1 курс / Психология / Когнитивно_повед_терапия_для_врачебной_практики_

206 | Глава 12. Депрессия

•Полезно или вредно такое поведение? Как оно влияет на ваши депрессивные чувства?

Роль факторов окружающей среды и социальных факторов в развитии депрессии

Жизненные события, социальные трудности и факторы окружаю­

щей среды, как в прошлом, так и в настоящем способствует развитию депрессии.

Заметка 12.4. Факторы риска развития депрессии

•Принадлежность к женскому полу: вероятность развития де­ прессии у женщин в два раза выше, особенно если они ухажи­ вают за маленькими детьми и лишены социальной поддержки.

•Социально-экономические факторы, такие как финансовые проблемы, плохие жилищные условия или безработица.

•Семейная история депрессии.

•Потеря родителя до подросткового возраста.

•Отсутствие сети социальной поддержки (например, близких друзей или семьи).

•Негативные или стрессовые жизненные события.

•Переживание хронического физического заболевания или ра­ бота сиделкой/опекуном/ухаживающим взрослым.

Негативные циклы при депрессии

Негативные мысли и плохое настроение при депрессии имеют тен­

денцию усиливать друг друга, образуя негативный цикл.

https://t.me/medicina_free

Глава 12. Депрессия | 207

Негативные мысли

Яскучный и непривлекательный

Яникому не нравлюсь

Депрессивное настроение

Грусть и подавленность

Аналогичным образом, снижение активности и отстранение от об­

щения с людьми также усугубляет депрессию, заставляя человека чувствовать себя еще более изолированным и подтверждая любые его негативные убеждения о недостаточной самооценке.

Снижение активности, чрезмерный отдых Избегание социального взаимодействия

От теории При оценке клиентов с депрессией не забывайте собирать ин­

к практике... формацию обо всех пяти областях КПМ. Особенно обратите

внимание на любое вредное поведение, например на снижение

активности.

Можете ли вы выявить негативные циклы? Какие изменения

в поведении позволят клиенту разорвать их и сделать небольшие

шаги вперед?

https://t.me/medicina_free

208 | Глава 12. Депрессия

Случай из практики 12.2. КПМ для понимания клиентов с депрессией

У Роджера. 40-летнего учителя, депрессия усилилась шесть месяцев назад, когда на работе возникли проблемы с коллегой. Роджер начал принимать антидепрессанты, они улучшили его настроение, а побочных эффектов почти не имели. Однако Роджер все еще периодически чувствует себя подавленным. Он не хочет менять лекарство.

Лечащий врач попросил своего клиента назвать конкретную ситуацию, описываю­ щую его трудности, и вместе они составили следующую схему КПМ.

Список проблем

1.Тревожность и отсутствие уверенности в себе, чтобы высказаться на собраниях коллектива.

2.Не успевает вовремя выставить отметки в журнале или написать план уроков.

3.Чувство усталости и вялость.

4.Раздражительность, ссоры с женой и детьми.

Роджер решил сосредоточиться на том, что ему не удается вовремя

выставлять оценки в журнале или планировать уроки.

Конкретная ситуация, иллюстрирующая проблему: вечер вторника, возвращаюсь домой из школы и понимаю, что нужно проверить огромное

Работает учителем английского языка в средней школе.

Женат на Валери, двое детей, хорошие отношения, но он чувствует себя все более раздражительным из-за мелких проблем в семье.

Впрошлом проблемы году со строгим заведующим — мало уверенности

всобственном мастерстве.

https://t.me/medicina_free

Глава 12. Депрессия | 209

Рефлексия

Какие негативные циклы вы можете выделить для Роджера? Какие "стимулирую­ щие" вопросы мог бы задать врач, которые помогли бы выявить негативные циклы Роджера?

Десятиминутная КПТ с клиентами, страдающими депрессией

Люди, переживающие депрессию, зачастую приветствуют психоло­ гический подход к решению своих проблем. Тем не менее, такие сим­ птомы, как усталость, вялость, трудности с концентрацией внимания и постоянный шквал негативных мыслей, затрудняют активное участие депрессивных людей в психологической работе. Некоторые ключевые

навыки консультирования, способные помочь клиентам преодолеть эти трудности, показаны далее.

Заметка 12.5. Ключевые навыки консультирования при депрессии

Письменная информация: предоставление письменных памяток

по самопомощи и краткое изложение любой дискуссии особенно

важно при депрессии, когда у клиентов нарушена память и плохо

с концентрацией внимания.

Сосредоточенность на конкретных примерах: попросите клиен­

та выбрать наиболее важный вопрос для обсуждения. Зачастую

обсуждение обобщить и перенести на другие сферы жизни чело­

века.

