5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Диагностикаилечение_психических_и_наркологических_расстройств_современные

В качестве специализированного инструмента для оценки эмоционального выгорания у родителей, при создании которого была применена принципиально иная процедура, чем адаптация и модификация опросников, разработанных в сфере трудовых отношений, выступает опросник Parental Burnout Assessment (Roskam,2018).Данный опросникбылсоздан на основеинтервьюирования родителей, испытывающих выгорание, анализа их высказываний и выделения характерныхдляданнойкатегориипризнаковвыгорания.Вчастности,исследователями были выделены такие характеристики как «контраст с предыдущим родительским “Я”» и «чувство пресыщения родительской ролью».

PBA включает 23 утверждения, входящих в четыре шкалы: «Эмоциональное истощение», «Контраст», «Чувство пресыщенности» и «Эмоциональное дистанцирование», которые оцениваются по 7-балльной шкале, где никогда—0, несколько раз в месяц — 3, каждый день — 6. Значение α Кронбаха шкал опросника находится в диапазоне от 0,77 до 0,94. Русскоязычная версия данного опросника в настоящее время отсутствует.

Для изучения выгорания у родственников, опекающих взрослых хронически больных, исследователи, как уже говорилось, чаще всего применяют адаптированныеверсииMBI,вкачествеальтернативытакжеиспользуетсяBurnoutMeasure (BM) (Alves et al., 2019).

BM сконструирован для изучения выгорания как в сфере профессиональной деятельности, так и вне трудового контекста, что позволяет расширить область примененияинструмента(Enzmann,1998).Втожевремятакойподходобусловил возникновение проблем, связанных с неопределенностью формулировок вопросов методики и ее дискриминантной валидностью. В ходе проведенных исследований была выявлена схожестью измеряемых BM феноменов с явлениями усталости и депрессии (Enzmann, 1998).

Проведенныйнамианализпсиходиагностическихметодик,применяемыхдля исследования выгорания всфере отношений«опекающийродственник—хрони- ческибольной»,обнаружилрядсущественныхнедостатков.Изучениевыгорания в сфере родственных отношений часто осуществляется при помощи инструментария,разработанного для оценки выгорания вконтексте профессиональных отношений, что может существенно затруднять диагностику этого процесса в силу недоучета специфики семейного взаимодействия, связанной с высокой личностной значимостью опеки близкого.

Вкачестве недостатка выступаеттакжеодносторонность подхода,проявляющаяся в симптомоцентричности существующих методов оценки и фиксации исключительно на деструктивных процессах и проявлениях, вне соотнесения с ресурсными возможностями личности опекающего родственника, в то время как современное состояние конструкта выгорания предполагает соотнесение проявлений выгорания с феноменами вовлеченности, к которым, в первую очередь, относят «наполненность энергией» (Vigor) и «наполненность смыслом» (Dedication). Эти явления проявляются высоким уровнем работоспособности, чувством значимости, энтузиазма, воодушевления и гордости в процессе выпол-

19

нения деятельности (Demerouti, 2008; Schaufeli et al., 2002). При этом vigor

и dedication рассматриваются в качестве позитивных противоположностей истощения и цинизма (Demerouti, 2008).

В качестве методики, разработанной для изучения выгорания у родственников, опекающих хронически больных и позволяющей одновременно провести оценку феноменов эмоционального выгорания и их соотношения с ресурсной составляющей личностной активности, препятствующей выгоранию родственника в процессе опеки больного, выступает разработанная нами методика «Уровень эмоционального выгорания родственников» — УЭВР (Шишкова и соавт., 2021; Шишкова, Бочаров, Черная, 2022).

