений различия по частоте встречаемости этих аритмий были достоверны (p<0,05).
ЖЭС высоких градаций были отмечены у 4,8% больных БА легкой степени тяжести, 12% пациентов со среднетяжелой и 16,6% больных с тяжелым течением БА. Несмотря на то, что частота встречаемости возросла у пациентов данных групп практически втрое, различия не достигали статистически значимого уровня достоверности (p>0,05).
Из вышесказанного следует, что в наибольшем проценте случаев ЖЭС 1-й градации встречались именно у пациентов с тяжелой БА, в то время как у пациентов с легким течением заболевания частота встречаемости редкой одиночной ЖЭС была
47
Таблица 12 Структура желудочковых аритмий у больных БА в зависи-
мости от степени тяжести заболевания (%)
|
Группы пациентов |
|||
|
Легкое те- |
Средне- |
Тяжелое |
|
Вид аритмий |
тяжелое |
|||
чение |
течение |
|||
|
течение |
|||
|
(n=21) |
(n=24) |
||
|
(n=25) |
|||
|
|
|
||
Желудочковая ЭС |
6 (28,6%) |
8(32%) |
9(37,5%) |
|
1-й градации |
||||
|
|
|
||
Желудочковая ЭС |
2(9,5%)* |
5(20%) |
9(37,5%) |
|
2-й градации |
||||
|
|
|
||
Желудочковая ЭС |
1(4,8%) |
3(12%) |
3(12,5%) |
|
3-й градации |
||||
|
|
|
||
Желудочковая ЭС |
- |
- |
1(4,2%) |
|
4-й градации |
||||
|
|
|
||
Пароксизмы желудочковой |
- |
- |
- |
|
тахикардии |
||||
|
|
|
||
Желудочковая ЭС высоких |
1(4,8%) |
3(12%) |
4(16,6%) |
|
градаций |
||||
|
|
|
||
Желудочковая ЭС низких |
8(38,1%)* |
13(52%) |
18(75%) |
|
градаций |
||||
|
|
|
||
Всего желудочковых арит- |
9 (42,9%)* |
16 (64 %) |
22(91,6%) |
|
мий |
||||
|
|
|
Примечание: *-различия легкая/тяжелая БА достоверны (р<0,05)
ниже. Процент больных БА с ЖЭС 2-й градации был наименьшим именно в первой группе. Различия по частоте в сравнении с пациентами БА имеющими среднетяжелое и тяжелое течение были статистически достоверными (р<0,05). Была выявлена стойкая тенденция к увеличению частоты встречаемости ЖЭС 3-й градации по мере прогрессирования течения БА.
Количество пациентов с парными ЖЭС, как ведущим нарушением сердечного ритма, было наибольшим именно у пациентов с БА тяжелого течения. Таким образом, частота встречаемости ЖЭС низких градаций была наибольшей среди больных именно с тяжелым течением БА, а их общее количество у данной группы практически в 3,5 раза превышала частоту ЖЭС высоких градаций. Необходимо также добавить, что ЖЭС низких градаций встречаются достоверно чаще, чем ЖЭС высоких градаций,
48
у пациентов с БА вне зависимости от степени тяжести заболева-
ния (р<0,05).
Частота встречаемости желудочковых аритмий была достоверно выше у пациентов БА тяжелым течением заболевания, чем у больных БА с легким течением (р<0,05).
При регистрации стандартной ЭКГ и ЭКГ-ХМ были получены следующие результаты: приходящая синоатриальная блокада (I-II степени) была обнаружена во 2-й и 3-й группах больных БА в 4% и 4,2 % соответственно (табл.13).
Таблица 13 Структура нарушений сердечной проводимости у больных
БА
|
Группы пациентов |
|||
|
Легкое |
Средне- |
Тяжелое |
|
Вид аритмий |
тяжелое |
|||
течение |
течение |
|||
|
течение |
|||
|
(n=42) |
(n=48) |
||
|
(n=50) |
|||
|
|
|
||
Синоатриальная блокада |
- |
1(4%) |
1(4,2%) |
|
АВ-блокада (I степени) |
- |
1(4%) |
1(4,2%) |
|
Нарушение внутрипредсерд- |
2(9,5%) |
1(4 %) |
1(4,2%) |
|
ной проводимости |
||||
|
|
|
||
Нарушение внутрижелудоч- |
1(4,8%) |
1(4 %) |
2(8,4%) |
|
ковой проводимости, из них: |
||||
|
|
|
||
- Блокада правой ножки п. |
1(4,8%) |
- |
1(4,2%) |
|
Гиса |
||||
|
|
|
||
- Блокада левой ножки п. Ги- |
- |
1(4 %) |
1(4,2%) |
|
са |
||||
|
|
|
||
ВСЕГО |
3(14,3%) |
4(16%) |
5(20,8%) |
АВ-блокада (I степени) выраженная в виде удлинения интервала PQ > 0.2 сек. выявлена у 2 (4%) пациентов со среднетяжелой БА и 2 пациентов с тяжелой БА (4,2%). Нарушение внутрипредсердной проводимости выявлено у 4 (9,5%) пациентов с легким течением БА, 2 пациентов (4%) со среднетяжелой БА и 2 пациентов с тяжелой БА (4,2%).
Блокада правой ножки пучка Гиса (неполная) была зарегистрирована в 4,8% и 4,2% случаев у больных с легким и тяжелым течением БА соответственно.
49