1 курс / Психология / Клиническая_психология_Под_ред_Е_Г_Шевыревой_2016
.pdf
Раздел 6. Отдельные вопросы нейропсихологии высших психических функций
значительномотсутствииилиослаблениипамяти. Средиамнезийособуюгруппусоставляютамнезии, возникающиепри локальных поражениях мозга. А. Р. Лурия выделил два типа нарушения памяти при локальных поражениях мозга — мо- дально-специфическиеимодально-неспецифические[Лурия, 2013; Федотов, 2001; Хомская, 2005]. Под модально-неспец- ифическими нарушениями памяти в нейропсихологии понимаюттакиепатологическиеявления, которыепроявляютсяво всехвидах, формахипроцессахпамяти. Основнымусловием запечатления всех следов информации является сохранение оптимального тонуса коры больших полушарий, который связан с активностью ретикулярной формации. Снижение коркового тонуса является основным фактором, который приводиткмодально-неспецифическимнарушениямпамяти (снижение продуктивности процессов запечатления, сохранения и воспроизведения информации). Но в зависимости от уровня поражения неспецифических структур модальнонеспецифическиенарушенияпамятиносятразныйхарактер:
—науровнепродолговатогомозганарушенияпамятипроявляются в виде синдрома нарушения сознания, внимания, нарушения сна и бодрствования;
—науровнегиппокампанаблюдаютсянарушениякратковременной памяти, ее повышенная ранимость, подверженностьследоввлияниюинтерференции. П. Милнерутверждает, чтоструктурыгиппокампаобеспечиваютобщуюспособность запечатлеватьследытекущегоопыта[Милнер, 1973]. Убольных с массивными поражениями этих структур наблюдается полнаяневозможностьсохранитьследытекущегоопыта, что проявляется в синдроме грубой дезориентировки больного в месте, времениипроисходящихснимсобытиях. Оннеможет вспомнить, что было 15–20 минут назад.
Для всех модально-неспецифических нарушений памяти характерно то, что, во-первых, их можно выделить в любой сфередеятельностибольного(забываниенамерений, забыва-
201
Часть II. Основы нейропсихологии
ниевыполненныхдействийит. п.). Во-вторых, ониодинаково проявляются как в элементарном, непреднамеренном запечатлении, так и в произвольной мнестической деятельности. И, наконец, при массивных поражениях данных структур возникаютгрубыенарушениясознания(симптомырастерянности и спутанности).
Модально-специфические нарушения памяти составляют второйтипмнестическихдефектов, встречающихсявклинике локальных поражений головного мозга. Они возникают при поражении аппаратов второго и третьего функциональных блоков, связаны со стимулами определенной модальности и распространяются только на раздражители, которые адресуютсялишькодномуанализатору. Кэтимпатологиямотносят нарушения зрительной памяти, слухоречевой, музыкальной, тактильной, двигательной. Ониотличаютсятем, чтоэтидефектынебываютглобальными, никогданевызываютнарушения расстройств сознания, носят характер распада мнестической основы отдельных, модально-специфических операций.
В зависимости от локализации очага поражения можно выделить следующие модально-специфические нарушения памяти:
—при поражении средних отделов вторичных зон височной области левого полушария возникают нарушения слухоречевой памяти (акустико-мнестическая афазия), заключающиеся в невозможности удержать в памяти даже несколькослов. Следуетотметить, чтоэтотдефектслухоречевой памяти выступает в изолированной форме, у больных нет расстройства фонематического слуха;
—при поражении теменно-затылочной области левого полушариявозникаетамнестическаяафазия, проявляющаяся
вневозможности удержать в памяти зрительные структуры, включающиепространственныеотношения. Уэтихбольных нарушаются зрительные представления объектов, но нет никаких гностических зрительных расстройств.
202
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Раздел 6. Отдельные вопросы нейропсихологии высших психических функций
В литературе описаны нарушения пространственной памяти, цветовой, музыкальной и памяти на лица [Лурия, 1976; Проблемы афазии, 1979; Хомская, 2005]. Рассмотренные случаи нарушения памяти вызывают дефекты операций запоминания и припоминания, но никогда не превращаются в нарушение самой структуры мнестической деятельности, сохраняя возможность компенсации дефекта.
