1 курс / Психология / Isaev_D_N_Detskaya_meditsinskaya_psikhologia_Psikhologicheskaya

предупреждения инфекционных психозов. Возникновение инфекционного заболевания у детей и подростков с указанной выше отягощенностью требует, помимо этиотропного и общеукрепляющего лечения, профилактического назначения транквилизаторов, а в некоторых случаях и нейролептиков. Это особенно необходимо, если обнаруживаются так называемые препсихотические симптомы (гипертензия, гипнагогические обманы, эмоциональная лабильность, нарушения сна и т. д.) или имеются сведения об отклонениях в неврологической сфере.

ГРИППОЗНЫЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Значительное распространение гриппа и частое его осложнение выраженными психическими расстройствами являются основанием для особенного интереса к ним.

Гриппозные нервно-психические расстройства у детей в прошлом почти не изучались и только в последние десятилетия, особенно в связи с возникновением пандемии 1957 года и последующих эпидемий, число работ, посвященных этому вопросу, значительно увеличилось.

Удетей младшего возраста описаны короткие делириозные (Бод-нянская Н. Н., 1959), делириозно-аментивные состояния и эпилептиформные припадки (Гамарник И. Я., 1937; Пратусевич Р. М., 1953; Эдельштейн Э. А., 1958); после гриппа наблюдались психопатоподобные изменения личности и задержка общего психического развития (Винокурова А. И., 1934; Горелик Е. О.).

Устарших детей развивались более или менее развернутые делириозные состояния

сустрашающими галлюцинаторными переживаниями, двигательным возбуждением. Эти делириозные состояния были то маниакально, то депрессивно окрашенными и в последующем сменялись астенией (Зефирова Ф. К., Ульянова М. Г., 1961; Дмитриева И. В., 1958; Красюк А. Е., 1959). В этом же возрасте описаны и пароксизмальные расстройства, проявляющиеся в приступах острого страха с делириозными, психосенсорными и ипохондрическими переживаниями (Панфиленкова Л. В., 1959).

Уподростков также наблюдались эмоциональные нарушения, своеобразные кратковременные расстройства сознания и затяжные астенические состояния (Кацнельсон Ф. Я., 1945; Бентал Е., 1958; Сим-сон Т. П. с сотр., 1959; Сухарева Г. Е., 1955). Кроме того, у детей при гриппе были описаны разнообразные диэнцефальные синдромы (Мальцина В. С, 1963).

Как и у взрослых, эти психические расстройства, как правило, заканчивались у большинства детей довольно быстрым выздоровлением, реже наблюдалось затяжное течение. В редких случаях, в особенности у детей младшего возраста, развивались стойкие резидуальные изменения психики. Остаточные нервно-психические расстройства наблюдались и у тех детей, матери которых перенесли во время беременности грипп. У этих детей вскоре после родов развивались припадки, параличи, задерживалось психомоторное развитие (Эйдинова М. Б., 1963).

Целью нашей работы являлось клиническое и катамнестическое изучение детей и подростков с гриппозными нервно-психическими расстройствами, возникшими в течение эпидемий. Под нашим наблюдением находились 54 подростка и ребенка в возрасте от 6 до 18 лет. У одной трети из них помимо клинического и эпидемиологического диагноза было получено и серологическое подтверждение гриппа.

Нервно-психические расстройства у этих детей возникали, как правило, на 7—15

41

день от начала заболевания гриппом, и только у нескольких психотические расстройства появлялись на высоте инфекции. У многих из них, особенно в период пандемии 1957 года, грипп протекал вяло, без выраженной температурной реакции. Некоторые больные переносили грипп легко, «на ногах». У большей части больных отмечался лишь легкий лейкоцитоз и значительно ускоренная СОЭ. Лишь у нескольких больных имели место лейкопения и замедленная СОЭ. У другой группы грипп протекал тяжело, с токсическими явлениями, ознобами, ломотой, сильными головными болями, рвотой и т. д. У них были высокий лейкоцитоз и ускоренная СОЭ, лихорадка наблюдалась не только во время самого гриппа, но и в течение психоза.

У большинства больных каких-либо отчетливых признаков органического поражения головного мозга мы не находили. Лишь у нескольких из них были отдельные и быстро преходящие неврологические симптомы (нистагм, сужение глазной щели, асимметрия лица и др.).

Психопатологические картины у наших детей были разбиты на 6 групп.

