5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Неврология_и_психиатрия_в_клинических_примерах_В_А
.pdf
Рекомендации по лечению. Р‒р NaCl 0,9% 500 мл+ р‒р KCl 4% 10
мл+ р‒р MgSO4 25% 10 мл в/в капельно 1 раз в день; р‒р Aprotinini 200000
ЕД + р‒р NaCl 0,9% 250 мл в/в капельно 1 раз в день; р‒р Insulini solubilis R
8:00‒6ЕД, 11:00‒4ЕД, 14:00‒8ЕД, 17:00‒8ЕД, 21:00‒4ЕД п/к под контролем
Dextrose; таб. Enalaprili 10 мг 1 раз в день утром; таб. Atorvastatini 10 мг по 1
таб. 1 раз в день вечером; таб. Carvediloli 25 мг внутрь по ¼ таб в 10‒20
часов; таб. Nimodipini 30 мг внутрь по 2 таб. в 9– 13 – 17 – 21 – 01 – 05;
перевязка правой голени; р‒р Prednisoloni 60 мг + р‒р NaCl 0,9% 200 мл в/в
капельно; р-р Furosemidi 2 мл в/м 1 раз в день.
ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ.
Рис.26
Клинический пример №107
Мужчина 68 лет поступил в отделение с жалобами на сильные головные боли, шум в голове, периодические головокружения, нарушение глотания, раздражительность, слабость в правой руке, ноге, затрудняющие самостоятельное обслуживание, неустойчивость при ходьбе, общую слабость, быструю утомляемость, неустойчивое, чаще повышенное артериальное давление, периодические боли в шейном, грудном отделах позвоночника.
Анамнез заболевания. Заболел остро, утром когда внезапно появились вышеуказанные жалобы. По скорой помощи был доставлен в приѐмное отделение. Больной госпитализирован с подозрением на ишемический инсульт в стволе мозга.
Анамнез жизни. Родился в полной семье, в срок, вторым ребѐнком.
Рос и развивался нормально. В настоящий момент не работает. Пенсионер.
Из перенесенных заболеваний отмечает: хронический латентный пиелонефрит на фоне МКБ, аденома предстательной железы.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Данные объективного исследования. Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек болезненная. Движения в позвоночнике
ограниченные, болезненные
Неврологический статус. Периодические головные боли возникают на фоне повышенного АД, психо‒эмоциональных нагрузок, в левой половине головы, в любое время суток. Головные боли могут сопровождаться тошнотой, чувством проваливания, неустойчивости,
тревогой. Черепные нервы. VII (n. facialis)‒ лицо асимметрично, из‒за сглаженности правой носогубной складки. IХ(n. glossopharingeus), Х (n.vagus) ‒ дисфагия (поперхивание твердой пищей), дисфония. Дизартрия.
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Отклонение мягкого неба вправо. Положителен хоботковый
назолабиальный рефлексы, рефлекс Бабинского справа. ХII (n. gypoglossus)‒
язык девиирует влево, без атрофий и фибриллярных подергиваний.
Двигательная система. Гемипарез справа, со снижением мышечной силы до 4 баллов в руке и ноге, с повышением мышечного тонуса по
спастическому типу. Сухожильные рефлексы повышены с сухожилия бицепса С5‒6, трицепса С7‒8, коленный L2‒L4, ахиллов S1‒2 справа.
Периостальные рефлексы – карпорадиальный С5‒8 повышен справа.
Поверхностные рефлексы ‒ брюшные, подошвенные‒снижены, D>S.
Патологические рефлексы ‒ выявляется рефлекс Бабинского справа,
рефлексы орального автоматизма‒хоботковый, назолабиальный. Система координации. Статическая атаксия ‒ в позе Ромберга неустойчив. Система
чувствительности Правосторонняя гемигипестезия. Высшие
психические функции. Легкая дизартрия.
Результаты специальных исследований. Общий анализ крови,
биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ без особенностей.
Рентгенография органов грудной клетки ‒ диффузный пневмосклероз,
фиброз нижнего отдела правого легкого. ЭХО – кардиограмма. Камеры сердца имеют нормальные размеры и сократимость. Фракция выброса левого желудочка 59,9%. Клапаны сердца не изменены и нормально функционируют. Перикард и крупные сосуды – без патологии. Дуплексное сканирование экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий ‒ эхографических признаков поражения брахиоцефальных артерий экстракраниального отдела не выявлено. Кровоток в норме. Суточный мониторинг ЭКГ по Холтеру. Брадикардия днем. ЧСС ночью в пределах возрастной нормы. Циркадный индекс 116%. Циркадный индекс ЧСС снижен. Вегетативные пробы не проводились. В течение суток субмакс. ЧСС не достигнута (57% от максимально возможной для данного возраста).