Активная мнестическая деятельность, как любая психическаядеятельность, всегдаопираетсянацель, мотив, задачи запоминания, определенную программу, выбор соответствующих мнемотехнических средств, длительность удержания. Иными словами, она носит активный, целенаправленный, осознанный характер, а любая целенаправленная деятельность связана с активностью лобных отделов мозга. При их массивных поражениях нельзя вызвать ни прочного и активногонамерениязапомнитьинформацию, ниактивногопоиска средств и способов запоминания. Активная мнестическая деятельность превращается в пассивное запечатление предлагаемого материала. Заучивание имеет характер стереотипного повторения (кривая запоминания в виде «плато», когда повторениенеприводиткувеличениюобъемазапомненного материала). Такое нарушение называется «псевдоамнезия», так как у «лобных» больных нет первичных нарушений мнестических процессов, а страдает общая организация любой произвольной деятельности вообще.
6.6. Нейропсихология движений и действий
Произвольные движения и действия относятся к числу наиболеесложныхпсихическихфункцийчеловека. Ониучаствуютвреализацииразнообразныхформповедения(устной и письменной речи, рисования, лепки и пр.). В современной психологии проблемой движений и действий занимались И. М. Сеченов, И. П. Павлов, Л. С. Выготский, А. Н. Леонтьев, А. Р. Лурия, но важнейшая роль, вне всякого сомнения,
203
Часть II. Основы нейропсихологии
принадлежит Н. А. Бернштейну и П. К. Анохину. Физиологический подход к построению движений, разработанный Н. А. Бернштейном, исходит из особенностей афферентных систем. Они обеспечиваются разными уровнями нервной системы, накаждомизкоторыхимеютсвойхарактериопосредуютразличныетипыдвиженийидействий. Привыполнении движения решающее звено перемещается от афферентных к эфферентнымсистемам, сигнализирующимкакоположении конечности в пространстве, так и о состоянии мышечного аппарата, учитывая «модель потребного будущего» [Бернштейн, 1997]. Этасистемаобратнойафферентациивключает зрительнуюафферентацию(зрительно-пространственныеко- ординации), системукинестетическихсигналов(общийтонус мышц, равновесие, положениевпространстве), контрольнад выполнением действий и коррекцию ошибочных действий. Врезультатепоступленияафферентныхсигналовпроисходит сличение параметров результата выполняемого действия с исходным намерением (акцептор результата действия, по П. К. Анохину) [Анохин, 1971].
Нараннихэтапахразвитиямлекопитающихсуществовала единая сенсомоторная область, содержащая афферентные (кинестетические) идвигательныеклетки, нопостепенноэти элементы подготовки и реализации движений разделились. У человека задние отделы сенсомоторной коры, обеспечивающие эфферентную организацию движений, выделились в постцентральную область (второй функциональный блок мозга). Апередние, участвующиевэфферентнойорганизации движений, — в моторную и премоторную области (третий функциональный блок мозга).
А. Р. Лурия уточнил конкретный состав корковых зон, участвующихвмозговойорганизациидвиженийидействий, и включил в понятие «двигательный анализатор» не только моторные, но и сенсорные и ассоциативные корковые поля. Поэтому принято выделять афферентную и эфферентную
204
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Раздел 6. Отдельные вопросы нейропсихологии высших психических функций
стороныворганизациидвижений. Афферентнаяорганизация движений обеспечивается постцентральными (кожно-кине- стетическими) отделами коры, расположенными кзади от центральной извилины и состоящими из первичных и вторичных зон. Для первичных зон характерно мелкоклеточное строение (с преобладанием шестого афферентного слоя), соматотопическая организация (нижние конечности представлены в верхних отделах, верхние — в средних, а лицо, губы, язык — в нижних отделах первичных зон теменной коры противоположного полушария) и функциональный принцип организации. При поражении первичных отделов постцентральной коры можно выделить:
—выпадение чувствительности в соответствующем сегменте тела;
—афферентныйпарез: больнойнеможетпроизводитьтонкие дифференцированные движения, поскольку отсутствует кожно-кинестетическая афферентация движений;
—двигательныеимпульсытеряютдифференцированный характер и перестают доходить до нужной группы мышц, и движение не выполняется.
