1 курс / Психология / Терапия_принятия_и_ответственности_для_лечения_депрессии_Роберт
.pdfкоторые, как показывает клиническая практика, представляют серьез-
ный психологический фактор риска для самоубийства [ Beck, Kovacs, & Weissman, 1975; Brown, Beck, Steery & Grisham, 2000]. Известное из-
речение о том, что “самоубийство является перманентным решением
временной проблемы”, кажется чересчур поверхностным для тех, кто замышляет самоубийство, поскольку самоубийство рассматривается
ими как эффективное решение перманентной и застарелой проблемы.
В то время как решение проблемы суицидальное™ само по себе может
представлять важную клиническую задачу [Chiles & Strosahl, 2005], наи-
более целесообразным, с точки зрения использования ACT в отноше-
нии депрессивных клиентов, представляется рассматривать ее в более широком контексте как показатель психологической негибкости и раз-
ных процессов, которые способствуют ей.
Слияние с ущербным концептуализированным Я
Одним из процессов, которые поддерживают суицидальность, в частности, и психологическую ригидность, в более общем плане, яв-
ляется четкая идентификация с таким представлением о себе, которое
является, так или иначе, фундаментально порочным или ущербным.
Как отмечал А. Т. Бек [ А. Т Beck, 1967] на основе своего клинического
опыта работы с депрессивными клиентами, повторяющиеся, чрезвы- чайно критические самооценки (например: “Я болван” или “Я все де-
лаю неправильно”) составляют еще одну часть негативной когнитивной
триады, показательную для их образа мышления. Слияние с такими
мыслями рисует не только ужасную картину будущего, в котором они не смогут жить, но и такое концептуализированное Я, с которым они
также не могут жить и единственным избавлением от которого они счи-
тают самоубийство.
Процессы майндфулнесс и принятия жестко ограниченны, если
ущербная самоидентичность доминирует над трансцендентным ощуще-
нием своего Я.По сути, нет такого места или положения,из которого, как
утверждал Кабат-Зинн [ Kabat-Zinn, 1994], возможно “обращать внима-
ние как-то по-особому : преднамеренно, в данный момент, не вынося ка-
ких-либо суждений” (р. 4). С точки зрения концептуализированного Я,
120 Глава 3. Патогенные процессы при депрессии
мы постоянно пребываем под угрозой атаки со стороны негативных ав- томатических самооценок и неспособны реагировать на них, не прибе-
гая к каким-либо суждениям. Я как контекст необходимо нам для того,
чтобы мы могли “лишь замечать” не только не относящиеся к самому себе мысли и сопутствующие эмоции, которые возникают вследствие
клинической депрессии, но и — что, возможно, еще важнее — сливши-
еся с нами характеристики концептуализированного Я.
То, что известно нам в основном из разговорной речи как “плохая Я-концепция”, также подвергает риску ценности и способность к соот-
ветствующим ответственным действиям. Акт свободного выбора того,
что мы ценим, и посвящение себя целиком действиям, направленным
на проведение этих ценностей в жизнь, возможны лишь при наличии
такого ощущения собственного Я, которое способно наблюдать нашу борьбу с депрессией и в то же время стоять в стороне от нее, — что- то наподобие известной метафоры о шахматной доске, которая часто
используется в ACT, чтобы вызвать более устойчивое Я как контекст
[ Hayes et al, 1999, рр. 190-192]. По-видимому , в депрессии существует не
так уж много данностей, но той, которая более всего характерна для де-
прессии, является слияние с дефектным ощущением собственного Я.
Следовательно, фундаментальный вопрос, который вы должны решить
в отношении каждого отдельно взятого клиента, заключается не в том,
имеет ли место идентификация с негативной концептуализацией Я,
а в том, насколько прочна она у данного клиента.