Синусовый ритм общей длительностью 20:31:41, с ЧСС от 49 до 98 (средняя
64) уд/мин в течении всего наблюдения. Статистика нарушений ритма:
Желудочковая экстрасистолия не обнаружена. Регистрируются наджелудочковые аритмии нехарактерные для здоровых лиц. Желудочковая эктопическая активность не обнаружена. Анализ нецелесообразен из‒за небольшого числа аритмий. Ишемические изменения ЭКГ не обнаружены.
Небольшие изменения ST, вероятно, не связаны с ишемий миокарда. Оценка толерантности к нагрузкам при подъеме по лестнице невозможна. СМАД ‒ зарегистрирована мягкая постоянная систоло‒диастолическая артериальная гиперетензия с выраженными особенностями – высокие показатели утреннего прироста по скорости и по величени ДАД, по скорости САД.
Рентгенография грудного отдела позвоночника. Межпозвонковый остеохондроз и деформирующий спондилез грудного отдела позвоночника.
Рентгенография шейного отдела позвоночника. Межпозвонковый остеохондроз и деформирующий спондилез шейного отдела позвоночника.
Рентгенография пояснично‒крестцового отдела позвоночника.
Межпозвонковый остеохондроз пояснично‒крестцового отдела позвоночника. МРТ головного мозга. Очаг ишемии в области ствола височной и теменной долях слева зона ишемии 100х37х40 мм. Срединные структуры не смещены.
Топический диагноз. Двигательные расстройства в виде центрального правостороннего гемипареза свидетельствуют о поражении пирамидного пути проходящего в бассейне левой СМА. Контрлатеральный гемипарез в данном случае может быть обусловлен патологией пирамидного пути на отрезке от коры передней центральной извилины до нижней части продолговатого мозга, предварительно пройдя через заднее бедро внутренней капсулы, в еѐ передних 2/3; где на границе со спинным мозгом совершается перекрест и далее волокна попадают в боковые столбы спинного мозга противоположной стороны и заканчиваются у клеток передних рогов каждого сегмента. Центральный паралич ХII п: ядро подъязычного нерва получает корковую иннервацию с одной,
противоположной, стороны. При поражении внутренней капсулы возникает
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
центральный паралич на противоположной стороне, и язык отклоняется в пораженную сторону. Бульбарный паралич развивается при поражении продолговатого мозга, где находятся ядра IХ, Х, ХII пар нервов; связей в стволе или самих нервов. Чувствительные расстройства в виде правосторонней гемигипестезии предполагают поражение волокон проходящих в задней 1/3 заднего бедра внутренней капсулы слева
(талямо‒кортикальный тракт).
Клинический диагноз. ЦВБ: Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в вертебро‒базиллярном бассейне острый период – с легкой дизартрией, с лѐгким правосторонним гемипарезом, бульбарными нарушениями, умеренными интеллектуально‒мнестическми проявлениями, астено‒невротическим синдромом.
Рекомендации по лечению. Р‒р Vinpocetini 10 мг + р‒р NaCl 0,9% 100 мл в/в 1 раз в день; р‒р Cerebrolysini 10 мл+ р‒р NaCl 0,9% 100 мл в/в
капельно 1 раз в день; таб. Acidi acetylsalicylici + Magnesii hydroxydi 75 мг 1
раз в день; таб. Losartani+ Hydrochlorothiazidi по 1 таб. 1 раз в день; ЛФК;
массаж верхних и нижних конечностей; занятия с логопедом.
Клинический пример №108
Женщина 68 лет поступила в отделение с жалобами на нарушение речи, общую слабость, головокружение, головную боль, нарушение координации.
Анамнез заболевания.
Заболела остро день назад, когда около 9‒00 утра, после сна, проснулась и
ощутила резкую общую слабость, не могла четко произносить слова «каша
во рту», не удавалось подняться с кровати из‒за сильной головной боли и головокружения. АД= 195/100. В течение нескольких часов не видела правым глазом. Самостоятельно приняла эпап Н. Состояние не улучшалось.
На следующий день вызвала скорую помощь. Госпитализирована.
Анамнез жизни. Росла и развивалась в соответствии с возрастом.