1-я группа. Характерной особенностью этой группы больных, а их было большинство, явилась своеобразная спутанность сознания. Она возникала остро, на фоне тревоги, страха или — чаще — растерянности и лишенной напряжения боязливости. Больные высказывали ипохондрические мысли, идеи отношения и преследования. У них отмечалось иллюзорное восприятие окружающего. В течение первых нескольких дней развивалась отчетливая, но неглубокая дезориентировка, возникала речевая бессвязность. Дети примерно правильно называли свое местонахождение (больницу), но не могли уточнить характера лечебного учреждения; не понимали смысл происходящего вокруг них, роли персонала. Они не могли понять, с какими целями с ними проводились беседы, хотя и знали, что говорили с врачом. Еще больше страдала ориентировка во времени и оценка продолжительности пребывания в больнице. Несмотря на наличие речевой бессвязности, очень поверхностного и скользящего внимания, благодаря повторным обращениям и вопросам удавалось вступать с ними в контакт. При этом оказывалось, что больные могут ответить на ряд даже сложных вопросов, в особенности касающихся анамнестических данных и других хороши упроченных знаний. Однако в процессе беседы больные довольно быстро утомлялись, начинали отвлекаться, их речевая продукция снова становилась бессвязной, они переставали отвечать на вопросы по существу. Возобновить беседу удавалось только спустя некоторое время. На фоне этого нарушения сознания часто наблюдались оптико-вестибулярные, психосензорные расстройства, галлюцинаторные переживания и др. Этот синдром расстройства сознания нами понимается как астеническая спутанность. Его наиболее характерными чертами являются относительная поверхностность и колебания глубины помрачения сознания, способность (особенно в спокойной обстановке) «мобилизоваться» и на время включиться в реальную ситуацию, т. е. имеет место явление «мерцания сознания».

2-я группа. У детей второй группы (их было меньше) в клинической картине преобладали сложные и яркие сценические переживания фантастического характера, протекавшие на фоне неглубокого затемнения сознания. Больные переживали ситуацию войны, киностудии, родильного дома, морга, рая, космического полета и т. д., реальная обстановка в этих случаях тесно переплеталась с иллюзорно-галлюцинаторным восприятием и бредовыми толкованиями воспринятых образов. Нами эти состояния расценивались как онейроидные, однако их особенностью при гриппе было то, что протекали они чаще на фоне боязливости, настороженности, речевой бессвязности и не сопровождались двигательной заторможенностью.

42

3-я группа. Только у нескольких больных в связи с гриппом развилась относительно глубокая аментивная спутанность сознания, которая нередко сочеталась с отдельными делириозными эпизодами.

4-я группа. У двух детей возникли состояния, характеризовавшиеся отсутствием спонтанной речевой продукции и полной обездвиженностью. Дети не понимали окружающей обстановки, не отвечали на поставленные вопросы, ничем не интересовались. Под влиянием внешней стимуляции от них удавалось добиться только одного-двух слов, их можно было заставить только поесть и совершить естественные отправления. По выходе из этого состояния они рассказывали, что их собственное тело и окружающее воспринималось ими как нечто чуждое, неясное, измененное, искусственное, неживое. Такие состояния сноподобной оглушенности, сочетавшиеся с деперсонализационными переживаниями, продолжались в течение 1—1,5 недель и заканчивались полным исчезновением психотических проявлений.

5-я группа. Как на высоте инфекции, так и после нее нами наблюдались частые своеобразные ночные и дневные пароксизмы. Эти приступы выражались в виде немотивированной боязливости, страхов смерти, вегетативных кризов, «содержательных» диэнцефальных автоматизмов с яркими делириями и других эпилептиформных проявлений.

6-я группа. У младших детей на высоте психоза отмечались кратковременные делириозные эпизоды с единичными зрительными и тактильными обманами, возникавшими на фоне резкой тревоги и страха. У старших детей делириозные состояния были более сложными и наиболее кратковременными из всех наблюдавшихся нами психотических картин и в течение нескольких дней благополучно заканчивались. Только у некоторых из них в дальнейшем отмечались явления астении, державшейся в течение нескольких месяцев.

Продолжительность описанных расстройств, за исключением психозов в последней группе, в большинстве случаев была значительной, иногда достигая 4-6 месяцев. Для выздоровления больных или улучшения их состояния требовалось энергичное лечение сывороткой реконвалесцентов, гаммаглобулином, витаминами, антибиотиками, нейролептиками, инсулином, десенсибилизирующими средствами, гормонами (АКТГ, кортизоном).

