5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Диагностика_и_лечение_психических_и_наркологических_расстройств (1)

нения деятельности (Demerouti, 2008; Schaufeli et al., 2002). При этом vigor и dedication рассматриваются в качестве позитивных противоположностей истощения и цинизма (Demerouti, 2008).

Вкачестве методики, разработанной для изучения выгорания у родственников, опекающих хронически больных и позволяющей одновременно провести оценку феноменов эмоционального выгорания и их соотношения с ресурсной составляющей личностной активности, препятствующей выгоранию родственника в процессе опеки больного, выступает разработанная нами методика «Уровень эмоционального выгорания родственников» — УЭВР (Шишкова и соавт., 2021; Шишкова, Бочаров, Черная, 2022).

УЭВР включает 55 вопросов, объединенных в два блока: «выгорание» и «во­ влеченность». Блок «Выгорание» имеет шкалы «Истощение», «Деперсонализация/ Цинизм», «Редукция личностных достижений» и «Деструктивная разрядка напряжения». Блок «Вовлеченность» состоит из шкал «Энергия», «Наполненность смыслом», «Самоэффективность в лечении родственника» и интегративной шкалы «Ресурс». Утверждения УЭВР касаются жизненных ситуаций и переживаний респондентов, связанных с опекой и опытом их взаимодействия с больным.

Внастоящий момент апробировано две версии методики. Первая версия УЭВР может применяться для оценки феноменов «вовлеченности–выгорания»

уродственников, опекающих взрослых (достигших совершеннолетия) больных (Шишкова и соавт., 2021). Данная версия успешно прошла апробацию и показала хорошие психометрические характеристики, в частности α Кронбаха шкал опросника находится в диапазоне от 0,7 до 0,84 (Шишкова и соавт., 2021; Шишкова, Бочаров, Черная, 2022).

Вторая версия методики может использоваться для оценки феноменов «во­ влеченности–выгорания» у родителей, воспитывающих хронически больных детей (Шишкова, Бочаров, Черная, 2022), значения α Кронбаха шкал от 0,64 до 0,8.

Ниже приведена краткая интерпретация и примеры утверждений, вошедших в детский или взрослый варианты методики:

1.Шкала «Энергия» (Vigor) отражает наличие у опекающего родственника жизненных сил для осуществления ухода за больным. Например: «Я чувствую, что у меня много энергии для того, чтобы решать вопросы, связанные с лечением моего близкого».

2.Шкала «Наполненность смыслом» (Dedication) показывает, насколько опека больного представляется личностно значимой для осуществляющего ее родственника, насколько для него высока осмысленность собственных действий по уходу за больным. Например: «Я ощущаю свою жизнь более наполненной, когда забочусь о своем ребенке».

3.Шкалы «Ресурс» (Res) представляет собой интегративный показатель, отражающий общую выраженность ресурсной составляющей функционирования родственников, опекающих хронически больных.

4.Шкала «Самоэффективность в лечении родственника» (Self-efficacy) показывает, насколько активную позицию в лечении больного занимает род-

20

ственник, насколько он уверен в правильности своих действий. Например: «Я занимаю активную позицию в планировании лечебных мероприятий для моего близкого».

5.Шкала «Редукция личных достижений» (Inefficacy) описывает переживания родственника, связанные с ощущением собственной неэффективности, неспособности предпринять адекватные действия (в частности, во взаимодействии со специалистами) в процессе лечения больного, обесцениванием собственных усилий, направленных на борьбу с болезнью близкого. Например: «Я часто ощущаю чувство безнадежности, когда пытаюсь взаимодействовать с социальными службами, от которых зависит лечение моего близкого».

6.Шкала «Истощение» (Exhaustion) отражает ощущение отсутствия жизненных сил для продолжения борьбы с болезнью близкого, чувство усталости, невозможности далее продолжать выполнение обязанностей по уходу за больным. Например: «С тех пор как заболел мой ребенок, я чувствую себя эмоционально истощенной».

7.Шкала «Деперсонализация» (Depersonalization) отражает переживания родственника, связанные с разочарованием в больном и методах лечения, обесцениванием его личностных качеств, стремлением избегать межличностного взаимодействия с ним. Например: «Со временем я все больше раздражаюсь на своего близкого из-за его болезни».