Направляемое открытие: поощряйте клиентов брать на себя

инициативу в обсуждении и самостоятельно открывать новые

перспективы для ситуаций. Помните, что люди в депрессии могут

медленно соображать и испытывать трудности с концентрацией

внимания. Задавайте простые вопросы и давайте им время поду­

мать над ответами.

Домашнее задание: побудите клиента внести реальные измене­

ния в его жизнь на основе вашего обсуждения. Сосредоточьтесь

на повышении уровня активности. При следующей встрече с кли­

ентом не забудьте просмотреть его домашнее задание.

https://t.me/medicina_free

210 | Глава 12. Депрессия

Расширенные объяснения

Важная цель для врачей общей практики — помочь клиентам лучше

понять депрессию. Постарайтесь использовать пять областей КПМ, чтобы наметить и объяснить негативные циклы, обычно поддерживаю­

щие депрессию. Всегда задавайте следующий вопрос, чтобы побудить клиента поразмышлять над вашей беседой.

Что ьы думаете обо всех сведениях, которые мы собрали? Как &ы могли бы исполь­ зовать этот подход, чтобы улучшить ситуацию?

Самое важное объяснение депрессии с точки зрения расширения его возможностей включает в себя обсуждение усталости от депрессии.

Люди, страдающие этим заболеванием, обычно чувствуют себя вялы­

ми и уставшими и, как следствие, больше отдыхают и еще больше сни­

жают активность. Однако усталость, связанная с депрессией, усугубля­ ется отдыхом, и повышение активности, заряжающей людей энергией

и улучшающей настроение, наиболее полезный и эффективный способ прибавления энергии и снижения усталости при депрессии.

От теории Спросите клиентов, мешает ли им усталость повысить уровень

к практике... активности. Если да, то кажется ли им, что после отдыха они ме­

нее уставшие? Объясните, что "усталость от депрессии" усугу­

бляется отдыхом, но может быть снижена путем постепенного

повышения уровня активности для развития физической формы

и мышечной силы.

Затем попробуйте совместно согласовать некоторые пошаговые

цели в повышении уровня активности. Если клиент не уверен

в своих силах, вы можете провести поведенческий эксперимент,

чтобы проверить влияние возросшей активности, оценив чув­

ство вялости до и после различных видов деятельности.

Изменение поведения

Клиентам с депрессией полезно повысить уровень их активности, несмотря на негативные мысли или чувства, вялость или усталость. Регулярные аэробные упражнения бывают столь же эффективны, как и антидепрессанты, в улучшении настроения у клиентов с депрессией

[Babyak et al., 2000].

https://t.me/medicina_free

Глава 12. Депрессия | 211

Повышение активности влечет за собой несколько полезных эф­ фектов:

•приятная деятельность делает жизнь более приемлемой и инте­ ресной;

•деятельное участие отвлекает людей от постоянных негативных мыслей, ухудшающих настроение;

•успех в выполнении даже небольших задач, таких как уборка дома или мойка машины, приносит людям чувства достижения и большего контроля над их жизнью;

•увеличение физической активности непосредственно меняет био­ химию мозга, способствуя развитию позитивных чувств и улуч­ шению настроения.

Поощряйте клиента вести себя так, как будто у него больше нет депрессии. Это предполагает внесение позитивных изменений в пове­

дение, несмотря на усталость или вялость. Выбор небольших, достижи­ мых целей поможет клиенту укрепить уверенность в себе и самооценку.

Вначале человек может не получать такого же удовольствия от де­ ятельности, как до депрессии. Первый шаг — все равно действовать.

Участие в различных мероприятиях может повысить чувство удовлет­ ворения, а увеличение активности со временем поможет снять депрес­

сию и постепенно вернуть удовольствие от активностей.

Случай из практики 12.3. Изменения поведения при депрессии

Уже более двух лет Ржордж страдает от депрессии. Он чувствует себя уставшим и склонен дремать днем (я слишком устал, чтобы что-то делать прямо сейчас; мне нужно немного отдохнуть). Лечащий врач Ржорджа предлагает ему провести пове­ денческий эксперимент, чтобы проверить, верны ли эти мысли.

Они решают сравнить два разных способа справиться с ситуацией, когда Ржордж чувствует усталость. В один день, только почувствовав усталость, он ляжет в постель подремать. На следующий день он отправится на 10-минутную про­ гулку. Он будет делать это поочередно до следующей встречи с лечащим врачом. Ржордж согласился оценивать свои чувства грусти и вялости до и после примене­ ния каждой стратегии.

https://t.me/medicina_free

212 | Глава 12. Депрессия

Ма следующем приеме Джордж сообщил, что с удивлением обнаружил, что от отды­ ха ему обычно не лучше, а хуже: настроение ухудшается, и он чувствует себя еще

более уставшим. Однако активности несколько раз поднимали ему настроение. Он также выполнил несколько дел, которые откладывал нескольких недель, и почув-

ствовалудовлетворение от этого.