У половины наших больных выздоровление наступало после единственного приступа заболевания. Среди другой половины детей характер течения нейропсихических расстройств был различен. Наиболее часто наблюдалась более или менее правильная периодичность течения, характеризовавшаяся тем, что психотические состояния повторялись неоднократно, но отличались однотипностью картин и почти равной продолжительностью как самих приступов, так промежутков между ними. Клиническую картину этих приступов в большинстве случаев можно рассматривать как онейроидные состояния, астеническую спутанность или сноподобное оглушение с деперсонализацией, сенестопатиями или психосенсорными переживаниями. Вне этих приступов никаких психических нарушений обнаружено не было.

В значительно более редких случаях наблюдалось чередование различных клинических картин. Среди них наиболее частыми были тревожные, апатические и эйфорические состояния (волновой тип течения). Продолжительность и порядок смены этих синдромов менялись. Сами эти синдромы нередко служили фоном для возникновения различных типов расстройств сознания. При этой форме течения в процессе развития психоза постепенно выявлялись более или менее выраженные

43

признаки эмоционально-волевого дефекта органического типа.

Наряду с клиническим наблюдением было проведено катамнести-ческое изучение этих больных. Катамнез показал, что спустя два года у трети всех наших больных никаких видимых отклонений со стороны невропсихической сферы не было. У остальных детей были отмечены остаточные невропсихические расстройства. Следствием этого у одних явилось падение трудоспособности или снижение квалификации, прекращение обучения или ухудшение успеваемости; у других возникали неоднократные конфликты в семье, они были не способны ужиться в коллективе и т. д. Клиническая картина этих затянувшихся расстройств складывалась из явлений астенизации, сочетавшихся с разнообразными нейровегетативными расстройствами. У другой части детей преобладали эмоционально-волевые нарушения. И лишь у некоторых из них был обнаружен органический дефект психики с уплощением, потускнением, примитивизацией личности, а иногда и интеллекту ально-мнестическими расстройствами.

Чаще всего неблагоприятный исход отмечался у детей, которые родились недоношенными или слабыми, имели врожденную физическую неполноценность, перенесли в первые годы жизни тяжелые истощающие заболевания. На исход психоза влияли также перенесенные в прошлом травмы головного мозга, длительные и тяжелые соматические заболевания, невропатические и психопатические черты личности, психотравмирующая обстановка и трудные семейно-бытовые условия.

Возникновение и развертывание описанных нервно-психических расстройств находится в прямой причинной зависимости от поражения головного мозга вирусом гриппа. В настоящее время большинство исследователей склоняется к тому, что вирус гриппа развивается главным образом в дыхательной системе, а его токсин через пери- эндо-невральные влагалища обонятельных нервов проникает в мозг. В нем в связи с токсикозом возникают сосудистые дисциркуляторные гемо- и ликвородинамические расстройства, которые обычно описываются, как токсико-геморрагический энцефалит. Он, как правило, возникает на фоне резкого отека и набухания мозга, особенно в области ретикулярной формации ствола и гипоталамуса (Цукер М. Б., Авцын А. П. и др.). Повидимому, характер, тяжесть, локализация и длительность этих изменений определяют своеобразие клинической картины и продолжительность нервнопсихических расстройств. Частота поражения ствола и гипоталамической области обусловливает развитие своеобразных расстройств сознания, эмоциональных нарушений и их периодическое течение. Электроэнцефалографическое изучение подростков с гриппозными психозами в форме спутанности обнаружили явления резкого раздражения срединных структур мозга, сочетающихся с угнетением корковой деятельности (Исаев Д. Н., 1968). Таким образом, и эти данные указывают на предпочтительную локализацию поражения.

Патофизиологический анализ гриппозных психозов обнаруживает запредельное торможение в коре, которое иррадиирует и на подкорковые области. Стойкие психические нарушения, являющиеся следствием гриппа, обязаны своим происхождением деструктивному процессу, который обусловлен гипоксемией и венозным застоем мозга. Мартынов отдаленные последствия поражения ЦНС связывает с поздними токсическими (отек и дисциркуляция), инфекционно-аллергическими или вторично-инфекционными процессами.