Наследственненные заболевания отрицает. ОНМК 2 года назад,
восстановилась полностью. ЧМТ, ИМ, СД, МА отрицает. Страдает гипертонической болезнью, ежедневно принимает энап Н, Acidi acetylsalicylici + Magnesii hydroxydi. Операции –аппендэктомия.
Аллергические реакции ‒ на антибиотики из группы цефалоспоринов
(крапивница).
Данные объективного исследования. Без особенностей.
Неврологический статус. Речь‒дизартричная. Патологические
рефлексы:
Бабинского положительный с 2‒ сторон. Координаторная сфера.
КП выполняет неточно с 2‒х сторон. В позе Ромберга шаткость из‒за
слабости в конечностях.
Топический диагноз. Положительный симптом Бабинского и 2‒х
стороннее симметричное оживление глубоких рефлексов говорит о
центральном поражении. Нарушение речи, говорит нам о поражение,
вероятнее всего, ствола головного мозга (продолговатого мозга, на уровне
VII, IX, X, XII пар ЧМН).
Результаты дополнительных методов исследования. Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, КТ головного мозга без особенностей. УЗДС БЦА ‒ незначимый стенозирующий атеросклероз БЦА. Стеноз правой ОСА до 20% , левой ВСА 25%. Снижение скоростных показателей кровотока по правой ВСА. Извитость позвоночных артерий на уровне CIII‒CIV‒CV‒CVI‒I сегмент, кровоток по позвоночным
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
артериям достаточный. ЭХО‒КГ: расширение полости левого предсердия.
Утолщение стенок левого желудочка. Сократительная способность миокарда
ЛЖ удовлетворительная ФВ 56%. Уплотнение створок аортального,
митрального клапанов. Недостаточность митрального клапана 2‒3ст,
недостаточность трикуспидального клапана 2 ст, недостаточность
аортального клапана 1 ст. Окулист Ангиопатия сетчаток. Осмотр
кардиолога. ИБС. Кардиосклероз атеросклеротический. Атеросклероз аорты,
коронарных и церебральных артерий. Гипертоническая болезнь III, риск 4.
ХСН IIА. ФК II.
Клинический диагноз. ЦВБ. Повторный ишемический инсульт (атеротромботический подтип) в вертебро‒базилярном бассейне на фоне гипертонической болезни 3, риск 4, церебрального атеросклероза. ИБС. Кардиосклероз атеросклеротический, атеросклероз аорты, коронарных и церебральных артерий. Гипертоническая болезнь III, риск 4. ХСН IIА. ФК II.
Рекомендации по лечению. Р‒р Dextrosi 10% 500 мл+ Insulini solubilis
R 14ЕД+ р‒р KCl 4% 10 мл+ р‒р MgSO4 25% 10 мл в/в капельно 1 раз в день;
р‒р Aethylmethylhydroxypyridini succinatis 5% 5 мл + р‒р NaCl 0,9% 100 мл в/в 1 раз в день; р‒р Cerebrolysini 10 мл+ р‒р NaCl 0,9% 100 мл в/в 1 раз в день; таб. Enalaprili 5 мг 1 раз в день утром; таб. Captoprili 25 мг под язык на фоне повышенного АД; таб. Atorvastatini 20 мг по 1 таб. 1 раз в день вечером;
таб. Amlodipini 5 мг по 1 таб. 1 раз в день.
Клинический пример №109
Женщина 41 год поступила в отделение с жалобами на снижение левого поля зрения левого глаза, головную боль, давящего характера
преимущественно локализованную в лобной и височных областях, общую слабость, головокружение, резкую шаткость при ходьбе.
Анамнез заболевания. Три дня назад утром после душа сушила голову феном и резко почувствовала потемнение в глазах, сознание не теряла,
немного позже заметила снижение левого поля зрения левого глаза,
самостоятельно обратилась к врачу по месту жительства. Была проконсультирована окулистом, поставлен диагноз: врождѐнная катаракта левосторонняя, гомонимная гемианопсия, направлена в дневной стационар.
Получала лечние препаратами: Dextrani, Actovegini, Acidi nicotinici. На фоне терапии улучшение не наступило, поле зрения не восстановилось, появилась резкая шаткость при хотьбе. Повтороно обратилась за помощью, была госпитализирована.
Анамнез жизни. Родилась в полной семье, была 3 ребѐнком, роды проходили без осложнений, ходить начала в 1 год развивалась нормально, в
умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Последние
1,5‒2года отмечает повышение АД до 140/90 принимала атенолол.