8.Шкала «Деструктивная разрядка напряжения» (Destruction) отражает тенденцию к соматизации психоэмоционального напряжения, а также его деструктивной разрядке в форме аддиктивного поведения у опекающего родственника в процессе взаимодействия с больным. Например: «Иногда, чтобы заглушить переживания, связанные с болезнью моего близкого, я курю или употребляю алкоголь (наркотики), увеличиваю дозы прописанных мне психотропных препаратов».

УЭВР сконструирован прицельно для оценки проявления эмоционального выгорания в сфере семейных отношений. Кроме того, методика имеет дополнительный блок, позволяющий оценить феномены, противоположные выгоранию. Применение данного инструмента в клинической практике позволит проанализировать соотношение ресурсной составляющей и деструктивных последствий стрессового воздействия, связанного с опекой хронически больного, наметить «мишени» психокоррекционных мероприятий для опекающего родственника.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Родственники часто сталкиваются со значительными трудностями в процессе опеки близкого, страдающего хроническим заболеванием. Исследования пока­ зывают, что качестве последствий стрессового воздействия, обусловленного бо-

21

лезнью близкого, могут выступать различные расстройства, общее ухудшение качества жизни и благополучия во многих сферах функционирования, что неизбежно сказывается на качестве ухода за больным (Корень, 2012; Корман, Бочаров, 2010; Lee, Cagle, 2021 и др.).

Для систематизации последствий опеки хронически больного в настоящее время широко применяется концепция «бремени болезни» и концепция «эмоционального выгорания». Своевременная диагностика проблем, направленная на выявление существующих потребностей и ресурсов у родственников хронически больных, осуществляемая при помощи методов, разработанных на основе данных концепций, позволяет существенно повысить эффективность психологической помощи, оказываемой родственникам и их близким.

Представленные в настоящем пособии методы психологической диагностики бремени и выгорания существенно расширяют диагностические возможности специалистов, работающих с родственниками хронически больных.

Литература

1.Антонова А. А., Яманова Г. А., Боговденова В. Ф. и др. Основные тенденции заболеваемости среди детского населения // Международный научно-исследовательский журнал. 2021; 1 (103), часть 3: 6–9. doi: 10.23670/IRJ.2021.103.1.054

2.Базалева Л. А. Возможности исследования эмоционального «выгорания» у матерей

в психологии личности // Вестник Адыгейского гос. ун-та. Сер.: Педагогика и психология. 2010; 1: 174–182.

3.Бочаров В. В., Шишкова А. М. Особенности личностного и семейного функционирования родственников наркозависимых. СПб.: Нестор-История, 2016. 336 с.

4.Бочаров В. В., Шишкова А. М., Черная Ю. С. и др. Перспективы исследования эмоцио-

нального выгорания родственников пациентов, страдающих алкоголизмом или опиоидной зависимостью (сообщение 1) // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. 2017; 4: 27–34.

5.Борисоник Е. В., Любов Е. Б., Паршин А. Н., Цупрун В. Е. Бремя семьи, вызванное суи-

цидальной попыткой близкого родственника // Душевное здоровье населения на

границе Европы и Азии: материалы 5 й международной научно-практической конфе-

ренции, Оренбург, 26–28 октября 2015 г. Оренбург: Оренбургск. гос. мед. ун-т, 2015: 18–19.

6.Былим И. А., Любов Е. Б. Пациенты и их близкие: оценка качества психиатрической

помощи // Психическое здоровье. 2010; 8: 56–71.

7.Ефимова И. Н. Личностные характеристики и особенности эмоциональных и поведен-

ческих проявлений родителей в связи со степенью их эмоционального выгорания // Российский научный журнал. 2013; 4 (35): 206–215.

8.Кмить К. В., Попов Ю. В., Бочаров В. В., Яковлева О. В. Опросник для оценки структуры

и выраженности эмоционального выгорания у матерей подростков, больных шизо­

френией // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. 2018; 4: 46–52.

9.Корень Е. В., Куприянова Т. А., Сухотина Н. К. Групповая психосоциальная мультисемейная терапия с родителями семей и подростков с расстройствами шизофрениче-

ского спектра: пилотное исследование // Социальная и клиническая психиатрия. 2012; 22 (1): 71–76.

22

10.Корман Т. А., Бочаров В. В. Качество жизни родителей детей, больных шизофренией // Вестник Санкт-Петербургского университета. Сер. 12. 2010; 1: 70–80.

