5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / vnebolnichnaya-pnevmoniya

120

ПУТЕВОДИТЕЛЬ ПО ВП

щих риск аспирации, усугубляющих и так нарушенную дренажную функцию бронхов.

ВП как осложнение

злокачественных заболеваний

Еще одну группу пациентов составили больные со злокачественными заболеваниями, осложненными развитием пневмонии. В эту группу вошли 128 пациентов с раком кишечника — 34 (26,5%), глиобластомой — 14 (11%), раком поджелудочной железы — 13 (10,1%), молочной железы — 11 (9%), желудка — 10 (7,8%), легких — 10 (7,8%), предстательной железы 10 (7,8%), матки — 9 (7%) и опухолями других локализаций — 8 (6%). Среди них мужчин было 68 (53,1%), женщин — 60 (46,9%), как молодого, так и преклонного возраста (рис. 32).

По локализации чаще встречались двусторонние ВП (55,5%), билобарные (10,1%) пневмонии. По характеру поражения это были: оча- гово-сливная — у 45 (35,1%), абсцедирующая — у 13 (10,3%) и очаговая — 70 (54,6%) ВП. Среди фоновой патологии лидировали, как обычно, ХАИ и СД (рис. 33). Их выявление ассоциировалось с развитием гнойных осложнений и обширным поражением легочной ткани.

Рис. 32. Возрастная структура пациентов со злокачественными заболеваниями,

осложненными развитием пневмонии (n = 128)

Рассмотрим пример больного К., 77 лет, госпитализированного «Скорой помощью» с диагнозом «Левосторонняя пневмония. Рак желудка». В анамнезе повышение АД, по поводу чего принимал нерегулярно периндоприл. В течение последнего года стал худеть, потерял аппетит, нарастала слабость, стали беспокоить длительные, умеренной интенсивности боли в эпигастрии. Наблюдался врачами поликлиники по поводу заболевания желудка. Ухудшение самочувствия в течение нескольких дней: нарастание одышки, повышение температуры тела до 37,5–37,8 °С, кашель с желтоватой мокротой. В анализе крови повышение лейкоцитов до 18 000, Нв — 64 г/л, анемия микроцитарная. Умеренное повышение уровня билирубина, глюкозы, креатинина, трансаминаз крови. При УЗИ органов брюшной полости выявлены метастазы в лимфоузлы ворот печени. При рентгеногра-

121

ВП КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

122

ПУТЕВОДИТЕЛЬ ПО ВП

Рис. 33. Морфологический характер, распространенность поражения легочной ткани и фоновых заболеваний у больных злокачественными заболеваниями, осложненными развитием пневмонии (*p = 0,01)

фии — метастатическое поражение легких и плевры, инфильтративные изменения нижней доли правого легкого. Больному проводилась антибактериальная терапия (комбинация метронидазола и ампициллина), инфузионная и аналгетическая терапия. Состояние больного оставалось тяжелым и через пять дней пребывания в стационаре он умер при явлениях нарастающей интоксикации.

Клинический диагноз. Основной: рак тела желудка.

Осложнения: канцероматоз брюшины. Метастазы в легкие и плевру. Пневмония. Раковая интоксикация. ХПН. Отек головного мозга.

Сопутствующие заболевания: артериальная гипертония.

Патологоанатомический диагноз.

Основной: полипозный рак антрального отдела желудка с ростом в головку поджелудочной железы, сдавление желчного протока, метастазами в лимфоузлы ворот печени и канцероматоз брюшины. Т4, N1, M1.

Осложнения: пневмония очаговая в нижней доле правого легкого. Отек головного мозга. Выраженная дистрофия паренхиматозных органов.

Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия: гипертрофия миокарда. Нефроангиосклероз. Атеросклероз аорты и артерий головного мозга (липосклероз) (рис. 34).

ВП у онкологических больных, протекает на фоне выраженного иммунодефицита, метаболических, водно-электролитных нарушений, анемии, нарушении функционального состояния печени, почек. Лечение цитостатиками, лучевая терапия сопровождаются развитием нейтропении и еще больше усугубляют имеющуюся полиорганную недостаточность. Присоединение пневмонии у терминального ракового больно-

123

ВП КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

124

ПУТЕВОДИТЕЛЬ ПО ВП

Рис. 34. Данные патологоанатомического исследования: а) канцероматоз брюшины;

б) метастазы в легкие; в) метастазы в ворота печени; г) отек мозга

го обычно является последним шагом к смерти. При этом высок риск инфекции, вызванной полирезистентной Г- и/или Г+ флорой, что требует назначения АМП, способных преодолеть устойчивость возбудителей (защищенные аминопенициллины и цефалоспорины, карбапенемы, ванкомицин, линезолид). В данном конкретном

случае выбор АМП был неадекватен клинической ситуации, кроме того, сочетание метронидазола и ампициллина нерационально.