Перенесѐнные заболевания: ангина, краснуха. Аллергии на пищевые продукты и лекарственные средства не отмечает.
Данные объективного исследования. Без особенностей.
Неврологический статус. Черепные нервы. II пара – n. opticus:
острота зрения каждого глаза снижена. Цветоощущение не нарушено,
отмечена левосторонняя гемианопсия. Мигательный рефлекс слева отрицательный, справа положительный. VIII пара ‒ n.Vestibulocochleris:
отмечает головокружение во время подъема АД. Двигательная система.
Походка шатающая, неустойчивая. Пальценосовую, пяточно‒коленную пробы выполняет неуверенно, с мимо попаданием. Снижение силы мышц в руках до 4 х баллов. Координация нарушена, пальценосовую,
пяточно‒коленную, пальце‒указательную пробы выполняет неуверенно. В
позе Ромберга неустойчива. Патологические рефлексы: Флексорные
(Россолимо) ‒ положительный больше справа.
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/
Топический диагноз. Можно предположить, что у больной произошѐл инсульт. Очаг находится в вертебрально‒базилярной системе, с поражением зрительных проводников, пучка Грасиоле в области внутренней сумки.
Результаты специальных исследований. Общий анализ крови,
биохимический анализ крови, общий анализ мочи без особенностей. ЭКГ ‒ выявляется гипертрофия левого желудочка, нарушения проводимости и нарушении метаболических процессов в миокарде. Рентгенография органов грудной клетки, ЭХО – кардиограмма без особенностей. Дуплексное сканирование экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий ‒ эхографических признаков поражения брахиоцефальных артерий экстракраниального отдела не выявлено. Кровоток в норме. Рентгенография шейного отдела позвоночника ‒ межпозвонковый остеохондроз и деформирующий спондилез шейного отдела позвоночника. СМАД. По данным СМАД зарегистрирована мягкая постоянная систоло‒диастолическая артериальная гиперетензия с выраженными особенностями – высокие показатели утреннего прироста по скорости и по величени ДАД, по скорости САД.
Клинический диагноз. ЦВБ ОНМК по ишемическому типу в вертебрально‒ базилярном бассейне (гемодинамический подтип). Гомонимная левосторонняя гемианопсия,
выраженные координаторные расстройства. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Церебральный атеросклероз.
Рекомендации по лечению. Р‒р Vinpocetini 10 мг + р‒р NaCl 0,9%
100 мл в/в 1 раз в день; р‒р Cerebrolysini 10 мл + р‒р NaCl 0,9% 5 мл в/в
капельно 1 раз в день; таб. Acidi acetylsalicylici + Magnesii hydroxydi 75 мг 1
раз в день; таб. Losartani+ Hydrochlorothiazidi по 1 таб. 1 раз в день; ЛФК;
массаж шейного отдела позвоночника.
Клинический пример №110
Мужчина 55 лет поступил в отделение с жалобами на не четкость речи,
еѐ смазанность, невозможность правильно составить предложение,
неподвижность правой половины лица, пошатывание при ходьбе, легкую слабость в левой стопе и левой руке, изменение почерка, головную боль, «мушки» перед глазами, шум в ушах, головокружение.
Анамнез заболевания. Считает себя больным сегодняшнего дня, когда после ночной смены на работе с утра почувствовал внезапную сильную головную боль, невозможность правильно выстроить предложение при разговоре с коллегами, невозможность попасть предмет по предмету,
слабость в левой стопе и левой руке. Была вызвана бригада скорой медицинской помощи, которая измерила давление, при этом цифры АД были
230/130 мм.рт.ст. Больной был госпитализирован в больницу. Со слов больного в течение 8 лет страдает повышением артериального давления.
Максимальные цифры 230/130 мм.рт.ст. В момент повышения артериального давления беспокоят сильные головные боли, боли в области сердца,
головокружение, «мушки» перед глазами, шум в ушах. С жалобами на повышение АД больной к врачу не обращался.
Анамнез жизни. Первый ребѐнок в семье. Динамика роста и развития соответствовала средним показателям. Перенесенные заболевания ОРЗ,
скарлатина. В студенческие годы перенес пневмонию. Вредные привычки:
курит в течение 20 лет по 1 пачке в день. Со слов пациента последние два года алкоголь не употребляет. Венерические, онкологические заболевания,
туберкулѐз, сахарный диабет, вирусные гепатиты отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственность: отец и мать больного страдали повышением артериального давления. Перенесенные операции пациент отрицает.
Данные объективного исследования. Без особенностей.
Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/