5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Клиническая_психиатрия_из_синопсиса_по_психиатрии_Том_2_Г_И_Каплан

Никакого специфического лечения не требуется, так как большинство больных засыпают и просыпаются через 3—4 ч без последствий. Могут иметь место нарушения памяти на период опьянения. Патологическая интоксикация лечится галоперидолом.

Алкогольная абстиненция. Когда исчезнут явные признаки интоксикации, необходимо следить за симптомами интоксикации: грубый тремор, гиперфиксия, тенденция к старт-реакции на небольшие стимулы и тошнота. В это время обычно повышается частота пульса и артериальное давление.

Тяжесть абстинентного синдрома зависит от хронизации и тяжести предшествующего алкогольного состояния. При наличии сомнений больного следует госпитализировать. Назначаются внутрь бензодиапины, повторно, с промежутками от 1 до 6 ч, в зависимости от состояния больного. Нет смысла назначать препараты парентерально, если с больным сохранен контакт. Когда состояние больного сохраняется устойчивым от 24 до 36 ч, следует прекратить введение лекарственного препарата, постепенно снижая дозу в течение нескольких дней. Если симптомы абстиненции не появляются, хотя ожидались, следует вводить бензодиазепины каждые 6 ч в течение 24 ч. Если симптомы не проявились после 24 ч, лечение следует постепенно в течение нескольких дней прекратить.

Делирий при алкогольной абстиненции. При делирии, обуслов-

ленном алкогольной абстиненцией, называемом также белой горячкой (delirium tremens), уровень смертности колеблется от 5 до 20%, если не проводится лечение. Эти случаи подлежат неотложной психиатрической помощи, поскольку имеется возможность сердечного или сосудистого коллапса. Лечение включает госпитализацию, поддержание нормального уровня гидратации, питания и баланса электролитов, особенно магния и калия. При делирии применяют седативные средства, например диазепам, от 10 до 20 мг внутрь или в/м каждые 1—4 ч, что имеет также значение для предотвращения абстинентных припадков. Белую горячку следует дифференцировать от алкогольного галлюциноза, при котором слуховые галлюцинации наблюдаются при частом сенсо-риуме. Эти галлюцинации хорошо поддаются антипсихотической терапии.

Энцефалопатия Вернике. Энцефалопатия Вернике, наблюдающаяся у больных хроническим алкоголизмом, характеризуется деменцией, офтальмоплегией и атаксией. Тамин (100 мг в день) излечивает это заболевание в течение нескольких месяцев.

Неотложная помощь при наркомании

Опиоиды. Больные с передозировкой опиоидов выглядят бледными и цианотичными. Зрачки у этих больных «как острие булавки» и рефлексы ослаблены. У них может прекращаться дыхание

42

или наблюдаться два— три поверхностных вдоха в минуту. Следует обращать внимание на жизненно важные признаки, такие как уровень сознания, глубокие сухожильные рефлексы, размер зрачка и реактивность, артериальное давление, скорость сердечных сокращений и дыхания. Следует всегда поддерживать открытый доступ воздуха.

Необходимо брать кровь для изучения уровня содержания лекарств, и надо вводить больному внутривенно гидрохлорид налоксона (Nacn) в количестве 0,4 мг в 1 мл. Налоксон является антагонистом наркотиков, который прекращает действие опиоидов, включая подавление дыхания, через 2 мин после инъекции. Если желаемый уровень противодействия и улучшения дыхательной активности не достигается, дозу можно повторить через 2—3 мин. Если после 2 или 3 таких доз не удается достигнуть значительного улучшения, можно предполагать, что это состояние частично или полностью обусловлено другим патологическим процессом или воздействием ненаркотических седативных препаратов. Больные, которые реагируют на налоксон, нуждаются в тщательном наблюдении, иначе они могут снова впасть в коматозное состояние.

Если состояние обусловлено передозировкой метадона, дыхание надо контролировать в течение 24 ч из-за того, что токсичность может продолжаться долго, а действие налоксона достаточно кратковременное. В случае передозировки метадона бывает необходимость введения налоксона постоянно, капельно в течение всей ночи (0,2 мг налоксона на 500 мг 0,45-нормального раствора со скоростью 0,4 мг каждые 30 мин).

