5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Ведение_больных_с_острым_поражением_лёгочной_ткани

Глава 2. Оказание реанимационной помощи пациентам с заболеванием органов дыхания...

ния выработки резистентности, предупреждения токсических эффектов и минимизации стоимости.

•Рассмотреть возможность комбинированной антибактериальной терапии.

•Рассмотреть необходимость комбинированной эмпирической терапии у пациентов с нейтропенией.

•Комбинированная терапия проводится не более 3-5 суток, деэскалационная терапия – с учетом чувствитепльности.

•Длительность терапии ограничена 7-10 сутками; антибактериальная терапия проводится дольше при отсутствии адекватной санации очага инфекции и при иммунодефиците.

•Необходимо прекратить антибактериальную терапию,

если было подтверждено, что причина заболевания носит

неинфекционный характер.

Гемодинамическая поддержка и вспомогательные мероприятия.

1. Инфузионная терапия.

•Необходимо восполнить дефицит жидкости с использованием кристаллоидных и коллоидных растворов.

•Целевое значение ЦВД составляет > 8 мм. рт. ст (>12 мм. рт ст. у пациентов на ИВЛ).

•Следует проводить пробу с инфузионной нагрузкой, если наблюдается улучшение гемодинамики.

•Скорость введения жидкости должна быть снижена, если на фоне повышения давления наполнения сердца не на-

блюдается ощутимого улучшения гемодинамики. 2. Вазопрессоры.

• Среднее давление должно поддерживаться на уровне

> 65 мм. рт.ст.

•Вазопрессорами выбора для проведения начальной терапии является допамин и норадреналин (введение через венозный доступ).

•Адреналин и мезатон, скорее всего не должны использоваться в качестве вазопрессоров для начальной терапии гипотензии инфекционно-токсического шока, при инфекционном поражении нижних дыхательных путей.

51

Ведение больных с острым поражением легочной ткани...

•Альтернативным препаратом при септическом шоке (при неэффективности попыток нормализовать АД при помощи норадреналина и допамина) является адреналин.

•Не следует прибегать к введению низких доз допамина для защиты почек.

3. Инотропная терапия.

•У пациентов с дисфункцией миокарда, подтвержденной повышением давления наполнения и снижением сердечного выброса, необходимо использовать допутамин.

•не следует повышать сердечный индекс выше нормальных

значений (до супранормальных значений). 4. Кортикстероиды.

•У взрослых пациентов при отсутствии адекватного ответа на инфузионную терапию и вазопрессоры можно прибегнуть к внутривенному введению гидрокортизона.

•Гидрокортизон предпочтительнее дексаметазона.

•Как только исчезает потребность в использовании вазопрессоров, стероиды могут быть отменены.

•Доза гидрокортизона должна быть < 300 мг./сутки.

•Не следует использовать кортикостероиды в лечении тя- желой инфекции нижних дыхательных путей при отсут-

ствии шока. Исключение составляют пациенты с соответствующей эндокринной патологией или потребностью в использовании кортикостероидов по данным анамнеза.

Прочие поддерживающие лечебные мероприятия.

– Назначение компонентов крови.

•При снижении концентрации гемоглобина <70 г/л у взрослых пациентов необходимо использовать эритроцитарную массу до достижения значения 70-90 г/л. В особых обстоятельствах может быть необходимым достижение более высокого уровня гемоглобина (например, ишемия миокарда, тяжелая гипоксемия, пороки сердца или лактат-ацидоз).

•Не следует использовать свежезамороженную плазму для коррекции лабораторных маркеров, указывающих на нарушение свертывания. Исключение составляют случаи

52

Глава 2. Оказание реанимационной помощи пациентам с заболеванием органов дыхания...

кровотечения или подготовка к инвазивному вмешательству.

•Тромбоцитарная масса назначается в следующих случаях:

•тромбоцитопения < 50 х10 /л. независимо от наличия кровотечения.

•тромбоцитопения 5-30х10 /л при значимом риске кровотечения.

•при необходимости проведения инвазивных манипуля-

ций, когда требуется более высокое содержание тромбо-

цитов.

2. Нутритивная поддержка.

