5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Шизофрения_Шмуклер_А_Б_2021_

62 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ТЕЧЕНИЕ ШИЗОФРЕНИИ

Кататоническое возбуждение, как правило, развивается остро и проявляется импульсивными действиями, нецеленаправленной хаотической двигательной активностью, нередко носящей стереотипный характер. Возможны внезапное, никак внешне не спровоцированное стремление к разрушению, агрессивные и аутоагрессивные действия (больной неожиданно вскакивает, бросается бежать, срывает с себя одежду — «не держит белья», набрасывается на окружающих или начинает бить себя по лицу, в буквальном смысле «стучит головой о стену»). Стереотипность проявлений двигательных расстройств выражается в однообразных, повторяющихся движениях, выкрикивании одних и тех же, нередко не имеющих смысла слов и фраз (вербигерации). Характерны эхолалия и эхопраксия (больные повторяют, нередко с интонационным и пластическим копированием, слова и движения окружающих), а также в целом нецеленаправленный поток речевой активности (речь монологом) с проявлениями так называемого мимоговорения. В ряде случаев двигательное возбуждение сочетается с мутизмом.

Выделяют патетическое и импульсивное кататоническое возбуждение. В первом случае на фоне постепенно развивающейся двигательной гиперактивности появляются признаки дурашливости с беспричинным смехом, экзальтацией, пафосной речью, принятием вычурных, нелепых поз, кривлянием, клоунадой, нередко носящей печать пуэрильности (кувырканье, сюсюканье) с соответствующими мимическими проявлениями (парамимии), эхолалией и эхопраксией, имитирующими передразнивание действий окружающих, и отрывочными мало связанными друг с другом высказываниями о собственной значимости и всемогуществе. При углублении расстройств развивается выраженное кататоно-гебефренное возбуждение.

Импульсивная форма развивается чрезвычайно быстро и проявляется во внезапном резко выраженном психомоторном возбуждении с хаотичной двигательной активностью, носящей разрушительный характер и направленной на окружающие предметы (мебель, бытовые приборы, окна, двери), людей (немотивированные акты агрессии) или самого пациента (выраженные, брутальные самоповреждения). Аналогичным образом нарушается речь: отмечаются выкрикивание отдельных мало связанных друг с другом слов и фраз, эхолалии, вербигерации; в ряде случаев двигательное возбуждение сопровождается мутизмом (немое или безмолвное возбуждение) с активным либо пассивным негативизмом.

Кататоническое возбуждение, сохраняясь в течение нескольких часов или даже дней, сменяется ступором, который также может пре-

64 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ТЕЧЕНИЕ ШИЗОФРЕНИИ

боли в области сердца, неприятные ощущения в различных частях тела, чувство нехватки воздуха, тошнота и др.) с ипохондрическими опасениями при отсутствии каких-либо признаков существующего соматического заболевания. Аффективная составляющая, выявляемая на данном этапе, как правило, характеризуется сниженным настроением с преобладанием апато-адинамического компонента (слабость, вялость, нежелание ничем заниматься, безразличие), а также наличием чувства тоски и нарушением когнитивных процессов (рассеянность, рассредоточенность внимания, ухудшение памяти, снижение продуктивности интеллектуальной деятельности). Появляются нерешительность, нарастающая пассивность, безынициативность. В части случаев имеют место идеи самообвинения, чрезмерная фиксация на реальных бытовых трудностях, опасения финансового краха, нищеты, «недостойных» поступков.

При этом аффект неустойчив. Нередко депрессивная симптоматика сменяется приподнятым настроением, увеличением двигательной и интеллектуальной активности, укорочением ночного сна и другими проявлениями (суб)маниакального состояния, которое может выявляться также изолированно, без связи с депрессивными нарушениями. Данный этап может обнаруживать довольно значительную длительность (несколько месяцев и более), хотя в некоторых наблюдениях ограничивается всего несколькими днями.

Этап бредового аффекта, как правило, следует вслед за выраженными нарушениями сна, вплоть до полной бессонницы, и проявляется сильной тревогой, страхом или растерянностью. Характерно ощущение надвигающейся беды, неясной угрозы. Окружающий мир становится «зыбким», утрачивая привычные рамки и устойчивые ориентиры, происходящее кажется странным и непонятным. Нередко пациент с трудом ориентируется в окружающей обстановке: подолгу ездит в транспорте, не понимая, где его остановка, не может найти дорогу домой, заблудившись в соседних дворах. Появляется ощущение преследования без формирования сколько-нибудь четкой фабулы и базирующееся на «предчувствии»; неясная угроза исходит буквально от всего — людей, предметов. Как правило, данный этап относительно непродолжителен и переходит на следующий уровень — этап аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации.

