5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
.pdf31
объективному состоянию. Волнение трансформируется в тревогу, затем появляются страх и временами даже панический ужас с ощущением неминуемой катастрофы. Пациенты могут громко стонать и причитать,
беспрестанно жестикулировать, постоянно менять положение тела. В
отдельных случаях больные иногда мечутся по комнате или даже катаются по полу.
Характерным проявлением психосоматического характера заболевания служит также то, что пациенты принимают любые попадающиеся под руку лекарства, нередко в громадных дозах. Кроме того, больные часто прикладывают к сердцу то теплую грелку или горчичник, то пузырь со льдом. В
отдельных случаях все перечисленные действия заканчиваются вызовом
«Скорой помощи» или посещением поликлиники с требованием немедленной госпитализации.
Для больного психосоматической кардиалгией характерны чрезмерная поспешность в разговоре, суетливость, излишняя демонстрация конкретных точек локализации и направления перемещения боли, а также неспособность к длительной концентрации внимания. Такой пациент в связи с повышенной лабильностью в процессе беседы с врачом не столько отвечает на вопросы,
сколько стремится высказать то, что он сам считает важным.
Кардиофобия
Кардиофобия (от греч. kardia – сердце и phobos – страх) представляет собой один из наиболее распространенных синдромов, но лишь в отдельных случаях становится причиной тяжелого страдания, на месяцы и годы приковывающего пациента к больничной кровати.
Важнейшим фактором в жизни любого человека является нормальная сердечная деятельность, позволяющая каждому индивиду чувствовать себя комфортно и уверенно. Однако неопределенное, вначале диффузное беспокойство и постепенно нарастающие напряжение, ощущение тревоги,
мнительность и, наконец, страх могут явиться основанием для развития кардиофобического состояния.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
32
Чувство дискомфорта и необычные (и ранее не отмечавшиеся) ощущения в левой половине грудной клетки, возникающие первоначально в условиях психотравмирующей ситуации или даже при ее отсутствии, после продолжительной астенизации порождают постепенно нарастающие тревогу и повышенную настороженность больных, которые со временем трансформируются в стойкое ощущение наличия у них серьезного заболевания сердца (чаще всего «предынфарктного состояния») и индуцируют страх смерти.
Закреплению этого убеждения могут способствовать, например,
выявляемые минимальные изменения, обнаруживаемые во время обязательных
втаких случаях инструментальных обследований пациента: ЭКГ,
биохимическое исследование крови, УЗИ сердца и другие. И если по каким-то причинам пациенту выставляется диагноз ишемической болезни сердца (ИБС),
то возможно формирование порочного круга, в основе которого лежит панический страх. Сложность ситуации усугубляется тем, что более поздние исследования других врачей могут не подтвердить диагноз, но его опровержение даже ведущими специалистами может оказаться для больного неубедительным. В результате возможно развитие конфликта и, как следствие,
закрепление кардиофобии.
При этом сознание больных сохранено, хотя можно констатировать определенную некритичность пациентов: весьма характерно чрезмерное сосредоточение внимания на своих ощущениях при сниженной реакции на внешние раздражители, например рекомендации врача.
Испытывая страх за свое сердце и в межприступном периоде, больные постоянно считают у себя пульс, тщательно фиксируют и анализируют любые изменения самочувствия, панически реагируют на малейшие неприятные ощущения в левой половине грудной клетки или даже всей верхней части туловища.
Эти больные умеют подчинять заботе о своем сердце не только всю свою жизнь, но и жизнь окружающих, перекладывая все домашние хлопоты на близких и даже детей. Они также отказываются от всего, что может их
33
взволновать и таким образом оказать влияние на сердце: просмотров кинофильмов, походов в театр, курения и употребления алкоголя, кофе,
крепкого чая, разговоров о смерти, присутствия на похоронах, чтения серьезной литературы и любого умственного напряжения. Такие больные неукоснительно соблюдают строгий распорядок дня и определенную диету, выписывают и внимательно изучают популярную медицинскую литературу. Такие больные не рискуют лишний раз выйти на улицу; они испытывают страх одиночества,
буквально не отпуская от себя родных; для них характерен также страх толпы и закрытых помещений (в том числе вагонов поездов, метро, из которых нельзя выйти сразу).
Кроме того, они требуют к себе особого отношения, постоянного врачебного наблюдения, частого инструментального обследования (ЭКГ),
запасаются большим количеством лекарств, а также грелками и термометрами и не выходят из дома без нитроглицерина и валидола. Они пробуют самые различные, особенно новые методы лечения, но почти никогда не проходят курс до конца.