Качественная ранняя нутритивная поддержка у больных в критических состояниях позволяет добиться:

•Сокрашение сроков исусственной вентиляции легких (после 6 суток ИВЛ частота нозокомиальных пневмоний возрастает в 10 раз.)

•Сокращение частоты нозокомиальных пневмоний на 2025%.

•Сокращение сроков пребывания в ОРИТ на 3-4 суток.

•Сокрашение длительности синдрома полиорганной недостаточности.

•Сокращение сроков пребывание в стационаре на 25%.

•Сокращение расхода препаратов крови на 15-39%.

•Снижение реанимационной летальности 8-15%.

•Повышение уровня качества жизни пациента.

•Уменьшение расхода дорогостоящих и инфекционно-о- пасных препаратов крови – альбумина и свежезаморожен-

ной плазмы.

Основные цели нутритивной поддержки пульмонологических больных в ОРИТ:

•Обеспечение организма донаторами энергии (углеводы и липиды) и пластического материала (аминокислоты).

•Поддержание активной белковой массы.

•Восстановление имеющихся потерь.

•Коррекция гиперметаболических (катаболических) расстройств.

53

Ведение больных с острым поражением легочной ткани...

Основные принципы проведения нутритивной поддержки.

•Своевременное начало (первые 24-48 часов поступления в ОРИТ)

•Оптимальность срока проведения (до нормализации питательного статуса и достижения положительной динамики состояния).

•Адекватность и сбалансированность по составу макро и микронутриентов.

Оценка нутритивного статуса:

Для определения нутритивного статуса нужно опираться на три его основные составляющие:

•энергетический и белковый баланс,

•органная функция,

•степень стрессового метаболизма (гиперметаболизма).

Для определения и выраженности белково-энергетической

недостаточности должны применяться методы:

1. Клинические параметры (потеря более 10% в расчете от идеальной массы).

Расчетидеальноймассытеланаиболеепроводятпоформулам:

Формула Брока ИМТ(кг)= Рост(см)- 100.

Формула Лоренца ИМТ= Рост(см)-100 – (Рост(см)-150\4). Индекс массы \ рост = масса тела(кг) квадрат роста (м2).

54

Глава 2. Оказание реанимационной помощи пациентам с заболеванием органов дыхания...

2. Лабораторные: концентрация альбумина и трансферина в сыворотке крови, также выраженность лимфопении.

– Определение энергопотребности:

Метод 1. Наиболее точным является проведение непрямой калориметрии. Суть метода сводится к расчету респираторного коэффициента(RQ), отношения выделенной углекислоты к потреблению организмом кислороду за единицу времени (VCO2 / VO2) – величины, характеризующей процессы окисления субстратов в организме.

Окисление белков (г) = 6,25×азот мочи.

Окисление углеводов = (-2,56 × азот мочи) – (2,91× VO2) + (4,12×VCO2).

Окисление жиров (г) = (-1,94×азот мочи) + (1,69×VO2)- (1,69×VCO2).

Суммарное уравнение непрямой калориметрии выглядит сле-

дующим образом:

Энергопотребность (ккал. в ед. времени) = 3.941×VO2+1.106×VCO2-2,17× азот суточной мочи.

Суточную энергопотребность также можно рассчитать и по

упрощенному уравнению:

Энегопотребность (ккал/сутки) = 1,44×4,9×потребление кислорода (л/сутки).

Метод 2. Широко распространенным и доступным методом является применение уравнения Харрис-Бенедикта, основанного

на антропометрических данных пациента (пол, возраст, вес и рост).

Мужчины: ОО=66,4+(13,75×вес)+(5,0×рост)-(6,76× возраст). Женщины: ОО=665,1+(9,56×вес)+(1,85×рост) -(4,68×возраст).

55

Ведение больных с острым поражением легочной ткани...

Наиболее точным в настоящее время является расчетное урав-

нение, которое учитывает большинство факторов, влияющих на истинный расход энергии ИРЭ= ОО×ФП×ФП×ТФ, где ИРЭ – ис-

тинный расход энергии ОО-основной обмен, определенный урав-

3. Парентеральное питание

Под парентеральным питанием понимают способ введения необходимых организму нутриентов, минуя желудочно-кишечный тракт, непосредственно в кровь. Основные составляющие парентерального питания правильно разделять на две группы:

•Донаторы энергии. К ним относятся растворы углеводов и жиров.