Характерной особенностью симптоматики данного этапа является ее полиморфность, однако центральным, объединяющим расстройством представляется искаженное (бредовое) восприятие происходя-

щих вокруг событий и явлений субъективной сферы (телесных ощущений, мышления). В отличие от предыдущего этапа, непонятность окружающего сменяется возникающими «множественными смыслами», характеризующимися чрезвычайной изменчивостью, калейдоскопичностью. Все, что попадает в поле внимания пациента, оценивается как имеющее особое значение, намекающее на некие специальные обстоятельства, связанные с возникающими в его сознании преимущественно несистематизированными, однако все более отчетливо проявляющимися бредовыми идеями, имеющими чувственный характер. Характерно ощущение инсценировки, подстроенности происходящих вокруг событий, окружающие как будто участвуют в специально разыгрываемом спектакле (бред интерметаморфозы). Часто отмечаются ложные узнавания, иллюзорное отнесение чужой речи к себе, бред отношения, значения, тематика которого может быть чрезвычайно изменчивой, соответствуя быстро меняющемуся аффекту (от подавленности, страха до восторженности, эйфории). Каждый новый предмет, человек и его действия подвергаются бредовым интерпретациям, характеризующимся чрезвычайным непостоянством, калейдоскопичностью, изменчивостью. На этом этапе могут отмечаться проявления синдрома психического автоматизма (эхо мыслей, их открытость, угадывание окружающими, вызванные ощущения, движения); имеет место двойная ориентировка: наряду с восприятием реальных событий происходящее вокруг трактуется как специально устроенное «место проведения эксперимента», «опытная лаборатория», «тюрьма».

Углубление расстройств знаменует переход на следующий этап фантастической аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации, когда переживания приобретают фантастический характер, связанный с резким усилением деятельности воображения, вытесняющим или ассимилирующим реальные события. Воспоминания, происходящее вокруг и будущее представляются в фантастическом ключе, принимают широкий, вселенский размах, затрагивающий судьбы всего человечества, и, выходя за рамки реальности, теряют «правдоподобный» характер. У пациента появляется ощущение, что слежка за ним осуществляется из «мировых центров», на мысли влияют космические станции, идет «обмен информацией» с внеземными цивилизациями, происходит подготовка на роль спасителя человечества. Весьма характерным является манихейский бред: больной находится в центре борьбы двух противоборствующих лагерей, добра и зла. Аффект крайне изменчив и может внезапно переходить от экстатического до чрезвычайно тягостного.

66 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ТЕЧЕНИЕ ШИЗОФРЕНИИ

На этапе иллюзорно-фантастической дереализации и деперсонализации происходит дальнейшее развитие фантастических идей, все в большей степени приобретающих иллюзорно-чувственный характер, когда происходящие вокруг события воспринимаются как сцены из ожившей сказки, комического приключения или мистического триллера. Мышление больных утрачивает способность к логическому осмыслению происходящего, установлению причинно-следственных связей, вместо которых доминирует символизм, магическое и чувственно-образное восприятие: стук моющейся посуды воспринимается как звон цепей, трещина на асфальте как раздел миров, сигналы проезжающих машин как звуки труб архангелов; пациент должен все время бодрствовать, чтобы злые силы не захватили Землю, двигаться можно только в сторону солнца, чтобы «не сбиться с истинного пути». Проявления синдрома психического автоматизма также принимают выраженный чувствен- но-образный характер. Отчетливо проявляется нарушение восприятия, например, в виде большей яркости, контрастности окружающих предметов, изменения их формы, цвета; может отмечаться искажение лиц, принимающих то устрашающие, то «ангельские» черты. Характерна чрезвычайная пластичность, изменчивость переживаний; аффективные реакции также лабильны, с резкими, иногда полярными колебаниями.

Уже на этом этапе может наблюдаться субкататоническая симптоматика, достигающая своей синдромальной завершенности на этапе истинного онейроидного помрачения сознания с полным отрешением от окружающего, дезориентировкой и погружением в мир грезоподобных бредовых переживаний с грубым расстройством самосознания. В этот период отчетливо проявляется кататоническая симптоматика, характеризующаяся чередованием субступора или (реже) ступора и возбуждения. Последнее характеризуется импульсивностью, хаотичностью и пестротой двигательных расстройств, сопровождающихся стереотипиями, вербигерациями, гримасничаньем, а также вычурностью, манерностью и патетикой. Для ступорозных состояний, как правило, не характерна полная обездвиженность, двигательная заторможенность то усиливается, то ослабевает (в ряде наблюдений речь идет лишь о замедленности движений с некоторым повышением пластического мышечного тонуса). Отмечаются мутизм, проявления активного и пассивного негативизма. На лице сменяются выражения зачарованности, экстаза, недоумения, ужаса.