Таким образом, наши данные позволяют сделать заключение о том, что гриппозные психические расстройства у детей оформляются преимущественно в виде различных состояний расстроенного сознания: астенической спутанности, онейроида,

44

аменции, сноподобного оглушения, делириозных эпизодов или астенического симптомокомплекса. Наиболее общая особенность расстройств сознания у наших больных выражалась в колебании интенсивности этих расстройств («мерцание»). Характерными были также содержательность переживаний и близость их личности больного. Каких-либо специфических для данных психозов эмоциональных нарушений отметить не удалось.

Нервно-психические расстройства при гриппе проявлялись в форме коротких психотических вспышек и протекали в форме более затяжных психотических состояний, по периодическому или волновому типу. У двух третей больных после острых гриппозных психотических расстройств возникают затяжные астенические состояния либо (реже) явления органического дефекта в форме эмоционально-волевых или интеллектуально-мнестических расстройств.

Раздел 2

БОЛЕЗНИ АДАПТАЦИИ, ИЛИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТРЕСС И ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ СОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Стресс и эмоциональный стресс, механизмы их развития

Наиболее характерная черта ребенка — его эмоциональность. Он очень живо откликается на любые изменения в своем окружении — как негативные, так и позитивные. Эти переживания в большинстве случаев носят положительный характер и имеют очень большое значение в приспособлении ребенка к изменяющейся жизни. Однако при определенных условиях чувства могут играть и отрицательную роль, приводя к невротическим или соматическим расстройствам. Это происходит в тех случаях, когда сила эмоции достигает такой степени, что становится причиной развития стресса.

Эмоциональный стресс — состояние ярко выраженного психоэмоционального переживания человеком конфликтных жизненных ситуаций, которые остро или длительно ограничивают удовлетворение его социальных или биологических потребностей (Судаков К. В., 1986).

Под стрессом в более широком смысле понимают состояние организма, возникающее при воздействии необычных раздражителей и приводящее к напряжению неспецифических адаптационных механизмов организма (Горизонтов П. Д. и др., 1985).

Понятие стресса ввел в медицинскую литературу Г. Селье (1936), описав наблюдающийся при этом адаптационный синдром. Этот синдром может пройти в своем развитии три стадии: стадию тревоги, во время которой осуществляется мобилизация

45

ресурсов организма; стадию резистентности, при которой организм сопротивляется агрессору, если его действие совместимо с возможностями адаптации; стадию истощения, во время которой истощаются запасы адаптационной энергии при воздействии интенсивного раздражителя или при длительном воздействии слабого раздражителя, а также при недостаточности адаптивных механизмов организма. Селье описывал эустресс — синдром, способствующий сохранению здоровья, и дистресс — вредоносный или неприятный синдром. Последний рассматривается как болезнь адаптации, возникающая в связи с нарушением гомеостаза, т. е. постоянства внутренней среды организма. По мнению Селье, адаптационный синдром осуществляется эндокринной системой посредством мобилизации кортиколиберина, АКТГ, соматотропного гормона, кортикостероидов, адреналина и тиреоидных гормонов.

Стресс — это каждый ответ организма на любое действие окружающей среды

(Selye H., 1976; Levi L., Kagan A., 1971). Близкая точка зрения сводится к тому, что стресс — это общая адаптивная реакция организма, развивающаяся в ответ на угрозу нарушения гомеостаза (Горизонтов П. Д., 1981; Кассиль Г. Н., 1983). Стресс также понимают как функциональное состояние организма, возникающее в результате внешнего отрицательного воздействия на его психические функции, нервные процессы или деятельность периферических органов (Суворова В. В., 1975). Биологическое значение стресса определяется как процесс мобилизации защитных сил организма, т. е. начальный этап управления приспособительными процессами (Митюшев М. И., Шаляпина В. Г., 1976). Стресс, по Т. Коксу (1981), — феномен осознания, возникающий при сравнении требования, предъявляемого к личности, и ее способностью справиться с этим требованием. Отсутствие равновесия в этом механизме вызывает стресс и ответную реакцию на него.

Некоторые авторы не видят различий между стрессом и другими реакциями организма. М. Vigas (1980) рассматривает стресс как вырабатывавшуюся в ходе филогенеза реакцию организма на действие агентов, действительно или символически сигнализирующих об опасности нарушения его целостности. По К. В. Судакову (1976), специфика эмоционального стресса отражена в утверждении, что он развивается в условиях, когда не удается достичь результата, жизненно важного для удовлетворения биологических или социальных потребностей, и сопровождается комплексом соматовегетативных реакций, а активация симпатикоадреналовой системы мобилизует организм на борьбу. По мнению В. В. Суворовой (1975), трудно провести различие между стрессом и эмоциональными реакциями. Все же Судаков считает, что для эмоционального стресса характерно генерализованное распределение симпатических и парасимпатических возбуждений, приводящее у одних особей к нарушению деятельности сердечно-сосудистой системы, у других — к изъязвлению желудочнокишечного тракта.