УЭВР включает 55 вопросов, объединенных в два блока: «выгорание» и «вовлеченность». Блок «Выгорание» имеет шкалы «Истощение», «Деперсонализация/ Цинизм», «Редукция личностных достижений» и «Деструктивная разрядка напряжения». Блок «Вовлеченность» состоит из шкал «Энергия», «Наполненность смыслом», «Самоэффективность в лечении родственника» и интегративной шкалы «Ресурс». Утверждения УЭВР касаются жизненных ситуаций и переживанийреспондентов,связанныхсопекойиопытомихвзаимодействиясбольным. В настоящий момент апробировано две версии методики. Первая версия УЭВР может применяться для оценки феноменов «вовлеченности–выгорания» у родственников, опекающих взрослых (достигших совершеннолетия) больных (Шишкова и соавт., 2021). Данная версия успешно прошла апробацию и показала хорошие психометрические характеристики, в частности α Кронбаха шкал опросниканаходитсявдиапазонеот0,7до0,84(Шишковаисоавт.,2021;Шишкова,

Бочаров, Черная, 2022).

Вторая версия методики может использоваться для оценки феноменов «во- влеченности–выгорания» у родителей, воспитывающих хронически больных детей (Шишкова, Бочаров, Черная, 2022), значения α Кронбаха шкал от 0,64 до 0,8.

Ниже приведена краткая интерпретация и примеры утверждений, вошедших

вдетский или взрослый варианты методики:

1.Шкала «Энергия» (Vigor) отражает наличие у опекающего родственника жизненных сил для осуществления ухода за больным. Например: «Я чувствую, что у меня много энергии для того, чтобы решать вопросы, связанные с лечением моего близкого».

2.Шкала«Наполненностьсмыслом»(Dedication)показывает,насколькоопекабольногопредставляетсяличностнозначимойдляосуществляющегоее родственника, насколько для него высока осмысленность собственных действий по уходу за больным. Например: «Я ощущаю свою жизнь более наполненной, когда забочусь о своем ребенке».

3.Шкалы «Ресурс» (Res) представляет собой интегративный показатель, отражающийобщуювыраженностьресурснойсоставляющейфункционирования родственников, опекающих хроническибольных.

4.Шкала «Самоэффективность в лечении родственника» (Self-efficacy) показывает, насколько активную позицию в лечении больного занимает род-

20

ственник,насколькоонуверенвправильностисвоихдействий.Например: «Я занимаю активную позицию в планировании лечебных мероприятий для моего близкого».

5.Шкала «Редукция личных достижений» (Inefficacy) описывает переживания родственника, связанные с ощущением собственной неэффективности, неспособности предпринять адекватные действия (в частности, во взаимодействии со специалистами) в процессе лечения больного, обесцениванием собственных усилий, направленных на борьбу с болезнью близкого. Например: «Я часто ощущаю чувство безнадежности, когда пытаюсь взаимодействовать с социальными службами, от которых зависит лечение моего близкого».

6.Шкала«Истощение»(Exhaustion)отражаетощущениеотсутствияжизненныхсилдляпродолженияборьбысболезньюблизкого,чувствоусталости, невозможности далее продолжать выполнение обязанностей по уходу за больным. Например: «С тех пор как заболел мой ребенок, я чувствую себя эмоционально истощенной».

7.Шкала «Деперсонализация» (Depersonalization) отражает переживания родственника, связанные с разочарованием в больном и методах лечения, обесцениванием его личностных качеств, стремлением избегать межличностного взаимодействия сним.Например: «Современем явсебольше раздражаюсь на своего близкого из-за его болезни».

8.Шкала«Деструктивнаяразрядканапряжения»(Destruction)отражаеттенденциюксоматизациипсихоэмоциональногонапряжения,атакжеего деструктивной разрядке в форме аддиктивного поведения у опекающего родственника в процессе взаимодействия с больным. Например: «Иногда, чтобы заглушить переживания, связанные с болезнью моего близкого, я курю или употребляю алкоголь (наркотики), увеличиваю дозы прописанных мне психотропных препаратов».