Истинный онейроид, как правило, является кульминационным этапом описанных состояний, однако в ряде случаев при гипертоксиче-

ском варианте заболевания может отмечаться аментивноподобное помрачение сознания с фрагментацией фантастических сценоподобных переживаний больных и их последующей амнезией.

Вопрос об отнесении фебрильной (гипертоксической) формы онейроидной кататонии к шизофрении (Тиганов А.С., 1982) в настоящее время является дискуссионным. Его сторонники говорят об особой форме шизофрении, протекающей с чрезвычайно выраженным эндотоксикозом. Важная роль при этом отводится иммунологическим нарушениям с изменением проницаемости гематоэнцефалического барьера, приводящим к нейросенсибилизации организма с последующим аутоиммунным поражением ЦНС и внутренних органов (Малин Д.И., 2015). При этом следует учитывать, что в последние годы накоплены убедительные данные о возможности развития кататонической симптоматики вне рамок шизофрении и расстройств шизофренического спектра, в частности при аутоиммунных заболеваниях.

Клиническая картина фебрильных приступов характеризуется быстрым развитием острого психоза, вплоть до онейроидной кататонии. С первых дней приступа отмечается повышение температуры, присоединяется комплекс сердечно-сосудистых (колебания артериального давления, тахикардия) и водно-электролитных нарушений. В анализах крови — повышение скорости оседания эритроцитов, лейкоцитоз, лимфопения, а также повышение активности трансаминаз, креатинфосфокиназы, увеличение содержания мочевины, креатинина. Течение заболевания — от относительно легких форм с субфебрильной температурой до тяжелых состояний с комплексом выраженных нарушений гемодинамики и гомеостаза (смертность в тяжелых случаях достигает 8–19%).

Таким образом, кататоническая симптоматика при шизофрении может наблюдаться как на завершающем этапе относительно благоприятных в прогностическом отношении аффективно-бредовых приступов, так и при встречающейся в настоящее время достаточно редко люцидной кататонии у больных с грубо прогредиентными формами заболевания.

Люцидный вариант кататонии характеризуется близким течением и исходом с тяжелыми психотическими формами гебефрении, что позволяет говорить о единстве этих двух форм раннего ослабоумливающего процесса. Однако, в отличие от кататонической формы, центральным расстройством которой является нарушение двигательно-волевой сферы, при гебефрении «стержневой» симптоматикой следует считать тотальную дезорганизацию психических процессов (мышления, речи, поведения, аффектов) с растормаживанием инстинктов и извращением

68 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ТЕЧЕНИЕ ШИЗОФРЕНИИ

влечений. Заболевание зачастую развивается в подростково-юноше- ском возрасте у лиц с высокой наследственной отягощенностью. В анамнезе нередко выявляются тяжелые токсико-аллергические заболевания. Характерна искаженная или диссоциированная картина раннего развития, бурный и патологически протекающий пубертатный криз. В преморбиде нередки единичные субпсихотические эпизоды.

Заболевание, как правило, начинается исподволь и характеризуется падением психической продуктивности, эмоциональным опустошением, обеднением круга интересов, философической интоксикацией. Отмечается психопатоподобное поведение с резким растормаживанием влечений — повышением аппетита, агрессивностью, стремлением к бродяжничеству, повышенной сексуальностью, склонностью к плоским шуткам, эмоционально-нравственным снижением, резко негативным отношением к родственникам, особенно к матери, подозрительностью, иногда доходящей до бредового уровня, при беспомощности в повседневной жизни, депрессивных переживаниях с патологической сенситивностью и идеаторными нарушениями.

Экзацербация процесса развивается остро и проявляется резким психомоторным (кататоно-гебефренным) возбуждением с полиморфной клинической картиной с преобладанием в ее структуре:

•дезорганизации мышления (бессвязность ассоциативных процессов, разорванная речь);

•нецеленаправленности поведения (немотивированные, нелепые выходки, негативизм, растормаживание низших влечений: прожорливость, грубая гиперсексуальность — пациент обнажается, онанирует, нецензурно бранится, в грубой форме высказывает сексуальные притязания к окружающим без учета их возраста и положения и в то же время инфантилизм, детскость поведения — кривляние, гримасничанье, сюсюканье);

•стойкой эмоциональной неадекватности (пустая, непродуктивная эйфория с хихиканьем, клоунадой, нелепым рифмованием слов, манерностью, «передразниванием» окружающих, вплоть до выраженных эхолалий и эхопраксий; «веселость» незаразительна, монотонна, как правило, вызывает противоположные эмоции у окружающих и может внезапно, без видимых причин смениться гримасой страха, плачем и наоборот);

•элементов несистематизированного бреда преследования, отдельных несформированных явлений психического автоматизма, рудиментарной онейроидной и кататонической симптоматики (не достигающей степени выраженного ступора).