К действию экстремальных и повреждающих факторов наиболее чувствительным оказывается эмоциональный аппарат, который первым включается в стрессовую реакцию, что связано с вовлечением эмоций в архитектонику любого целенаправленного поведенческого акта и именно в аппарат акцептора результатов действия (Анохин П. К., 1973; Судаков К. В., 1981). Вследствие этого активируются вегетативные функциональные системы и их специфическое эндокринное обеспечение, регулирующие поведенческие реакции. Напряженное состояние при этом может быть вызвано рассогласованием между деятельностью корковых и подкорковых структур в возможности достижения жизненно важных результатов, удовлетворяющих ведущие

46

потребности организма во внешней среде, а возникать вследствие первичных, преимущественно гормональных, изменений во внутренней среде организма, вызывающих нарушение его гомеостаза. При стрессе ключевой системой мозга является система лимбико-кортикальных взаимоотношений (Ведяев Ф. П. и др., 1978).

Вместо того чтобы мобилизовать ресурсы организма для преодоления трудностей, стресс может оказаться причиной серьезных расстройств. Механизм эмоционального стресса складывается из продолжительного последействия, суммации, извращенной реакции нейронов центральной нервной системы на нейромедиаторы и нейропептиды. При неоднократном повторении или при большой продолжительности аффективных реакций в связи с затянувшимися жизненными трудностями эмоциональное возбуждение может принять застойную стационарную форму. В этих случаях даже при нормализации ситуации застойное эмоциональное возбуждение не ослабевает. Более того, оно постоянно активизирует центральные образования вегетативной нервной системы, а через них расстраивает деятельность внутренних органов и систем. Если в организме оказываются слабые звенья, то они становятся основными в формировании заболевания.

Наиболее важную роль в механизме развития эмоционального стресса играют первичные расстройства в вентромедиальном отделе гипоталамуса, базальнолатеральной области миндалины, перегородке и ретикулярной формации. Именно рассогласование деятельности в этих структурах приводит к изменению нормального функционирования сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, изменению свертывающей системы крови, расстройству иммунной системы.

Эмоциональные стрессы по своему происхождению, как правило, социальны. Их частота нарастает по мере развития научно-технического прогресса, ускорения темпа жизни, информационных перегрузок,

47

составлена шкала оценки жизненных событий, проранжированных по их важности для личности. Для психического и соматического здоровья опасен не только один трагический инцидент, подобный смерти близких, но и несколько менее драматичных, происшедших за короткий промежуток времени, так как это тоже снижает возможности приспособления. В течение года человек переживает в среднем около 150 заметных жизненных изменений. Если их число возрастает более чем в два раза, то вероятность заболевания составляет 80%. Если число таких событий колеблется в пределах от 150 до 300, то риск заболеваний — 50%. Эта теория не учитывает, что человек в мире не один, что другие люди могут оказать ему помощь, облегчить приспособление к ситуации. Спорен также созданный рейтинг жизненных событий по степени силы воздействия. Наряду с предшествующим жизненным опытом, существенное значение имеют и актуальные житейские обстоятельства. При несоразмерности личностных реакций на изменяющийся мир возникает опасность для здоровья. Из различий взаимоотношений личности и ее окружения вытекают несоответствия, приводящие к стрессу (French R. D., 1974; Harris R., 1978). Такой подход предполагает комплексное рассмотрение человека и окружающей его среды. Однако остаются неясными вид и способ возникновения психического взаимодействия или разногласия между «субъективным» и «объективным» окружением. Непонятно также, являются ли все рассогласования внешнего мира и личности причиной возникновения стресса или здесь имеется какая-то одна причина.