После эксперимента Ржордж переосмыслил свою первоначальную мысль. Теперь она такова: "Когда яуставший, отдых обычно ухудшает мое самочуе>сте>ие. лучше попы­ таться быть более активным". Он согласился постепенно повышать уровень своей активности.

Поведенческая активация

Это чрезвычайно эффективная стратегия преодоления депрессии (см. главу 7 “Преодоление непродуктивного поведения”). Первый шаг — отслеживание клиентом своих текущих действий с помощью рабочего листа мониторинга поведения (рис. 12.1). Клиент должен следить за тем, что он делает в течение дня, и оценивать каждый вид деятельности в со­ ответствии с его важностью и полученным удовольствием. Ежедневное заполнение листа мониторинга — важная часть этого подхода.

Мониторинг поведения может выявить вредные модели, когда люди тратят много времени на бесполезные занятия, не приносящие им удо­ вольствия. Это также помогает выявить любые позитивные или полез­ ные виды деятельности и побудить клиента продолжать их.

После наблюдения в течение нескольких недель следующий шаг — начать планировать новые виды деятельности. Полезно поставить цели в соответствии с ценностями и важными жизненными сферами кли­ ента (глава 8 “Постановка целей и преодоление сопротивления пере­ менам”). Поощряйте людей стремиться к небольшому, реалистичному

повышению доли значимых и приятных занятий, не забывая о темпе

иизбегая бурного увеличения активности, со временем ухудшающего физическую форму.

Клиент может записать свои цели на том же листе ежедневного мо­ ниторинга, но другим цветом. Затем нужно заполнять лист, как обычно,

исравнивать запланированное с фактическими достижениями. Если человек не достиг цели, подумайте о том, чтобы поставить более до­

стижимую задачу или помогите клиенту найти другие способы для ее достижения.

https://t.me/medicina_free

06:00-07:00 07:00-08:00 08:00-09:00 09:00-10:00 10:00-11:00 11:00-12:00 12:00-13:00 13:00-14:00 14:00-15:00 15:00-16:00 16:00-17:00 17:00-18:00 18:00-19:00 19:00-20:00 20:00-21:00 21:00-22:00 22:00-23:00

Случай из практики 12.4. Использование диаграммы активности при депрессии

Пенни страдает депрессией уже девять месяцев». Она чувствует себя подавленной, устаьшей, у нее крайне мало мотивации для выполнения обычных дел. Лечащий ьрач Пенни предложил ей использовать рабочий лист мониторинга поведения, чтобы каждый день отслеживать ее активность.

https://t.me/medicina_free

214 | Глава 12. Депрессия

Во время приема они потратили несколько минут на заполнение листа за этот день, чтобы Пенни немного попрактиковалась. Она также согласилась продолжать

заполнять ежедневно листы дома в течение следующих двух недель.

Спустя две недели Пенни и ее врач обсудили некоторые из ее листов. Пенни была удивлена, что в течение дня часто достигала большего, чем ожидала. Ио также было ясно, что она тратит много времени на просмотр телевизора, хотя это занятие не было оценено как важное или особенно приятное.

https://t.me/medicina_free

Глава 12. Депрессия | 215

Врач Пенни отметил, что, похоже, & ее неделе было очень мало приятных или про­ сто общественных мероприятий. Пенни согласилась, что она сократила многие виды деятельности, которые раньше казались ей приятными, например, физиче­ ские упражнения и встречи с друзьями.

Палее последовало обозначение некоторых важных сфер жизни и постановка це­ лей для последующей деятельности. Пенни решила, что важными сферами ее жиз­

ни являются отношения с друзьями и хобби. Она планировала найти время, чтобы встретиться с подругой за обедом, и снова начать заниматься плаванием.

Физические упражнения

Физическая активность напрямую воздействует на настроение, об­ легчая депрессию, потому это особенно важные занятия для клиента. Это могут быть прогулки с друзьями, садоводство, плавание или игры

с детьми. Ходьба — особенно доступный бюджетный вариант, не тре­ бующий много времени. Даже очень короткая прогулка (5-10 минут)

может быть очень полезной для облегчения депрессивных чувств.

Преодоление негативных мыслей

Процесс выявления и обозначения негативных мыслей помогает укрепить идею о том, что такие мысли — просто мнения, а не абсолют­

ные факты; способствует более взвешенному и реалистичному взгляду

на мир.

Отвлечение

Отвлечение внимания — простая, но эффективная краткосроч­ ная стратегия, позволяющая уменьшить количество и влияние не­ гативных мыслей путем переключения внимания на что-то другое. Сосредоточение на практической деятельности или на упражнении отвлекает депрессивного человека от негативных мыслей и поднимает

его настроение.

Изучение и переосмысление негативных мыслей

Как всегда, на первом этапе необходимо выявить все негативные мысли, возникающие в конкретной ситуации. Попросите клиента

https://t.me/medicina_free