Заключение
Главной целью ACT является способствование выработке психоло-
гической гибкости. Чтобы добиться этого, необходимо ослабить про-
цессы, антагонистичные тем, которые изображены на шестиугольнике и которые способствуют психологической ригидности. Патогенные
процессы, о которых рассказывалось в этой главе и которые способ- ствуют депрессии, с точки зрения ACT — слияние, экспериенциальное
избегание, руминация, привязанность к ущербному концептуализиро-
ванному Я — не были “открыты”, но до сих пор считались полезными
Глава 3. Патогенные процессы при депрессии 121
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
в наших представлениях о депрессии и о том, как нужно работать с кли-
ентами, которые пытаются побороть свою депрессию. Шесть коренных
процессов, которые способствуют психологической гибкости — разде-
ление, принятие, Я как контекст, контакт с текущим моментом, ценно- сти и ответственные действия, — а также три группы (пары), на которые
их можно разделить —разделение и принятие, ответственность и изме-
нение поведения, майндфулнесс и Я как контекст, — являясь полезны-
ми во всех случаях депрессии, для которых ACT является подходящим
вариантом лечения, по-видимому , задействуются в разной степени.
Например, некоторые из ваших депрессивных клиентов могут испыты-
вать наибольшие трудности, когда пытаются отделиться от негативной Я-концепции, тогда как другие самой большой проблемой для себя мо-
гут считать совершение действий, ориентированных на определенные
ценности.
Чтобы определить степень, в которой каждый из негативных про- цессов, способствующих поддержанию психологической негибкости, вовлечен в депрессию, испытываемую вашими клиентами, каждый отдельный случай (кейс) нужно оценивать индивидуально. Такое идео-
графическое оценивание необходимо для обеспечения индивидуализи- рованного подхода к формулированию и концептуализации кейса при
лечении депрессии с помощью ACT, о котором мы рассказываем в этой
книге. В следующей главе мы рассмотрим оценивание негативных, или
патогенных процессов, а в центре внимания главы 5 будет концептуа- лизация полученной информации в формулировках и методах лечения, ориентированных на каждого отдельно взятого клиента.
122 Глава 3. Патогенные процессы при депрессии
ГЛАВА 4
Оценивание коренных процессов
В историческом плане оценивание в рамках поведенческой терапии отставало от развития интервенций и выполняло второстепенную роль [Ciminero, 1986]. Ни один из классических текстов из первой вол- ны поведенческой терапии (см. [Franks, 1969; Kanfer & Phillips, 1970; YateSy 1970]) не посвящал отдельную главу исключительно поведен-
ческому оцениванию. Во времена второго поколения поведенческой
терапии вопросам оценивания также не уделялось должного внима-
ния. В то время как Мейхенбаум [ Meichenbaumy 1977] по крайней мере
включил в свою книгу особую главу , посвященную вопросам оценива-
ния, другие авторы известных книг по когнитивно-поведенческой мо- дификации [Mahoney; 1974] и когнитивной терапии (Beck et al., 1979),
относящихся к тому же периоду , не посчитали нужным сделать это.
Однако примерно в то же время были опубликованы первые книги,
посвященные исключительно поведенческому оцениванию [Ciminero}
Calhounу & AdamSy 1977; Cone & Hawkins, 1977; Hersen & Bellack, 1976],
хотя его природа и оценка его связи с поведенческой терапией не были
прояснены до конца.