По концепции приспособления личности к окружающему миру, такое несоответствие вызывает инстинктивный порыв к действию и потому не представляет собой опасности для здоровья личности. По мнению G. Engel, A. H. Schmale (1967), развитию заболевания после эмоционального стресса способствует состояние беспомощности, когда окружение воспринимается менее безопасным, не доставляющим удовольствия, а человек чувствует себя покинутым. В то же время если индивида окружает такая социальная среда, которая разделяет его оценки и мнения, и в ней он может всегда найти эмоциональную поддержку, то вероятность болезнетворного действия эмоционального стресса уменьшается (Caplan I., 1974). Таким образом, вместе с A. Dean и N. Lin (1977) социальную поддержку можно рассматривать как механизм, смягчающий отрицательные последствия стресса. Для человека наличие социальных связей столь важно, что S. Henderson (1981), например, уже только их недостаточность считает причиной развития стресса.

Здесь уместно пояснить, что привязанность, возникающая между детьми и их родителями в самый чувствительный для этого период — вскоре после рождения, имеет колоссальное значение не только в качестве цементирующего механизма, объединяющего группы людей, но и в качестве механизма, обеспечивающего их безопасность. Формирование этого социального механизма основано на врожденных образцах поведения, что и определяет не только прочность привязанностей, но и их большую защитную силу. В тех же случаях, когда родительская забота была недостаточной, а социальные отношения нарушались или отсутствовали, у детей в дальнейшем недоставало необходимых жизненных социальных качеств. Это — из-за чувства беззащитности и неспособности оградить себя от опасности — приводило к часто возникающим тревожным реакциям и почти постоянным нейроэндокринным изменениям. Такое психологическое и физиологическое состояние повышает риск неблагоприятного воздействия эмоционального стресса (Henry J. P., Stephens?. M, 1977).

49

Стрессор

Предполагается, что в качестве причин возникновения эмоционального стресса могут выступать как позитивные, так и негативные события (Dohrenwend В. S., 1975). Однако эту точку зрения разделяют не все. Н. Selye (1972) вредностями считал лишь неблагоприятные факторы, приводящие к «дистрессу». В связи с этим систематизируют лишь отрицательные события как потенциальные стрессоры. W. Harris и со-авт. (1956) классифицировали психосоциальные воздействия по виду и продолжительности. Кратковременно действующими стрессорами среди них являются следующие:

Псвязанные с неудачами;

Побусловленные перегрузками, чрезмерной скоростью и отвлечением;

Пвызывающие страх.

Продолжительно действующие подразделены на стрессоры:

Пборьбы;

Попасных ситуаций;

Пзаключения и изоляции;

Оутомления от длительной активности.

Эта классификация не охватила все принципиально возможные варианты вредных факторов, поэтому интересно привести их более позднюю и полную систематику.

С. А. Разумов (1976) разделил стрессоры, непосредственно или косвенно участвующие в организации эмоционально-стрессовой реакции у человека, на четыре группы.

1.Стрессоры активной деятельности: а) экстремальные стрессоры (боев, космических полетов, подводных погружений, парашютных прыжков, разминирования и т. п.); б) производственные стрессоры (связанные с большой ответственностью, дефицитом времени); в) стрессоры психосоциальной мотивации (соревнования, конкурсы, экзамены).

2.Стрессоры оценок (оценка предстоящей, настоящей или прошедшей деятельности): а) «старт»-стрессоры и стрессоры памяти (предстоящие состязания, медицинские процедуры, воспоминание о пережитом горе, ожидание угрозы); б) побед и поражений (победа в соревновании, успех в искусстве, любовь, поражение, смерть или болезнь близкого человека); в) зрелищ.

3.Стрессоры рассогласования деятельности: а) разобщения (конфликты в семье, на работе, в квартире, угроза или неожиданное, но значимое известие); б) психосоциальных

ифизиологических ограничений (сенсорная депривация, мускульная депривация, заболевания, ограничивающие обычные сферы общения и деятельности, родительский дискомфорт, голод).

4.Физические и природные стрессоры (мускульные нагрузки, хирургические вмешательства, травмы, темнота, сильный звук, качка, высота, жара, землетрясение).

Сам факт воздействия еще не обязательно предполагает наличие стресса. Более того, стимул действует, как указывал П. К. Анохин (1973), на стадии афферентного синтеза очень разнообразных по количеству и качеству суммирующихся раздражителей, поэтому считать роль одного из факторов исключительной трудно. В то же время восприимчивость к некоторым агрессорам у людей может быть очень различной. Новые впечатления для одних непереносимы, а другим необходимы. Для развития заболевания имеет значение также и содержание стрессора. Так, скажем, в анамнезе больных с сердечно-сосудистой патологией чаще встречаются конфликты.

50