5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Терапия_принятия_и_ответственности_для_лечения_депрессии_Роберт

и структурированы практические указания в этих двух книгах, суще-

ственно различается. Это вовсе не означает, что какой-то из этих двух подходов в каком бы то ни было смысле лучше, чем другой. Как вы убе- дитесь сами, сверхзадача ACT заключается в том, чтобы повысить психо-

логическую гибкость человека, или его способность свободно выбирать

разные способы ведения полнокровной и полноценной жизни, причем

это относится к поведению тех из нас, кто практикует применение это-

го метода (т.е. терапевтов), а также к поведению наших клиентов. Таким

образом, вас не должно удивлять, что, преследуя эту цель, мы можем вы- бирать разные способы эффективного осуществления ACT. Происходит

ли это в действительности, является эмпирическим вопросом, который

до сих пор остается неисследованным. В данном случае моя рекоменда- ция, заключающаяся в том, что ACT должна применяться гибко и скорее

нелинейным, чем последовательным способом, основывается в большей

степени на личных предпочтениях, ценностях и сопутствующих фило- софских воззрениях, чем на строго научных выводах.

Многие из практических рекомендаций, предложенных Эйфертом

иФорсайтом (2005) в отношении применения ACT для лечения трево-

жных расстройств, реализуются в ходе определенной последователь-

ности сессий. Напротив, практические рекомендации, предлагаемые

внастоящей книге, организованы более концептуально, на основе ше-

сти коренных процессов (так называемый “гексафлекс”, или шестиу - гольник), которые составляют определенную модель психопатологии

всоответствии с ACT [ Hayes, Strosahl, Bunting, Twohig, & Wilson, 2004],

исоответствующих терапевтических стратегий, ориентированных

на эти процессы [Strosahl, Hayes, Wilson, & Gifford, 2004]. В то время как

прототипичная последовательность того, как техники и компоненты

ACT могут применяться при лечении депрессии, будет представлена

только в главе 9, для управления процессами выбора и практической реализации соответствующих методов и стратегий лечения мы сначала

представим метод концептуализации кейса, который связан с тем, как

коренные патогенные процессы могут тем или иным способом влиять на развитие депрессии у каждого клиента [ Hayes, Strosahl, Luoma, Smith,

& Wilson, 2004].

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

у клиента разных психологических проблем. Отношение к депрессии

или любой другой проблеме у живого существа как к “тому , что подле-

жит излечению” граничит с вульгаризацией и прямо противоположно подходу ACT, который рассматривает любое психологическое событие

как динамическое, происходящее здесь и сейчас “действие в контексте”.

Кроме того, отношение к депрессии как некой сущности может способ-

ствовать слиянию клиента с поврежденным концептуализированным

Я (например, “Я болен депрессией”). К тому же, такое отношение к де-

прессии способствует укреплению структурно-топографического (в от-

личие от функционального) подхода, который нашел свое воплощение в современной диагностической системе DSM [ Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.), American Psychiatric Association, 1994],

проистекающие из которой высокие коэффициенты коморбидности яв- ляются очевидным артефактом [ Achenbach, 1990-1991]. Однако, чтобы не

входить в противоречие с синдромным подходом DSM, книги, подобные

этой, другая научная литература и психиатрические базы данных должны

быть организованы на основе диагностических категорий. Поэтому мне,

несмотря на мои личные сомнения и несогласие, приходится довольно

часто использовать фразу “лечение депрессии”.

Обзор ACT

В рамках более широкого исторического контекста, как я уже упоми- нал выше, ACT можно рассматривать как одну из составляющих “тре-

тьей волны”, или поколения когнитивно-поведенческих терапий. Здесь

я привожу лишь краткий обзор изменений в поведенческой терапии,

происходящих от поколения к поколению. Более подробное рассмотре-

ние этих вопросов можно найти в книге Хейса [ Hayes, 2004].

Первая волна поведенческой терапии

Первое поколение поведенческой терапии, которое возникло еще в 20-е годы прошлого столетия [Jones, 1924], пыталось изменить про-

блематичное поведение клиентов, применяя базовые принципы клас-

сической/респондентной выработки условных рефлексов а-ля Павлов

Глава 1. Почему ACT применяется для лечения депрессии... 33

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

изменения формы, частоты и/или содержания проявлений ненормаль- ного поведения. Согласно этой повестке первая волна поведенческой те-

рапии делала основной акцент на использовании принципов либо клас-

сического, либо инструментального формирования условных рефлексов

для непосредственного изменения эмоциональных реакций (что-то на- подобие систематической десенсибилизации) или дефицитов (таких, как

дефицит навыков повседневной жизни) и эксцессов моторного поведения

(например, самоповреждающего поведения или самостимуляции), как

в прикладном анализе поведения. Вторая волна, по сути, просто включала

когниции либо в форме иррациональных представлений, негативного ди- алога с самим собой, дисфункциональных установок, приписывания не-

гативного смысла, либо схем как еще одного типа поведения, либо треть- его режима ответа; все эти проблемы также можно было успешно решать с помощью техник изменений первого порядка. В частности, процедуры реструктуризации стали предпочтительной стратегией изменения лич-

ных представлений о самом себе (таких, как “Я некомпетентен”), которые

могли возникать у клиентов, страдающих депрессией.