Вторичныеотделыпостцентральнойкорынадстроенынад первичными, сохраняютмодальнуюспецифичность, нотеряют соматотопическую организацию, их нейроны реагируют на более комплексные раздражители, более распространенные ощущения. При их поражении возникают различного рода апраксии. Подапраксиямипонимаюттакиенарушениядвиженийидействий, которыенесопровождаютсячастнымиэлементарными двигательными расстройствами (в виде параличей и парезов), грубыми нарушениями мышечного тонуса. Это нарушенияпроизвольныхдвижений, совершаемыхспредметами:
—отсутствуют грубые нарушения чувствительности, но страдают комплексные формы кожно-кинестетической чувствительности (невозможен синтез отдельных ощущений в целостную структуру);
205
Часть II. Основы нейропсихологии
—астериогноз(неузнаетнаощупьпредъявляемыепредметы в контралатеральной руке);
—афферентная апраксия — нарушается непосредственная афферентная основа движений: рука, не получающая нужныхафферентныхсигналов, неможетвыполнитьтонкие дифференцированные движения, не может адекватно приспособиться к характеру предмета (симптом «рука-лопата»);
—афферентная моторная афазия — если поражение распространяется на нижние отделы постцентральной коры, нарушается организация движений речевого аппарата: невозможно найти положение губ и языка, необходимые для артикуляции соответствующих звуков речи.
Постцентральныеотделыкорыоказываютмодулирующее влияниенапервичныепроекционныезоныдвигательнойкоры большихполушарий. Первичныезоны(моторнаякора) расположенывпределахпереднейцентральнойизвилины, состоят изгигантскихпирамидныхклетокБеца(пятыйэфферентный слой), которыеявляютсяначаломдвигательногопирамидного пути и имеют соматотопическое строение.
Вторичныезоны(премоторнаякора) обеспечиваютпревращениеотдельныхдвигательныхимпульсоввпоследовательные «кинетическиемелодии». Восноведвижениялежитцепьсменяющих друг друга импульсов. На начальной стадии эта цепь состоитизсерииизолированныхимпульсов, нопостепенноони объединяются в целые кинетические структуры или «кинетическиемелодии» (одногоимпульсадостаточно, чтобывызвать целый динамический стереотип автоматически сменяющих другдругазвеньев— двигательныйнавык). Премоторнаякора состоитизмелкихпирамид, неимеетсоматотопическогостроения, раздражение, какправило, распространяетсянабольшие участки. При поражении нижних отделов премоторной коры возникает кинетическая апраксия, проявляющаяся в нарушениипоследовательной, временнойорганизациидвигательных актов. Нарушаются двигательные навыки (страдает плавный
206
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Раздел 6. Отдельные вопросы нейропсихологии высших психических функций
процесс смены иннервации и денервации мышц), возникает инертностьдвигательныхстереотипов, отмеченаперсеверация движений [Лурия, 2013; Хомская, 2005].
Произвольные движения и действия — это целый набор двигательных актов, регулируемых различными уровнями (структурами) и управляемых разного рода афферентными импульсами и ведущими афферентациями. Рассматривая движенияидействиякаксложнуюфункциональнуюсистему, состоящую из нескольких компонентов, А. Р. Лурия описал структуры мозга, обеспечивающие выделенные компоненты
[Лурия, 2013]:
Лобные отделы мозга — аппарат, обеспечивающий формированиестойкихнамерений, определяющихсознательное поведениечеловека. Ониподдерживаютирегулируютобщий тонускорыбольшихполушарий, обеспечиваютсоздание, сохранение, выполнение программы действий и контроль над ее протеканием. При поражении лобных долей, как правило, нетдефектоввисполнительномзвенедвигательногоакта, но распадается программированная целенаправленная деятельность. Возникает регуляторная апраксия, проявляющаяся
втом, что выполнение намеченной программы заменяется бесконтрольно всплывающими инертными стереотипами, больные не замечают своих ошибок, утрачивают контроль над результатами действий.
Третичные зоны второго блока мозга (зоны ТРО) уча-
ствуют в пространственной организации движений. При их поражении возникают нарушения в построении движений
впространстве — конструктивная апраксия (или пространственная апраксия). Больные не могут выполнить элементарные действия, требующие четких пространственных координат, но сохраняют сложные движения, не требующие таких координат (например, выстукивание ритма).
Постцентральныеотделыкорыбольшихполушариймозга
обеспечивают кинестетическую афферентацию движений.
207
Часть II. Основы нейропсихологии
Толькопостоянноепоступлениекинестетическихимпульсов отдвигательногоаппаратаобеспечиваетсигналыоположении суставовисостояниимышц, чтоприводиткчеткойадресации эфферентных импульсов. При поражении возникают афферентный парез и афферентная апраксия.
Премоторные зоны коры больших полушарий обеспечи-
вают организацию серии движений, денервацию уже выполненных звеньев двигательного акта, плавное переключение на последующие звенья.
Моторныезоныкорыбольшихполушарийявляютсянача-
ломдвигательногопирамидногопутиипередаютвозбуждение к отдельным мышечным волокнам.