Члены семьи или друзья, которые доставляют больного в пункт неотложной помощи, должны дать сведения о том, что принимал больной и в каких дозах. Если в распоряжении имеется сам препарат, его следует направить в лабораторию на анализ. Сразу же по получении результатов надо сделать анализ мочи. Важно рассмотреть возможность наличия соматических заболеваний, которые могут напомнить реакцию на наркотическое вещество, таких, как диабет, или состояние после припадка. Для более подробного обсуждения опиоидов см. раздел 13.4. «Абстиненция, вызванная седативными и снотворными». Применение барбитуратов, небарбитуратов и так называемых малых транквилизаторов распространено чрезвычайно широко. Первые симптомы абстиненции могут начинаться через 8 ч после приема последней таблетки и проявляются тревогой, спутанностью и атаксией. Иногда появляется значительный тремор с головной болью, тошнотой и рвотой. Припадки, включая эпилептический статус, могут иногда появляться после первых 12 ч абстиненции; они представляют собой серьезное осложнение, так как могут быть результатом повреждения головы. Когда бы ни появились припадки у взрослого человека, ранее не страдавшего эпилепсией, абстиненция должна

43

рассматриваться как симптом, требующий дифференциальной диагностики.

По мере того, как абстиненция продолжается, возникает психотическое состояние, характеризующееся галлюцинациями, паникой и дезориентировкой. Почти всегда имеется нистагм. Самым простым способом, с помощью которого можно устранить наличие абстиненции, это спросить больного относительно дозы, которую он обычно принимает, разделить цифру, которую ему сообщат, пополам и вводить эту дозу в четыре приема каждые 8 ч. В случае смешанного привыкания абстиненцию проще всего купировать барбитуратами, поскольку при этом имеет место перекрестная толерантность ко всем анксиолитическим и подобным веществам. За больными надо тщательно наблюдать и снижать дозу, если больной впадает в сонливое состояние, и увеличивать, если появляются признаки абстиненции. С этого времени дозу постепенно редуцируют, незначительно уменьшая через день количество вводимого вещества; это продолжается в течение 7—10 дней, заканчиваясь тем, что больной получает по 1 таблетке в день. Такая доза остается в течение 2 дней, после чего седативная терапия прекращается.

Если у больного невозможно узнать, какова его или ее обычная дневная доза, вводят минимальную тест-дозу 200 мг фенобарбитала натрия перорально; спустя час производится обследование. Если больной дремлет или спит, делают вывод, что он или она принимают минимальную дозу, равную 200 мг/сут; если имеет место нистагм, атаксия и опущение век при отсутствии вербальной реакции, предполагается, что принимается средняя доза, 500 мг/сут; если больной в состоянии говорить, но речь дизартрична, можно предполагать максимальную дозу — 600—700 мг в день; если больной обнаруживает лишь минимальный эффект, доза, повидимому, чрезвычайно большая — 900 мг или более в день. В соответствии с этим следует планировать лечение.

Амфетамин и кокаин. Больные, злоупотребляющие амфетамином и кокаином и находящиеся в состоянии интоксикации, могут быть ажитированными, психотическими или делириозными. Эти вещества вызывают расширение зрачков, которые реагируют на свет, повышение артериального давления и температуры, сухость во рту, тахикардию и сердечную аритмию и повышение сухожильных рефлексов. Больные часто параноидны, имеют тактильные галлюцинации, раздражительны и склонны к насилию и агрессии. Бред и галлюцинации, вызванные кокаином, обычно более кратковременны, чем вызванные фенамином. Лечение направлено на снижение вегетативной гиперактивности сибазоном (Diazepam, от 5 до 10 мг внутрь или в/м) и бреда и галлюцинаций антипсихотическими веществами (галоперидол, от 2 до 10 мг).

Галлюциногены. К галлюциногенам относится ЛСД (LSD), фенциклидин (Phencyclidine, РСР), псилоцибин и мескалин. Спо-

44

радически появляются новые препараты. Эти вещества вызывают расширение зрачков, которые реагируют на свет, повышение артериального давления, повышение сухожильных рефлексов, лихорадку, тахикардию, потливость и нистагм. Психотические реакции связаны с перцептивными расстройствами и галлюцинациями. Может возникать паника с импульсивными побегами и суицидами. Иногда наблюдаются импульсивные агрессивные действия.

После алкоголя наиболее частой причиной неотложной госпитализации является фенциклидин (РСР, «порошок ангела», hog). Наличие диссоциативных феноменов, нистагма (горизонтального, вертикального, ротационного), мышечной ригидности и повышенного артериального давления у больного, который ажитирован, находится в психотическом или коматозном состоянии и у которого нет расстройств дыхания, позволяет предположить наличие интоксикации, вызванной РСР. Лечение этого состояния транквилизаторами фенотиазинового ряда противопоказано. Воздействие с помощью разговора (talking down process) не эффективно, так как больной недоступен контакту с окружающей действительностью. Рекомендуются следующие меры: I) сенсорная изоляция; причем больной помещается в тихой комнате на полу, на подушке; 2) промывание желудка, чтобы удалить наркотик; 3) диазепам для снижения тревожности; 4) назначение диуретических средств; хлорида аммония и фуросемида (Lasix), что позволяет увеличить экскрецию РСР; и 5) лечение гипертензии пропранололом (Inderal). Механическое удерживание не следует применять в связи с опасностью гипертермии.