УЭВР сконструирован прицельно для оценки проявления эмоционального выгорания всфере семейных отношений.Крометого, методика имеет дополнительный блок, позволяющий оценить феномены, противоположные выгоранию. Применение данного инструмента в клинической практике позволит проанализировать соотношение ресурсной составляющей и деструктивных последствий стрессового воздействия, связанного с опекой хронически больного, наметить «мишени» психокоррекционных мероприятий для опекающего родственника.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Родственникичастосталкиваютсясозначительнымитрудностямивпроцессе опеки близкого, страдающего хроническим заболеванием. Исследования показывают, что качестве последствий стрессового воздействия, обусловленного бо-

21

лезнью близкого, могут выступать различные расстройства, общее ухудшение качества жизни и благополучия во многих сферах функционирования, что неизбежносказываетсянакачестве уходазабольным(Корень,2012;Корман, Бочаров, 2010; Lee, Cagle, 2021 и др.).

Для систематизации последствий опеки хронически больного в настоящее время широко применяется концепция «бремени болезни» и концепция «эмоционального выгорания». Своевременная диагностика проблем, направленная на выявление существующих потребностейиресурсовуродственниковхронически больных, осуществляемая при помощи методов, разработанных на основе данных концепций, позволяет существенно повысить эффективность психологической помощи, оказываемой родственникам и их близким.

Представленныевнастоящемпособииметодыпсихологическойдиагностики бремени и выгорания существенно расширяют диагностические возможности специалистов, работающих с родственниками хронически больных.

Литература

1.Антонова А.А., Яманова Г.А., Боговденова В.Ф. и др. Основные тенденции заболевае-

мости среди детского населения // Международный научно-исследовательский журнал. 2021; 1 (103), часть 3: 6–9. doi:10.23670/IRJ.2021.103.1.054

2.Базалева Л. А. Возможности исследования эмоционального «выгорания» у матерей в психологии личности // Вестник Адыгейского гос. ун-та. Сер.: Педагогика и психо-

логия. 2010; 1: 174–182.

3.Бочаров В.В., Шишкова А.М. Особенности личностного исемейногофункционирования родственников наркозависимых. СПб.: Нестор-История, 2016. 336 с.

4.Бочаров В.В., Шишкова А.М., Черная Ю.С. и др. Перспективыисследования эмоцио-

нального выгорания родственников пациентов, страдающих алкоголизмом или опиоидной зависимостью (сообщение 1)// Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. 2017; 4: 27–34.

5.Борисоник Е.В., Любов Е.Б., Паршин А.Н., Цупрун В.Е. Бремясемьи, вызванное суи-

цидальной попыткой близкого родственника // Душевное здоровье населения на границе Европы иАзии: материалы 5-й международной научно-практической конференции, Оренбург, 26–28 октября 2015 г. Оренбург: Оренбургск. гос. мед. ун-т, 2015:

18–19.

6.Былим И.А., Любов Е.Б. Пациентыиихблизкие: оценка качества психиатрической помощи // Психическое здоровье. 2010; 8: 56–71.

7.Ефимова И. Н. Личностные характеристики и особенностиэмоциональных иповеденческих проявлений родителей в связи со степенью их эмоционального выгорания // Российский научный журнал. 2013; 4 (35): 206–215.

8.Кмить К.В.,ПоповЮ.В.,Бочаров В.В.,Яковлева О.В. Опросникдляоценкиструктуры и выраженности эмоционального выгорания у матерей подростков, больных шизофренией // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева.

2018; 4: 46–52.

9.Корень Е.В., КуприяноваТ.А., Сухотина Н.К. Групповаяпсихосоциальнаямультисемейная терапия с родителями семей и подростков с расстройствами шизофреническогоспектра:пилотноеисследование//Социальнаяиклиническаяпсихиатрия.2012; 22 (1): 71–76.

22

10.Корман Т.А., Бочаров В. В. Качество жизни родителей детей, больных шизофренией // Вестник Санкт-Петербургского университета. Сер. 12. 2010; 1: 70–80.

11.Котельникова А.В., Кукшина А.А. Психоэмоциональное состояние родственников больных, перенесших инсульт // Психология состояний человека: актуальные теоретические и прикладные проблемы: материалы Третьей Международной научной конференции, Казань, 8–10 ноября 2018 г. Казань: Казанский (Приволжский) федеральный университет, 2018: 261–263.