Подход ACT к оцениванию
В рамках этого исторического контекста подход к оцениванию, кото-
рый я рекомендую в этой главе, является несколько нетипичным в силу ряда причин. Рассмотрим эти причины.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Интеграция оценивания и поведенческих изменений
Во-первых, это итеративный подход, при котором вы многократно
задаете своим клиентам одинаковые по смыслу (но зачастую по-раз-
ному сформулированные) вопросы, которые помогают вам выяснить, как коренные процессы действуют в их жизни, насколько сильны эти
процессы и какие альтернативные подходы к лечению могут оказаться
эффективными. Однако в отличие от других методов оценивания, при которых оценивание используется главным образом для постановки
диагноза и/или оценки результатов лечения, эти вопросы, задаваемые в рамках оценивания, тесно интегрированы с АСТ-показателями из-
менений поведения (то есть, призваны помочь клиенту жить полно-
ценной жизнью невзирая на депрессию, вместо того чтобы пытаться
облегчить симптомы депрессии). По сути, оценивание и лечение начи-
наются одновременно. Поэтому оценивание вами коренных процес-
сов необязательно происходит линейным образом, например сначала слияние, затем экспериенциальнное избегание, и т.д. Вместо этого ис- пользуемый нами подход является, если угодно, более холистическим
и, как вы увидите в дальнейшем, оказывается гораздо ближе к факти-
ческому процессу “давай и бери” начальной сессии терапии. В этой главе мы расскажем о том, как вы можете поначалу оценить у ваших депрессивных клиентов патогенные процессы, а в последующих гла-
вах мы обсудим, как изменить их. Не забывайте, что предлагаемая
мною здесь конкретная последовательность вовсе не означает, что
процедуры оценивания и техники лечения в рамках ACT могут быть
как-либо жестко отделены друг от друга линейным образом. Скорее,
я рекомендую применять некий динамический подход, при котором начальное оценивание позволяет получить информацию для того,
чтобы приступить к лечению, а воздействие этой интервенции, в свою
очередь, позволяет получить информацию для продолжения процесса
оценивания, и т.д. Как указывалось в главе 1, вопрос о том, облада-
ет ли такой подход большей лечебной полезностью [ Hayes et al., 1987]
по сравнению с более традиционным, последовательным подходом
к оцениванию и лечению в рамках ACT, является эмпирическим воп-
росом, ответить на который помогут дальнейшие исследования.
124 Глава 4. Оценивание коренных процессов
Выработка терапевтических отношений
Второе различие заключается в том, что вы проводите оценивание,
одновременно вырабатывая и развивая терапевтические отношения со своим клиентом. В целом, третья волна поведенческих терапий в боль-
шей степени, чем предшествующие ей волны, осознавала важнейшую
роль, которую играют терапевтические отношения и взаимодействие
между клиентом и терапевтом в осуществлении психологических изме-
нений [ Kohlenberg & Tsai, 1987, 1991]. Неслучайно, что Хейс и др. [ Hayes et al., 1999] посвятили в своей книге целую главу (глава 10) эффектив- ным терапевтическим отношениям при ACT. Поскольку все мы являем-
ся “вербальными организмами”, та же “темная сторона” человеческого языка, которая вызывает страдания наших клиентов, создает проблемы
и нам, терапевтам. Ни у кого из нас нет иммунитета к “темной стороне”
человеческого языка, и такие широко распространенные человеческие
экспириенсы создают естественный уровень эмпатии, который можно
открыто передавать нашим клиентам. В то время как “саморазоблаче- ние” всегда следует предпринимать с осторожностью, в большинстве случаев рекомендуется искреннее, чистосердечное признание того, что вам самому приходится иметь дело с какими-то из проблем, с которы-
ми сталкиваются ваши клиенты (например, “Мое сознание работает так же, как ваше, время от времени напоминая мне о том, что я, возмож-
но, допустил какую-то оплошность”). Поскольку разграничение между
оцениванием и лечением проводится в большей мере для целей обсуж-
дения, чем основывается на реальных функциональных различиях, вы
можете, как я упоминал выше, начинать выработку терапевтических
отношений с первого же общения с вашими клиентами — вам не нужно ждать, пока будет выполнено долечебное оценивание, после чего вы бу -
дете готовы приступить к собственно терапии.
Гибкое оценивание
Третья и последняя возможная определяющаяхарактеристика подхода оценивания, подробно описываемого в этой главе, связана с порядком,
в котором происходит оценивание каждого из коренных процессов.