Центральный антихолинергический синдом (ЦАС). Атропин,

скополамин, белладонна и антигистаминные препараты являются активными ингредиентами не прописываемых таблеток от бессонницы и антипаркинсонических средств. В результате передозировки или гиперсенситивности эти так называемые антихолинергические вещества могут вызывать острую психотическую реакцию. Этот синдром может быть также обусловлен лечением антидепрессантами и антипсихотическими препаратами. Кроме психотических симптомов, которые можно спутать с шизофренией, у больного имеют место расширение зрачков, покраснение кожи, расплывчатое зрение, лихорадка, делирий и задержка мочи.

Основываясь на полученных сведениях, врач может назначить физостигмин (4,0 мг в/м) для диагностических целей и быстрого улучшения состояния. В психотических состояниях, обусловленных антихолинергическими веществами, улучшение после одной инъекции продолжается от 2 до 3 ч. В любом случае психотические реакции обычно прекращаются в течение 3 ч. Возможно, наиболее важным аспектом этой психотической категории является то, что использование фенотиазинов противопоказано; больные обнаруживают непереносимость к этим транквилизаторам из-за их антихолинергического действия, что усиливает делирий и иног-

45

да вызывает опасное понижение давления. Когда имеются сомнения, лучше избежать фенотиазинов и вместо этого использовать хлордиазепоксид (Lithium), диазепам (Valium) или фенобарбитал. Физостигмин обычно не применяют, если ЦАС обусловлен трициклическими препаратами в связи с кардиотоксическими эффектами.

Ингибиторы МАО. Лечение депрессий ингибиторами (МАО) может вызвать гипертензивный криз, если больные употребляют

впищу продукты с высоким содержанием тирамина (сыр, копченую или маринованную рыбу, мясо со специями, красные вина, куриную печень, дрожжевые экстракты, слишком много кофе) или если они получают симпатомиметические вещества, особенно

винъекциях. Гипертонический криз характеризуется тяжелыми головными болями в области затылка, которые могут иррадиировать в лоб, сердцебиением, ригидностью и болезненностью шеи,

тошнотой, рвотой, потливостью, светобоязнью, сжимающими болями в груди и расширением зрачков. При гипертоническом кризе часто наблюдается интракраниальное кровоизлияние, иногда со смертельным исходом.

При появлении гипертонического криза следует сразу отменить ингибиторы МАО и назначить средства, понижающие артериальное давление. Хлорпромазин, таблетки по 50 мг можно давать перорально, если после погрешностей в диете появляются головные боли. В случае тяжелого криза, если больного доставляют в пункт стационарной неотложной помощи, следует ввести 5 мг фентамина внутривенно, медленно, чтобы избежать чрезмерного гипотензивного эффекта.

Между ингибиторами МАО и промедолом возникает токсическое взаимодействие, которое может приводить к смерти. Когда больные принимают комбинацию из этих двух типов препарата, они становятся ажитированными, дезориентированными, цианотичными; у них имеют место гипертермия, гипертензия и тахикардия. При появлении этих признаков целесообразно назначать хлорпромазин. Относительно других наркотиков и о подобном психическом взаимодействии клинических сообщений нет. Если больному, находящемуся на лечении ингибиторами МАО, требуются наркотики, следует избегать промедола. В пункте неотложной помощи нужно тщательно собирать сведения о приеме ингибиторов МАО, прежде чем назначать наркотики.

Истощение и гипертермия

Начиная с первого сообщения, сделанного в 1932 г., появилось описание синдрома, известного как летальная (или фатальная, смертельная или пернициозная) кататония, делириозное состояние, гипертоксическая шизофрения или синдром истощения. Это состояние характеризуется наличием крайне выраженного возбу-

46

ждения или кататонического ступора или тем и другим, с подъемом температуры. Такая гипертермия может быстро приводить к смерти. Гиперажитированное состояние с агрессией может переходить в истощение, от которого через 1,5—14 дней наступает смерть, если не проводить эффективной терапии. Рекомендуется электросудорожная терапия. Причина этого состояния неизвестна. Вследствие того, что больные обязательно получают химиотерапию, часто ошибочно назначаются различные препараты без вызванной причинной необходимости. Тот факт, что данный синдром возникал и до 1952 г., свидетельствует о том, что он не обусловлен воздействием нейролептиков, но, скорее всего, вызывается вирусом неизвестной природы.