70 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ТЕЧЕНИЕ ШИЗОФРЕНИИ

дефекта (Сухарева Г.Е., 1961)]. По-видимому, в различных наблюдениях имеют место состояния с различным уровнем проявлений продуктивной и негативной симптоматики, что отражает своеобразие клинической картины в каждом конкретном случае, в том числе в тех, которые являются переходными к другим формам (продромальный этап параноидной шизофрении или, с другой стороны, варианты, близкие к простой форме).

При простой форме в клинической картине заболевания преобладает негативная симптоматика. Е. Блейлер (1911) выделял четыре «основных», относящихся к негативным расстройствам диагностических критерия шизофрении (четыре «а»: апатия, абулия, нарушение ассоциативных процессов, аутизм); близкие к этому описания даются другими авторами, выделяющими шесть «а»: алогичность, аффективная тупость, ангедония, асоциальность, абулия и апатия (Шейдер Р., 1998). Злокачественный вариант простой формы с быстрым формированием глубокого шизофренического дефекта встречается значительно реже малопрогредиентного типа течения.

В преморбиде пациенты с данной формой болезни, как правило, тихие, послушные, несколько замкнутые, однако не доставляющие значительных проблем взрослым. Они могут подолгу играть сами с собой, тихо сидеть, дожидаясь, когда родители освободятся от повседневных дел, чтобы уделить им внимание, послушно следуют всем указаниям старших. Воспитатели в детских садах и учителя в школе считают их хорошими учениками (вне зависимости от их успеваемости) и нередко защищают от нападок более бойких учеников.

Заболевание развивается исподволь, и его дебют, как правило, приходится на подростковый возраст, характеризуясь резким и неожиданным для окружающих изменением поведения больных. До этого «идеальные дети» становятся грубыми, нетерпимыми, резко негативно настроенными к родственникам, вплоть до ненависти к ним, особенно к матери. Возможна внезапная и малопонятная окружающим агрессия (в ответ на вопрос, будет ли он есть, ударил бабушку, сломал компьютер).

Однако преобладающими расстройствами являются отчетливое падение психической активности, эмоциональное обеднение, редукция энергетического потенциала. Подростки перестают чем-либо интересоваться (в том числе и прежними увлечениями), становятся бездеятельными, не проявляют инициативы, резко сокращают общение с окружающими (вплоть до полной отгороженности), не испытывая в нем потребности. Появляется резко выраженная молчаливость, на во-

просы отвечают односложно или молча уходят при попытках расспросить о чем-то. В двигательной активности могут проявляться стереотипии (раскачивания, постукивания, повторяющиеся движения ногой, стереотипное пристальное разглядывание кистей рук и др.).

Эмоциональные проявления на внешние события слабо выражены, монотонны, что выражается также в речи, мимике, практически полном отсутствии вегетативных реакций. Параллельно нарастает эмоциональная холодность, безразличие к проблемам близких или парадоксальная реакция на их возникновение (например, неадекватный смех в ответ на трагические события). При этом падает интерес

ик себе: больные перестают следить за своей внешностью, становятся неряшливыми, не соблюдают личную гигиену (не моются, не стригут ногти, отращивают длинные волосы, не причесывая их; нередко от них исходит неприятный запах). Исчезает чувство стыда, игнорируются правила поведения (жадно, неряшливо едят руками; не снимая одежды

идаже обуви, ложатся в постель).

Резко падает психическая продуктивность: заметно снижается успеваемость, пациент не усваивает нового материала (что усиливается практически полным отсутствием интереса к учебе), существенно ухудшаются память, внимание. Страдает ассоциативный процесс, речь становится бедной (в то же время возможно образование неологизмов). В части случаев отмечается склонность к бесплодному мудрствованию, резонерству, отмечаются проявления философской интоксикации. Характерны «остановки» мыслей, их обрывы, «пустота в голове» или, наоборот, ментизм.

Возможны отрывочные бредовые идеи отношения, преследования, явления психического автоматизма, носящие характер незавершенных психопатологических феноменов, стертая атипичная аффективная симптоматика. Экзацербации процесса не наблюдается, либо симптоматика значительно более рудиментарна и абортивна по сравнению с гебефренической формой. Прогрессирование заболевания характеризуется выраженным усилением негативной симптоматики.

Нарушения когниции у больных шизофренией

Когнитивные нарушения в настоящее время рассматриваются как третья ключевая группа симптомов при шизофрении наряду с продуктивной и негативной симптоматикой. Считается, что нейрокогнитивные нарушения встречаются у большинства больных шизофрени-