12.Лутова Н. Б., Макаревич О. В. Бремя семьи и вовлеченность родственников в процесс лечения пациентов с шизофренией // Социальная и клиническая психиатрия. 2020;

30 (2): 31–36.

13.Шишкова А. М., Бочаров В. В., Стрижицкая О. Ю., Вукс А. Я. Психометрические харак-

теристики методики «Уровень эмоционального выгорания родственников» // Консуль-

тативная психология и психотерапия. 2021; 29 (2): 100–118. doi: https://doi.org/10.17759/ cpp.2021290205

14.Шишкова А.М., Бочаров В.В. Эмоциональное выгорание родственников больных с химической зависимостью: методология и инструментарий оценки. СПб.: Нестор-

История, 2021. 352 с.

15.Шишкова А.М., Бочаров В.В., Черная Ю.С. Оценка психометрических показателей методики «Уровень эмоционального выгорания родственников» (родительско-детский вариант) // Сибирский психологический журнал. 2022; 83: 141–165. doi: 10.17223/17267080/ 83/8

16.Шишкова А. М., Бочаров В. В., Черная Ю. С. Многомерная система оценки негативных последствий болезни близкого у родственников больных с аддиктивными расстройствами методические рекомендации // Диагностика и лечение психических и наркологических расстройств: современные подходы: сборник методических рекомендаций / сост. Н.В. Семенова, под общ. ред. Н.Г.Незнанова. Вып. 4. СПб.: Издательско-поли- графическая компания «Коста», 2021: 254–283.

17.ЩербаковаЕ.М. ЗаболеваемостьнаселенияРоссии,2017–2018годы//ДемоскопWeekly. 2019;807–808.URL:http://demoscope.ru/weekly/2019/0807/barom01.php

18.Alves L.C. S., Monteiro D.Q., Bento S.R. et al. Burnout syndrome in informal caregivers of olderadultswithdementia:Asystematicreview//Dement.Neuropsychol.2019;13(4): 415–421. doi: 10.1590/1980–57642018dn13–040008.

19.Bandeira M., Calzavara M.G., Freitas L.C., Barroso Family S.M. BurdenInterviewScale for relatives of psychiatric patients (FBIS-BR): reliability study of the Brazilian version // Braz. J. Psychiatry. 2007; 29 (1): 47–50. PMID: 17435929.

20.Barello S., CastiglioniC., BonanomiA.et al.TheCaregivingHealthEngagementScale(CHE-s): development and initial validation of a new questionnaire for measuring family caregiver engagement in healthcare // BMC Public Health. 2019; 19: 1562. doi: 10.1186/s12889-019- 7743-8

21.Brookman-Frazee L. Using parent/clinician partnerships in parent education programs for children with autism // Journal of Positive Behavior Interventions. 2004; 6 (4): 195–213.

22.Bradshaw S., Bem D., Shaw K. et al. Improving health, wellbeing and parenting skills in parents ofchildrenwithspecialhealthcareneedsandmedicalcomplexity —ascopingreview//BMC Pediatr. 2019; 19 (1): 301. doi: 10.1186/s12887–019–1648–7. PMID: 31470820; PMCID: PMC6716943.

23.Cross A. J., Garip G., Sheffield D. The psychosocial impact of caregiving in dementia and quality of life: a systematic review and meta-synthesis of qualitative research // Psychology & Health. 2018; 33 (11): 1321–1342.

23

24.Demerouti E., Bakker A. B. The Oldenburg Burnout Inventory: a good alternative to measure burnout and engagement // Handbook of Stress and Burnout in Health Care / ed. by

J.Halbesleben. Portland: Nova Science Publ., 2008: 65–78.

25.Enzmann D., Schaufeli W.D. Dimensionality and validity of the Burnout Measure // Journal ofOccupational and Organizational Psychology.1998; 71(4): 331–351. doi: 10.1111/ j.20448325.1998.tb00680.x

26.Freudenberger H. J. Staff burnout// Journal ofSocial Issues.1974; 30: 159–165. doi: 10.1111/ j.1540-4560.1974.tb00706.x

27.Gelkopf M., Roe D. Evaluating outcome domains assessing caregivers of individuals with mental illness: a review // Fam. Process. 2014; 53 (1): 150–174.