Стриопаллидарная система (подкорковые узлы) обе-
спечивает постоянное изменение тонуса мышц, регуляцию медленных плавных движений и поддержание позы.
Передние отделы мозолистого тела обеспечивают коор-
динацию движений обеих рук.
Такимобразом, произвольныедвиженияидействиячеловекапредставляютсобойсложнуюфункциональнуюсистему, осуществляемую одновременной работой разных зон мозга, каждая из которых вносит свой вклад в построение движений. Поражение любой из этих зон приводит к нарушению нормальной организации двигательного акта.
6.7. Нейропсихология мышления
Нейропсихологиямышленияотноситсякчислумалоразработанныхразделовнейропсихологии. Следуетотметить, чтосовременнаяпсихологиярассматриваетмышлениекакактивную психическую деятельность, направленную на решение определенной задачи. Как известно, мыслительная деятельность проходит стадию предварительной ориентировки в условиях задачи, стадию формирования программы и выбора средств решения задачи, стадию непосредственного осуществления мыслительныхопераций, стадиюконтролязапромежуточными
208
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Раздел 6. Отдельные вопросы нейропсихологии высших психических функций
иконечнымирезультатами, стадиюсличенияконечногорезультата с условиями задачи и ожидаемым результатом.
А. Р. Лурия, описывая нейропсихологические синдромы поражения различных отделов левого полушария мозга (у правшей), выделяет несколько типов нарушения интеллектуальных процессов при поражении височных, теменно-за- тылочных, премоторных и префронтальных отделов мозга
[Лурия, 2013; Хомская, 2005].
Припоражениилевойвисочнойобластинарушаетсязвуковая структура речи, в то время как ее семантическая сторона остается сохранной. Поэтому у больных страдает способность выполнять последовательные вербальные операции, для осуществления которых необходима опора на речевые связи или их следы. Но, как указывает Е. Д. Хомская, у них сохраняетсянепосредственноепониманиенаглядно-образных
илогическихотношений. Онимогутправильнооперировать пространственными отношениями элементов, выполнять арифметическиеоперации(вписьменномвиде), решатьзадачинапоискпоследовательностинаглядноразвертывающегося сюжета (серии сюжетных картин) [Хомская, 2005].
При поражении теменно-затылочных отделов мозга страдает комплексный синтез элементов в группы. В данном случае дефект интеллектуальной деятельности связан с нарушением наглядно-образного мышления, требующего выполнения операций на пространственный анализ и синтез. У больных сохранно намерение выполнить ту или иную задачу, они могут составить план действий, но не могут выделить наглядные признаки и их пространственные отношения, например в задачах на «конструктивный интеллект» (например, кубики Кооса). В этих задачах элементы, на которые распадается модель, не соответствуют тем элементам, изкоторыхможетбытьсоставленаконструкция. Крометого, у больных нарушено выполнение арифметических действий из-за первичной акалькулии.
209
Часть II. Основы нейропсихологии
Поражение премоторных отделов левого полушария
головного мозга приводит к изменению динамики мыслительного процесса. В основе лежит дефект внутренней речи: нарушен процесс «развертывания» речевого замысла и процесс «свертывания» речевых структур, необходимый дляпониманиясмыслатекста. Вобоихслучаяхнаблюдается изменение последовательности речевых процессов и, как следствие, нарушение динамики вербально-логического мышления, распадсвернутых«умственныхдействий» (арифметических, вербальныхит. п.), патологическаяинертность интеллектуальных актов. Но у таких больных сохранны пространственные операции и понимание логико-грамма- тических конструкций, отражающих пространственные отношения.
При поражении префронтальных отделов мозга рас-
стройства интеллектуальной деятельности носят сложный характер. Во-первых, онивозникаютвследствиенарушения ее структуры: у больных выпадает стадия ориентировки в условиях задачи, они импульсивно начинают выполнять случайныедействия, несличаяихсисходнымицелями. Вовторых, нарушаются операции с понятиями и логическими отношениями, страдает избирательность семантических связей. В-третьих, для лобных больных характерна общая интеллектуальная инактивность.
Как показали исследования нейронной активности при решении различных умственных задач, любая интеллектуальная деятельность сопровождается активацией различных корковых и подкорковых структур.
Контрольные вопросы к разделу 6
1.Почему человек редко замечает нарушения первичных зон височной области коры?
2.Перечислите элементарные функции зрения.
3.Чем отличаются друг от друга волокна типа А, В и С?
210
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/