Гипотермия

В пункт неотложной помощи могут попадать люди, страдающие гипотермией. Это состояние часто проходит незамеченным или ставится неправильный диагноз психического заболевания, что обусловлено спутанностью, летаргией и агрессивностью, являющихся наиболее ранними симптомами заболевания.

Диагноз ставится на основании низкой температуры тела (34,4° С) и дрожания. Больные с очень низкой температурой тела (ниже 33,3° С) могут не чувствовать холода; иногда появляется парадоксальное ощущение тепла, которое обусловливает желание некоторых больных раздеться (патологическое раздевание). Лечение в пункте неотложной помощи состоит во внутривенном введении жидкости и согревании организма с погружением всего тела

втеплую воду от 32,2—41,1° С или с помощью одеял. Надо тщательно контролировать состояние сердечной деятельности, так как

врезультате переохлаждения тела возникает иногда фибрилляция желудочков. Следует избегать алкоголя, поскольку его употре-

бление приводит к периферическому сосудорасширяющему действию.

Примечание автора. Ради краткости и для того, чтобы избежать повторов, в данном разделе приведены не все случаи психиатрической неотложной помощи (например, злокачественный нейролептический синдром, акатезия, отдаленная акатезия и др.). Читатель может сам найти соответствующий раздел, посвященный этим и другим случаям неотложной помощи, где они излагаются более подробно.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Bellak L., Siegel H. The Handbook oflntensive, Brief, and Emergency Psychiatry. CRS, Larchmont, New York, 1983. Hanke N. Handbook of Emergency Psychiatry.

Health, Boston, 1984.

47

McNiel D.E., Binder R.L. Predictive validity of judgments of dangerousness in emergency civil commitment.— Am.J. Psych., 1987, 144, 1 97.

RundD.A., Hutzler J.C. Emergency Psychiatry. Mosby, St. Louis, 1983.

Slaby A.E. Crisis-oriental therapy.— In: Emergency Psychiatry a t the Crossroads: New Directions for Mental Health Services/Eds. F. R. Lipton, S. M. Goldfinger, p. 21. Jos-sey-Bass, San Francisco, 1985.

Slaby A. E. Emergency psychiatry in the general hospital: Staffing, training, and leadership issues.—Gen. Hosp. Psych., 1981, 3, 306.

Slaby A.E. Emergency psychiatry: An update. H and С Psych., 1981, 32, 687.

Slaby A.E., Glicksman A.S. Adapting to Life-threatening Illness. Praeger, New York, 1985.

Slaby A.E., Lieb J., Tancredi L. Handbook of Psychiatric Emergencies, ed. 3. Medical Examination Publishing, New York, 1985.

Weissman A. Coping Capacity: On the Nature of Being Mortal. Human Sciences Press, New York, 1984.

Глава 23

ПСИХОТЕРАПИЯ

23.1.ПСИХОАНАЛИЗ И ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Психоанализ и психоаналитическая терапия применяют принципы психоанализа для понимания и модификации человеческого поведения. Эти две формы лечения сходны в том, что в обеих исследуется психодинамика, которая изучает идеи, импульсы, эмоции и защитные механизмы, которые объясняют, как мозг работает и как он адаптируется. Психоанализ прежде всего основывается на интерпретации, являющейся его технической модальностью, и на переносе (связь между психиатром и больным). Психоаналитическая терапия также использует интерпретацию, но меньше сосредоточивается на переносе, а больше — на событиях реальной жизни. Кроме того, психоаналитическая психотерапия подчеркивает текущую интерперсональную активность, тогда как психоанализ пытается восстановить события из прошлой жизни больного. Однако между двумя лечебными модальностями имеется континуум, так что иногда трудно решить, относится ли данный метод к психоанализу или к психоаналитической терапии.