11.Котельникова А. В., Кукшина А. А. Психоэмоциональное состояние родственников

больных, перенесших инсульт // Психология состояний человека: актуальные теоре-

тические и прикладные проблемы: материалы Третьей Международной научной

конференции, Казань, 8–10 ноября 2018 г. Казань: Казанский (Приволжский) федеральный университет, 2018: 261–263.

12.Лутова Н. Б., Макаревич О. В. Бремя семьи и вовлеченность родственников в процесс

лечения пациентов с шизофренией // Социальная и клиническая психиатрия. 2020;

30 (2): 31–36.

13.Шишкова А. М., Бочаров В. В., Стрижицкая О. Ю., Вукс А. Я. Психометрические характеристики методики «Уровень эмоционального выгорания родственников» // Консультативная психология и психотерапия. 2021; 29 (2): 100–118. doi: https://doi.org/10.17759/ cpp.2021290205

14.Шишкова А. М., Бочаров В. В. Эмоциональное выгорание родственников больных с химической зависимостью: методология и инструментарий оценки. СПб.: Нестор-­ История, 2021. 352 с.

15.Шишкова А. М., Бочаров В. В., Черная Ю. С. Оценка психометрических показателей

методики «Уровень эмоционального выгорания родственников» (родительско-детский

вариант)//Сибирскийпсихологическийжурнал.2022;83:141–165.doi:10.17223/17267080/ 83/8

16.Шишкова А. М., Бочаров В. В., Черная Ю. С. Многомерная система оценки негативных последствий болезни близкого у родственников больных с аддиктивными расстрой-

ствами методические рекомендации // Диагностика и лечение психических и нарко-

логических расстройств: современные подходы: сборник методических рекомендаций / сост. Н. В. Семенова, под общ. ред. Н. Г. Незнанова. Вып. 4. СПб.: Издательско-поли- графическая компания «Коста», 2021: 254–283.

17.Щербакова Е. М. Заболеваемость населения России, 2017–2018 годы // Демоскоп Weekly.

2019; 807–808. URL: http://demoscope.ru/weekly/2019/0807/barom01.php

18.Alves L. C. S., Monteiro D. Q., Bento S. R. et al. Burnout syndrome in informal caregivers of older adults with dementia: A systematic review // Dement. Neuropsychol. 2019; 13 (4):

415–421. doi: 10.1590/1980–57642018dn13–040008.

19.Bandeira M., Calzavara M. G., Freitas L. C., Barroso Family S. M. Burden Interview Scale for relatives of psychiatric patients (FBIS-BR): reliability study of the Brazilian version // Braz.

J. Psychiatry. 2007; 29 (1): 47–50. PMID: 17435929.

20.Barello S., Castiglioni C., Bonanomi A. et al. The Caregiving Health Engagement Scale (CHE-s): development and initial validation of a new questionnaire for measuring family caregiver engagement in healthcare // BMC Public Health. 2019; 19: 1562. doi: 10.1186/s12889-019- 7743-8

21.Brookman-Frazee L. Using parent/clinician partnerships in parent education programs for children with autism // Journal of Positive Behavior Interventions. 2004; 6 (4):

195–213.

22.Bradshaw S., Bem D., Shaw K. et al. Improving health, wellbeing and parenting skills in parents of children with special health care needs and medical complexity — a scoping review // BMC Pediatr. 2019; 19 (1): 301. doi: 10.1186/s12887–019–1648–7. PMID: 31470820; PMCID:

PMC6716943.

23.Cross A. J., Garip G., Sheffield D. The psychosocial impact of caregiving in dementia and quality of life: a systematic review and meta-synthesis of qualitative research // Psychology & Health. 2018; 33 (11): 1321–1342.

23

24.Demerouti E., Bakker A. B. The Oldenburg Burnout Inventory: a good alternative to measure burnout and engagement // Handbook of Stress and Burnout in Health Care / ed. by

J. Halbesleben. Portland: Nova Science Publ., 2008: 65–78.

25.Enzmann D., Schaufeli W. D. Dimensionality and validity of the Burnout Measure // Journal of Occupational and Organizational Psychology. 1998; 71 (4): 331–351. doi: 10.1111/ j.2044-

8325.1998.tb00680.x

26.Freudenberger H. J. Staff burnout // Journal of Social Issues. 1974; 30: 159–165. doi: 10.1111/ j.1540-4560.1974.tb00706.x

27.Gelkopf M., Roe D. Evaluating outcome domains assessing caregivers of individuals with mental illness: a review // Fam. Process. 2014; 53 (1): 150–174.