Авторами был проведен сравнительный анализ 120 историй болезни пациентов с ВП с различными клиническими вариантами течения заболевания (табл. 11). Оказалось, что большинство пациентов 102 (85%) были госпитализированы в стационар на 7–10 сутки от начала заболевания. При этом только 18 (15 %) были госпитализированы врачом поликлиники, в остальных случаях — по экстренным показаниям «Скорой медицинской помощью».

Типичная клиника почти всегда наблюдалась у пациентов, у которых ВП была основной патологией. При «вторичной» ВП типичные клинические и физикальные признаки выявлялись у большинства пациентов с ХОБЛ, в других ситуациях анализ диагноза был сложнее, требовались детальная оценка клинических особенностей пациента, в том числе и в динамике, и проведение дополнительного инструментального обследования.

В группе пациентов, имевших ВП как основное заболевание, характерно проявление всех клинических симптомов в различных сочетаниях: повышение температуры (85%), кашель (80%) с гнойной мокротой (70%), одыш-

125

ВП КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ПУТЕВОДИТЕЛЬ ПО ВП

126

ку (65%), сопровождающуюся болями в груди (75%), что в 75% случаев приводит к нарушению сознания.

Следует отметить, что в большинстве случаев «вторичная» ВП является осложнением сер- дечно-сосудистых заболеваний (78%). Так, у пациентов с преобладающей ЦВБ в клинической картине в большинстве случаев (80%) отмечается нарушение сознания и в половине случаев характеризируется повышением температуры и одышкой, что сопровождается болями в груди (40%) и гнойной мокротой (40%), тогда как кашель отмечается лишь в трети случаев и подтверждается физикальными методами только у третьей части пациентов.

Для больных с ИБС характерно повышение температуры (70%), боли в груди (60%), кашель возникает лишь в половине случаев, а нарушения сознания в 65%.

В подгруппе больных с ХОБЛ характерно наличие всех симптомов практически у каждого пациента и проявляется с частотой от 75 до 100%. Так, наличие кашля (100%) с гнойной мокротой (95%) подтверждается физикальными методами.

Реже всего клиническая симптоматика пневмонии возникает у пациентов с онкопатологией

127

ВП КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

128

ПУТЕВОДИТЕЛЬ ПО ВП

иХАИ, что требует расширения диагностического поиска при минимальной клинической картине и более раннего назначения АМТ для предупреждения летальных исходов.

Мы попытались установить, насколько точно можно оценить прогноз при пневмонии при использовании оценочных шкал. При анализе пo шкале PORT 72 (60%) случая oтнoсились к V классу, чтo свидетельствoвалo o тяжести пневмoнии и высоком риске летальнoгo исхoда

инеoбхoдимoсти гoспитализации в OРИТ, в 29 (24,1%) — IV класса, в 17 (14,2%) — III класса, кoтoрые требовали лечения в стациoнаре и характеризуются рискoм летальнoгo исхoда — 0,9– 2,8%, 8,2–9,3%, III и IV классoв сooтветственнo. Также в двух случаях — II класса, не требующие госпитализации, риск летального исхода — 0,6– 0,7% (рис. 35).

Таким образом, мы подтвердили то, что шкала PORT имеет ряд недостатков, что связано с недооценкой влияния большого спектра коморбидной патологии и социальных аспектов, имеет свои ограничения на амбулаторном этапе и зависит от оснащенности ЛПУ.

Оценивая тяжесть заболевания по шкале CURB 65, мы выявили, что у 110 (91,6%) больных сумма баллов составила 3–4 и более, что

Рис. 35. Оценка тяжести пневмония по шкале PORT (n = 120)

соответствовало тяжелому состоянию и требовало немедленной госпитализации в ОРИТ (рис. 36).

Однако шкала CURB 65 не учитывает такие серьезные факторы риска, как декoмпенcацию coпутcтвующей патoлoгии, а также влияние coциальных фактoрoв.

Примеры формулировок диагноза

(диагнозы представлены в сокращенном виде)

Пример 1

1. Основное заболевание: Долевая пневмония (характеристика, этиология, локализация), фибринозный плеврит (J18.1).

129

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВОК ДИАГНОЗА