ПСИХОАНАЛИЗ

Основы психоанализа

Психоанализ начался с лечения больных гипнозом. В 1881 г. Анна О., нецротичная молодая женщина, у которой обнаруживались множественные зрительные и моторные нарушения, а также расстройства сознания, прошла курс лечения у венского терапевта Иосифа Брейера. Он наблюдал исчезновение патологических симптомов, когда больная вербализировала их под гипнозом. Фрейд пользовался этим методом вместе с Брейером, и они описали полученные результаты в 1895 г. в «Исследовании истерии». Они объяснили истерию как результат травматизирующих ощущений, сексуальных по своей природе и связанных с повышенным аффектом, который был отделен от сознания и выразился в зама-

49

скированной форме в различных симптомах. Фрейд в конечном счете отказался вводить своих больных в гипнотический транс; вместо этого он заставлял их ложиться на кушетку и с закрытыми глазами концентрироваться на событиях прошлого, имеющих связь с наблюдавшимися у них в настоящее время патологическими проявлениями. Этот метод концентрации в конце концов стал методом свободных ассоциаций. Фрейд инструктировал своих больных говорить все, что приходило им на ум, без какого-либо контроля над этими мыслями. Этот метод все еще используется и сейчас и является одним из способов, с помощью которых мысли и чувства, содержащиеся в подсознании, выносятся на уровень сознания.

В «Интерпретации снов» Фрейд описал топографическую модель ума, как состоящего из сознания, предсознания и бессознательного. Сознательный уровень характеризуется как осознание; предсознание — как мысли и чувства, которые легко доступны сознанию, а бессознательное, как мысли и чувства, которые не могут стать осознанными, если не преодолеть сильного сопротивления. Бессознательное содержит невербальные формы мыслительной функции и лежит в основе снов, оговорок («соскальзывание с языка») и психологических симптомов. Психоанализ подчеркивает конфликт между бессознательными побуждениями и нормальной оценкой, которую больные дают своим импульсам. Этот конфликт лежит в основе феномена подавления, который рассматривается как патологический. Свободные ассоциации позволяют восстановить материал, находящийся в памяти, в подавленном состоянии и поэтому вносят вклад в лечение.

В1923 г. Фрейд описал свою структурную теорию ума в «Эго

ииды». Он рассматривал эго как группу функций, доступных со-

знанию, которые опосредуют требования ид, суперэго и окружающей действительности. Он рассматривал тревогу как. эго — реакцию на опасность прорыва запрещенных импульсов.

Современные достижения психоанализа сфокусировались на углубленном понимании функций эго (эго-психология), роли ранних связей (объективных связей) и связи между аналитиком и больным.

Цель психоанализа

Основное требование психоанализа — постепенная интеграция ранее подавленного материала в общую структуру личности. Это медленный процесс, который требует, чтобы аналитик поддерживал баланс между интерпретацией бессознательного материала и способностью больного справиться с возросшим осознанием. Если работа проходит слишком быстро, имеется опасность, что больной будет чувствовать новую травму в процессе анализа. Ра-

50

бота по анализу изначально подготавливает больного справиться с материалом, который должен быть раскрыт, а это вызывает тревогу.

Больного учат осознавать внутренние мысли и чувства и распознавать наличие естественного сопротивления уму, желанию или способности действовать прямо с нежелаемым психическим материалом. Больной и аналитик редко следуют к инсайту (критике) прямым путем. Напротив, процесс анализа более похож на складывание огромных и сложных картинок — головоломок.

Положение при психоанализе

Обычно при психоанализе больной лежит на кушетке или на диване, а аналитик сидит сзади него, частично или полностью вне поля зрения больного. Кушетка помогает аналитику вызывать контролируемую регрессию, которая способствует входу репрессированного материала. Положение больного полулежа в присутствии внимательного аналитика также способствует восстановлению ранней ситуации родитель — ребенок, которая у разных больных1различна. Это положение помогает также больному сосредоточиться на внешних мыслях, чувствах и фантазиях, которые могут затем стать фокусом свободных ассоциаций. Более того, использование кушетки вводит элемент сенсорной депривации, поскольку зрительные стимулы, поступающие к больному, ограничены, а вербализация со стороны аналитика бывает довольно редко. Это состояние способствует регрессии. Однако в отношении использования кушетки как неизбежного атрибута психоанализа мнения психоаналитиков расходятся. Фенихель (Fenichel) утверждает, что лежит ли больной на кушетке или сидит и выполняются или нет некоторые ритуалы, не имеет значения. Наилучшим состоянием является такое, которое способствует аналитическому заданию.

Роль аналитика

В большинстве случаев активность аналитика ограничена интерпретацией, ощущений больного. В идеале аналитик, который проходил курс психоанализа в процессе обучения, способен поддерживать отношение благожелательной объективности по отношению к больному, стараясь не навязывать свою собственную личность или систему ценностей. Тем не менее, невозможно или нежелательно для аналитика быть так называемым пустым экраном, tabula rasa, или аналитиком инкогнито. В основе отношений с аналитиком лежит реальная связь, и поддержание этой реальной связи может обусловить разницу между успехом и неуспехом при лечении.

51