•Донаторы пластического материала для синтеза белка –

растворы кристаллических аминокислот.

Показания к проведению парентерального питания при тяжелом инфекционном поражении нижних дыхательных путей минимальны.

•Пациенты, у которых по ряду причин, невозможно питание через желудочно-кишечный тракт (воспалительные заболевания кишечника Болезнь Крона, неспецифический язвенный колит).

•Пациенты с выраженным катаболизмом, когда только энтеральное питание не позволяет справиться с потерями и дефицитом протеинов.

Противопоказания к проведению парентерального питания:

•Непереносимость отдельных составляющих питания.

•Рефрактерный шоковый синдром.

•Гипергидротация

•Анафилаксия на составляющие питательных сред.

Классификация компонентов парентерального питания:

1. Донаторы пластического материала.

56

Глава 2. Оказание реанимационной помощи пациентам с заболеванием органов дыхания...

•Стандартные растворы кристаллических аминокилот:

•Аминоплазмаль 10% (20 аминокислот), Аминостерил (14 аминокислот), Вамин (18 аминокислот), Аминосол (14 аминокислот).

•Специализированные по возрасту и патологии растворы

кристаллических аминокислот.

Аминоплазмаль – Гепа (20 аминокислот), Аминостерил-Гепа (14 аминокислот). Аминостерил-Нефро (8 аминокислот), Аминовен Инфант 6%, Ваминолакт 6% (19 аминокислот).

• Растворы с низкой концентрацией аминокислот. Аминоплазмаль 5% (20 аминокислот). Инфезол (14 аминокис-

лот), Аминосол (14 аминокислот). 2. Донаторы энергии.

Жировые эмульсии. Липофундин 10-20%. Липовеноз 10и 20% Интралипид 10 и 20%.

3.Витамины и микроэлементные комплексы для проведения парентерального питания.

Солувит, Виталипид, Тракутил, Аддамель, Церневит.

4.Энтеральное питание.

Правильное применение данного вида нутритивной поддержки позволяет:

•предотвратить атрофию слизистой желудочно-кишечного тракта;

•снизить выраженность стрессовой реакции;

•достоверно увеличить мезентериальный и печеночный кровоток;

•снизить частоту желудочно-кишечных кровотечений из острых язв;

•снизить риск инфекционных осложнений и развития синдрома полиорганной недостаточности.

Абсолютными противопоказаниями к энтеральному питанию являются:

•механическая острая кишечная непроходимость.

•ишемия кишечника.

•непереносимость компонентов энтеральной смеси.

•сброс «застоя» по желудочному зонду более 1200 мл/сутки

57

Ведение больных с острым поражением легочной ткани...

1. Основные правила энтерального питания:

•возвышенное положение больного

•обязательное соблюдение гигиенических правил

•изначальный контроль всасывательной функции ЖКТ

•адаптация больного к энтеральному питанию – постепенное увеличение дозы вводимых субстратов по концентрации или объему с учетом индивидуальной переносимости

•не вводить болюс в желудок объемом более 250-300 мл.

•систему для капельного введения энтеральной смеси менять каждые 24 часа

•регулярно промывать зонд водой, каждые 6-8 часов

•используемый раствор должен быть теплым Ассортимент клинического питания, используемый в отде-

лении реанимации и интенсивной терапии пульмонологического

профиля.

Оксепа:

•улучшает легочную гемодинамику

•снижает системное воспаление

Назначается сразу после повреждения – в первые 24-48 часов (при стабилизации гемодинамики).

Показания: 1) инфекция, либо повреждения тканей, потенциально способные вызвать системную воспалительную реакцию

2)существующий синдром системной воспалительной реакции

3)ИВЛ более 2-3 суток 4) пневмония 5) сепсис 6) ОПЛ/ОРДС. Мониторинг: 1) параметры вентиляции 2) содержание кисло-

рода в артериальной крови и коэффициент оксигенации. 3) переносимость энтерального питания.