28.Gérain P., Zech E. Does informal caregiving lead to parental burnout? Comparing parents having (or not) children with mental and physical issues // Fronters of Psychology. 2018; 9: Article number: 884. doi: 10.3389/fpsyg.2018.00884

29.Grad J., Sainsbury P. Mental Illness and the Family // Lancet. 1963; 1: 544–547. doi: 10.1016/

S0140-6736(63)91339-4

30.Lazarus R. S., Launier R. Stress-related transactions between person and environment // Perspectives in Interactional Psychology / ed. by L. A. Pervin, M. Lewis. New York: Plenum Publ., 1978: 360–392.

31.Lee J., Cagle J. G. Measures of financial burden for families dealing with serious illness: A systematic review and analysis // Palliat. Med. 2021; 35 (2): 280–294. doi: 10.1177/ 0269216320973161

32.Lindström C., Åman J., Norberg A. L. Increased prevalence of burnout symptoms in parents of chronically ill children // Acta Paediatrica. 2010; 99 (3): 427–432. doi: 10.1111/j.1651-2227.

2009.01586.x

33.Maslach Burnout Inventory — Test Manual. 3rd ed. / ed. by C. Maslach, S. E. Jackson, M. P. Leiter. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press, 1996. 52 p.

34.Pai S., Kapur R. L. The burden on the family of a psychiatric patient: development of an interview schedule // Br. J. Psychiatry. 1981; 138: 332–335.

35.Roskam I., Brianda M.-E., Mikolajczak M. A Step Forward in the Conceptualization and

Measurement of Parental Burnout: The Parental Burnout Assessment (PBA) // Fronters of Psychology. 2018; 9: Article number 758. doi: 10.3389/fpsyg.2018.00758

36.Roskam I., Brianda M.-E., Mikolajczak M. Exhausted parents: Development and preliminary validation of the Parental Burnout Inventory // Frontiers in Psychology. 2017; 8. doi: 10.3389/ fpsyg.2017.00163

37.Salih M. H., Landers T. The concept analysis of stigma towards chronic illness patient //

Hospice & Palliative Medicine International Journal. 2019; 3 (4): 132‒136. doi: 10.15406/ hpmij.2019.03.00166

38.Schaufeli W. B., Salanova M., González-Romá V., Bakker A. B. The measurement of engagement and burnout: a two sample confirmatory factor analytic approach // Journal of Happiness

Studies. 2002; 3: 71–92.

39.Sörensen S., Duberstein P., Gill D., Pinquart M. Dementia care: mental health effects, intervention strategies, and clinical implications // Lancet Neurology. 2006; 5 (11): 961–973. doi: 10.1016/S1474-4422(06)70599-3

40.Szmukler G. I., Burgess P., Herrman H. et al. Caring for relatives with serious mental illness: the development of the Experience of Caregiving Inventory // Soc. Psychiatry Psychiatr.

Epidemiol. 1996; 31 (3–4): 137–148. doi: 10.1007/BF00785760. PMID: 8766459

41.Treudley M. B. Mental illness and family routines // Mental Hygiene. 1946; 30: 235–239.

42.Vitaliano P. P., Russo J., Young H. M. et al. The screen for caregiver burden // Gerontologist. 1991; 31 (1): 76–83. doi: 10.1093/geront/31.1.76

24

УДК 616.89:616.12-008.318(075.4)

Применение метода вариабельности сердечного ритма в психоневрологической практике (часть 2)

Ф. Ю. Фомин, Л. Р. Ахмерова, Т. А. Саломатина, Е. В. Андреев, А. Л. Горелик

ВВЕДЕНИЕ

Кардиоваскулярные тесты (КВТ) — это собирательное понятие, которым можно обозначить пробы, основанные на регистрации рефлекторного ответа сердечно-сосудистой системы на известное воздействие и предназначенные для оценки состояния вегетативной нервной системы (ВНС).

По сути реакция частоты сердечных сокращений (ЧСС) на КВТ представляет собой частный случай вариабельности сердечного ритма (ВСР), которой была посвящена I часть методического руководства (Ахмерова, Фомин, 2020). Отсюда к КВТ становятся применимы многие положения, касающиеся особенностей проведения и анализа ВСР.