Нарушения сердечного ритма (аритмии)
Давно подмечено наличие прямой взаимосвязи настроения и сердечного ритма. Наиболее ярко эта связь проявляется в экстремальных ситуациях:
состояние мучительного, тягостного страха смерти неизбежно сопровождается разнообразными расстройствами сердечного ритма независимо от того,
имеются ли у данного человека органические поражения сердечной мышцы или аритмия носит чисто психогенный характер.
Пациенты с психогенной аритмией часто предъявляют излишне красочные жалобы. Они рассказывают, что пульс как бы пропадает, иногда на
30-40 мин; в других случаях ощущается непривычное урежение сердечных сокращений, причем это урежение даже при отсутствии боли в области сердца вызывает у больного значительную тревогу и даже страх.
Особенно характерны приступы сердцебиений по утрам (в момент пробуждения), при засыпании и нередко по ночам (в связи с бессонницей или
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
34
поверхностным, прерывистым или тревожным сном).
Также типичны резкие приступы тахикардии с ощущением резкого сердцебиения при любой неожиданности и испуге. У некоторых пациентов даже упоминание о заболевании сердца (стенокардии) вызывает крайне тягостную тахикардию со страхом смерти и учащением пульса до 140-160
ударов в минуту. Приступы пароксизмальной тахикардии (частота сердечных сокращений 140 ударов в минуту и более) отмечаются у лиц преимущественно астенического сложения, провоцируются эмоциональным стрессом, физической нагрузкой и даже расстройством пищеварения.
Типичным проявлением неврогенной аритмии является то, что чувство резкого сердцебиения на фоне выраженной эмоциональной реакции обычно сопровождается тремором пальцев рук и потребностью в непрерывных движениях.
Для пациентов с психогенно обусловленной аритмией даже чисто субъективное восприятие учащенного и усиленного сердцебиения, не подтверждаемое объективно, оказывается чрезвычайно мучительным. Если же у такого больного развивается приступ пароксизмальной тахикардии (частота сердечных сокращений превышает 140 ударов в минуту), проявления болезни сопровождаются резко выраженным страхом смерти от разрыва или остановки сердца, которое готово «выскочить» из грудной клетки и бьется «как рыба на берегу». Больные слышат стук своего сердца через подушку или матрац,
ощущают ненормальную пульсацию не только в сердце, но и в висках, горле,
под левой лопаткой, в подложечной области и даже во всем теле.
Приступ резкой тахикардии сопровождается в ряде случаев ощущениями озноба, внутренней дрожи, приливами крови к голове и шее, чувством жара во всем теле или похолоданием и онемением рук и ног, а также невозможностью полного вдоха и чувством нехватки воздуха.
Ишемическая болезнь сердца при неизмененных коронарных сосудах
В основе ИБС лежит сужение коронарных артерий вследствие поражений
их атеросклеротическим процессом. Вместе с тем установлено, что в части
35
случаев при довольно характерных для ИБС симптомах современные методы исследования не выявляют сколько-нибудь выраженных изменений кровеносных сосудов.
Болезненные ощущения при нормальных коронарных сосудах в области сердца возникают обычно на фоне явного переутомления, у астеничных лиц,
как правило, не старше 40 лет, чаще у женщин.
Для этих больных характерны диффузная тревога со смутным ощущением опасности, чувство беспричинной усталости и одышка, сочетание болевого синдрома в области сердца или левой половине грудной клетки с более или менее выраженной тревогой, четкая связь болевого приступа с эмоциональным стрессом или постоянной внутренней напряженностью,
отсутствие каких-либо структурных изменений миокарда и венечных сосудов при объективном обследовании, а также доброкачественное течение заболевания с возможным спонтанным улучшением состояния у половины подобных больных и благоприятным прогнозом жизни при многолетнем наблюдении.
Типичным для этого вида патологии является возникновение болевых приступов преимущественно дома или, напротив, исключительно на работе, что связано обычно с различными конфликтными ситуациями и постоянным внутренним эмоциональным напряжением или частыми отрицательными эмоциями. У некоторых больных всевозможные тягостные ощущения периодически возникают на протяжении рабочего дня и полностью исчезают,
как только человек покинул территорию предприятия. Параллельно этому отмечается полная нормализация настроения и самочувствия.
5.2. Психосоматические расстройства при заболеваниях дыхательной
системы
С дыханием связаны многие физиологические функции: доставка кислорода к тканям, выделение углекислого газа, регуляция температуры тела,
выведение жидкости и т. д.