28.Gérain P., Zech E. Does informal caregiving leadto parental burnout? Comparing parents having (or not) children with mental and physical issues // Fronters of Psychology. 2018; 9: Article number: 884. doi: 10.3389/fpsyg.2018.00884

29.Grad J., Sainsbury P. Mental Illness and the Family // Lancet. 1963; 1: 544–547. doi: 10.1016/ S0140-6736(63)91339-4

30.Lazarus R.S., Launier R. Stress-relatedtransactions betweenpersonandenvironment // PerspectivesinInteractionalPsychology/ed.byL.A.Pervin,M.Lewis.NewYork:Plenum Publ., 1978: 360–392.

31.Lee J., Cagle J.G. Measures of financial burden for families dealing with serious illness: A systematic review and analysis // Palliat. Med. 2021; 35 (2): 280–294. doi: 10.1177/ 0269216320973161

32.LindströmC., ÅmanJ.,Norberg A.L.Increasedprevalenceofburnoutsymptomsinparents of chronically ill children // Acta Paediatrica. 2010; 99 (3): 427–432. doi: 10.1111/j.1651-2227. 2009.01586.x

33.Maslach Burnout Inventory — Test Manual. 3rd ed. / ed. by C. Maslach, S.E. Jackson,

M.P. Leiter. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press, 1996. 52 p.

34.Pai S., Kapur R. L. The burden on the family of a psychiatric patient: development of an interview schedule // Br. J. Psychiatry. 1981; 138: 332–335.

35.Roskam I., Brianda M.-E., Mikolajczak M. A Step Forward in the Conceptualization and Measurement of Parental Burnout: The Parental Burnout Assessment (PBA) // Fronters of Psychology. 2018; 9: Article number 758. doi: 10.3389/fpsyg.2018.00758

36.Roskam I., Brianda M.-E., Mikolajczak M. Exhausted parents: Development and preliminary validationoftheParentalBurnoutInventory//FrontiersinPsychology.2017;8.doi:10.3389/ fpsyg.2017.00163

37.Salih M.H., Landers T. The concept analysis of stigma towards chronic illness patient // Hospice & Palliative Medicine International Journal. 2019; 3 (4): 132‒136. doi: 10.15406/ hpmij.2019.03.00166

38.SchaufeliW.B.,Salanova M.,González-Romá V.,Bakker A.B.Themeasurementofengagement and burnout: a two sample confirmatory factor analytic approach // Journal of Happiness Studies. 2002; 3: 71–92.

39.Sörensen S., Duberstein P., Gill D., Pinquart M. Dementia care: mental health effects, interventionstrategies,andclinicalimplications//LancetNeurology.2006; 5(11):961–973. doi: 10.1016/S1474-4422(06)70599-3

40.Szmukler G.I., Burgess P.,Herrman H. et al. Caringforrelativeswithseriousmentalillness: the development of the Experience of Caregiving Inventory // Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol.1996;31 (3–4):137–148.doi:10.1007/BF00785760. PMID:8766459

41.Treudley M.B. Mentalillnessandfamilyroutines//MentalHygiene.1946;30:235–239.

42.Vitaliano P.P.,Russo J., Young H.M. et al. Thescreenforcaregiverburden//Gerontologist. 1991; 31 (1): 76–83. doi: 10.1093/geront/31.1.76

24

43.Yu Y., Liu Z. W., Li T.X. et al. A comparison of psychometric properties of two common measuresofcaregiving burden:thefamilyburdeninterviewschedule(FBIS-24)andtheZarit caregiverburdeninterview(ZBI-22)//HealthQual.LifeOutcomes.2020;18(1):94.doi: 10.1186/s12955-020-01335-x

44.Zarit S. H., Zarit J. M. Families under stress: Interventions for caregivers of senile dementia patients // Psychotherapy: Theory,Research & Practice. 1982;19 (4): P.461–471.