•• Необходимо соблюдать стандартные условия регистрации, а при динамическом контроле учитывать и хронобиологический аспект. В отношении фармакотерапии — отменять с учетом отмывочных периодов, если задача заключается в получении «чистых данных», или учитывать возможные вегетотропные эффекты при интерпретации.

•• При большинстве тестов анализируется сердечный ритм, и для его регистрации предпочтительно использовать электрокардиограмму (хотя бы одно отведение), поскольку это позволит избежать ошибок из-за артефактов или нарушений ритма. С оговорками можно допустить использование нагрудных пульсометров. Регистраторы, работающие на основе фотоплетизмограммы, не рекомендованы, поскольку помимо известных проблем с этим типом датчиков при исследовании ВСР, при КВТ добавляется возможная погрешность, связанная с колебаниями периферического кровотока (подробнее этот вопрос будет раскрыт в последующих главах).

•• Результаты КВТ неспецифичны — при нормальном ответе можно констатировать отсутствие проблемы, однако при сниженной реакции невозможно без дополнительных данных установить уровень поражения (вегетативный центр, эфферентные проводники, а может быть, синусовый узел сердца).

Однако у КВТ есть и специфика, поскольку в отличие от анализа ВСР на стационарных фрагментах ритма здесь интерес представляют именно транзиторные колебания, которые мы сами провоцируем (такие транзиторные или нестационарные процессы в классическом анализе ВСР являются артефактами).

•• При КВТ точно известен вид стимула, время его воздействия и «окно» ожидания реакции сердечно-сосудистой системы. Это в определенной сте-

26

пени упрощает анализ — фактически при КВТ измеряется амплитуда реакции ЧСС на воздействие,­ для чего не нужен сложный математический аппарат, результат можно обсчитать на листочке с помощью деления «в столбик».

•• Для регистрации КВТ необходимо активное участие пациента, и результат напрямую зависит от качества выполнения инструкций врача. В связи с этим в психоневрологической практике могут возникнуть дополнительные ограничения — проблемы с коммуникацией, кооперацией вследствие, например, когнитивного дефицита не позволят качественно провести КВТ.

Хотя общее количество рефлексов, реализующихся с участием парасимпатического и симпатического отделов ВНС и включающих изменения сердечного ритма и/или артериального давления, велико, не все они по разным причинам вошли в повседневную практику. Поэтому в настоящем издании мы подробно рассмотрим набор КВТ, который известен также как «батарея тестов D. Ewing». Однако, получив представление об общих физиологических и методологических аспектах КВТ, вы при необходимости сможете экстраполировать эту информацию на другие похожие пробы.

ОСНОВНЫЕ КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЕ ТЕСТЫ

Проба Вальсальвы

Физиологическая основа

Впервые маневр, получивший впоследствии название по его автору и заключавшийся в натуживании с закрытым носом и ртом, описал итальянский врач Antonio Maria Valsalva (Valsalva A. M. De aure humana tractatus... Utrecht: van de Water, 1707) в труде начала XVIII в. Изначально он предназначался для эвакуации гноя при среднем отите. Вероятно, первым упоминанием кардиоваскулярных эффектов маневр1 Вальсальвы в научной литературе можно считать работу E. F. Weber (Weber E. F. Sur des essais d’arrêt volontaire de la circulation du sang et des fonctions du coeur. (Extr) // Arch. Gén. de Méd. 1853; i: 399–411), который описал замедление пульса и даже потерю сознания (нужно отметить, что экспериментировал он на себе). К середине XX в. были изучены физиологические механизмы изменений гемодинамики при пробе Вальсальвы, и она вошла в клиническую практику (Levin, 1966).

Пусковым механизмом гемодинамического ответа при пробе Вальсальвы служит повышение внутригрудного давления при натуживании. Это ведет к выбросу дополнительного объема крови в периферическую циркуляцию с кратковременным повышением артериального давления и небольшим уменьшением ЧСС.

1  Наверное, правомочно разделить понятия «маневр Вальсальвы» — собственно натуживание с закрытым носом и ртом и «проба/тест Вальсальвы» — функциональная проба для оценки состояния вегетативной регуляции на основании измерения реакции частоты сердечных сокращений и величины артериального давления.