В поддержании жизненных функций организма дыхание действует по
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
36
физиологическим принципам регуляции и управления является промежуточным состоянием между произвольным и непроизвольным актом.
Дыхание является двигательным актом, выступает как средство выражения в сфере межличностных отношений и отражает внутреннее состояние человека.
Синдром гипервентиляции
Главная жалоба при невротическом дыхательном синдроме – это недостаток воздуха и необходимость глубоко дышать, чувство стеснения в груди («ощущение пояса или обруча»). Часто отмечаются жалобы на пустоту в голове и зуд в руках и ногах. При гипервентиляционном приступе среди субъективных ощущений преобладают чувство страха, ощущение удушья при форсированном глубоком дыхании с чувством нехватки воздуха, неприятными ощущениями в руках, лице и т.д. Заболевают большей частью молодые люди или люди среднего возраста, в основном женщины.
Ведущий симптом этого функционального нарушения дыхания – нефизиологическое увеличение объема дыхания и одностороннее изменение типа дыхания: диафрагмальное дыхание не используется, а грудное дыхание преобладает.
Дыхание становится либо поверхностным и частым с периодическими вздохами, либо меняется от беспокойного среднего положения до гипервентиляции. Полипноэ с беспокойной гипервентиляцией является специфическим проявлением страха. Полипноэ со вздохом чаще всего является выражением личностной ситуации, в которой сила напряжения и усилий не уравновешены и не нарастают. Это дыхание выражает расслабленность и разочарование, ибо, вопреки усилиям, поставленная цель уже не может быть достигнута. Одышка может иметь психологическое происхождение: например,
гипервентиляция, связанная с тревожным расстройством. Нередко наблюдается периодическая одышка, носящая то характер «дыхания гончей собаки», то сопровождающаяся разнообразными звуками (свистящими, шипящими,
клокочущими и др.), то имитирующая приступы бронхиальной астмы
(псевдоастматические приступы), то приступы икоты.
37
Бронхиальная астма
Бронхиальная астма – заболевание дыхательных путей, которое характеризуется повышенной готовностью реагирования трахеобронхиальной системы на целый ряд стимулов.
На основе клинической практики бронхиальную астму принято делить на
«внешнюю» (аллергическую) и «внутреннюю». Аллергическая астма часто ассоциируется с наличием в личном или семейном анамнезе аллергических заболеваний, таких, как ринит, крапивница и экзема. Для «внутренней» астмы чаще характерна связь с инфекцией.
Психосоматические факторы также участвуют в патогенезе аллергической бронхиальной астмы. Так, среди факторов, имеющих значение в ее развитии, лишь 30% относятся к эмоциям, 40% – к инфекциям и 30% – к
аллергии. Бронхиальная астма является классическим примером многофакторной обусловленности болезни, при которой взаимодействуют многочисленные соматические и психические факторы.
Согласно H. Weiner, эмоциональные факторы вряд ли сами по себе могут создать достаточные условия для развития болезни, но у биологически предрасположенного к ней человека они могут привести в действие астматический процесс.
Характерными ситуациями, способствующими заболеванию, являются те,
которые имеют характер требования в направлении враждебно-агрессивного или нежного и преданного выражения чувств.
Ряд авторов интерпретируют появление астматических состояний в соответствии с теорией условных рефлексов, или теорией обучения, как условно-рефлекторный ответ на определенные психические и соматические раздражители: стресс, ярость, страхи, расстройства настроения, переживание разлуки или переохлаждение, запахи, определенный аллерген и т. д.
Основной конфликт у пациентов с бронхиальной астмой сосредоточен вокруг внутренних импульсов, которые угрожают привязанности к матери или замещающему ее человеку. Некоторые матери реагируют на первые признаки
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
38
нежности или даже сексуальных побуждений ребенка отчуждением.
Сексуальные побуждения ребенка при этом несут опасность потерять благосклонность матери. Впоследствии намерение вступить в брак у этих пациентов порой становится исходной ситуацией для появления астматических приступов.
Особенно типичен для астматиков конфликт в связи с детской невербальной формой выражения в виде плача: плач как первая возможность позвать мать будет подавляться ребенком, потому что он боится материнских упреков и ее отказа. Матери астматиков часто проявляют амбивалентное поведение, которое одновременно выражает стремление к обладанию и руководству и в то же время отказ от этого. Поскольку близость к матери уже в раннем детстве сопряжена со страхом, то позже нарушаются доверительные отношения с матерью или лицом, ее замещающим. Больные находятся в состоянии конфликта между их желанием завоевать доверие и страхом перед этим.