Глава 4. Оценивание коренных процессов 125
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Хотя я предлагаю определенную отправную точку и порядок оцени-
вания этих процессов, все же советую не воспринимать это как догму
ипроявлять большую гибкость в своем подходе к оцениванию. В каче-
стве отправной точки для оценивания можно выбрать любой из про- цессов. Поскольку они взаимосвязаны между собой и вносят тот или
иной вклад в психологическую гибкость/негибкость, фокусирование
на одном из этих процессов (например, на слиянии) зачастую “подтя- гивает” другие процессы (например, выявление ценностей). Например,
вам, а также вашему клиенту может показаться, что, приступив к оце- ниванию определенного процесса, вы слишком отвлеклись на ка-
кой-то другой процесс. Если вы заметили такое переключение вни-
мания, это еще не означает, что вы использовали неправильный под-
ход. Продолжайте заниматься процессом, на который вы отвлеклись,
иесли необходимо, вернитесь к оцениванию своего “первичного”
процесса. Например, мысли, с которыми сливается ваш клиент (на ко-
торые он, так сказать, “покупается”) — например, “Я болван” и “Я все делаю не так, как надо”, — проблематичны лишь постольку , поскольку
они вступают в противоречие с его жизненными ценностями. Таким
образом, отделение более проблематичных мыслей от менее пробле-
матичных мыслей естественным путем порождает обсуждение цен-
ностей. В подобной ситуации вы можете спросить у своего клиента: “Что вы утратили в своей жизни такого, что является важным для вас,
из-за того, что в вас поселились эти мысли?” Постепенное оценивание каждого из коренных процессов, имея в виду прийти к начальному
формулированию и концептуализации кейса, является более важным,
чем определенный порядок или последовательность, в которой вы оцениваете эти процессы.
(Вследствие интегративной природы этого процесса оценивания,
ниже вы не обнаружите заголовков для всех коренных процессов. Какие- то из них удобнее описывать в рамках других коренных процессов или
концепций: например, контакт с текущим моментом и Я как контекст
обсуждаются под заголовком “Три ощущения собственного Я”. В таких
случаях конкретный коренной процесс обозначается заголовком более
низкого уровня.)
126 Глава 4. Оценивание коренных процессов
Отправная точка: жизненная история клиента
Большинство терапевтических подходов начинаются с выяснения
у клиентов предполагаемой ими цели лечения. В этом отношении ACT
не является исключением. Обычно бывает достаточно спросить у кли-
ента: “Какая причина привела вас сюда?” и он начнет рассказывать вам
историю своей жизни. Вам остается лишь усесться поудобнее в кресле и внимательно выслушать эту историю. Рекомендуется активное, эмпа- тическое выслушивание, во время которого терапевт размышляет и по-
дытоживает эмоциональное и информационное содержание того, что он слышит.
Начальное оценивание слияния
Ваша главная цель при выяснении впечатлений вашего клиента, свя- занных с депрессией, заключается в том, чтобы сосредоточиться в боль- шей степени на коренных процессах, которые отражаются в том, что говорит клиент, а не в содержании его жизненной истории как таковой. Например, возможно, вам удастся выявить слияние с определенными
автоматическими мыслями, высказыванием предположений (объясне-
ний) и изложением историй в большей мере из степени убежденности
и эмоциональности, с которой говорит клиент, чем из того, что именно
он говорит. Мысль, с которой слился клиент, является эмоционально
нагруженной — тем, что когнитивные терапевты обычно называют
“горячей когницией” [ /. S. Веек, 1995, р. 82]. Соответственно, если кли-
ент становится слезливым и терапевт не может понять, какая вербаль-
ная конструкция стоит за этой эмоцией, он может мягко расспросить
клиента (например: “Я заметил, что у вас на глаза навернулись слезы. Можете ли вы сказать мне, о чем вы сейчас думаете?”). Ваша конечная цель при этом заключается не в том, чтобы выявить мысли для после-
дующей их реструктуризации или обсуждения, а в том, чтобы выявить
возможное слияние клиента с его мыслями. Если необходимо, попроси- те своего клиента уточнить какие-то детали или рассказать подробнее о каких-то эпизодах своей жизненной истории, опять-таки не столько
для того, чтобы непосредственно узнать какие-то факты или получить
Глава 4. Оценивание коренных процессов 127
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
исчерпывающую информацию о них, сколько для того, чтобы оценить
степень, в которой клиент слился с определенной версией рассказанных им фактов.