25

УДК 616.89:616.12-008.318(075.4)

Применение метода вариабельности сердечного ритма в психоневрологической практике (часть 2)

Ф. Ю. Фомин, Л. Р. Ахмерова, Т. А. Саломатина, Е. В. Андреев, А. Л. Горелик

ВВЕДЕНИЕ

Кардиоваскулярные тесты (КВТ) — это собирательное понятие, которым можно обозначить пробы, основанные на регистрации рефлекторного ответа сердечно-сосудистой системы на известное воздействие и предназначенные для оценки состояния вегетативной нервной системы (ВНС).

По сути реакция частоты сердечных сокращений (ЧСС) на КВТ представляет собой частный случай вариабельности сердечного ритма (ВСР), которой была посвящена I часть методического руководства (Ахмерова, Фомин, 2020). Отсюда к КВТ становятся применимы многие положения, касающиеся особенностей проведения и анализа ВСР.

•Необходимособлюдатьстандартныеусловиярегистрации,апридинамическомконтролеучитывать ихронобиологическийаспект.Вотношении фармакотерапии — отменять с учетом отмывочных периодов, если задача заключается в получении «чистых данных», или учитывать возможные вегетотропные эффекты при интерпретации.

•При большинстве тестов анализируется сердечный ритм, и для его регистрациипредпочтительноиспользоватьэлектрокардиограмму(хотябыодно отведение),посколькуэтопозволитизбежатьошибокиз-заартефактовили нарушенийритма.Соговоркамиможнодопустить использованиенагрудных пульсометров. Регистраторы, работающие на основе фотоплетизмограммы, нерекомендованы,поскольку помимоизвестных проблемс этимтипом датчиков при исследовании ВСР, при КВТ добавляется возможная погрешность, связанная с колебаниями периферического кровотока (подробнее этот вопрос будет раскрыт в последующих главах).

•Результаты КВТ неспецифичны — при нормальном ответе можно констатировать отсутствие проблемы, однако при сниженной реакции невозможнобездополнительныхданныхустановитьуровеньпоражения(вегетативный центр, эфферентные проводники, а может быть, синусовый узел

сердца).

ОднакоуКВТестьиспецифика,посколькувотличиеотанализаВСРнастационарныхфрагментахритмаздесьинтереспредставляютименнотранзиторные колебания, которые мы сами провоцируем (такие транзиторные или нестационарные процессы в классическом анализе ВСР являются артефактами).

•При КВТ точно известен вид стимула, время его воздействия и «окно» ожидания реакции сердечно-сосудистой системы. Это в определенной сте-

26

пени упрощает анализ — фактически при КВТ измеряется амплитуда реакции ЧСС на воздействие, для чего не нужен сложный математический аппарат,результатможнообсчитать налисточкеспомощьюделения«в столбик».

•Для регистрации КВТ необходимо активное участие пациента, и результат напрямуюзависитоткачествавыполненияинструкцийврача.Всвязисэтим в психоневрологической практике могут возникнуть дополнительные ограничения — проблемы с коммуникацией, кооперацией вследствие, например,

когнитивного дефицита не позволят качественно провести КВТ.

Хотя общее количество рефлексов, реализующихся с участием парасимпатического и симпатического отделов ВНС и включающих изменения сердечного ритма и/или артериального давления, велико, не все они по разным причинам вошли в повседневную практику. Поэтому в настоящем издании мы подробно рассмотрим набор КВТ, который известен также как «батарея тестов D. Ewing». Однако, получив представление об общих физиологических и методологических аспектах КВТ, вы при необходимости сможете экстраполировать эту информацию на другие похожие пробы.