2.Нутризон – Энергия – жидкое энтеральное питание для пациентов с ограничением вводимой жидкости и высоким потреблением белка и энергии.

3.Нутриен Пульмо – предназначен для использования в виде

напитка или дополнительного питания.

4. Фрезубин энерджи с пищевыми волокнами – полноценная гиперкалорическая зондовая смесь с пищевыми волокнами.

На протяжении более чем 20 лет, смесь Пептамен остается золотым стандартом клинического питания на основе пептидов.

58

Глава 2. Оказание реанимационной помощи пациентам с заболеванием органов дыхания...

В качестве источника белка Пептамен Энтерал содержит исключительно сывороточный белок, полностью гидролизованный в ре-

зультате ферментативных процессов.

Основные преимущества смеси Пептамен Энтерал:

•Хорошая переносимость. Все составляющие смеси подобраны таким образом, чтобы обеспечить его переносимость больными, особенно с нарушением функции ЖКТ

•Улучшение всасывания и усвоения белка. Расщепленный белок молочный сыворотки является прекрасным структурным элементом всех тканей

•Поддержание функции пищеварительной системы. Пептамен Энтерал хорошо всасывается и усваивается в кишечнике. При краткосрочном применении (до месяца) не требуется дополнительного приема пищеварительных ферментов

•Легко усвояемый источник энергии. Оптимальное поступление энергии из белков, жиров и углеводов, в т.ч. из полиненасыщенных жирных кислот Омега-3 и Омега-6

•Снижение остроты симптомов заболевания благодаря уменьшению выраженности побочных эффектов лечения

Наличие ингредиентов с антиокидантной активностью препятствует окислительному стрессу. Липиды в составе смесей способствуют уменьшению эффекта мальабсорбции жиров.

Пептамен Энтерал для детей старше 1 года и взрослых.

Показания к применению

•Болезни органов дыхания

•ВИЧ, СПИД

•Реанимация, интенсивная терапия

•РДСВ-синдром

Способ применения Рекомендованные дозы:

1500-2000 мл в день в зависимости от состояния пациента или

по назначению врача.

Импакт Энтерал – это уникальная формула, в состав которой входят пищевые вещества, модулирующие иммунную систему и помогающие ускорить процесс восстановления после операции.

59

Ведение больных с острым поражением легочной ткани...

Импакт Энтерал предназначен для дополнительного зондового или перорального питания детей старше 3 лет и взрослых пациентов с функционирующим желудочно-кишечным трактом, в качестве источника дополнительно питания с целью коррекции пищевого статуса в пред- и постоперационном периоде.

В клинических исследованиях у пациентов, которые получали питание «Импакт», осложнения в виде инфекций развивались реже, чем у пациентов, получавших обычные энтеральные смеси, и сокращалась длительность пребывания в стационаре.

Жидкая смесь Импакт Энтерал:

•Восполняет дефицит белков, жиров и углеводов, витаминов макро- и микроэлементов

•Является высококалорийной, высокобелковой смесью, что придает организму сил и энергии

•Обогащена активными компонентами, необходимыми человеку в пред- и послеоперационном периоде (аргинин, нуклеотиды, полиненасыщенные жирные кислоты, оме- га-3 и пищевые волокна)

Импакт Энтерал – клиническое питание, содержащее весь набор необходимых питательных веществ; применяется по назначению врача.

1500 мл в сутки или по иным рекомендациям врача.

Искусственная вентиляция легких при ОПЛ/ОРДС

•У пациентов с ОПЛ/ОРДС целевое значение дыхательного объема должно составлять 6 мл. на кг. массы тела.

•при проведении ИВЛ давление плато не должно превышать 30 см Н2О. При оценке давления плато необходимо учитывать комплайс грудной клетки.

•уровень ПДКВ должен быть установлен на значение, предупреждающее коллабирование легких в конце выдоха.

•При необходимости высоких значений FiO2 или давления плато ИВЛ может проводиться в положении на животе, если таковое не сопровождается риском опасных осложнений.

60