Идентификация путей возникновения депрессии
В некоторых случаях может оказаться полезным попросить клиента
прояснить хронологию определенных событий его жизни, чтобы лучше уяснить путь возникновения у него депрессии и дополнительные корен-
ные процессы, которые могли способствовать этому . Кто-то из клиентов оказывается более разговорчивым, чем другие, но, активно выслушав жизненную историю клиента, к концу первой беседы с клиентом вы,
как правило, можете выполнить предварительное оценивание слияния
и вероятных путей, которые привели к депрессии. Оценивание корен- ных процессов в рамках модели ACT не должно проходить в спешке,
а изложение жизненной истории при необходимости можно повторить.
Несмотря на то что форма изложения клиентом своей жизненной
истории, вообще говоря, для терапевта важнее, чем ее содержание, это-
му содержанию все же следует уделить внимание, поскольку это помога- ет идентифицировать пути возникновения депрессии, которые влекут
за собой приоритет “собственной правоты” и/или “выступления в роли страдальца”. Как указывалось в главе 2, жизненные истории, в которых
клиент часто упоминает об объективных обстоятельствах возникнове-
ния у него депрессии (например, о том, что он стал жертвой плохого
обращения со стороны других людей), помогают установить истинную картину возникновения депрессии, особенно если эти истории излага-
ются в очень эмоциональной манере. Утверждения типа “Учитывая, что от меня отвернулись буквально все, нет ничего удивительного в том, что у меня возникла депрессия” указывают на необходимость проведения
значительного объема работы по разделению в связи с такой жизнен-
ной историей и высказанными предположениями. Эта рекомендация, конечно же, не является способом минимизировать или превратить
в банальность моральную травму , которую мог получить ваш кли-
ент. Однако эти события как таковые не являются тем же самым, что
128 Глава 4. Оценивание коренных процессов
и рассказанная о них история. Если же клиент слился с этой жизненной историей, то для вас, АСТ-терапевта, будет еще важнее не действовать
в том же ключе, а отнестись к этому факту по возможности легко.
Экспериенциальное избегание
и креативная безнадежность
Возможно, главным образом по причине того, как именно организо-
вана книга по ACT, написанная Хейсом и др. [ Hayes et al., 1999], индуци-
рование у клиентов креативной безнадежности стало рассматриваться
как первый клинический метод, используемый обычно при проведении
ACT. Креативная безнадежность является естественным результатом
неэффективности попыток контролировать нежелательные мысли и чувства. С точки зрения оценивания, индуцирование креативной без- надежности также зачастую предоставляет вам начальную возможность оценить степень экспериенциального избегания и является главной ил-
люстрацией упоминавшейся выше динамичной и интегративной связи
между оцениванием и терапевтическими процессами в рамках ACT. Вы
можете получить начальное представление об общем уровне экспери-
енциального избегания, присущего вашим клиентам, и даже о некото-
рых формах, которые оно зачастую принимает, путем выслушивания их
жизненных историй. Обратите особое внимание на некоторые из наи-
более типичных спонтанных упоминаний ваших клиентов о том, какие
меры против депрессии они уже принимали (например, фармакотера-
пия, предыдущие курсы психотерапии, чтение популярной литературы по психотерапии, и т.п.) и к каким результатам это привело.
Оценивание суицидалъности
Даже если в жизненной истории упоминаются некоторые из самых распространенных и общепринятых форм попыток контролировать депрессию, вам все равно нужно расспросить своих клиентов о дру - гих попытках экспериенциального избегания. Я рекомендую это не
только для выполннения более тщательного начального оценивания
Глава 4. Оценивание коренных процессов 129
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/