Не существует единой всеобъемлющей структуры личности, характерной для всех астматиков. При исследовании методом MMPI
(многофункциональный психологический тест) наиболее значительными оказываются такие показатели, как депрессия, истерия, ипохондрия.
Характерны также низкая самооценка, снижение уровня социальных контактов,
эмоциональные трудности, включающие проблемы энергии и самоуверенности.
В поведении и чертах личности больных часто обнаруживаются реакции с защитой эмоциональных, прежде всего агрессивных, побуждений, а также скрытое желание нежности и близости. За агрессивным поведением может скрываться сильная потребность в любви и поддержке.
Во время приступа больной испытывает острую тяжелую нехватку воздуха. Переживания больных во время приступа и при подострых состояниях легкой нехватки воздуха ограничиваются исключительно актом дыхания.
Больной поглощен состоянием своего дыхания. В его поведении примечательно то, что во время приступа он недоступен, держится отчужденно, с ним трудно
39
установить контакт. Это отличает астматиков от других больных с легочными заболеваниями, сопровождающимися одышкой.
5.3. Психосоматические расстройства при заболеваниях
пищеварительной системы
Язвенная болезнь
Язвенная болезнь реализуется не без участия других органов и систем,
например, было отмечено влияние n. vagus, хотя до недавнего времени его роль преувеличивали.
Для пациентов с пилородуоденальной язвой характерна тревожность,
эгоцентризм, повышенные притязания, тревожно-фобический и ипохондрический синдромы. Нервно-психический стресс – один из этиологических факторов развития язвенной болезни.
У больных с язвами ЖКТ внешне поведение не отличается от нормального, но отмечается своеобразная агрессивность (диссоциация между агрессией и сдерживающими механизмами), то есть имеет место внутриличностный конфликт. В отличие от здоровых им присущи: более высокая степень подозрительности, обидчивость, тревожность, подавленность,
печаль, неуверенность, эмоциональное застревание на некоторых состояниях;
наличие агрессивных эмоций.
Часто встречается маскированная депрессия. Она сочетается со сниженным жизненным тонусом. Это преморбидное состояние,
способствующее развитию ишемической болезни сердца (инфаркту миокарда).
Больные склонны к сокрытию своей патологии. Язвенная болезнь в преморбиде диагностируется при наличии некоторых особенностей:
стремлении подавлять окружающих, вспышках агрессии, в случае неудач – склонности к алкоголизму. Депрессивность, недовольство окружающими – все эти особенности складываются при наличии психогений в детстве и психотравм. Затем они усиливаются в зрелом возрасте. Часто такие больные воспитываются в многодетных семьях, являясь младшими детьми, нередко в условиях эмоциональной изоляции.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
40
В школьные годы отмечается пассивное подчинение, слабое включение в конкурентную борьбу за лидерство. В период до 30 лет увеличивается риск развития этого заболевания, чему способствует низкая мотивация достижения успеха. Наблюдается аффективная ригидность, т. е. застойность, негибкость в поведении. Такие больные отличаются малоподвижностью, склонны к формированию навязчивостей и сверхценных идей, используют поведенческие стереотипы, т. е. шаблоны поведения.
Большинство авторов выделяют 2 типа – гиперактивный и пассивный.
Считается, что почти у всех больных язвенной болезнью имеет место внутренний конфликт по типу «взять-отдать» – борьба между двумя противоположными стремлениями (зависимость и боязнь открыто демонстрировать эту зависимость).
При пассивном типе больные наслаждаются преимуществами зависимости и не предпринимают шагов к самостоятельности. На первом плане у таких пациентов стоит бессознательный страх быть покинутыми. При гиперактивном язвенном типе желание зависимости сознательно отвергается.
Эти больные заботятся о других, стараются быть лидерами, постоянно ищут успеха, но не находят его.
Синдром раздраженного кишечника
Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта, и в первую очередь синдром раздраженной толстой кишки (СРТК), относятся к одной из наиболее распространенных форм психосоматических расстройств.
Психопатологические проявления при СРТК отличаются значительным полиморфизмом и включают невротические, истероипохондрические,
тревожно-фобические, аффективные (депрессивные) и
патохарактерологические расстройства.
В зависимости от имеющейся симптоматики можно выделить 4 типа СРТК: при депрессивных расстройствах, при ипохондрическом развитии, при тревожно-фобических расстройствах и при истероипохондрических расстройствах.