Третья волна поведенческой терапии

К началу нового тысячелетия нехватка эмпирических данных и фи-

лософские оговорки относительно второй волны поведенческой те- рапии привели к возникновению ACT и других подходов третьего

поколения, делающих акцент на повестке изменений второго порядка,

фокус которой смещается с изменения формы или содержания ненор-

мального поведения на контекст, в котором оно происходит. В частно-

сти, к концу 90-х годов прошлого столетия результаты научных иссле- дований, связанных с анализом процессов и компонентов когнитив- но-поведенческой терапии, вызвали законные вопросы относительно реальной эффективности подходов второй волны [ Ilardi & Craighead,

1994], а также подлинной актуальности используемых ими техник когнитивных изменений для обеспечения их терапевтического успеха

[Gortner' ; Gollan, Dobson, & Jacobson, 1998; Jacobson et al., 1996; Zettle &

Hayes, 1987]. Кроме того, с философской точки зрения, контекстуализм

в целом [Hayes., Hayes, Reese, & Sarbin, 1993], а также, более конкретно,

Глава 1. Почему ACT применяется для лечения депрессии... 35

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

чтобы ставить целью изменение формы или частоты проявления опреде- ленных психологических компонентов депрессии, ACT реализует повест-

ку изменений второго порядка, достигаемых в результате модификации функций, которые они выполняют, путем выхода за пределы “системы”, в которой они обычно осуществляются. С этой точки зрения “пробле-

ма” с депрессией заключается не столько в самом по себе подавленном

настроении или депрессивных мыслях, сколько в контекстах, которые

связывают такие личные события в общую картину неполноценной

иущербной жизни. Если, например, есть возможность ослабить систему

контекстов, которые поддерживают депрессивные мысли, чувства и про-

чие личные события как причины внешнего поведения, то может ока- заться необходимым изменить их таким образом, чтобы человек, стра-

дающий депрессией, избавился от своих депрессивных мыслей, чувств

иличных событий и изменил свою жизнь к лучшему . Например, клиент может заявлять, что мог бы изменить свою жизнь к лучшему (например,

поменять профессию или вернуться к учебе), если бы стал более уверен-

ным в себе. Вместо того, чтобы пытаться вселить в клиента уверенность

всебе, терапевт, практикующий ACT, подвергает сомнению полезность

этой формулировки, например, задаваясь вопросом, может ли клиент внести предполагаемые изменения в свою жизнь, испытывая при этом

недостаточную уверенность в своих силах, которая потребовалась бы для осуществления таких изменений. Коротко говоря, ACT обеспечивает

реальную возможность трансформировать функции, выполняемые лич-

ными событиями (такими, как печаль и пессимистические мысли), путем

изменения более широкого контекста, в рамках которого возникает де- прессия. К сожалению, как будет показано ниже, многие из контексту -

альных факторов, подлежащих изменению, являются по своей природе

иповсеместными, и социально-вербальными благодаря функциональ-

ным свойствам человеческого языка и когнициям.

Теория реляционных фреймов и ACT

Несомненно, ACT не является единственным подходом к поведенче-

ской терапии, утверждающим, что для повышения нашей способности приносить пользу клиентам нам нужно лучше уяснить роли, которые

Глава 1. Почему ACT применяется для лечения депрессии... 37

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

пытались более адекватно отразить роль мышления в человеческой

психопатологии. Однако, как уже указывалось, такие описания —

в силу как эмпирических, так и философских причин — в конечном счете также рассматривались как пожелания. Возможно, один полез-

ный способ представления об ТРФ заключается в том, что эта теория является попыткой преодолеть ограничения как скиннеровского, так и бековского подходов к человеческому языку и когнициям, в то же время поддерживая их соответствующие сильные стороны. В частно-

сти, охват и глубина основанных на когнициях/языке явлений и процес-

сов, которые стремится учитывать ТРФ, включают и те, которые опи-

сываются моделями, созданными в поддержку когнитивной терапии, но, подобно подходу Скиннера к вербальному поведению, ТРФ делает это с контекстуалистской, а не механистической точки зрения [Pepper;

1942]. Возможно, самое важное, как будет показано ниже, заключает- ся в том, что использование языка или реляционного фрейминга кон-

цептуализируется подобно любому инструментальному поведению, подвергающемуся влиянию контекстов, в которых оно наблюдается

и формируется. Это контрастирует с механистическими описаниями,

которые обычно приписывают развитие языка некоему механизму ов- ладения языком [Chomsky; 1965] или другим врожденным ментальным

способностям.

Природа реляционного фрейминга

ТРФ фундаментально исходит из того, что человеческий язык и ког-

ниции базируются на реляционныхфреймах.Хотя лично я предпочитаю отглагольную форму этого термина — “реляционный фрейминг”, чтобы подчеркнуть, что поведение обсуждается в данный момент, для боль-

шего удобства я буду все же пользоваться общепринятой формой — ре-

ляционный фрейм. Реляционный фрейм можно представлять себе как реагирование на стимулы, которое базируется на произвольных связях

(отношениях, реляциях) между ними.Например, нет никакой естествен-

ной связи между произнесением слова ball (“мяч”) и наличием где-ни-

будь поблизости определенных объектов сферической формы. Скорее, связь между тем и другим должна быть произвольно установлена, но

Глава 1. Почему ACT применяется для лечения депрессии... 39

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/