27

При удержании повышенного внутригрудного давления в течение последующих нескольких секунд снижается венозный возврат к сердцу, и, следовательно, падает сердечный выброс и пульсовое артериальное давление (АД). Пониженное пульсовое АД активирует рефлекторный ответ с участием как симпатического, так и парасимпатического отделов ВНС. Активация первого ведет к вазоконстрикции периферических артерий и повышению общего периферического сопротивления, а снижение тонической активности второго — к увеличению ЧСС. Резкое прекращения натуживания устраняет искусственное повышение внутригрудного давления. В течение нескольких секунд происходит депонирование крови в сосудах легких (т. е. фактически восстановление ее нормального объема в малом круге кровообращения), поэтому выброс левого желудочка не увеличивается, и АД продолжает падать. Однако вскоре восстановившийся венозный возврат начинает стимулировать сократительную функцию сердца, сердечный выброс резко возрастает, что ведет к скачку артериального давления, поскольку периферическое сопротивление сосудов остается высоким (Nishimura, 1986). Данный скачок как правило сопровождается феноменом «рикошета», то есть значение АД оказывается выше, чем перед началом пробы. Реакция барорецепторов приводит к торможению симпатического отдела ВНС n. vagus, что в первую очередь выражается в существенном замедлении пульса, опять же с падением ЧСС ниже исходного уровня до пробы. Таким образом, при измерении реакции АД и ЧСС можно выделить 4 основные фазы пробы:

•• начало натуживания с транзиторным повышением АД,

•• основная (активная) фаза натуживания с постепенным падением АД и нарастанием ЧСС,

•• момент прекращения натуживания с дополнительным падением АД,

•• «рикошет» со скачком АД и компенсаторной брадикардией.

Поскольку изменения АД носят транзиторный характер, их можно зафиксировать только при поударном измерении (инвазивном или неинвазивном), что выполняется в специализированных лабораториях при наличии соответствующего оборудования (Goldstein, 2017). В рутинной практике зачастую оказывается достаточно измерения мгновенной ЧСС, что гораздо проще осуществить, хотя при таком варианте неизбежно теряется часть информации (рис. 1). Дело в том, что сниженная реакция ЧСС может быть как прямым следствием поражения эфферентного парасимпатического пути регуляции сердца (есть рефлекторный запрос от барорецепторов, но сигнал не доходит до синусового узла или не воспринимается им адекватно), так и косвенным результатом нарушения симпатической регуляции сосудистого тонуса (натуживание не запускает изменения сосудистого тонуса, а значит не будет таких колебаний АД и «запроса» от барорецепторов на парасимпатический ответ).

Методика выполнения

Выполнение пробы Вальсальвы требует хорошей кооперации с пациентом, поскольку конечный результат зависит от точности следования инструкциям.

28

RR (mc)

900

800

700

600

500

400

300

Рис. 1. Динамика продолжительности RR интервалов при маневре Вальсальвы.

Фигурной скобкой показан период натуживания. В начале натуживания видно транзиторное урежение ритма, вероятно обусловленное реакцией на увеличение сердечного выброса при натуживании. Далее следует относительная тахикардия, сменяющаяся урежением ритма после прекращения маневра. После первой волны перерегулирования видны волны дыхательной синусовой аритмии

Перед началом пробы следует предупредить пациента о возможных побочных эффектах (например, возможны головокружение, потеря сознания). Противопоказанием к выполнению пробы является наличие пролиферативной ретинопатии, поскольку повышается риск кровоизлияния в сетчатку (Ewing, 1985).

Сцелью стандартизации процедуры и возможности сравнения результатов

среференсными значениями необходимо нормировать время натуживания и уровень давления в грудной полости. Для решения последней задачи в коммерческих системах поставляются специальные приспособления, которые включают следующие элементы:

•• манометр с хорошо различимой шкалой, позволяющий измерить давление 40 мм рт. ст.,

•• устройство стравливания воздуха, которое обеспечивает небольшую утечку воздуха из системы при натуживании, — в результате надгортанник остается приоткрытым, что считается условием верного выполнения пробы,

•• мундштук, в который пациент делает выдох с натуживанием,

•• соединительные трубки.

Для регистрации реакции ЧСС необходима запись электрокардиограммы (по меньшей мере, одного канала) или пульса. В целом следует предпочесть ЭКГ,

29