ОСНОВНЫЕ КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЕ ТЕСТЫ

Проба Вальсальвы

Физиологическая основа

Впервые маневр, получивший впоследствии название по его автору и заключавшийся в натуживании с закрытым носом и ртом, описал итальянскийврач

Antonio Maria Valsalva (Valsalva A. M. De aure humana tractatus... Utrecht: van de Water,1707) в труде начала XVIII в. Изначально он предназначался для эвакуации гнояприсреднем отите. Вероятно,первымупоминанием кардиоваскулярных эффектов маневр1 Вальсальвы в научной литературе можно считать работу

E.F.Weber(WeberE.F.Surdesessaisd’arrêtvolontairedelacirculationdusangetdes fonctionsducoeur.(Extr) //Arch.Gén.de Méd.1853;i: 399–411),которыйописал замедление пульса и даже потерю сознания (нужно отметить, что экспериментировал он на себе). К середине XX в. были изучены физиологические механизмы измененийгемодинамикиприпробеВальсальвы,ионавошлавклиническую практику (Levin, 1966).

ПусковыммеханизмомгемодинамическогоответаприпробеВальсальвыслужит повышение внутригрудного давления при натуживании. Это ведет к выбросу дополнительного объема крови в периферическую циркуляцию с кратковременным повышением артериального давления и небольшим уменьшениемЧСС.

1Наверное, правомочно разделить понятия «маневр Вальсальвы» — собственно натуживание

сзакрытым носом и ртом и «проба/тест Вальсальвы» — функциональная проба для оценки состояния вегетативной регуляции на основании измерения реакции частоты сердечных сокращений и величины артериального давления.

27

При удержании повышенного внутригрудного давления в течение последующих нескольких секундснижаетсявенозный возврат ксердцу, и,следовательно, падает сердечный выброс и пульсовое артериальное давление (АД). Пониженное пульсовое АД активирует рефлекторный ответ с участием как симпатического, так и парасимпатического отделов ВНС. Активация первого ведет к вазоконстрикции периферических артерий и повышению общего периферического сопротивления, а снижение тонической активности второго — к увеличению ЧСС. Резкое прекращения натуживания устраняет искусственное повышение внутригрудногодавления.Втечениенесколькихсекундпроисходитдепонированиекрови всосудах легких (т.е. фактическивосстановление ее нормальногообъема вмаломкругекровообращения),поэтомувыброслевогожелудочканеувеличивается, и АД продолжает падать. Однако вскоре восстановившийся венозный возврат начинает стимулировать сократительную функцию сердца, сердечный выброс резко возрастает, что ведет к скачку артериального давления, поскольку периферическое сопротивление сосудов остается высоким (Nishimura, 1986). Данный скачоккак правило сопровождается феноменом «рикошета», то есть значение АД оказываетсявыше,чемперед началомпробы. Реакциябарорецепторов приводит к торможению симпатического отдела ВНС n. vagus, что в первую очередь выражается всущественном замедлении пульса, опять же с падением ЧСС ниже исходного уровня до пробы. Таким образом, при измерении реакции АД и ЧСС можно выделить 4 основные фазы пробы:

•начало натуживания с транзиторным повышением АД,

•основная (активная) фаза натуживания с постепенным падением АД и нарастанием ЧСС,

•моментпрекращениянатуживания сдополнительным падениемАД,

•«рикошет» со скачком АД и компенсаторнойбрадикардией.

Поскольку изменения АД носят транзиторный характер, их можно зафиксировать только при поударном измерении (инвазивном или неинвазивном), что выполняется в специализированных лабораториях при наличии соответствующегооборудования (Goldstein, 2017). В рутинной практике зачастую оказывается достаточно измерения мгновенной ЧСС, что гораздо проще осуществить, хотя при таком варианте неизбежно теряется часть информации (рис. 1). Дело в том, что сниженная реакция ЧСС может быть как прямым следствием поражения эфферентного парасимпатического пути регуляции сердца (есть рефлекторный запрос от барорецепторов, но сигнал не доходит до синусового узла или не воспринимаетсяимадекватно),такикосвеннымрезультатомнарушениясимпатической регуляциисосудистоготонуса(натуживаниенезапускаетизменениясосудистого тонуса, а значит не будет таких колебаний АД и «запроса» от барорецепторов на парасимпатический ответ).

Методика выполнения

Выполнение пробы Вальсальвы требует хорошей кооперации с пациентом, поскольку конечный результат зависит от точности следования инструкциям.

28

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/